Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клиника и терапия психогенных депрессий (обзор литературы) 9
1.1 Психогенные депрессии в исторической ретроспективе и современной систематике психических расстройств 9
1.2 Лечение и реабилитация больных с психогенными непсихотическими депрессиями 27
1.3 Процесс саморегуляции в норме и при пограничных психических расстройствах 36
1.4 Биоуправление - перспективный метод лечения пациентов с психическими расстройствами 43
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 58
Глава III. Описание методики БОС-терапии, использованной в настоящем исследовании 68
Глава IV. Динамика психического состояния больных с психогенными непсихотическими депрессиями в процессе применения БОС-терапии и в группе сравнения 74
4.1 Изменение клинико-психологических характеристик пациентов, получавших БОС-терапию (группа исследования) 75
4.1.1 «Респондеры» группы исследования 75
4.1.2 «Частичные респондеры» группы исследования 81
4.1.3 «Нон-респондеры» группы исследования 87
4.2 Изменение клинико-психологических характеристик пациентов, получавших терапию без использования метода БОС (группа сравнения) 96
4.2.1 «Респондеры» группы сравнения 96
4.2.2 «Частичные респондеры» группы сравнения 102
4.2.3 «Нон-респондеры» группы сравнения 107
4.3. Сравнительный анализ эффективности терапии у больных с различными клиническими вариантами психогенных непсихотических депрессий 111
Заключение 117
Выводы 126
Список литературы 130
Приложение 1 151
Приложение 2 166
- Лечение и реабилитация больных с психогенными непсихотическими депрессиями
- Описание методики БОС-терапии, использованной в настоящем исследовании
- «Частичные респондеры» группы исследования
- Сравнительный анализ эффективности терапии у больных с различными клиническими вариантами психогенных непсихотических депрессий
Лечение и реабилитация больных с психогенными непсихотическими депрессиями
Согласно многофакторному патогенезу, антидепрессивная терапия при психогенных непсихотических депрессиях должна включать психофармакотерапию, немедикаментозные методы, психотерапевтические подходы.
Ряд исследователей подчеркивают приоритет фармакотерапии в комплексе мер лечебного воздействия при психогенных депрессиях, как метода замещающего или нормализующего биологические процессы в организме (Александровский Ю.А., 1993; Каплан Г. И, Седок Б. Дж.,1998; Дубницкая Э.Б., 2000; Davidson J.R.T., 1992; Van der Kolk В.A. et. al., 1994; Reynolds Ch.F. et al., 1999).
Психофармакотерапия должна проводиться с учетом клинической структуры депрессии, динамики (Мосолов С. Н., 1995; Зорин В.Ю., 1991; СчастныйЕ.Д, 2001; Nakamura Y.1999), а также преморбидных особенностей личности (Вельтищев Д.Ю., 1985; Банников Г.С, 1998). Рекомендуются малые дозы трициклических антидепрессантов (Авруцкий Г. Я, Недува А.А., 1988; Смулевич А.Б., 1983; Overall J. Е., Hollister L., 1971). Установлено также, что присоединение-симптомов, присущих эндогенной депрессии, является показанием для более интенсивного лечения антидепрессантами (Garvey М. et al, 1984; Stahl S.M. 1998).
При острых депрессивных реакциях показаны краткие курсы анксиолитиков и гипнотиков, антидепрессанты седативного действия, а при пролонгированных депрессивных реакциях - серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС) в сочетании с малыми дозами нейролептиков и вегетостабилизаторов (Рогозина Т.А, 2002). Прием СИОЗС (в частности, ципрамила); позволяет избежать хронификации состояния и добиться восстановления- адаптации (Зорин і В.Ю: 1996; Ениколопов; СИ, 1998; ДубницкаяіЭ.Б., Андрющенко АЖ, 1999)- Улучшение состояния происходит литически (Дубницкая Э.Б. с соавт., 2001).
