Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о распространенности паразитарных заболеваний 14
1.2. Современные представления о лямблиозе у детей 17
1.2.1. Морфологические аспекты лямблиоза и генотип Giardia Lamblia 18
1.2.2. Поверхностные антигены лямблий и изменчивость Giardia Lamblia...20
1.2.3. Эпидемиология лямблиоза 21
1.2.4. Патогенетические аспекты лямблиоза 24
1.2.5. Клинические проявления лямблиоза у детей 26
1.2.6. Диагностика лямблиоза 27
1.2.7. Современные представления о молекулярно-биологическом методе диагностики - полимеразной цепной реакции (ГЩР) 29
1.2.8. Лечение лямблиоза 32
1.3. Современное представление об энтеробиозе у детей 34
1.3.1. Эпидемиология и патогенетические аспекты энтеробиоза 35
1.3.2. Клиника энтеробиоза 36
1.3.3. Диагностика энтеробиоза 37
1.3.4. Лечение энтеробиоза у детей 38
1.4. Современное представление об аскаридозе у детей 39
1.4.1. Эпидемиология и патогенез аскаридоза 39
1.4.2. Клиническая симптоматика аскаридоза у детей 40
1.4.3. Диагностика аскаридоза 42
1.4.4. Лечение аскаридоза у детей 44
1.5. Вегетативный резонансный тест (ВРТ) в диагностике паразитарных инвазий у детей 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика обследованных детей 48
2.2. Методы клинического, лабораторного и инструментального обследования детей 49
2.3. Методы паразитологического обследования 51
2.3.1. Унифицированные методы исследования гельминтов, их фрагментов и яиц 51
2.3.2. Обнаружение яиц гельминтов в перианально - ректальных соскобах с помощью деревянного шпателя 52
2.3.3. Унифицированный метод обнаружения цист лямблий в кале с применением консерванта Барроуза 52
2.3.4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) кала 53
2.4. Лечение детей с паразитарной инвазией 55
2.4.1. Выбор схем лечения 55
2.4.2. Контроль эффективности лечения лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза 58
2.5. Методы статистической обработки 59
2.5.1. Расчет основных показателей диагностических тестов 59
Глава 3. Результаты исследований 60
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика обследованных больных 60
3.1.1. Общая характеристика жалоб у обследованных детей 66
3.1.2. Результаты клинического и инструментального обследования детей...73
3.1.3. Особенности клинических проявлений и данных объективного осмотра в зависимости от вида паразитарной инвазии 76
3.1.4. Заболевания, выявленные у обследованных детей 79
3.2. Сравнительная оценка методов диагностики паразитарной инвазии у детей 81
3.2.1. Сравнительная оценка методов диагностики лямблиоза 81
3.2.2. Сравнительная оценка методов диагностики аскаридоза 84
3.2.3. Сравнительная оценка методов диагностики энтеробиоза 86
3.3. Результаты лечения паразитарной инвазии у детей 88
3.3.1. Результаты лечения лямблиоза у детей 88
3.3.2. Результаты лечения рецидивирующего лямблиоза у детей 91
3.3.3. Результаты лечения аскаридоза и энтеробиоза у детей 94
Глава 4. Обсуждение результатов 96
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Морфологические аспекты лямблиоза и генотип Giardia Lamblia
- Методы клинического, лабораторного и инструментального обследования детей
- Особенности клинических проявлений и данных объективного осмотра в зависимости от вида паразитарной инвазии
- Сравнительная оценка методов диагностики энтеробиоза
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема охраны здоровья детей является на сегодняшний день одной из приоритетных задач здравоохранения (Трифонов С.В., 2004; Онищенко Г.Г., 2006; Сергиев В.П., 2006). В настоящее время одними из факторов, определяющими состояние здоровья населения, являются социально-обусловленные болезни, в том числе – протозоонозы и гельминтозы, на долю которых приходится 99% всех паразитарных заболеваний (Онищенко Г.Г., 2003).
Интерес к данной теме огромен: только по проблеме лямблиозной инвазии в 2000 – 2010 годах, согласно информации Medline, было опубликовано свыше 1320 статей, из них 78 – обзорных, и это означает, что по данному вопросу публиковалось около 11 статей в месяц.
