Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о патологии поджелудочной железы и методах диагностики у детей с муковисцидозом 9
1.1. Гастроэнтерологические аспекты муковисцидоза 9
1.2. Роль ультразвуковых исследований в диагностике патологии поджелудочной железы у детей 18
1.3. Место и значение панкреатической эластазы в диагностике экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей с муковисцидозом 25
Глава 2. Клинический материал и методы
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы исследования 35
2.3. Ультразвуковое иследование поджелудочной железы в режиме «серой шкалы» 38
2.4. Ультразвуковое иследование в режиме цветовой и энергетической допплерографии 39
2.5. Ультразвуковое иследование поджелудочной железы в режиме импульсно-волновой допплерографии 40
2.6. Исследование панкреатической эластазы-1 в кале методом иммуноферментного анализа 41
2.7. Методы статистической обработки 42
Глава 3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 44
Глава 4. Результаты собственных исследований 70
4.1. Ультразвуковая характеристика поджелудочной железы у детей с муковисцидозом 70
Глава 5. Состояние экзокринной функции поджелудочной железы у детей с муковисцидозом 85
Заключение 97
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список иллюстративного материала 111
Список литературы 114
Список используемых сокращений
- Роль ультразвуковых исследований в диагностике патологии поджелудочной железы у детей
- Ультразвуковое иследование поджелудочной железы в режиме «серой шкалы»
- Ультразвуковое иследование поджелудочной железы в режиме импульсно-волновой допплерографии
- Ультразвуковая характеристика поджелудочной железы у детей с муковисцидозом
Введение к работе
Муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) относится к ор-фанным заболеваниям, однако достаточно часто встречается среди редких генетических патологий в нашей стране. Несмотря на то, что заболевание интенсивно изучается на протяжении нескольких десятков лет специалистами различных направлений, интерес к проблемам данной нозологии не ослабевает. Изучаемая патология вносит значимый вклад в структуру смертности среди детей и подростков (Капранов Н.И. 2012, Каширская Н.Ю. 2011, Амелина Е.Л. 2010, Borowitz D, Robinson K. et al, 2009, Davis P. et al, 2011).
Одним из определяющих факторов для прогноза муковисцидоза является структурно-функциональное состояние поджелудочной железы (Каширская Н.Ю. и соавт. 2012, Mogayzel P.J et al, 2010, O'Sullivan B.P et al., 2013). Оценка состояния поджелудочной железы у детей является одной из наиболее сложных проблем в детской гастроэнтерологии (Полещук Л.А, 2011). В связи с этим актуальна разработка методов неинвазивной прижизненной оценки состояния поджелудочной железы, которые позволяют отразить как структурное, так и функциональное состояние органа. Эта методика доступна для первичного обследования больных и их дальнейшего мониторинга.
Ультразвуковое исследование брюшной полости является неинвазив-ным методом и входит в стандарт обследования при заболеваниях поджелудочной железы. Установлено, что изменение структуры поджелудочной железы приводит к нарушению кровотока в селезёночной вене (Римарчук Г.В., Полякова СИ., 2011., Wilson-Sharp R.C. et al., 2013). Современные аппараты ультразвуковой диагностики, благодаря более точной визуализации, позволяют расширить диагностические возможности исследования структуры поджелудочной железы, а использование допплерографии с постпрандиаль-ной оценкой кровотока даёт возможность судить о её функциональном состоянии (Дворяковский И.В. и соавт 2008., Полещук Л.А и соавт., 2013).
Наряду с инструментальными методами исследования целесообразно использовать лабораторную диагностику. В качестве «золотого стандарта» оценки экзокринной функции поджелудочной железы используется метод определения уровня панкреатической эластазы-1 в кале.
Все вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего поиска диагностических возможностей комплексного использования ультразвуковой диагностики с постпрандиальной оценкой кровотока в селезёночной вене поджелудочной железы и определения уровня панкреатической эластазы – 1.
Цель исследования оптимизация диагностики изменений структуры и функционального состояния поджелудочной железы у детей со смешанной формой муковисцидоза.
Задачи исследования
-
Оценить структурные изменения в поджелудочной железе у детей со смешанной формой муковисцидоза с помощью стандартного ультразвукового исследования.