При лечении больных дистимией эффективно применение трициклических антидепрессантов; ИМАО и? ЄИОЗЄ (Барденштейн- Л-М:,. 1997; Барденштейн Л.М; ,. Курашов? A.G., 1997; Eecrubier Y. и соавт, 1997; Montgomery SiAi, 1998; и др.). Вместе с тем, имеются- данные о низкой эффективности антидепресссивной- терапии у больных с рано начавшейся; первичной дистимией (HowlandRiH-199Г; Kocsis Х;Н; 1993). В.Ю. Зорин (1996) предлагает назначать при; дистимиях наряду с антидепрессантами препараты других классов: Е.В! Колюцкая» (1993) рекомендует при; соматизированной дистимии на этапе манифестных проявлений антидепрессанты (пиразидол, инказан;. коаксил) в комбинации, с ноотропамш m стимуляторами, на этапе: исхода - бензодиазепиновые производные (рудотель, сигнопам; альпразол ам). При кататимической; дистимии на активном этапе - использование нескольких антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин; людиомил): в высоких дозах, повторные длительные курсы, на этапе исхода - антидепрессанты в средних дозах, транквилизаторы, комбинированные препараты (лимбитрол, амиксид). При характерологической дистимшг - трицикл ические антидепрессанты, в, небольших дозах в сочетании с нейролептиками (неулептил, хлорпротиксещ терален сонапакс),""наэтапе исходам нейролептикй7в сбалансированных дозах.
Особенностью психофармакотерапии дистимии является непрерывность и длительность лечения; Прерывание курса психофармакотерапии - однаиз важных причин недостаточно эффективной помощи этой категории пациентов. G;E. Stiinmel (1995) отмечал,, что более 50% больных прекращают прием препаратов в течение 1-го месяца лечения; Среди факторов, способствующих преждевременному,прекращению терапии, Л:М:Барденштейн (2000) выделяет побочные действия, отсроченный эффект от приема медикаментов, необходимость длительного приема лекарств, сложное материальное положение пациентов: М. Versiani и соавт. (1998) приводят данные, что после прекращения курса поддерживающей терапии рецидив дистимического расстройства возник у 89,1% больных. По данным, изложенным в диссертационном исследовании Пучкова И.И. (2005), вьшолненном в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского под руководством проф. Аведисовой А.С., около 63% пациентов с психогенными непсихотическими депрессиями полностью или частично отказывались от фармакотерапии или самостоятельно прерывали лечение, причем отказьшались от лечения до начала приема- препаратов преимущественно пациенты с соматизированными депрессиями, а в процессе терапии - пациенты с тревожными и астеническими депрессиями.
Накопленные данные о побочных явлениях тимоаналептической терапии (Яничак Ф. Дж. с соавт., 1999), развитии фармакологической зависимости и хронификации депрессивных состояний, терапевтической резистентности (Ю.А. Александровский, 1997; Г.Я. Авруцкий и др.,1988; Zajecka J.M. и соавт., 1995 и др.), деструктивных форм психологической защиты с «уходом» пациента в болезнь и лечение (В.А. Дереча, 1995) диктуют необходимость поиска новых немедикаментозных подходов к терапии1 психогенных непсихотических депрессий.
Об использовании фототерапии писали- Н.А. Корнетов, Е.Д. Счастный (1997), а Т.А. Рогозина с соавт. (2001) сочетали ее с музыкотерапией
Хорошие результаты лечения были получены при применении аутотренинга, при котором больной обучается контролю и коррекции вегетативно-сосудистых изменений при стрессе, активирует процессы саморегуляции (Чугунов B.C. с соавт., 1990). Однако М.А. Кулыгина (1992) считает малоэффективным обучение депрессивных пациентов методам психической саморегуляции. По ее мнению, это обеспечивает лишь симптоматическое снятие депрессии, оставляя актуальным глубинные конфликты и увеличивая вероятность перехода в скрытые, маскированные формы.
Имеются данные об эффективном использовании гомеопатических средств для лечения больных, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами (Рамхен И.Ф., 1995).
Дозированная мышечная нагрузка во время занятий ЛФК чрезвычайно сильно действует на эмоциональный тонус, создавая устойчивое настроение. В.Д. Сергеев с соавт. (1975) успешно сочетали ЛФК со словесным внушением.
