Введение к работе
Актуальность темы. Сочетанные истеромеланхолические состояния известны из классических работ немецких авторов (Kraft-Ebing R.,1903; Gaupp R., 1905; Specht G.,1906; Reiss E., 1910; Heinicken W., 1911; Lange J. 1926; Bumke O., 1924; Lange J., 1928; Hutter A., 1939). Различным аспектам их изучения посвящены многочисленные работы отечественных психиатров (Гейер Т.А., 1927; Штернберг Э.Я. с соавт., 1970; Сергеев И.И., 1977; Щирина М.Г. с соавт., 1980; Семке В.Я., 1988; Плотников С.М. с соавт., 1992; Батурин К.А. с соавт., 2006).
В современных классификациях МКБ-10 и DSM-IV, стремление следовать синдромальному принципу привело к изменению традиционного понимания истерии как расстройства, характеризующегося патогенетическим единством сенсорных, моторных (конверсионных), а также ментальных (диссоциативных) нарушений, сужению её границ и утрате статуса самостоятельной клинической единицы, в связи с чем диагностика диссоциативного расстройства становится достаточно редкой и малооправданной (Pelcovitz D. et al.,1986; Herman J.I. 1992; van der Kolk B.A., 1994,1996), Между тем, современные исследователи подтверждают распространенность диссоциативных (конверсионных) нарушений (Семке В.Я., 1988; Ljunberg L., 1957; Guze S. et al.,1971; Woodruff R., 1967; Walker E.A. et al., 1992; Pribor E.F. et al., 1993; van der Kolk B.A. et al., 1996; Maaranen P. et al., 2005), их нередкую связь с негативным аффектом (Reed J.L., 1975; Irvin H.J., 1995). Установлено, что среди больных с депрессией, они наблюдаются в несколько раз чаще, чем в популяции (Cybulska E.M., 1998; Derouesne C., 2000; Pehlivanturk B. et al., 2000; Lipsanen T. et al., 2002; Maaranen P. et al., 2005). Проявления диссоциации, соматизации, депрессии и тревоги, согласно современным данным, нередко реализуются совместно, в том числе в форме коморбидных состояний (Семке В.Я. с соавт., 1996; Перчаткина О.Э., 2000; Смулевич А.Б., 2003; Симуткин Г.Г., 2005; Breslau N. et al., 1991; Birket-Smith M. et al., 2002; Prueter C. et al., 2002; Ugus S. et al., 2003).
При анализе коморбидных отношений диссоциативных и аффективных расстройств подчеркивается патогенетическое значение и связь таких элементов как: 1) психологическая травма, 2) соматизация, 3) диссоциация, 4) нарушение аффективной регуляции (Chefetz R.A., 2000; van der Kolk B.A. et al., 2002), а также значение личностных детерминант (George C.., et al., 1996; Putman P.V., 1997; Kozlowska K., 2005; Isaac M., et al., 2006). Однако ассоциация между психической травмой и развитием диссоциативных расстройств подтверждается не всеми исследователями (van der Hart O. et al., 2004; Jureidri J., 2004; Briere J., 2006). Во многих случаях диссоциативно-конверсионных расстройств истероидные черты личности не выявляются ни при клиническом анализе, ни при психологическом тестировании (Allilaire J.F., 1984; Fydrich T. et al., 1996). Типологическая структура истерической личности неоднозначна, выделяются экспрессивный и импрессивный варианты, различающиеся по своей клинической динамике и наклонности к истерическому и депрессивному реагированиям (Семке В.Я., 1988; Перчаткина О.Э., 2000).
Следовательно, уточнение психопатологии коморбидных аффективных (депрессивных, тревожно-депрессивных) и диссоциативных расстройств, выявление истинных взаимоотношений не только между синдромами, но и симптомами в их структуре, представляется актуальной задачей. Нерешенными остаются вопросы распространенности данных нарушений в популяции и среди контингента психически больных, особенности их клинической динамики и исхода. Требует уточнения значение отдельных патогенетических звеньев, а также нозологическая оценка и систематика их форм. Совершенствование знаний в данной области может способствовать оптимизации и унификации диагностики, предполагает расширение возможностей ранней и обоснованной терапии, реабилитации, а также прогноза.
Цель работы: изучение психопатологии, клинико-динамических, патогенетических особенностей коморбидных аффективных (депрессивных, тревожно-депрессивных) и диссоциативных расстройств для оптимизации диагностики, прогноза течения и разработки дифференцированных терапевтических программ.
Задачи исследования:
1. Проанализировать распространенность, клиническую динамику и исходы коморбидных аффективных и диссоциативных расстройств (КАДР) среди учтенного контингента психиатрического диспансера.
2. Изучить семиологию КАДР и структуру коморбидных связей с выделением характерных кластеров симптомов и анализом закономерностей их взаимодействия на основе факторного анализа.