Лямблиоз, аскаридоз и энтеробиоз относятся к числу широко распространенных паразитарных заболеваний, которые регистрируются во всех регионах Земли и на всей территории Российской Федерации (Поляков В.Е., 2004; Brodsky R.E., 1974; Chan M.S., 1997; Heciak S., 2006; Hlavsa M.C., 2005). В детском возрасте паразиты нередко являются факторами, способствующими развитию хронических расстройств питания, дисфункций желудочно-кишечного тракта, интоксикаций, сенсибилизации организма, ослабления иммунитета (Лысенко А.Я., 1999; Учайкин В.Ф., 2007; Grover S.B., 2001; Hui J., 2001; Kenamond C.A., 2006; Lee S.H., 2002). К настоящему времени клинические проявления лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза изучены достаточно полно, однако глобальные экологические изменения последних десятилетий, широкое применение антибактериальных, иммунотропных и прочих лекарственных средств и ряд других факторов изменили клиническую картину данных паразитарных инвазий (Brooker S., 1999; Crompton D.W., 1992; Heciak S., 2006; Morrow A.L., 1992; Stoltzfus R.J., 1999).
Кроме того, по мнению некоторых исследователей, увеличение распространенности в последние годы паразитозов, появление скрытой паразитарной инвазии обусловлено использованием большого количества поллютантов в промышленности и попаданием их в организм человека. Суть этого подхода раскрыта в работах известного учёного и врача-клинициста Hulda Regher Clark. Красители, консерванты (бензол, изопропиловый спирт, метиловый спирт, ацетон и др.) запускают процесс микроинвазии. Для многих паразитов поллютанты являются катализаторами, входящими в метаболический цикл, они могут ускорять размножение определённых паразитов вследствие возникновения взаимного совокупного действия паразитов и поллютантов (Clark H.R., 1995).
С определением направлений развития Российского здравоохранения, предусмотренных распоряжением Правительства Российской Федерации (от 31.08.2000 г. №1202-р), особенно в связи с Посланием Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию РФ (от 25.04.2005 г.) и объявлением охраны здоровья приоритетным национальным проектом, многие инструментальные и клинико-лабораторные методы исследования стали доступными даже в амбулаторно-поликлинических условиях.
К сожалению, многие методы диагностики лямблиоза и нематодозов обладают низкой чувствительностью, подвержены влиянию субъективных и объективных факторов (Flanagan P.A., 1992; Hill D.R., 1993). Нематодозы, несмотря на их распространенность, остаются на сегодняшний день одной из самых плохо диагностируемых патологий.
Вопрос лечения паразитарных инвазий у детей на сегодняшний день также не решен полностью. Несмотря на наличие широкого спектра противопаразитарных препаратов, все они обладают массой побочных эффектов (Khuroo M.S., 1987; Lau A.H., 1992; Liu L.X., 1996; Wolfe M.S., 1992). Кроме того, в настоящее время, отмечается тенденция к развитию толерантности многих паразитов к противопаразитарным препаратам.
В связи с этим актуальным остаются поиски методов ранней, качественной, информативно-специфической верификации глистно-паразитарной инвазии с целью проведения своевременного лечения методами, обладающими минимальным количеством побочных эффектов и высокой эффективностью в отношении паразитарных инвазий у детей.
Оптимизация и совершенствование неинвазивной диагностики и стандартизация схем адекватной санации паразитарных заболеваний у детей.
-
Определить структуру и выявляемость паразитарных заболеваний у детей.
-
Изучить особенности современного течения паразитарных заболеваний у детей.
-
Уточнить место и роль современных методов диагностики паразитарных заболеваний у детей.
-
Определить место и роль ПЦР-диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
-
Оценить информативность метода ВРТ для диагностики паразитарных инвазий у детей.
-
Провести сравнительную оценку эффективности существующих методов санации от лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
-
Разработать программы лечения рецидивирующего лямблиоза и сочетанной глистно-протозойной инвазии у детей.
-
Уточнены особенности клинических проявлений наиболее часто встречаемых паразитарных инвазий (лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза) на современном этапе.
