Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Актуальные вопросы диагностики и реабилитации пациентов с хроническим субъективным шумом в ушах (обзор литературы)
1.1. Современные представления об этиологии и патогенетических механизмах субъективного шума в ушах 13
1.2. Актуальные проблемы диагностики субъективного шума в ушах 21
1.3. Современные акустические методы лечения и реабилитации больных с субъективным шумом в ушах 24
1.3.1. Способы лечения и реабилитации пациентов с хроническим субъективным шумом в ушах с использованием метода ре-эдукации слуха 26
1.3.2. Система динамической миграции субъективного шума в ушах 31
1.3.3. Терапия привыкания к субъективному шуму в ушах с использованием тиннитус-контроль инструмента 34
Глава ІІ. Материал и методы исследования 36
2.1. Общие методические подходы к проведению исследования... 38
2.2. Общая характеристика обследованных больных 41
2.3. Общая характеристика методов исследования 45
2.3.1. Аудиологические методы исследования 45
2.3.2. Методы диагностики хронического субъективного шума в ушах
2.3.3. Психологические методы обследования больных 48
2.4. Методы математической обработки полученных данных 52
Глава III Оригинальная методика биологической обратной связи в лечении и реабилитации больных с хроническим субъективным шумом бушах 53
3.1. Анатомо-физиологические основы метода 53
3.2. Методика тренировки с использованием биологической обратной связи с применением экспериментального оборудования
3.3. Объективизация регистрации сокращения мышц среднего уха с применением стандартного аудиологического оборудования
Глава IV. Общеклинические, аудиологические и психофизиологические особенности больных с хроническим субъективным шумом в ушах ... 65
4.1. Результаты общеклинического обследования больных с хроническим субъективным шумом в ушах 65
4.2. Результаты аудиологического обследования больных с хроническим субъективным шумом в ушах 66
4.3. Результаты психофизиологического обследования больных с хроническим субъективным шумом в ушах
4.4. Особенности хронического субъективного шума в ушах у больных в группах наблюдений 78
Глава V. Оценка эффективности метода биологической обратной связи в лечении и реабилитации больных с хроническим субъективным шумом бушах 85
5.1. Результаты лечения и реабилитации лиц группы сравнения с хроническим субъективным шумом в ушах 85
5.2. Результаты лечения и реабилитации больных с хроническим субъективным шумом в ушах и нормальным слухом 86
5.3. Результаты лечения и реабилитации больных с хроническим субъективным шумом в ушах смешанного профиля 87
5.4. Результаты лечения и реабилитации больных с отиатрическим профилем шума в ушах 88
5.4.1. Результаты лечения и реабилитации больных с хроническим субъективным шумом в ушах при кондуктивной форме тугоухости 88
5.4.2. Результаты лечения и реабилитации больных с хроническим субъективным шумом в ушах при сенсоневральной форме тугоухости 9
5.4.3. Результаты лечения и реабилитации больных с хроническим субъективным шумом в ушах при смешанной форме тугоухости 90
5.5. Оценка эффективности применения метода биологической об
ратной связи в лечении и реабилитации больных с хрониче
ским субъективным шумом в ушах 91
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Современные акустические методы лечения и реабилитации больных с субъективным шумом в ушах
- Общая характеристика методов исследования
- Методика тренировки с использованием биологической обратной связи с применением экспериментального оборудования
- Результаты психофизиологического обследования больных с хроническим субъективным шумом в ушах
Современные акустические методы лечения и реабилитации больных с субъективным шумом в ушах
Самые ранние документы о шуме в ушах дошли до нас из Египта, их возраст составляет 3500 лет. Разные сообщения дошли до нас из Индии, Арабии, Персии, Греции и Рима (R.R.A. Coles, 1984). По характеру звука шумы в ушах могут возникать в виде звона, свиста, жужжания, стрекотания, шума моря, шипения и др.
Шум в ушах не всегда является патологическим слуховым ощущением. В обычном состоянии мы не выслушиваем соматозвуки: работу мышц, суставов, кровоток, потому что звуки окружающей среды создают некий шумовой фон, который даже в тихом помещении составляет около 30-40 дБ. Этого уровня достаточно, чтобы заглушить «звуки здорового живого организма» (Н.В. Белоголовов, 1947), звуковое давления которых не превышает 20 дБ.