-
Изучить постпрандиальную реакцию кровотока поджелудочной железы по селезеночной вене у детей с муковисцидозом.
-
Оценить изменения экзокринной функции поджелудочной железы определением панкреатической эластазы-1 в кале при муковисцидозе у детей.
-
Установить значимость метода ультразвуковой диагностики с доп-плерографией для выявления хронической панкреатической недостаточности у детей с муковисцидозом.
5. Оценить связь между уровнем панкреатического фермента эластаза-1
в кале и постпрандиальной реакцией кровотока.
Научная новизна полученных результатов
Впервые с помощью ультразвукового исследования с допплерографией у детей больных муковисцидозом с одновременной оценкой кровотока и постпрандиальной реакцией в селезеночной вене дана оценка структурного состояния поджелудочной железы.
Впервые установлена диагностическая значимость метода ультразвуковой диагностики с допплерографией для постановки диагноза хроническая панкреатическая недостаточность. Диагностическая ценность использованных показателей, объемной и линейной скоростей кровотока составляет соответственно: чувствительность 80% и 76%, специфичность 86% и 93%. Научная новизна подтверждена патентом РФ на изобретение №2502472 от 27.12.13: «Способ постпрандиальной диагностики хронического панкреатита с помощью комплексного ультразвукового исследования с использованием допплерографических технологий у детей с муковисцидозом».
Доказано, что проведение традиционного ультразвукового исследования с оценкой постпрандиальной реакции кровотока в качестве скрининга и определение уровня эластазы-1 в кале для верификации диагноза хронической панкреатической недостаточности значительно повышает возможности ранней диагностики патологии поджелудочной железы у детей с муковисци-дозом.
Теоретическая и практическая значимость
Установлено, что внедрение модифицированного метода ультразвуковой диагностики поджелудочной железы с постпрандиальной оценкой кровотока в практику является значимым критерием оценки степени тяжести заболевания му-ковисцидоз, позволяющим дать более точную характеристику изменениям в органе, и способствует своевременной коррекции проводимой заместительной терапии.
Выявлено, что оценка экзокринной функции поджелудочной железы у детей со смешанной формой муковисцидоза с помощью определения уровня панкреатической эластазы-1 в кале способствует не только определению наличия или отсутствия внешнесекреторной недостаточности, но и уточнению ее степени.
Доказано, что по результатам ультразвукового исследования с доппле-рографией с оценкой постпрандиальной реакции кровотока можно судить о функциональном состоянии поджелудочной железы. Предложенные методы
исследования являются неинвазивными и это, имеет огромное значение в проведении диагностики у детей с муковисцидозом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наибольшую значимость в оценке состояния поджелудочной железы у детей с муковисцидозом имеют такие показатели, как объемная (ОСК) скорость и линейная (ЛСК) скорость кровотока, определяемые с помощью ультразвуковой допплерографии. Исследование ОСК и ЛСК повышает уровень первичной диагностики хронической панкреатической недостаточности на 24%.
-
Ранняя диагностика состояния поджелудочной железы у детей с му-ковисцидозом должна включать проведение традиционного ультразвукового исследования с оценкой постпрандиальной реакции кровотока в качестве скрининга и определение эластазы-1 в кале для верификации диагноза хронической панкреатической недостаточности.
Апробация результатов работы
Результаты работы доложены и обсуждены на VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (2009, 2013 гг., Казань); «Шестнадцатой российской гастроэнтерологической недели» (2010 г., Москва); «Девятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели» (2013 г., Москва); Интернет – конференции «Грани – науки 2013» (Казань); XIV, XVI Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (2010, 2012 гг., Москва), XV, XVII Молодые ученые в медицине (2010, 2012 гг., Казань) V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (2009 г., Москва), Российской научно-практической конференции «Инфекции и соматическая патология», приуроченная к 80-летию кафедры детских инфекций Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (2013 г., Казань), Конкурс научных работ студентов и аспирантов на соискание премии им. Н.И. Лобачевского (2013 г., Казань).
Достоверность полученных результатов
Статистическая обработка проводилась при помощи программы Microsoft Excel и статистического пакета SPSS 16.0. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения, стандартного отклонения (сигма), ошибки среднего значения (m), а также расчёт минимального (мин) и максимального значений (макс) для ненормально и несимметрично распределенных параметров. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента для параметрических и по Z - критерию Манна-Уитни для непараметрических показателей. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Степень взаимосвязи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена для непараметрических данных и критерий Пирсона для параметрических (r).