-
Определена выявляемость паразитарных инвазий в современных условиях в разных возрастных группах детей.
-
Впервые применен метод ПЦР для комплексной диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей, доказана высокая чувствительность и специфичность метода в определении лямблиоза у детей дошкольного и школьного возраста.
-
Произведен сравнительный анализ диагностической значимости метода ВРТ с другими существующими методами диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
-
Доказана высокая эффективность лечения рецидивирующего лямблиоза у детей инверсионным нозодом лямблий.
Существенные различия в данных выявляемости паразитарных инвазий по результатам настоящего исследования и практического здравоохранения требует более пристального внимания врачей к данной проблеме и внедрения новых методов диагностики глистно-паразитарных инвазий.
Более высокие чувствительность и специфичность ПЦР-диагностики по сравнению с аналогичными показателями рутинных методов диагностики глистно-протозойной инвазии у детей (копроскопического метода, исследования кала на яйца глист, соскоба на энтеробиоз) делают целесообразным использование данного метода диагностики паразитарных инвазий у детей различного возраста.
Высокая информативность ВРТ в диагностике лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей, по сравнению с аналогичными показателями рутинных методов диагностики глистно-протозойной инвазии у детей (копроскопического метода, исследования кала на яйца глист, соскоба на энтеробиоз), обуславливает целесообразность внедрения его в практическое здравоохранение.
Для лечения детей с рецидивирующим лямблиозом предложен новый эффективный метод, не имеющий побочных эффектов, – инверсионный нозод лямблий.
Морфологические аспекты лямблиоза и генотип Giardia Lamblia
Впервые лямблии были описаны голландцем Antonie Philips van Leeu-wenhoek в 1681 году, когда он исследовал свой собственныйг диарейный стул под микроскопом. Позже, в 1859 году, микроорганизм детально описал V.D. Lambls и предположил, что организм относится к виду Cercomonas и назвал его Cercomonas intestinalis. В 1882-1883 годах J.Kunstler описал микроорганизм, который был назван Giardia. В 1888-году R.A.Blanchard присвоил микроорганизму имя Lamblia intestinalis, которое C.W.Stiles в 1902 году описал как Giardia duo-denalis. Впоследствии, в 1915 году, C.A.Kofoid и Е.В Christiansen предложили имя, Giardia Lamblia. СЕ. Simon, использовал морфологические критерии для описания различий между видами лямблий и пришел к выводу, что Giardia Lamblia является характерной формой для человека. В 1952 году F.P. Filice опубликовал детальное морфологическое описание лямблий и предположил наличие трех видов на основании морфологических отличий: Giardia duodenalis, Giardia muris, Giardia agilis. Имя Giardia Lamblia стало широко распространено в 1970 году. С 1980 года некоторые исследователи используют имя Giardia duodenalis, и с 1990 года Giardia intestinalis.
В световой или электронный микроскоп можно также рассмотреть другие виды лямблий и их морфологические характеристики. Giardia Lamblia имеет грушевидную форму, 1-2 поперечные полосы, инвазирует человека и других млекопитающих. Giardia agilis — длинная и тонкая, была найдена у земноводных [102]. Giardia muris — по форме короче, круглее и меньше, паразитирует у гры зунов. Были обнаружены также Giardia ardeae, инфицирующая цапель [93], Giardia psittaci - птиц [94], Giardia microti — полевых мышей и ондатр [103].
В международной нозологической классификации заболевание, вызываемое лямблиямщ получило название «жиардиаз» (в честь Альфреда Жиарда), однако в 1859г., когда V.D. Lambl опубликовал свою работу о лямблиях и лямблиозе, А. Жиарду было всего 13 лет, поэтому название «лямблиоз» исторически? более справедливо [45].
До 80-х годов XX века Giardia Lamblia считались комменсалами, хотя было достаточно сведений о связи паразитов с гастроинтестинальными симптомами [104,140]. В 1987 году Т. Е. Nash и коллеги доказали патогенность лямблий в экспериментальных исследованиях [169].
Размер генома G. Lamblia делится на пять хромосом и приблизительно составляет 10-12 Mb.
