Введение к работе
Актуальность работы. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии, уступающих по распространенности лишь астении (Смулевич А.Б., 2003; Литвинцсв СВ., 2005;; ' Нечипоренко В.В., 2006; Колчев А.И., 2008; Точилов В.А., 2009). Вместе с тем, клинически распознаваемые депрессивные состояния выявляются только у 3-8% взрослого населения (Краснов В.Н., 1997; Крылов В.И., 2006; Вельтищев Д.Ю., 2006; Jacobs S.C. et.al, 1999; Stroebe М. et al., 2000). Причем, взгляды на феноменологию, этиологию и патогенез депрессивных состояний зачастую не совпадают (Летникова З.В., 2006; Kessler R.S., 1997). Этим обусловливается целесообразность поиска дополнительных (к клинико-психопатологическому) методов диагностики, в том числе, с использованием современных методов нейровизуа-лизации для возможной оценки тяжести, уточнения этиологии и патогенеза депрессивных расстройств (Иванов М.В., 2004; Амосов В.И., 2006; Шамрей В.К. и соавт., 2008).
Внедрение данных методов в медицинскую практику, безусловно, повышает качество обследования, однако практическая ценность результатов многих из них для диагностики психических расстройств в нашей стране остается весьма ограниченной, вследствие недостаточной разработанности вопросов соотношения клинических данных с нейровизуализационными характеристиками. (Труфанов Г.Е. и соавт., 2009). Вместе с тем, в целом ряде ведущих зарубежных медицинских центров с использованием данных методов связывают перспективы изучения патофизиологических механизмов формирования депрессивной симптоматики, а также оценки эффективности ее лечения (Pizzagali D. et al., 2005). При этом также подчеркивается, что подобные исследования носят единичный и, нередко, противоречивый характер, так как выполнены на небольшой группе больных (Mayberg H.S., 2003; Lozano A.M., 2005). Исходя из изложенного, были определены цель работы и ее задачи.
Цель исследования - изучение возможностей структурных (воксельная морфометрия, диффузионно-тензорная визуализация) и функциональных (пози-
2 тронная эмиссионная томография, функциональная MPT) методов нейровизуализации в диагностике депрессивных расстройств. Задачи исследования:
На репрезентативной выборке больных изучить структуру депрессивных расстройств различного генеза и оценить возможности различных методов нейровизуализации о их синдромологической и этиологической дифференциации.
Проанализировать нейровизуализационные характеристики у больных с депрессивными расстройствами различной тяжести.
Сопоставить характер морфофункциональных изменений головного мозга по данным ПЭТ с клинической динамикой депрессивных расстройств.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с расстройствами депрессивного регистра. На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате использования разных методов нейровизуализации, определена лучевая семиотика депрессий различной этиологии, а также получены новые сведения о патогенезе этих нарушений. Показано, что на современном этапе существующие методы нейровизуализации не позволяют провести корреляции с синдро-мологией депрессивных расстройств, однако, с достаточно высокой степенью вероятности дают возможность уточнить тяжесть, этиологию и динамику данных нарушений. При этом показано определенное «отставание» коррекции морфофункциональных изменений со стороны головного мозга от динамики восстановления клинических показателей в процессе терапии депрессивных расстройств.
Практическая значимость. Полученные данные о морфофункциональных изменениях в структурах головного мозга у больных с депрессивными расстройствами позволяют уточнить патогенетические особенности депрессивных состояний различной этиологии. На основании результатов сопоставления уровня метаболизма 18-ФДГ с клинической выраженностью нарушений определены ПЭТ-критерии тяжести депрессивных расстройств. В процессе проведенного исследования установлена диагностическая ценность различных методов функциональной (фМРТ, ПЭТ) и структурной (DTI, VBM) нейровизуализации.
Результаты работы способствуют повышению качества лечебно-диагностической помощи больным с депрессивной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Используемые в настоящее время методы нейровизуализации (ПЭТ, фМРТ, DTI, VBM) следует рассматривать как дополнительные (к клиникб-психопатологическому), позволяющие в ряде случаев уточнить патогенез депрессивных состояний, их выраженность, а также (по результатам динамики морфофункционалышх изменений головного мозга) оценить эффективность проводимого лечения. При этом, диагностическая ценность каждого из них различна.
Методы функциональной нейровизуализации (фМРТ, ПЭТ), в основном, позволяют выявить нейрофункциональные особенности при «невротических» и «эндогенных» депрессиях, в виде различных паттернов ответа на эмоционально-провокационные стимулы (фМРТ) и изменения метаболизма 18-ФДГ (ПЭТ). Методы структурной нейровизуализации (VBM, DTI) в большей степени отражают морфофункциональиые особенности «органической» депрессии в виде изменения «плотности» серого вещества и фракции анизотропии.
Наиболее информативным (полуколичественным) методом оценки тяжести и динамики (в процессе лечения) депрессивных расстройств является ПЭТ с 18-ФДГ. При этом гипометаболизм 18-ФДГ, выявляемый при проведении ПЭТ, в основном, коррелирует с изменением клинической картины и степенью тяжести (по шкале депрессии Гамильтона) у больных с «эндогенными» депрессиями.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Тема диссертационного исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедр психиатрии и рентгенологии и радиологии ВМедА. Материалы диссертации использованы при составлении отчета НИР Военно-медицинской академии по теме № VMA 03.12.08.0608/0244. Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научной конференции "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических расстройств" (Санкт-Петербург, 2009), 18-м Европейском психиатрическом конгрессе (Мюнхен, 2010).
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Результаты проведенного исследования используются в научно-педагогической и лечебно-диагностической деятельности кафедры и клиники психиатрии и кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Диссертант принимал непосредственное участие в отборе пациентов, выборе лучевых методик, постановке диагноза, первичной клинической оценке тяжести состояния, курации обследуемых больных. Автором проведен анализ обследования 70 пациентов с помощью различных методик функциональной (фМРТ, ПЭТ) и структурной (VBM, DTI) нейровизуализации.
Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены диссертантом самостоятельно. Подбор статистических методик и обработка полученного материала также были произведены лично автором.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из 4 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; содержит 15 таблиц, 16 рисунков, 6 клинических наблюдений. Общий объем 150 страниц. В списке литературы 174 источника, из них 52 отечественных и 122 зарубежных.
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