Чувствительность и специфичность метода ультразвуковой диагностики с допплерографией с оценкой постпрандиальной реакции показателей кровотока (ЛСК и ОСК) проводилось с помощью построения четырехпольных таблиц.
Публикации по теме диссертации
По результатам исследования опубликовано 24 печатных работы, в том числе 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, 2 монографии в соавторстве и 1 патент. Общий объем публикаций составил 22,1 усл. печ. л., в том числе авторский вклад – 3 усл. печ. л.
Личный вклад автора. Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертант самостоятельно провел анализы и статистическую обработку полученных дан-
ных, сформулировал основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в работу детского стационара ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18», ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» г. Казани. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздрава России.
Структура диссертации и её объем
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка (107 отечественных и 97 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 12 рисунками.
Роль ультразвуковых исследований в диагностике патологии поджелудочной железы у детей
В последнее время стремительно растёт научное знание о МВ, механизме его развития на клеточном и молекулярном уровне [1]. Известно, что муковисцидоз развивается в результате мутации в гене, который расположен на длинном плече седьмой хромосомы в области q 31 протяжённостью около 250 т.п.н. и включает 27 экзонов и отвечает за структуру и функции белка. Ген CFTR был идентифицирован в 1989 году в результате генетического анализа и позиционного клонирования [38, 64, 76, 202, 203, 204].
Данный белок называется трансмембранным регулятором проводимости (CFTR – cystic fibrosis tansmembrane conductance regulator) и расположен в апикальной части эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолёгочной системы, урогенитального тракта, и регулирует электролитный (хлоридный) обмен между этими клетками и межклеточной жидкостью. МВ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения больного ребёнка у гетерозиготных родителей составляет 25%, 50% - носители. Клинические проявления заболевания развиваются только у гомозигот, а у его носителей симптомы не наблюдаются [6, 75, 159, 160, 165, 189].
При нарушении транспорта ионов хлора через апикальную мембрану клеток эпителия увеличивается реабсорбция ионов натрия железистыми клетками, нарушается электролитный состав секрета и выделяется секрет повышенной вязкости. Кроме того, CFTR оказывает действие на функцию альтернативных «хлорных» каналов клетки [98, 190, 191].
Первичным физиологическим дефектом при МВ является снижение проводимости ионов хлора на апикальной поверхности эпителия. В протоках потовых желёз данное снижение выражается в недостаточной реабсорбции ионов хлора при движении пота вдоль протоков, что обусловливает увеличение концентрации хлора в поте. Этот факт получил применение в диагностике МВ -определении хлоридов потовой жидкости. В эпителии дыхательных путей, как и в других экзокринных железах организма, при МВ наблюдается нарушение (снижение или отсутствие) секреции ионов хлора. Механизмы действия белка до конца не выяснены. Нарушение транспорта ионов хлора приводит к изменению проницаемости мембраны для молекул воды и, как следствие, к дегидратации -сгущению выделяемого секрета. Значительное количество МВТР найдено в поджелудочной железе и субмукозных железах бронхиального дерева, это показывает, что в наибольшей мере страдают пищеварительная и дыхательная системы [16, 149, 154].
Имеются данные, что с момента картирования гена CFTR выявлено более 2000 мутаций [175]. Большинство мутаций являются достаточно редкими, практически уникальными. В результате мультицентровых исследований, проведённых в период с 1999 по 2000 года и охватившие 17 стран Центральной и Восточной Европы, были выделены наиболее часто встречаемые мутации: F508 (53,20%) CFTR dele 2,3 (21 kb) (5,50%), N1303K (2,70%), 2184insA (1,80%), 2143delT (2,00%), W1282X (1,80%), G542X (2,00%), 3849+10kbCT (1,90%), R334W (0,75%), S1196X (0,70%). Самой распространённой и часто встречаемой является мутация F508 (потеря аминокислоты фенилаланина в позиции 508), составляющая 66% всех МВ хромосом, обследованных в мире, и 52% - в России [6, 93, 182, 183].