Молекулярная» классификация имеет большое значение в понимании патогенеза и области распространения лямблий, выделенных у человека1 и у других млекопитающих. Первая стадия молекулярной дифференцировки в опытах М.А. Bertram и коллег заключалась в выделении Giardia Lamblia [68] и проведении анализа пяти форм - 3 формы человека, 1 — свиньи, 1 - кошки, используя 6 метаболических энзимов. Анализ заключался в типировании организмов, которое было основано на миграции в крахмальном геле. Миграция зависела от размера, структуры и изоэлектрической точки. Это исследование показало различия в трех группах. В дальнейшем многочисленные ученые проводили исследования в этом направлении [63,95,96,128,156,164], которые подтвердили разделение Giardia Lamblia на два основных генотипа. Генотип А, который разделяется на A-I и А-ЇЇ [170], изолированный в Польше [128]. Хозяевами генотипа А являются человек, бобр, кошка, лемур, овца, собака, теленок, шиншилла, лошадь, свинья, корова [92,128,161,170]. Генотип В (3-4 группы), изолирован в, Бельгии. Хозяевами служат человек, бобр, свинья, собака, обезьяна [128,161,170]. Видно, что генотипы Giardia Lamblia, выделенные у человека, встречаются и у других млекопитающих. Эти образцы идентичны человеческим образцам, но отличаются от них последовательностью их белок - кодирующей области. В многочисленных исследованиях изучалась вероятность возможной передачи Giardia Lamblia от животных к человеку. Был произведен анализ кала собаки методом ПЦР. Результаты, исследования показали, что большинство образцов лямблий, выделенных у собаки, генетически отличаются от образцов, найденных у человека. По подсчетам ученых, имеется малая доля вероятности передачи лямблий от животных к человеку.
Была обнаружена корреляция между генотипом А-П и течением лямб-лиоза с выраженной клинической симптоматикой и между генотипом В и бессимптомным течением лямблиозной инвазии у детей младше пяти лет. У детей старше пяти лет достоверных различий между течением лямблиоза при разных генотипах лямблий обнаружено не было [193].
Методы клинического, лабораторного и инструментального обследования детей
Согласно протоколу исследования, всем детям проводили следующий комплекс диагностических методов: - клинико-анамнестическое обследование; - антропометрия с оценкой физического развития; - рутинные лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма); - паразитологическое обследование (исследование кала методом натив-ного мазка, обнаружение яиц гельминтов в перианально - ректальных соскобах, исследование кала на цисты лямблий с консервантом Барроуза, ПЦР-диагностика кала на лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз); - вегетативно-резонансное тестирование (ВРТ) на наличие лямблий, аскарид, остриц; - ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости; - у 149 детей была проведена ФЭГДС с идентификацией HP. Клинико-анамнестическое обследования проводили по общепринятым в педиатрии правилам. Особое внимание уделяли клинико-анамнестическим данным; которые могли иметь отношение к паразитарным инвазиям. При-объективном осмотре детей» особое внимание уделялось выявлению характерных «пузырных» симптомов. К «пузырным» симптомам относятся: ? симптом Мерфи — усиление, болей- в, области правого подреберья при надавливании Haj переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом , животе; больной прерывает вдох из-за усиления болей; ? симптом Кера — возникновение или усиление болей при пальпации в точке желчного пузыря; ? симптом Ортнера — болезненность, при поколачивании пальцем справа по краю реберношдуги; симптом Боаса - болезненность при, надавливании пальцем справа от Тп 8-ТЫО позвонков.
При проведении- антропометрического обследования использовали, цен-тильные таблицы, разработанные в, СПбГПМА [И:М. Воронцов и соавт., 1991] . Определяли-и оценивали показатели роста и массы тела.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялись по общепринятой методике опытным специалистом» на аппарате фирмы Siemens. ФЭРДС детям проводили с письменного информированного согласия родителей. Использовали фиброскоп-фирмы "Olympus" GIF type Р-20: Исследование выполняли утром натощак. Непосредственно перед ФЭГДС ребенка знакомили с правилами поведения во время процедуры.