В 1953г. M.F. Heller и М. Bergman провели простой и классический эксперимент. Они поместили 80 нормально слышащих и не страдающих тиннитусом людей (студентов университета) в звукоизолированную камеру на 5 минут, предварительно проинструктировав их сообщать о возникновении любых слышимых звуков. 93% исследуемых сообщили о возникновении в ушах различных звуков (звона, пульсации, шипения), идентичных таковым у пациентов, страдающих субъективным шумом в ушах. Данный феномен был описан А. Ргеуег в 1876г. как «восприятие тишины». Видимо, именно с этим связано происхождение образного выражения: «Так тихо, что звенит в ушах». (цит. по: И.Б. Солдатову).
Следует отметить, что практически каждый человек испытывал шум в ушах, как следовую реакцию на воздействие чрезмерно громких звуков, но данные ощущения были кратковременными от нескольких секунд до 5 минут, что не расценивается специалистами, как патология.
По данным Cheryl McGinnis, директора Американской Ассоциации по шуму в ушах (American Tinnitus Association - ATA, 2001) до 50 млн. американцев испытывали субъективный шум в ушах, из которых 10-12 млн. обращались за медицинской помощью, а 2,5 млн. страдают мучительным шумом в ушах (информация сайта http: // www, ata. Org / about tinnitus /consumer / faq. html в интернете). G. Andersson (2001), M.S. Johansson и S.D. Arlinger (2003) в своих исследованиях сообщают, что до 15% взрослого населения их стран страдает субъективным шумом в ушах. К сожалению, статистики по шуму в ушах по России нет. По данным И.Б. Солдатова 85% сурдологических больных отмечают ощущение шума в ушах.
В литературе имеются противоречивые сведения по статистике субъективного шума в ушах в детском возрасте. Одни считают, что данный симптом у детей наблюдается крайне редко, и если бывает, то в возрасте после 10 лет. (Солдатов И.Б., 1984; Чканников А.Н., 1999). К.М. Holgers (2003) обследовал 7-летних детей (964) на предмет выявления персистирующего субъективного шума в ушах и определения его зависимости от пола ребенка и наличия тугоухости. Субъективный шум в ушах был выявлен в 12% случаев,. что не соответствовало наличию выявленной тугоухости. Данное наблюдение позволяет сделать вывод, что хронический субъективный шум у детей может иметь ту же этиологию, что и у взрослых.
Шум в ушах может предшествовать тугоухости, появляться одновременно с ней или позднее. Патологические слуховые ощущения могут локализоваться в одном или обоих ушах, быть постоянными или периодическими. Клинические исследования (Голубовский О.А, 2000; Coles R.R.A., 1984) показали, что субъективный шум в ушах чаще возникает в ЛЄЕОМ ухе, чем в правом и у мужчин чаще, чем у женщин. По данным М.В. Meikle, J. Vernon, R.M. Johnson (1984) соотношение мужчин и женщин во всех возрастных категориях 68:32, a J. Hazell (1995) сообщают, что 54:46. Пик заболеваемости по данным всех авторов приходится на возрастную категорию от 50 до 60 лет. Под «шумом в ушах» следует понимать слуховое ощущение, вызванное причинами, локализующимися в самом организме. В этой связи, указанные шумы следует называть «эндогенными», в отличие от акустических сигналов, воспринимаемых нашим ухом извне («экзогенные шумы»). Термин «ушной шум» не совсем правильный, т.к. источником эндогенного шума не всегда является акустический стимул, и он может локализоваться не только в ухе. В русской речи правильнее использовать термин «шум в ушах». (Лопотко А.И., Приходько Е.А., Кржечковская Г.К., 2001). В нашей работе речь идет об эндогенном неэмиссионном шуме.
Общая характеристика методов исследования
Субъективный шум в ушах - крик о помощи, сравнимый с ощущением боли, зуда, искр в глазах, является сигнальным симптомом (Чканников А.Н., 1997; 1999). До настоящего времени существует сомнение в трактовке данного ощущения, является ли оно симптомом, или самостоятельной нозологией. Субъективный шум в ушах может встречаться или отсутствовать при одном и том же заболевании. При гибели (разрушении) улитки, а также при перерезке VIII п. черепно-мозговых нервов субъективный шум в ушах продолжает существовать, по аналогии с фантомной болью. А.Н. Lockwood, R.J. Salvi et al. (1998) использовали позитронно-эмиссионную томографию для картирования областей головного мозга, реагирующих на изменение громкости субъективного шума в ушах у пациентов, способных самостоятельно изменять уровень громкости акустических феноменов в ушах путем произвольных сокращений мимических мышц. Церебральный кровоток исследовался у пациентов во время отдыха, во время сокращения мимических мышц и во время стимуляции чистыми тонами. Изменения громкости, вызванные произвольными сокращениями мимических мышц воздействовали на контралатеральную слуховую кору по отношению к уху с субъективным шумом. Принимая во внимание то, что односторонняя стимуляция улитки вызывала билатеральный эффект, авторы предположили ретрокохлеарную природу происхождения субъективного шума в ушах.