3. Охарактеризовать систематику клинических вариантов КАДР на основе клинико-психопатологического и статистического (корреляционного) анализа.
4. Выявить клинико-патогенетические закономерности отдельных клинических вариантов КАДР с использованием патопсихологических методик (СМОЛ, ТОРЗ, ИВДЛ, Торонтской алекситимической шкалы).
5. Разработать дифференцированные терапевтические подходы в зависимости от выделенных клинических вариантов, оптимизирующих клинический и трудовой прогноз пациентов с коморбидными аффективными и диссоциативными расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-феноменологические особенности, свойственные всем манифестным проявлениям коморбидных аффективных (депрессивных, тревожно-депрессивных) и диссоциативных расстройств, включают 2 симптомокомплекса, отражающих типологический аффинитет расстройств аффективного и невротического спектров:
а) тревожная гипотимия в коморбидной связи с конверсионной симптоматикой и соматоформной вегетативной дисфункцией;
б) астено-апатическая гипотимия в коморбидной связи с диссоциативными и соматизированными расстройствами.
2. Манифестация и клиническое оформление различных клинических вариантов КАДР связаны с многоуровневой иерархической организацией патогенетических звеньев, определяющих закономерности проявления эндогенно-аффективных, конституционально-личностных, реактивно-личностных, а также инволютивно-возрастных и соматогенных влияний.
3. Алгоритм клинико-психопатологического и патогенетического анализа, полученный в результате данного исследования, позволяет дифференцированно рассматривать выделенные клинические варианты КАДР, как коморбидность диссоциативного (конверсионного) расстройства с синдромально завершенными вариантами тревожной, либо астено-апатической депрессии, а также субсиндромальными аффективными нарушениями в форме тревожно-депрессивного расстройства и дистимии, что позволяет оптимизировать терапию, прогноз, экспертную оценку.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
1. Получены данные о распространенности, клинических проявлениях на различных этапах заболевания, динамике, нозологической принадлежности и исходах пограничных расстройств с коморбидным проявлением аффективной (депрессивной, тревожной) и диссоциативной симптоматики среди учтенного контингента психиатрического диспансера.
2. Выявлена статистическая кластерная структура семиотики манифестных проявлений КАДР, отражающая тенденцию к формированию 4-х клинических вариантов коморбидного состояния: депрессивно-конверсионно-соматоформного, депрессивно-диссоциативно-соматоформного, тревожно-депрессивно-конверсионного и дистимико-диссоциативно-соматоформного.
3. Обнаружены различия выделенных клинических вариантов не только в клинико-феноменологическом отношении, но и генетическому фону, личностному преморбиду, значению и характеру психогенных факторов в манифестации заболевания.
4. Впервые в исследовании КАДР проведено сопоставление клинической семиотики и данных комплексного патопсихологического исследования (СМОЛ, ТОРЗ, ИВДЛ, TAS), показавшее значение в формировании клинической картины КАДР таких детерминант, как ригидность, тревожность и алекситимия.
5. На основе полученных данных предложена психопатологическая модель КАДР, предполагающая дифференцированное участие аффективных и личностно-реактивных механизмов.
6. На основании системного анализа изученной патологии представлены научно обоснованные рекомендации по дифференцированному лечению и реабилитации пациентов с коморбидными аффективными и диссоциативными расстройствами.
Практическая значимость. Результаты работы имеют непосредственное значение для нужд практического здравоохранения. Более четко очерчен круг КАДР, определена их клиническая структура, этапы развития. На основе системного анализа психопатологических, клинико-анамнестических, патопсихологических данных разработаны подходы их нозологической оценки. Наибольшее практическое значение может иметь выделение качественных различий аффективных расстройств в структуре КАДР, которые представлены тревожной и астено-апатической депрессиями, тревожно-депрессивным расстройством и дистимией, что имеет значение в выборе дифференцированной терапии.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику амбулатории и отделений пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии, психиатрии-наркологии и психотерапии ИГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на: научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 23 ноября 2003); Всемирном психиатрическом конгрессе «Современные методы лечения в психиатрии» (Флоренция, Италия, 10-13 ноября 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 16-17 июня 2005); региональной научно-практической конференции «Пароксизмальные расстройства в неврологии и психиатрии: клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты» (Томск, 11-12 мая 2006); II межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике» (Иркутск, 5-6 октября 2006); Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психических больных» (Москва, 11-13 октября 2006).
Апробация работы проведена 14 сентября 2006 года на заседании Диссертационного совета НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.
Публикации. По теме исследования опубликовано 12 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объём и структура. Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 323 источника (107 - отечественных, 216 - зарубежных). Приложение включает 61 страницу (30 таблиц, 18 рисунков, 6 диаграмм).