Идентификацию HP проводили с помощью уреазного теста. Биоптат слизистой оболочки желудка из антрального отдела помещали на бумажную пластину — экспресс-тест для определения уреазной активности! биоптата (HELPILest, ООО «Синтана СМ», Санкт-Петербург). Состав теста: реактивная бумага, вискозное волокно, поливиниловый спирт, краситель бром-фениловый синий; карбамид; исходный цвет — желто-оранжевый. Результат реакции регистрировали в течение трех минут с момента помещениябиоптатанашоверхность теста-; по изменению цвета пластины; При появлении сине-фиолетовой- окраски тест считали; положительным; Если в течение трех минут цвет теста;не изменялся; то егорасценивали; как отрицательный:
Вегетативно-резонансное: тестирование детеш на наличие паразитарной; инвазии; проводилось опытным; специалистом; слепым- методом,! (врач не знал результатов других исследований), с письменногоятнформированного; согласия: родителей;, на аппаратно-программном; комплексе "ИМЕДИС-ФОЛЛБ" на базе аппарата "ИМЕДИС-БЕТ-ПК" (регистрационный, номер 95/311-120), рекомендованного Комитетом; по новой, медицинской технике Министерства.Здравоохранения с Российской; Федерации» к серийному производству и применению в медицинской практике (регистрационное удостоверение №ФЄ022аЗ066/04 Г4-04 от 8 июля 2004 г.): Исследование: проводилось, нашоспроизводимой точке, руки пациента при проведении измерения лежали на медных пластинах, врач-исследователь надавливал щупомша точку измерения (давление не превышало 100-200грамм) (Методические рекомендации; №99/96).
При исследовании водной эмульсии каловых масс гельминтов обнаруживали на темном фоне. При исследовании использовали реактив глицерин. В ходе исследования готовили водную эмульсию каловых масс, затем тщательно просматривали отдельные небольшие порции в черных фотографических кюве тах или в чашках Петри на темном фоне. Крупные образования рассматривали под лупой между двумя предметными стеклами.
Особенности клинических проявлений и данных объективного осмотра в зависимости от вида паразитарной инвазии
Обследованные дети с подтвержденной паразитарной инвазией имели три вида» моноІ инвазии (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз) и четыре вида сочетан-ной глистно-протозойной инвазии; (лямблиоз-энтеробиоз, лямблиоз-аскаридоз, аскаридоз-энтеробиоз, лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз). Характеристика- жалоб и объективного осмотра детей; в зависимости; от вида паразитарной инвазии представлены в таблице; 11. Как видно из таблицы; лишь, головная боль и болезненность в околопупочной, области при объективном осмотре достоверно чаще встречались у детей с сочетанной паразитарной инвазией лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз;. по сравнению с другими видами инвазий (р 0,05). Кроме того, нарушение сна достоверно чаще отмечалось у детей с моно инвазией аскаридозом, а боли в; околопупочной области достоверно: чаще встречались у детей; с сочетанной гельминтной: инвазией аскаридоз-энтеробиоз, по сравнению с другими видами глистно-протозойной инвазии (р 0.,05).
Такой симптом,., как- пигментация пупка и; белой линии живота (по данным ряда авторов данный симптом» имеет 100% чувствительность и 78% специфичность, для лямблиозной инвазии [38]) в нашем исследовании был обнаружен у 29;8%,обследованных детей! Различиямежду группами детей без паразитарной инвазии (пигментация пупка обнаружена у 27,6%; детей) и; пациентов с лямблиозной инвазией (данный симптом диагностирован. у 31,5%: детей) не достигали уровня значимости (р 0,05).
При анализе характера стула у детей с различными видами паразитарной инвазии обнаружено, что оформленный стул чаще отмечался у детей с сочетанной глистно-протозойной инвазией лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз (у 80% пациентов), запор чаще (у 40% детей) наблюдался у детей с сочетанной инвазией аскаридоз-энтеробиоз, а неустойчивый стул чаще отмечался у пациентов с моно инвазией аскаридами (у 25% детей). У пациентов с сочетанной инвазией лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз не было жалоб на неустойчивый стул, а у 20% детей данной группы отмечали наличие запоров (рис. 5.). Но все полученные различия между показателями в группах не достигали уровня значимости (р 0,05).