Юркин М.М. (1995) отмечал в 85% случаев значительное улучшение при разгрузочно-диетической терапии у больных с астеническими, астено-депрессивными, дистимическими расстройствами.
Многие авторы, указывая на важность личностных и социальных факторов в формировании и динамике психогенных депрессий, обосновывают необходимость применения психотерапии (ПТ) при их лечении (Шустов Д.И., 1996; Менцос С, 2001; Battegey R., 1986; Goldberg С.V., 1996 и др.).
Психотерапия также имеет свои особенности в зависимости от стадии и типа депрессии. На стадии дезорганизации В.Л. Вартапетян (2004) считает важными доступность, направленность на суицидальные переживания, вербализацию эмоционально насыщенных переживаний и мыслей, дезактуализацию переживаний; снятие остроты й исключительности психотравмирующей ситуации. На этапе развернутого дебюта затяжных психогенных депрессий В.Ю. Зорин (1991, 1994) рекомендует релаксационные методики. На стадии клинической трансформации состояния, после достижения успеха с помощью психофармакотерапии, предпочтительнее когнитивно-бихевиоральная психотерапия.
К пациентам с реакцией горя при утрате близких, применялась тактика «профессионального слушания», эмоциональной поддержки, сопереживания, а также тактика стимулирования пациента к обсуждению его переживаний, воспоминаний положительных эмоциональных эпизодов и событий прошлого (Иванов Д.Т., 2003).
При соматизированной дистимии психотерапевтические воздействия направлены на снижение значимости пассивных защитных механизмов («уход в болезнь»), при кататимической - на стимуляцию механизмов активной компенсации («уход в деятельность»), при характерологической - на реалистическую оценку поведения и коррекцию коммуникативного стиля (Колюцкая Е.В., 1993).
И.В. Полякова (Л984) отметила, что в, случаях, когда депрессия развивается сразу после действия психотравмы, больные легче идут на контакт, что должно использоваться для разъяснения причин болезненного состояния, изменения отношения к психотравмирующей ситуации, переориентации ценностных установок. При «отставленных» депрессиях больные хуже поддаются лечению. Тогда усилия врача носят реабилитационную направленность - на создание активной жизненной позиции, убеждение в возможности преодоления трудностей, повышение самооценки, уверенности в своих силах.
Описание методики БОС-терапии, использованной в настоящем исследовании
Принципиальная схема организации БОС-терапии, как отмечалось в обзоре литературы, включает в себя: 1) полиграфическую регистрацию ряда физиологических функций организма; 2) выделение параметров биоэлектрических или биомеханических процессов, выбранных для управления; 3) систему сигнализации, обозначающую «порицание» или «поощрение» (подкрепление) в зависимости от характера изменения параметров регулируемых функций (фазы, частоты, амплитуды); 4) регистрацию биологических процессов и их системный анализ. Основными атрибутами БОС-терапии являются: а) непрерывный мониторинг регулируемых функций; б) предоставление пациенту сенсорной обратной связи регулируемой функции в реальном времени5 в виде звука и изображения; в) инструкции, мотивирующие пациента к тем или иным произвольным изменениям своих функций.
В процессе формирования оптимальных модификаций метода биологической обратной связи применительно к пациентам с психогенными непсихотическими депрессиями в качестве основных условий были поставлены следующие:
а) простота освоения и использования метода с учетом особенностей течения психического расстройства и личности пациента;
б) хорошая воспроизводимость метода, то есть возможность его использования вне зависимости от характеристик аппаратуры;
в) потенциальная способность применения метода в целях психопрофилактики, учитывая появление на рынке «домашних» модификаций терапевтических приборов, построенных на принципе биоуправления.
Таким образом, уже на стадии формирования протоколов были поставлены некоторые ограничения, которые, с одной стороны, определили выбор предпочтительных параметров биоуправления на основе достаточно просто регистрируемых величин (кожная температура, кожно-гальваническая реакция, респираторные показатели), с другой стороны, с учетом возможности более широкого использования метода.