Выявлены мутации, приводящие к тяжёлой форме МВ, а также обусловливающие более мягкое течение заболевания. В зависимости от первичного повреждающего дефекта все мутации гена CFTR подразделяются на 6 классов. Между генотипом МВ и состоянием функции поджелудочной железы существует сильная зависимость. Мутации I-III класса (также называемые «тяжёлые» мутации) сопровождаются недостаточной функцией поджелудочной железы, в то время как при мутациях IV и V класса (так называемых «лёгких» мутаций) функция поджелудочной железы остаётся достаточной [119, 120, 162].
Имеются данные, что эти корреляционные связи не являются абсолютными и некоторые мутации могут сопровождаться как недостаточностью функции поджелудочной железы, так и сохранением её функции на достаточном уровне. Пациенты, выявленные при скрининговом обследовании в течение неонатального периода и являющиеся носителями мутаций I-III класса, при установлении диагноза могут иметь сохранную функцию поджелудочной железы, но в течение первых двух лет жизни у них развивается недостаточность функции поджелудочной железы [123, 127]. Хотя у большинства пациентов поджелудочная железа сохранна на протяжении многих десятилетий, позже в течение жизни у небольшого процента пациентов с сохранённой функцией поджелудочной железы по мере их взросления развивается недостаточность функции пищеварения. Рецидивирующий острый или хронический панкреатит наблюдается у 20% пациентов с сохранённой функцией поджелудочной железы, а недостаточность функции поджелудочной железы может являться следствием повторных воспалительных повреждений паренхимы [120, 140].
Ультразвуковое иследование поджелудочной железы в режиме «серой шкалы»
Всем пациентам во время нахождения в центре муковисцидоза проводилась потовая проба для определения хлоридов пота с помощью экспресс-метода Macroduct (США). По система Macroduct (Nanoduct) (проводимость хлоридов пота) норма составляет до 40 ммоль/л, пограничные значения – 60-80 ммоль/л, положительный результат – выше 80 ммоль/л. Система «Macroduct» включает в себя аппарат для ионофореза, который работает от 2-х батарей по 9 Вт каждая, два электрода, накладываемых на предплечье, комплект пилогелевых дисков, коллекторы для сбора пота. Использование пилогелевых дисков в сочетании с автоматическим контролем за ионофорезом в цепи обеспечивает безопасный и эффективный электрофорез пилокарпина. За счёт снижения влияния человеческого фактора система «Macroduct» позволяет избегать ошибок, связанных с предварительным сбором пота, выпариванием и конденсацией, что в результате позволяет собрать чистый пот. Объём пота контролируется визуально. Время, необходимое для получения количества потовой жидкости, достаточного для постановки потового теста, – около 30 минут. Анализатор проводимости «Sweat Chek», который в данной системе является отдельным устройством, отличается надёжностью и удобством для специалиста, выполняющего тест, позволяет при объёме пота 6-10 мкл получить абсолютно точный показатель проводимости через несколько секунд после введения предварительно собранной потовой жидкости. К аппарату прилагается набор калибровочных растворов с различной концентрацией и растворов NaСl, проводимость которых эквивалентна 90 ммоль/л. Диагностическими являются значения свыше 60 ммоль/л.
Инструментальные исследования включали: рентгенографию органов грудной клетки на аппарате «BENNET» фирмы BENNET-X-RAY TECHNOLOGIES, комплексное ультразвуковое исследование с допплерографией органов брюшной полости (печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки), эхокардиографию на аппарате «TOSHIBA XARIO», компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости.
При подозрении на наличие патологии желудка и 12 - перстной кишки по показаниям детям проводилась ФЭГДС, функцию внешнего дыхания исследовали на аппарате АФД-02МПП с последующей компьютерной обработкой полученных результатов. Для этиологической расшифровки бронхитов и пневмоний проводилось микробиологическое исследование индуцированной мокроты в первые сутки госпитализации. При необходимости ребёнок консультировался специалистами: оториноларингологом, эндокринологом, кардиологом, неврологом, аллергологом.
С момента поступления и до выписки из стационара дети находились под нашим контролем, с коррекцией терапевтической тактики их ведения. Анамнестические, клинические и параклинические данные регистрировались в карте стационарного больного, а также в специально составленной индивидуальной карте пациента.