Характеристика стула обследованных детей в зависимости от уровня инвазированности паразитами и от вида паразитарной инвазии. Примечание: Лямб. - лямблиоз, Энт. - энтеробиоз, Аск. - аскаридоз.
Из представленных данных видно, что» самой частой патологией у обследованных детей был хронический гастродуоденит (53;5% обследованных дет тей); Причем; у 17(3%) детей Хронический";гастродуоденит сочетался?с эрозивным: бульбитом:
Моторные нарушения пищеварительного; трактат (функциональные- расстройства- желудка и; дискинезии желчевыводящих путей)гві большинстве: случаев сопутствовалт хроническому воспалению? слизистой оболочки; желудка;, Функциональные расстройства; желудка»,диагностированы у 44 детей (8-2%); у 163 пациентов (30%)-- дискинезит желчевыводящих. путей; У некоторых детей отмечалось сочетаниемоторныхнарушенийтверхнегоютделапищеварительного; тракта и: желчевыводящих,путет,В?частности», у 4 детей; было; выявлено сочетание функциональных расстройств желудка с дискинезиешжелчевыводящих путей;,
Аномалии; строения ч желчного- пузыря-; были; диагностированы у 26 детей-(4,8%) и сочетались с: дискинезией желчевыводящих путей;
Последствия; перинатального поражениям HHG были; выявлены у 163 па-циентові(ЗЗі 13%); В.некоторых случаях патология-нервной" системы сочеталась с моторными,нарушениями.В частности, у 72 детей- (Г4 63%) дискинезии желчевыводящих путей; сочетались, с последствиями? перинатальной патологии ИНЄ, а у 105 детей (2,03%) было: сочетание пищевой аллергии, с дискинезией желчевыводящих путей и последствиями перинатальной патологии;ЬЩС.
У 55 детей (10%) была выявлена аллергологическаяшатология: пищеваящ лекарственная аллергия, бронхиальнаятастма, атопический дерматит.
Заболевания ЛОР - органов, были диагностированы у 10 обследованных детей (1,8%) и, в. основном, были представлены хроническим тонзиллитом и хроническим аденоидитом.
У 10 пациентов? (1,8%); диагностирован хронический иерсиниоз, причему 4 детей хронический иерсиниоз сочетался5с лямблиозом.
Для идентификации HP у НО детей был проведен уреазный тест. HP -инфекция диагностирована у 23 пациентов, наиболее часто HP был обнаружен у детей от 12 до 17 лет, причем у 12 детей (29,27%) данной группы HP сочетался с паразитарной инвазией.
В настоящее время существует большое количество различных методов диагностики лямблиоза у детей. В повседневной практике применяют, как правило, унифицированный метод нативного мазка и мазка с раствором Люголя. Методом копроскопического исследования кала с помощью мазка с раствором Люголя мы обследовали 540 детей, лямблиоз был диагностирован у 5 (0,93%) детей (Рис.6.).
При исследовании кала 493 пациентов с консервантом Барроуза, лямблиоз диагностирован у 189 (38,34%) пациентов. Данный метод диагностики лямблиоза у детей в нашей работе был принят в качестве относительного «золотого стандарта», поскольку он давал наиболее высокую выявляемость лямблий.
Методом ПНР обследовано 444 ребенка, лямблиоз диагностирован у 128 (28,83%) детей. Кроме того, у 219 детей определялся поверхностный антиген лямблий - сЬсрЗ, он обнаружен у 50 (22,83%) пациентов.
В нашей работе мы апробировали ВРТ в диагностике лямблиоза у детей. С этой целью было обследовано 136 детей, лямблиоз обнаружен у 43 (31,62%) пациентов (рис.6.).