В общем случае процедуру БОС-терапии можно разделить на две части и несколько этапов.
I часть - вводная (так наз. обучающая)
Беседа с пациентом, включающая в себя анализ его личностных особенностей, психологических проблем. Объяснение роли психологического фактора в развитии невротической и психосоматической патологии. Демонстрация взаимозависимости мыслей, образов, чувств и физиологических реакций при помощи аппаратно-программого комплекса, возможностей их волевого контроля методом биоуправления. Объяснение сущности метода, подробный инструктаж.
II часть - основная (терапевтическая)
Пациент сидит в удобном кресле перед экраном компьютерного монитора с наклеенными датчиками, снимающими определенный физиологический параметр (выбирается заранее). Величине физиологического-параметрахоответствует,_например,_величина круга на экране монитора. Получив необходимые инструкции, пациент в ходе курса обучается изменять данный физиологический показатель в нужном направлении, например, повышать кожную температуру заданного участка тела, добиваясь увеличения круга на экране монитора. Это упрощенная схема, однако, она хорошо объясняет принцип. Фактические схемы обучения более разнообразны и включают все доступные мультимедийные средства (компьютерные игры, музыка и др).
Каждая из процедур содержит один или несколько сценариев, в которых, как правило, реализована следующая последовательность этапов БОС-терапии:
1) стартовая заставка (наименование сценария);
2) регистрация исходного фона;
3) этап задающего типа (инструкция);
4) этап управляющего типа (тренинг);
5) регистрация итогового фона после тренинга;
6) финишная заставка.
Такие этапы, как инструкции, тренинг могут неоднократно повторяться в ходе процедуры.
Начальный этап обычно содержит наименование сценария и инструкцию относительно поведения пациента на следующем этапе регистрации исходного фона. Важно, чтобы пациент мог принять комфортное положение и внимательно прочитать инструкцию; от этого зависит и продолжительность начального этапа.
Длительность второго этапа регистрации исходного фона варьирует в пределах от 2-х до 5-ти минут. За этот период колебания значений выбранного параметра программно анализируются, и при их стабилизации появляется возможность перехода к третьему этапу задающего типа, длительностью 30 с, содержащему инструкцию для пациента и предоставляющему некоторое время для решения возникающих у пациента вопросов о проведении тренинга.
Основной, четвертый (управляющий) этап длится не менее 3 минут. Не рекомендуется чрезмерно увеличивать время, особенно при простых стимулах. Допускается повторение данного этапа несколько раз с промежуточнымотдыхом в 1-2 минуты.
В ходе исследования в качестве стимулов использовался, как правило, видеоряд с дополнительными речевыми поощряющими сообщениями и музыкальными, аккордами. Инструкции, предлагаемые пациенту, менялись в зависимости от типа процедуры и регистрируемого параметра. В качестве примера приведем текст для температурного тренинга (повышение температуры): «Примите удобную позу, расслабьтесь. Сосредоточьте внимание на кривой графика и показаниях цифрового индикатора, которые отражают изменение температуры в месте установки датчика. Температурой и, соответственно, поведением кривой графика можно управлять, мысленно представляя себе «теплые» ситуации, например, погружение рук в теплую воду. Совмещайте эти представления тепла с попытками вызвать ощущения тяжести. Можно попробовать чередовать эти представления с мысленным повторением фраз: «Я спокоен и расслаблен, мне тепло». Чем глубже степень Вашего физического и психического расслабления и ярче представление тепла, тем выше поднимется температура».