Специальные методы исследования включали в себя комплексное ультразвуковое исследование с допплерографией и дополнительно постпрандиальной оценкой показателей кровотока; определение уровня панкреатического фермента эластаза-1 в кале у больных муковисцидозом с помощью иммуноферментного анализа тест-системы фирмы SheBo Biotech (Германия). Комплексное ультразвуковое исследование состояло из УЗИ в режиме «серой шкалы», цветовой допплерографии (ЦДГ), энергетической допплерографии и импульсно-волновой допплерографии (ИД). Данное исследование проводилось утром натощак на ультразвуковом сканере фирмы «Toshiba Xario» по общепринятой методике.
Большое значение для полноценного обследования имеет предшествующая ему подготовка. Для этого мы рекомендовали больному за два дня до исследования исключить из питания молоко и молочные продукты, ржаной хлеб, фрукты и фруктовые соки, капусту, бобовые, вызывающие нежелательные для исследования метеоризм. Для уменьшения метеоризма целесообразен также приём сорбентов (смекта, эспумизан). Само исследование проводилось утром натощак при воздержании от приёма пищи в течение 6–10 часов.
Исследования всех пациентов проводились на ультразвуковом приборе, имеющем режимы сканирования В и М, а также блоки ЦДК, ЭД, ИД с помощью конвексных датчиков 3,5, 5 МГц. Использовались стандартные настройки параметров и отдельных функций для исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, которые частично корригировались в процессе исследования в зависимости от возраста, анатомо-конституциональных особенностей конкретного пациента.
Ультразвуковое иследование поджелудочной железы в режиме импульсно-волновой допплерографии
На сегодняшний день не существует методов неинвазивной прижизненной диагностики степени поражения фиброзной тканью и кистами ПЖ, все заключения ориентируются на ультразвуковое исследование. Одним из основных преимуществ метода ультразвуковой диагностики является возможность быстро получить информацию о структурном состоянии органа.
Современные методики допплерографического исследования позволяют не только улучшить качество изображения потока крови в сосудистой системе поджелудочной железы, но и дать оценку степени функциональной активности паренхимы ПЖ. Данная методика даёт возможность повысить диагностическую значимость и информативность ультразвукового метода для исследования поджелудочной железы. Одним из основных положительных качеств ультразвуковой диагностики является его неинвазивность, что играет не маловажную роль в исследованиях, проводимых у детей. Всё это и стало причиной более детального изучения возможностей ультразвукового исследования в диагностике структурного состояния ПЖ у детей с муковисцидозом.
Ультразвуковая диагностика в настоящее время стремительно развивается, существуют методики постпрандиальной диагностики ПЖ у детей с гастродуоденальной патологией по измерению поперечных размеров отделов ПЖ, допплерография как дополнительный метод диагностики состояния кровотока в ПЖ. По данным Пыкова М.И [2001г.] согласно которым кистофиброз у детей раннего возраста по результатам ультразвуковой диагностики не визуализируется, диагностика происходит на более позднем этапе патологического процесса, что связано с увеличением площади поражённой поверхности в ПЖ.
Нами проведена ультразвуковая оценка состояния поджелудочной железы у 50 детей с диагнозом муковисцидоз смешанной формы и 30 условно здоровых детей. У всех детей отмечалось типичное расположение поджелудочной железы. Чёткие контуры визуализировались у 21 (42%) ребёнка с муковисцидозом, у 29 (58%) контуры нечёткие. Структура паренхимы поджелудочной железы имела мелкозернистый рисунок у 16 (32%) детей в первой группе и у 34 (68%) детей имела крупнозернистый рисунок. ПЖ соответствовала эхогенности печени у 12 (24%) детей с муковисцидозом и у 38 (76%) детей контрольной группы. У 30 (60%) детей с муковисцидозом отмечались фиброзные изменения в ПЖ. У 14 (28%) детей с муковисцидозом отмечались гиперэхогенные включения, кисты в поджелудочной железе. У 9 (18%) детей с муковисцидозом кисты располагались в хвосте ПЖ, у 7 (14%) детей – в теле, у 1 (2%) ребёнка – в головке. В среднем диаметр кист составлял 2–3 мм. Форма ПЖ в большинстве случаев была гантелеобразная – у 21 (42%) ребенка, а у 3 (6%) – с преобладанием размеров хвоста. В группе сравнения у всех детей отмечались чёткие контуры ПЖ, структура паренхимы ПЖ имела мелкозернистый рисунок у 12 (40%), у 18 (60%) крупнозернистый рисунок. У всех детей контрольной группы ПЖ была изоэхогенна.