Субъективный шум в ушах - слуховое восприятие фантома, которое может являться результатом любого отклонения сигнала внутри слуховой системы. Дальнейшая обработка этого сигнала и сознательное восприятие субъективного шума в ушах происходит в коре головного мозга. На основании результатов функциональных исследований, отображающих головной мозг, A.L. Giraud, S. Chery-Crose, G. Fisher (1999), а также F. Mirz, A. Gjedde и др. (2000) предположили участие центральных механизмов в восприятии пациентами субъективного шума в ушах.
Пациенты с мучительным хроническим субъективным шумом в ушах имеют много общих признаков с пациентами, страдающими хронической болью. (Folmer R.L., 2001). Субъективный ушной шум не является нозологической единицей, он представляет частный симптом патологии слухового анализатора. В психоэмоциональном отношении незначительная по интенсивности дисфункция во внутреннем ухе или слуховом пути головного мозга способна создать в подсознательной деятельности мозга застойный очаг возбуждения, расцениваемый как угроза здоровью или состояние тревожности. (Чканников А.Н., 2001).
Одним из этиологических факторов развития субъективного шума в ушах является воздействие лекарственных препаратов, поражающих слуховые клетки (салицилаты, диуретики, антибиотики, диуретики, противоопухолевые препараты, препараты, действующие на центральную нервную систему). В своем исследовании D. Godfrey (2002) показал, что при применении противоопухолевых препаратов, поражаются внутренние волосковые клетки, а при воздействии гентамицина - наружные волосковые клетки, что является патологией рецептора слуховой системы.
В. своих ранних работах Z. Chen (2003) обнаружил, что экспозиция громкого шума вызывает всплеск нервной активности и увеличивает обычную активность дорсальных улитковых ядер. В 2003г. он обнаружил аналогичные изменения при назначении салицилатов и хининов, являющихся ототоксичными препаратами. Данные результаты также подтверждают заинтересованность стволовых структур мозга в формировании субъективного шума в ушах.
Используя позитронно-эмиссионную томографию головного мозга, исследователи S.A. Reyes, R.J. Salvi, R.F. Burkard, A.H. Lockwood и др. (2002) проводили картирование изменений активности головного мозга у пациентов, страдающих субъективным шумом в ушах, в момент внутривенного введения лидокаина. У пациентов отмечалось как усиление, так и уменьшение интенсивности шума в ушах. Усиление субъективного шума сопровождалось значительными изменениями активности правого коркового центра слуха, а его уменьшение — значительными изменениями регионального кровотока. Данные наблюдения показывают, что реальные звуки активизируют оба слуховых корковых центра, в то время как субъективный шум в ушах вызывает одностороннюю активизацию.
Известны факты наличия субъективного шума в ушах у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава. По данным Н.Н. Tuz, Е.М. Onder (2003) из 200 пациентов с вышеуказанным заболеванием в 50% был отмечен субъективный шум в ушах. В то время как в контрольной группе - без патологии височно-нижнечелюстного сустава субъективный шум в ушах был выявлен лишь у 26% пациентов.
Исследователь A. Holt (2003) идентифицировала гены, которые изменяются в результате воздействия чрезмерного шума. Сейчас ведется работа по определению длительности периода субъективного шума в ушах, приводящего к экспрессии гена. Автор надеется также определить клетки и нервные пути головного мозга, которые повреждаются у пациентов с хроническим субъективным шумом в ушах.
Методика тренировки с использованием биологической обратной связи с применением экспериментального оборудования
Известен способ устранения шума в ушах периферического происхождения путем воздействия извне на барабанную перепонку регулируемым давлением. (Патент США № 5024612 AblFll/00, 1991). Особенно высокие результаты были получены при лечении пациентов с болезнью Меньера в условиях колебания атмосферного давления ( B.Densert et al.,1991). Недостаток данного способа - необходимость применеция специальных устройств для создания и регулирования давления в наружном слуховом проходе.