Пятый и- шестой этапы являются завершающими и служат для фиксации достижений пациента, а также для его отдыха и ответа на возникшие-в-ходе-процедуры-вопросы
Учитывая сформулированные ранее требования к модификации биоуправления применительно к пациентам с психогенными депрессиями, была разработана и апробирована следующая программа применения БОС-терапии:
1-я неделя соответствует преимущественно обучающей части курса. В течение указанного срока основной задачей терапевта является формирование у пациента положительной мотивации к использованию метода и обучение его приемам работы по соответствующей технологии. Вначале больному предлагается наиболее простой і протокол из «категории релаксационных, а именно, температурный. Освоение данного протокола позволяет ему наглядно убедиться в возможностях самостоятельной регуляции функций, обычно не поддающихся сознательному контролю. Успешное овладение этой техникой, как правило, создает у пациента устойчивый интерес и способствует продолжению терапии. Одновременно скорость и качество выполнения температурного протокола позволяет терапевту оценить восприимчивость пациента к предлагаемому методу лечения.
2-я и последующие недели терапии,составляют основную, лечебную часть метода Б0С. Задачей терапевта прежде всего является определение стимулов, подходящих конкретному пациенту, и дополнительных протоколов, наиболее точно соответствующих терапевтическим целям:
Методически выбор протоколов основывается на преобладающих клинических проявлениях расстройствами соответствующем вегетативном сопровождении его. В нашем исследовании дополнительно к температурному использовались протоколы на основе кожно гальванической реакции, респираторных показателей и электромиограммы, то есть, так называемые, мультипараметрические.
«Частичные респондеры» группы исследования
В подгруппу «частичных респондеров» группы исследования вошли 30 пациентов: 13-е диагнозом «депрессивный эпизод легкой, средней степени», 13-е диагнозом «реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», 2 - со смешанным тревожным и депрессивным расстройством и 2 пациента с диагнозом «дистимия» (диаграмма 8).
Характерным признаком данной подгруппы исследования явилась выраженность в начале курса БОС - терапии в структуре депрессии соматоформных вегетативных дисфункций отдельных органов или систем либо наличие ипохондрического компонента, то есть депрессии соматоформного и ипохондрического типа (88% от численности подгруппы).
Соматоформные депрессии - особый вариант депрессии с преобладанием в клинической картине «соматических эквивалентов» подавленного настроения в виде функциональных расстройств органов и вегетативной системы. У больных наблюдались дискинезия желчных путей, гиперестезия мочевого пузыря, половые расстройства, аменорея, запоры, сижение веса, алгические симптомы, головокружение, тахикардия, сухость слизистых, гипергидроз и другие расстройства. Наряду с нерезко сниженным настроением, отмечались ипохондрические фиксации, раздражительность, слезливость, нарушение сна, снижение активности. Проявления болезни изменялись под влиянием психогенных воздействий.
При ипохондрической депрессии отмечалась фиксация на своем соматическом состоянии, были выражены телесные сенсации, нарушения общей чувствительности (гипералгезии, парестезии, сенестопатии и другие). Пациенты жаловались не только на подавленное настроение, но и на неприятные ощущения в области сердца, печени, желудка, головные боли. Ипохондрические жалобы носили эмоционально насыщенный характер, содержали опасения заболеть какой-нибудь тяжелой болезнью или достигали уровня доминирующих сверхценных идей. При этом соматическое обследование не выявляло патологии со стороны внутренних органов.
Средние показатели редукции шкалы Гамильтона в данной подгруппе составили 38% (при р 0,01), снижение значений субшкал теста SCL-90-R составило от 47% по субшкале депрессии до 63% по субшкале соматизации (при р=0,042 0,05) (диаграмма 9).
Тест «Самочувствие. Активность. Настроение» продемонстрировал статистически значимое улучшение (р = 0,035 0,05) по всем шкалам, наиболее выраженное по шкале самочувствия - на 60% (диаграмма 10).
Уровень субъективного контроля значимо возрос по показателям общей интернальности и интернальности в отношении здоровья (на 30 и 75% соответственно, при р = 0,023 0,05), что может свидетельствовать о росте способности пациентов данной подгруппы контролировать своё состояние (диаграмма 11).
Шкала самооценки социальной адаптации выявила достоверное (р = 0,031 0,05) снижение показателей с 30,6 до 17,1 балла, отражающее увеличение способности к социальной адаптации пациентов.