Оценка протоковой системы ПЖ проводилась определением диаметра вирсунгова протока, у 30 (60%) детей с МВ диаметр его в головной части ПЖ составлял 2 мм, у 17 (34%) – более 3 мм. Диаметр протока ПЖ в контрольной группе составлял не более 1 мм.
В результате статистической обработки выявлено, что наиболее специфичными ультразвуковыми признаками патологии поджелудочной железы для детей с различной давностью заболевания муковисцидоз являются: - уменьшение размера ПЖ – 66% случаев; - повышение эхогенности паренхимы ПЖ (данный патологический признак отмечался у детей с давностью основного заболевания более 11 лет) 69,5% случаев; - нечёткие и неровные контуры ПЖ – 56% случаев;
Данные ультразвуковые признаки (уменьшение ПЖ в сочетании с повышением эхогенности паренхимы ПЖ, нечёткие и неровные контуры) расценивались нами как признаки разрастания соединительной ткани в ПЖ, т.е. фиброзных изменений в поджелудочной железе у детей с МВ.
Следует подчеркнуть, что наибольший процент изменений в ПЖ при ультразвуковом исследовании был выявлен в группе детей с длительностью заболевания муковисцидоз более 11 лет, причём степень изменения в ПЖ зависела в большей мере от степени компенсации патологического процесса, чем от давности заболевания.
Нарушение функционального состоянии ПЖ у детей с муковисцидозом обусловлены основным заболеванием. В некоторых случаях изменение в поджелудочной железе можно было констатировать и на начальных стадиях заболевания, и даже внутриутробно. Римарчук Г.В. предложена методика диагностики патологии поджелудочной железы у детей с гастроэнтерологической патологией, которая заключается в определении физиологической постпрандиальной реакции поджелудочной железы после приёма физиологического завтрака, сбалансированного по белкам, жирам и углеводам. Данная методика заключается в оценке прироста суммы линейных размеров ПЖ до и после еды (патент заявка № 2000115987/14). Данная методика использовалась в нашей работе с модификацией. Нами также была проведена оценка прироста суммы линейных размеров ПЖ до и после еды. В дополнение к методике Римарчук Г.В. нами проводилась оценка кровотока поджелудочной железы в селезёночной вене через 40 мин после приема физиологического завтрака, сбалансированного по белкам, жирам и углеводам. Определялась объёмная скорость кровотока (ОСК) и линейная скорость кровотока (ЛСК) и по изменению ОСК не более чем на 50% и ЛСК не более чем на 30% диагностировался хронический панкреатит (патент №2502472).
Ультразвуковая характеристика поджелудочной железы у детей с муковисцидозом
В нашем исследовании установлено, что у 31,6% детей с муковисцидозом уровень панкреатической эластазы-1 в кале составляет более 200 мкг/г, что соответствует нормативным значениям. Это, скорее всего можно связать с недостаточной чувствительностью метода для экзокринной недостаточности легкой степени. Вместе с тем, у 26,3% детей уровень эластазы-1 был расположен в диапазоне от 100 до 200 мкг/г, что указывает на среднюю степень экзокринной недостаточности, более того у 42,1% детей этот показатель оказался ниже 100 мкг/г, что позволяет говорить о выраженной экзокринной недостаточности.
Нами проведен сопоставительный анализ между уровнем эластазы-1 в кале и клинической картиной у детей с муковисцидозом. При уровне эластазы-1 более 200 мкг/г для детей были характерны признаки гипосомии 50%±14,43, дефицит массы тела преимущественно I степени 41,6%±14,23, из симптомов гиповитаминоза сухость кожных покровов 50%±14,43, в копрологическом исследовании определена креаторея 16,6%±10,74. У детей по мере снижения уровня эластазы-1 в кале до 100 мкг/г, что соответствовало средней степени экзокринной недостаточности в 70%±14,49 случаев встречалась гипосомия, отмечался дефицит массы тела I степени 40%±15,49 и II степени у 30%±14,49. У детей с уровнем панкреатической эластазы-1 в кале менее 100 мкг/г, т.е. с выраженной экзокринной недостаточностью отмечена гипосомия, при этом дефицит массы тела преимущественно III степени у 25%±10,83.