В США проведены исследования пациентов с субъективным шумом в ушах, в которых сообщено о возможности контроля интенсивности шума путем совершения пациентами произвольных движений. 85% пациентов совершали движения в височно-нижнечелюстном суставе, 9% - движения глазных мышц; остальные — создавали напряжение мышц головы. Возможность модулировать интенсивность субъективного шума в ушах путем произвольных соматосенсорных или двигательных усилий, вероятно, является результатом пластических изменений в головном мозге этих пациентов с развитием аберрантных связей между слуховой и сенсомоторной системами ( Pinchoff RJ, Burkard RF, Salvi RJ, Coad Ml, Lockwood AH., 1998).
Активные сокращения МСУ повышают эффективность реабилитации пациентов с хроническим субъективным шумом в ушах за счет физиологического воздействия, осуществляемого в любых условиях без применения специальных средств. Методика основана на формировании у пациента навыка самостоятельно по собственной воле производить кратковременное сокращение мышц среднего уха.
В обычных условиях звукопроводящая система среднего уха находится в состоянии нормального физиологического тонуса, которому соответствует определенная степень напряжения мышц (3) и величина давления, оказываемого основанием стремечка (7) на овальное окно (8). Схематически это представлено на рис.3.3. При кратковременном волевом усилии пациента мышца З (МНБП) тянет с силой барабанную перепонку (2) вперед и внутрь, импульс передается по цепи косточек молоточек (5), наковальня (6) и стремечко (7). При этом основание стремечка (7) совершает кратковременное (0,2 - 0,5 с) поршнеобразное смещение в направлении внутреннего уха (11),
В перилимфе (10) возникает волна избыточного давления, распространяющаяся сначала по барабанной лестнице и, далее, после прохождения верхушки улитки, по лестнице преддверия в направлении мембраны круглого окна.
По окончании фазы напряжения мышцы (3) наступает ее рефлекторное расслабление, способствующее уменьшению давления стремени (7) в овальном окне (8) до нормального уровня. При этом в перилимфе (10) возникает и распространяется волна пониженного давления. Больной периодически напрягая мышцы среднего уха (3) создает чередующиеся периоды повышения и понижения давления перилимфы (10) что в целом вызывает улучшение функционального состояния мышцы (3), усиление кровообращения в среднем ухе (4) и циркуляции перилимфы (10) в полости внутреннего уха (11). Все это способствует устранению ушного шума периферического происхождения. (Патент РФ № 2140245).
Субъективным признаком наличия волевого кратковременного напряжения мышц среднего уха является возникновение у пациента характерного звука, а также её движения, определяемые врачом оториноларингологом при отоскопии. Объективными признаками являются изменение акустического сопротивления Р барабанной перепонки, отражаемое в визуальной форме на дисплее монитора компьютера. Величину изменения подвижности барабанной перепонки характеризуют значением относительного изменения её акустического сопротивления Р, которое определяют по следующей формуле. Р 0% - соответствует состоянию физиологического покоя больного; Р 100% - максимальное усилие больного ; X — величина текущего значения акустического сопротивления барабанной перепонки; X величина акустического сопротивления барабанной перепонки в состоянии покоя. 3.2. Методика тренировки с использованием биологической обратной связи с применением экспериментального оборудования
Перед началом и по завершению курса реабилитации пациенту проводились консультации оториноларинголога с обязательным заполнением разработанной в АНО «ГУТА - Клиник» карты обследования больного с субъективным шумом в ушах (табл.2.1.,с.36), тональная пороговая аудиометрия; тимпанометрия; импедансометрия и шумометрия. Разъяснялся способ овладения навыками активного волевого сокращения мышц среднего уха, который разработан заведующим лабораторией вестибулярных расстройств к.м.н. Боховым Б.Б.
Рекомендовалось использовать напряжение мышц, поднимающих мягкое небо, при этом нижняя челюсть и мимическая мускулатура должны быть расслаблены. На начальном этапе тренировок больные пользовались зеркалом, для зрительного контроля поднятия небной занавески. Сокращения мышц повторялись в ритме: примерно одно сокращение каждые 5 секунд. Упражнения не требовали специальной обстановки. Они выполнялись больными во время ходьбы, при поездке в городском транспорте, на работе. За день больные безо всякого напряжения и специальных затрат времени могли выполнить до 500 - 600 сокращений. Мы называем данные упражнения — «зарядка для ушей».
Первоначальное обучение пациента волевому активному сокращению мышц среднего уха производилась в сурдокамере под контролем отоскопии и появления у пациента характерного звука, возникающего при сокращении мышц среднего уха. Тренировка и последующий контроль качества выполнения движений осуществлялись с помощью устройства "Тензор", функционирующего по принципу биологической обратной связи (БОС).