По результатам опросника ИТО индивидуально-типологические свойства пациентов данной клинической категории характеризовались в первую очередь разнонаправленностью тенденций «сенситивность -спонтанность» и «лабильность - ригидность». По данным Л. Н. Собчик (1998), именно противоположно направленные черты в крайних проявлениях служат предиктором соматизации психических, в том числе аффективных, расстройств. В ходе применения исследуемого метода удалось достоверно (t 2, р=0,037) достичь снижения показателей по обеим названным осям, что, исходя из упомянутых данных, уменьшает вероятность возникновения соматоформного расстройства. Динамика индивидуально-типологических свойств у пациентов с соматоформными расстройствами представлена на диаграмме 12.
Таким образом, применение БОС-терапии у пациентов с депрессиями соматоформного и ипохондрического типов приводит к выраженному снижению признаков вегетативной дисфункции, связанной с депрессивным расстройством, при несколько меньшей, чем в случаях депрессий невротического типа, редукции признаков собственно аффективного расстройства. Фиксируемое по данным психологических тестов субъективное улучшение самочувствия в совокупности с ростом интернальности в отношении здоровья и сглаживанем ортогонально направленных черт ИТО свидетельствует об уменьшении риска соматоформной реакции пациента на психотравмирующую ситуацию. Таким образом, метод БОС у данной категории больных может применяться в качестве вспомогательного лечебного метода, в сочетании с другими методами и средствами терапии, а также в качестве метода психопрофилактики.
Сравнительный анализ эффективности терапии у больных с различными клиническими вариантами психогенных непсихотических депрессий
Проводя сравнение динамики клинико-психологических изменений у пациентов, вошедших в группу исследования, можно отметить выявленную зависимость эффективности БОС-терапии от клинической структуры расстройства.
Так, в подгруппе «респондеров», то есть пациентов, продемонстрировавших максимальный результат от применения изучаемого метода, характерным было преобладание на момент начала лечения, наряду с признаками собственно аффективного расстройства, симптомов тревожного, тревожно-фобического и обсессивно-фобического ряда; в подгруппе «частичных респондеров» дополнительно к субшкале депрессии наиболее ярко была выражена субшкала соматизации, а в подгруппе «нон-респондеров» значительного преобладания дополнительных шкал не выявлено.
По психологическим паттернам пациенты группы исследования также показали существенные различия. В основном они касались начальных характеристик уровня субъективного контроля и индивидуально-типологических особенностей личности.
В подгруппе «респондеров» группы исследования был выявлен исходно высокий уровень интернальности в области семейных отношений (УСК) в сочетании с повышенным, уровнем тревожности и снижением показателей агрессивности (ИТО). Такая совокупность признаков может приводить к «тревожному ожиданию» пациентом угроз в основном со стороны близкого окружения, что реализуется в случае возникновения травмирующей ситуации как невротический вариант психогенной депрессии.
«Частичные респондеры», в свою очередь, изначально проявили резко повышенную интернальность в области здоровья, а также повышение интернальности в области неудач и семейных отношений. Со стороны показателей ИТО наблюдались выраженные разнонаправленные ортогональные тенденции. Таким образом, локус-контроль пациентов данной подгруппы был направлен «внутрь» собственного Я, в первую очередь в области соматического здоровья и, как следствие, при возникновении конфликтной ситуации механизм реализации расстройства строился подтипу соматоформной или ипохондрической депрессии.
В подгруппу «нон-респондеров» группы исследования вошли пациенты с различными типами депрессивного расстройства: а) кататимического и б) патохарактерологического типов. Общим для всех участников подгруппы являлось наличие в структуре психогенной депрессии сниженной самооценки, фиксированности на психотравме и ограничения конструктивного общения с окружающим. Такие характеристики; как—индивидуально-типологические особенности, уровень субъективного контроля, оказались неоднородными.