Сравнительная оценка методов диагностики энтеробиоза
В настоящее время наиболее часто в повседневной практике для диагностики энтеробиоза у детей применяют однократные соскобы на энтеробиоз. В нашем исследовании при проведении однократных соскобов на энтеробиоз у 540 детей, острицы обнаружены у 1 (0,2%) ребенка. При копроовоскопическом методе диагностики энтеробиоза было обследовано 540 детей, острицы обнаружены также у 1 (0,2%) ребенка. При проведении ГЩР 434 детям, энтеробиоз диагностирован у 42 (9,7%) пациентов. У 16 (3,7%) детей обнаружена сочетан-ная гельминтно - протозойная инвазия (энтеробиоз-лямблиоз). При ВРТ 135 детей острицы обнаружены у 17 (12,6%) детей (Рис.8.).
В качестве относительного «золотого стандарта» в диагностике энтеробиоза в нашем исследовании мы использовали ГЩР кала.
Диагностические характеристики всех методов исследования определяли относительно «золотого стандарта» с помощью четырехпольной таблицы. Рассчитывали следующие показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (test eff.), прогностическая ценность отрицательного результата теста (-PV), прогностическаященность положительного результата теста (+PV).
Как видно из таблицы 15, метод ВРТ в диагностике энтеробиоза у детей обладает высокой специфичностью (93,2%), прогностической ценностью отрицательного результата теста (94,1%) и точностью теста (88,8%). В то время как при оценке диагностических показателей копроовоскопического метода диагностики энтеробиоза у детей и однократных соскобов на энтеробиоз все показатели по сравнению с «золотым стандартом» оказались менее 1%.
Как известно, важнейшими аспектами лечения, особенно в педиатрии, являются его безопасность, эффективность, доступность.
Мы проанализировали частоту и характер побочных- эффектов» лечения лямблиоза у детей различными препаратами. Серьезные побочные эффекты, приводящие к смерти и инвалидизации, требующие госпитализации, зарегистрированы не были.
В таблице-17 суммированы данные о частоте возникновения побочных эффектов.при использовании различных препаратов в лечении лямблиоза.
Следует отметить, что назначение пробиотика Лактофлор существенно не влияло на возникновение побочных эффектов и на динамику изменения клинической картиныпосле лечения противопаразитарными препаратами.
Как видно из таблицы, максимальным количеством побочных эффектов обладал препарат фуразолидон (у 17 детей (35,4%)), при лечении метронидазо-лом побочные эффекты наблюдались у 6 детей (8,8%), при лечении немозолом -у 2 детей (2,7%). Наименьшим количеством побочных эффектов обладал препарат макмирор, только у 1 ребенка была отмечена аллергическая реакция на прием препарата (1,7%).
В таблице 18 представлена динамика изменения клинической картины и предъявляемых детьми жалоб на фоне лечения лямблиоза различными препаратами.
Как видно из таблицы, наибольшее количество жалоб сохранилось у детей, получавших препарат фуразолидон: 33,3% детей предъявляли жалобы на отрыжку, 68,7% - на-тошноту, 10,4% - на неприятный вкус во рту, 60,4% - на снижение аппетита. Кроме того, у 29;2% пациентов, получавших фуразолидон, отмечалась слабость, у 47,9% — раздражительность. Все различия по сравнению. с лечением другими препаратами оказались достоверными (р 0,05).
Боли, в животе беспокоили 75%, принимавших фуразолидон, (р 0,05) и 48,5% пациентов, получавших макмирор. Боли- в околопупочной области достоверно (р 0,05) чаще всего отмечались у детей после лечения фуразолидоном (58,3%), по сравнению с лечением, лямблиоза-другими препаратами, также как и пузырные симптомы (66,7%). Неустойчивый стул наблюдался у 29,2%, получавших фуразолидон, у 13,2%, принимавших макмирор, у 9,6%. пациентов после лечения немозолом и также-у 10,3% детей после терапии-метронидазолом, но различия между группами-не достигали уровня.значимости.
После лечения, противопаразитарными препаратами, такой- симптом, как бруксизм остался практически у всех детей, у которых он отмечался до лечения: Бруксизм встречался у 10,3% пациентов, получавших макмирор; у 13,7% пациентов после лечения немозолом, у 14,7% детей после терапии-метронида-золоми у 18,7% пациентов, получавших фуразолидон.
Таким образом, у детей после курса лечения лямблиоза препаратом фуразолидон большинство предъявляемых до лечения жалоб сохранились.