Таким образом, проведенный анализ показал, что чем ниже уровень панкреатической эластазы-1 в кале, и более выражена экзокринная недостаточность, тем в большей степени проявляются клинические признаки заболевания муковисцидоз.
В соответствии с поставленной задачей нами был проведен корреляционный анализ между уровнем хлоридов пота и эластазы-1 в кале, и выявлена отрицательная связь (r= - 0,47, p 0,05), указывающая на дискретность показателей эластазы-1 в кале и хлоридов пота.
Что касается анализа зависимости уровня панкреатической эластазы-1 в кале от давности муковисцидоза, каких-либо достоверных взаимосвязей не установлено (r= 0,20, p 0,05).
Нами проведен анализ зависимости уровня панкреатической эластазы-1 в кале с изменениями ультразвуковой картины поджелудочной железы и показателями кровотока по току селезёночной вены. Установлено, что по мере снижения уровня панкреатической эластазы-1 в кале менялась морфологическая характеристика структуры поджелудочной железы: уменьшены размеры поджелудочной железы, структура неоднородна, контуры неровные, эхогенность повышена, подвижность снижена, капсула утолщена, в строме наличие мелких кист 87,5%±8,27.
Выше сказанное подтвердил корреляционный анализ, который выявил высокий уровень прямой связи между уровнем панкреатической эластазы-1 в кале и показателями кровотока ОСК и ЛСК (Эл/%ЛСК r=0,75; p 0,05; Эл/%ОСК r=0,61; p 0,05); отрицательной связи (Эл/Панкреатин r= - 0,56; p 0,05) между уровнем эластазы-1 в кале и дозой ферментативного препарата Панкреатин («Креон»), что свидетельствует о тесной зависимости структурного и функционального состояния поджелудочной железы.
Нами проведен корреляционный анализ между дозой ферментативного препарата Панкреатин («Креон») тыс. ед/кг в сутки и показателями кровотока по 107 току селезеночной вены и выявлена отрицательная связь (Панкреатин/%ОСК r=-0,46; р 0,01; Панкреатин/%ЛСК r=-0,49; р 0,01). Иными словами говоря, чем меньше процентный прирост постпрандиальной реакции кровотока по току селезеночной вены у детей с муковисцидозом, тем ниже уровень панкреатического фермента эластаза-1 в кале, и тем выше доза ферментативного препарата Панкреатин («Креон»).
Таким образом, выявленное при ультразвуковом исследовании с допплерографией и постпрандиальной оценкой снижение процентного прироста таких показателей как объёмная скорость кровотока и линейная скорость кровотока, указывает на снижение экзокринной функции поджелудочной железы, а потому определяет необходимость коррекции дозы пожизненной заместительной терапии ферментативным препаратом («Креон»).
Нами было проведено определение диагностической значимости метода ультразвуковой оценки с допплерографией для постановки диагноза хроническая панкреатическая недостаточность. При этом ультразвуковая допплерография для верификации диагноза хронической панкреатической недостаточности показала высокую специфичность (ЛСК 93% и ОСК 86%), и достаточно высокую чувствительность (ЛСК 86% и ОСК 80%) исследования. В итоге проведенного анализа мы склонны считать, что в связи с высокой прогностической ценностью положительного результата (ЛСК 95% и ОСК 90,9%) создается возможность с большей достоверностью поставить диагноз хронической панкреатической недостаточности при муковисцидозе. С другой стороны высокая прогностическая ценность отрицательного результата теста (ЛСК 80% и ОСК 72,2%) и общая точность исследования (ЛСК 88,7% и ОСК 82%) дают возможность с большей вероятностью исключить хроническую панкреатическую недостаточность. Анализ диагностической ценности комбинации традиционного ультразвукового исследования с допплерографией свидетельствует о более высокой чувствительности 96% и специфичности 93,5%.