По психологическим признакам общим для всех подгрупп группы исследования явилось достоверное улучшение субъективных оценок самочувствия, активности и настроения, а также «сглаживание» заостренных при психотравме индивидуальных особенностей, гармонизация структуры личности. Однако изменение смысловой регуляции деятельности, отраженное в шкалах УСК, произошло лишь в подгруппах «респондеров» и «частичных респондеров», тогда как у «нон-респондеров» были выявлены негативные тенденции к снижению интернальноста в области здоровья и, соответственно, отказу от самостоятельных усилий, направленных на выздоровление.
Итак, согласно полученным в исследовании данным, наибольшую эффективность метод БОС-терапии продемонстрировал в подгруппе пациентов с преобладанием невротического типа депрессий с наличием в структуре расстройства тревожного, тревожно-фобического, обсессивно-фобического компонентов.
В отношении расстройств соматоформного и ипохондрического типов метод биоуправления показал среднюю степень эффективности.
В подгруппе пациентов с депрессиями кататимического либо патохарактерологического типов - наименьшую эффективность.
Данное распределение связано, вероятно, с тем, что метод биоуправления в модификации, использованной в исследовании, инициирует процессы саногенеза в основном на физиологическом, уровне и уровне «телесного Я», тогда как его влияние на высшие уровни самоорганизации личности в известной мере опосредовано.
Все больные хорошо переносили лечебные процедуры, без каких-либо осложнений или нежелательных побочных явлений. При отсутствии положительного- зффекта- БОС-терапии-в течение-3;:х_недель"_больнБіе" «нон-респондеры» переводились на другие методы лечения.
Для обоснования дифференцированного подхода к терапии психогенных депрессий, что особенно важно в практическом отношении, мы проанализировали динамику психического состояния больных в группе исследования и группе сравнения в зависимости от клинической картины депрессивного расстройства1.
У пациентов с невротическим вариантом депрессии, как в группе исследования, так и в группе сравнения; произошли достоверные клинические изменения. Начальные показатели пациентов были сопоставимы, то есть значимых статистических расхождений в группе исследования и группе сравнения не выявлено. Редукция клинических показателей оказалась более высокой в группе исследования и средней степени в группе сравнения, что свидетельствует об эффективности как метода биоуправления, так и стандартных лечебных средств в отношении данного типа расстройства. В то же время, психологические изменения в группах исследования и сравнения оказались «однонаправленными», но выраженными в различной степени. Так, позитивные изменения в области субъективного контроля были- выше у пациентов, получавших терапию методом БОС. Самооценка социальной адаптации у пациентов. группы-сравнения не изменилась, тогда как пациенты- группы исследования продемонстрировали более успешную субъективную оценку своих адаптационных возможностей. Показатели ИТО изменились в равной степени.
У пациентов с соматоформным и ипохондрическим типами депрессий различия в качестве терапии в изученных группах были более выражены. В группе исследования получены значимые результаты как в клинической (редукция показателей шкал HDRS-21 и SCL-90-R), так и в психологической сфере. Снизились признаки депрессии, значительно улучшилась самооценка социальной адаптации и субъективные показатели здоровья, произошли положительные сдвиги в области локус-контроля. Напротив, пациенты с указанными вариантами депрессии, получавшие терапию в группе сравнения, вовсе не продемонстрировали значимых положительных изменений, а по показателю интернальности в отношении здоровья проявились негативные тенденции. Таким образом, стандартные методы терапии данной подгруппы пациентов, следует рассматривать как менее эффективные в отличие от БОС-терапии, показавшей достаточный уровень лечебного воздействия.
Обратная картина наблюдается в подгруппе пациентов с кататимическим и патохарактерологическим типами депрессии. В этих клинических категориях стандартные средства и методы терапии оказали наибольшее влияние, тогда как БОС-терапия показала себя неэффективной. Степень редукции клинических признаков расстройства в группе сравнения (по данным HDRS-21 и SCL-90-R) оказалась выше, чем в группе исследования. Стоит, однако, заметить, что по психологическим показателям значимых позитивных изменений в группе сравнения не произошло, то есть стандартные методы терапии не повлияли на личностно-смысловую сферу пациентов, их оценку социальной адаптации и уровень самоконтроля, что говорит о некоторой «паллиативности» применяемых стандартных средств.
