Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 История симуляции 13
1.2 Методы образования 15
1.3 Виды симуляционного обучения 18
1.4 Применение симуляционного метода в медицине 29
1.5 Оценка работы врача 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы исследования 41
2.2. Методы исследования 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 48
3.1 Исходное тестирование реанимационных навыков 49
3.1.1 Респираторная поддержка и непрямой массаж сердца 49
3.1.2 Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации 59
3.1.3 Искусственная вентиляция легких дыхательным мешком и маской .61
3.1.4 Диагностика и лечение аритмий при остановке сердца 62
3.2 Сравнительный анализ теоретического и симуляционного методов диагностики практических навыков 63
3.3 Влияние базового метода обучения на качество реанимационных навыков
3.4 Качество реанимационных навыков после проведения симуляционного тренинга 66
3.5 Влияние индивидуальных факторов на качество оказания сердечно-легочной реанимации 86
3.6. Работа в команде 93
3.8 Выживаемость практических навыков среди врачей скорой медицинской помощи 101
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 107
выводы 120
практические рекомендации 121
Список литературы
- Методы образования
- Применение симуляционного метода в медицине
- Респираторная поддержка и непрямой массаж сердца
- Качество реанимационных навыков после проведения симуляционного тренинга
Введение к работе
Актуальность темы
В практической деятельности врач-педиатр нередко встречается с острыми состояниями, требующими проведения неотложной помощи. Угрожающие жизни ситуации по данным ВОЗ возникают у детей в 25% случаев.
Частота встречаемости остановок сердца у детей на догоспитальном этапе составляет от 2 до 19,7 случаев на 100 000 детей в год (Ann Emerg Med, 2005). Согласно эпидемиологическим данным выживаемость больных после остановки сердца и дыхания на догоспитальном этапе составляет 5-10%, а на госпитальном этапе 15-17% (Eisenberg M.S. и соавт., 2001).
Доказано, что высокая смертность является следствием неправильной и несвоевременной медицинской помощи (АНА, 2005). Исследование Ksouri H. и соавт. выявило, что 6,1% всех смертельных исходов можно было предотвратить, а 80% врачебных ошибок возникает вследствие отсутствия навыков работы в команде.
Серии экспериментальных и клинических исследований выявили зависимость между выживаемостью пациентов после остановки сердца и качеством оказания сердечно-легочной реанимации (Li Y., 2008; Wu J.Y., 2009; Christenson J. и соавт., 2009; Abella B.S. и соавт., 2005). От момента начала и эффективности проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца напрямую зависит исход пациентов (Berden H.J., 1993; Berg R.A., 2002). Если сердечно-легочная реанимация начата в первые 8 минут после остановки сердца, то выживаемости может увеличиваться до 20% (АНА, 2010), а применение дефибрилляции в сочетании с базисной сердечно-легочной реанимацией в первые 3-5 минут после остановки сердца повышает выживаемость до 75%. Каждая минута бездействия повышает смертность на 7-10% (ILCOR, 2010).
Правильное и своевременное проведение первичных реанимационных мероприятий на ранних этапах острого заболевания или травмы может оказаться важнее, чем все последующее лечение.
Согласно Приказу Минздравсоцразвития России №353н от 17 мая 2010 г. любой врач независимо от специализации обязан оказывать первую помощь, в том числе обеспечивать проходимость дыхательных путей, останавливать кровотечения, проводить сердечно-легочную реанимацию.
Основной проблемой российского здравоохранения является недостаточная квалификация медицинских кадров (Улумбекова Г.Э., 2010). Существующая система подготовки врачей уделяет слабое внимание практическому обучению алгоритмам действий в экстренных ситуациях.
Теоретическое обучение не позволяет подготовить специалиста для работы с острыми состояниями. Только 23% молодых врачей со стажем 1-5 лет оценили свою подготовку по клиническим дисциплинам как хорошую (Булатов С.А., 2010). Знания большинства обучаемых не соответствуют международным рекомендациям по оказанию неотложной помощи и носит характер «отрывочных».
Клиническое моделирование, или симуляция, является одним из самых эффективных и безопасных методов решения этих проблем (Friesen L. и соавт., 1984; Palese A. и соавт., 2003; Raymond P.T. и соавт., 2007). Очевидными преимуществами симуляционной подготовки с помощью системы клинического моделирования неотложных состояний являются:
Максимальная приближенность к реальным условиям работы врача
Абсолютная безопасность для здоровья пациента
Возможность объективной оценки компетентности врача до начала работы с реальными пациентами
Абсолютная безопасность для курсантов
Непрерывное постдипломное образование практических врачей всех специальностей
Моделирование редких заболеваний и тактики их лечения
Возможность анализа результата работы курсанта в режиме оффлайн, что является одним из элементов стимулирования к дальнейшему изучению материала
Возможность проведения работы над ошибками и повторения клинических сценариев до достижения успешного решения задач
Планирование учебного процесса независимо от наличия/отсутствия «подходящих» к теме занятия пациентов
Быстрый и максимальный feedback (обратна связь) между курсантом и преподавателем
Несмотря на широкое применение симуляционных технологий в области медицины, в мире не было проведено ни одного исследования, посвященного изучению качества реанимационной помощи практикующими врачами неотложной медицинской помощи. Остается открытым вопрос о влиянии специфики работы врача на качество оказания сердечно-легочной реанимации. Главной проблемой симуляции отсутствие единой методологии оценки качества практических навыков врача.