Результаты психофизиологического обследования больных с хроническим субъективным шумом в ушах
Как видно из представленного материала, объективно регистрируемая интенсивность патологических эндогенных декомпенсированных неэмиссионных шумов наблюдалась у больных со смешанным (отиатрическим и неврологическим) профилем, минимальная - у больных без признаков поражения слуховой системы.
Таким образом, очевидно, что существует некоторая диссоциация между «патологическим субстратом» и непосредственным его восприятием. Вторая особенность заключается в том, что имеется существенное отличие результатов интенсивности шума при психоакустической шумометрии от его субъективного восприятия больным.
В целом результаты, представленные в настоящей главе исследования послужили основой для проведения дальнейшего исследования по изучению эффективности метода биологической обратной связи в лечении и реабилитации больных патологическими эндогенными декомпенсированными неэмисионными шумами.
Клиническая эффективность лечения и реабилитации больных с патологическими эндогенными декомпенсированными неэмиссионными шумами оценивалась по следующим критериям: -уменьшение субъективного ощущения шума в ушах, диагностированного по 10-бальной шкале (0 — отсутствие ощущения шума, 10 - максимальная выраженность, влияющая на сон и работоспособность); -по данным шумометрии, проводимой по методике ипси - и контрлатеральной равной высоты и громкости «равной громкости» в стандартных условиях.
Контрольное обследование больных проводилось непосредственно после проведения курса реабилитационных мероприятий.
Результаты лечения и реабилитации лиц группы сравнения с хроническим субъективным шумом в ушах
При проведении контрольного обследования у больных группы сравнения (30 больных) было установлено, что применение традиционных схем лечения оказалось эффективным у 10 больных (33,3 % наблюдений в группе) - у всех больных ушной шум полностью отсутствовал.
У 17 больных (56,7 % наблюдений в группе) интенсивность ушного шума уменьшилась, или он перешел из категории постоянного в периодический. Степень выраженности субъективного шума в ушах при оценке по 10-бальной шкале колебалась от 2 баллов до 6 баллов и в среднем по группе составила 4,48 + 0,48 балла (р 0,05).
При психоакустическом изучении шума его интенсивность колебалась от 1 до 15 дБ (средние значения по группе составили 8,84 + 1,32 дБ при р 0,05) над порогом восприятия звуков. В частотном диапазоне шум варьировал от 500 до 8000 Гц (средние значения составили 2300 + 300 Гц при р 0,05), то есть не изменился.
У трех больных (10 % наблюдений в группе) ни характер, ни интенсивность шума не изменились, или его уменьшение или исчезновение было кратковременным.
Сопоставление показателей, отражающих результаты шумометрии как до лечения, так и после лечения, и показателей, отражающих психоэмоциональное состояние, показало, что определенное значение для достижения положительного результата лечения и реабилитации имеет учет показателей, отражающих психоэмоциональное состояние больного. Во всех случаях отрицательного результата для больных была характерна высокая степень как личностной, так и ситуативной тревожности. Последняя при этом сохранялась и после лечения.
Результаты лечения и реабилитации больных с хроническим субъективным шумом в ушах и нормальным слухом
При проведении контрольного обследования больных, включенных в первую основную группу наблюдения (24 больных), было установлено, что 18 больных (75 % наблюдений) указали на стойкое и длительное исчезновение ушного шума. Четверо больных (17 % наблюдений в группе) отметили значительное уменьшение интенсивности шума и (или) урежение частоты его появления. Шум не мешал больным засыпать и не беспокоил во сне. Не мешал во время выполнения профессиональных обязанностей. Ни один больной не отметил при появлении шума каких-либо вестибулярные расстройств в виде головокружения, нарушения равновесия или вегетативных реакций.
Степень выраженности субъективного шума в ушах при оценке по 10-бальной шкале колебалась от 3 баллов до 5 баллов и в среднем по группе составила 2,86 + 0,16 балла (р 0,05).
При аудиологическом изучении шума его интенсивность колебалась от 1 до 10 дБ (средние значения по группе составили 5,00 + 1,56 дБ при р 0,05). Частотная характеристика шума не изменялась.
У двух больных (8 % наблюдений в группе) характер и интенсивность шума не изменились - при его исчезновении во время лечения он вновь появился после лечения.
Проведение корреляционного исследования не позволило установить связи эффективности лечения с показателями, отражающими психоэмоциональное состояние, так как в группе наблюдения фактически отсутствовали лица с низкой степенью личностной и ситуативной тревожности.
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