Доказано, что эффективность реанимационных приемов после прохождения симуляционного обучения со временем снижается. Однако время повторного симуляционного курса для врачей разных специальностей не изучено. В связи с вышеизложенным, актуальным является изучение качества сердечно-легочной реанимации врачами скорой медицинской помощи, педиатрами отделения круглосуточной медицинской помощи на дому, участковыми педиатрами, ординаторами, интернами, студентами; разработка симуляционной программы обучения и оценки качества реанимационных навыков.
Цель исследования
Повышение качества оказания неотложной помощи детям с помощью разработки эффективной образовательной программы.
Задачи исследования
-
Создать эффективную модель обучения врачей разных специальностей, ординаторов, интернов, студентов неотложным состояниям в педиатрии (симуляционный курс).
-
Изучить влияние симуляционного обучения на качество освоения практических навыков.
-
Разработать балльно-рейтинговую систему оценки знаний и практических навыков по неотложной педиатрии.
-
Создать электронный персонифицированный регистр курсантов, прошедших обучение на симуляционном курсе.
-
Определить оптимальное время повторного прохождения симуляционного курса для врачей скорой медицинской помощи.
Научная новизна
Впервые в отечественной педиатрической практике поднята проблема качества оказания неотложной помощи детям. Выявлено несоответствие качества практических навыков сердечно-легочной реанимации среди врачей скорой медицинской помощи, педиатров отделения круглосуточной медицинской помощи на дому, участковых педиатров, ординаторов, интернов, студентов рекомендациям ILCOR. Впервые в истории педиатрической практики для обучения врачей применены симуляционные технологии, позволяющие повысить качество практической подготовки врачей. Доказано преимущество симуляционного обучения перед базовым. Изучены практические навыки работы в команде во время оказания реанимационной помощи среди врачей скорой медицинской помощи. Впервые проведено изучение стойкости приобретенных практических навыков сердечно-легочной реанимации среди врачей скорой медицинской помощи в течение 3 лет с момента прохождения исходного симуляционного курса. Статистически обоснован регламент прохождения курсов по сердечно-легочной реанимации для врачей скорой медицинской помощи – 1 раз в два года.
Практическая значимость
В ходе исследования выявлено несоответствие качества оказания реанимационной помощи детям с рекомендациями ILCOR 2010.
Доказано, что базовый метод обучения не позволяет сформировать практические навыки проведения сердечно-легочной реанимации детям.
Симуляционный метод обучения достоверно улучшает качество практической подготовки врачей для оказания реанимационной помощи детям.
На основе созданных нами научно-образовательных модулей с комплексной комплектацией и программным обеспечением, информационно-образовательного портала с единым электронным хранилищем данных, телекоммуникационных методов дистанционного обучения, проведения дебрифингов, балльно-рейтингового тестирования были созданы и внедрены симуляционные курсы:
-
курс симуляционного обучения студентов. Программа утверждена на Центральной цикловой методической комиссии педиатрического факультета РГМУ, протокол №4 от 21.03.2011.
-
симуляционный курс по неотложной помощи для интернов по скорой медицинской помощи г. Москва. Утвержден на Ученом Совете ФУВ РГМУ, 2010 г.
-
симуляционный курс по актуальным проблемам неотложной педиатрии для ординаторов педиатрического факультета РНИМУ им. Пирогова. Курс симуляционного обучения ординаторов утвержден на Ученом Совете ФУВ РГМУ, 2010 г.
-
тематические курсы и мастер-классы по неотложной педиатрии для врачей скорой медицинской помощи ССМП им. Пучкова г. Москва, педиатров поликлиник г. Москва, (Ученый Совет ФУВ РГМУ, 2010 г.)
Доказано, что качество реанимационных навыков врачей скорой медицинской помощи постепенно снижается в течение 2 лет после прохождения симуляционного тренинга.
Выданы разрешения на применение Новых медицинских технологий Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития:
-
Новая медицинская технология «Метод инновационного обучения навыкам оказания базисной сердечно-легочной реанимации детям и подросткам», разрешение на применение ФС №2011/205 выдано от 28 июля 2011 г. Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития
-
Новая медицинская технология «Метод инновационного обучения навыкам оказания помощи детям с острыми нарушениями дыхания», разрешение на применение ФС №2011/203 выдано от 28 июля 2011 г. Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития
Созданы 5 ноу-хау (патентный отдел РГМУ от 25.02.2011):
-
«Способ оценки искусственной вентиляции легких мешком и маской»
-
«Способ оценки техники интубации при остановке сердца»
-
«Способ оценки навыков базисной сердечно-легочной реанимации»
-
«Способ оценки катетеризации периферических вен у ребенка при остановке сердца»
-
«Способ оценки навыков кислородотерапии у ребенка с дыхательной недостаточностью»
Подана заявка на патент «Способ контроля качества практической подготовки к оказанию сердечно-легочной реанимации детям в процессе обучения» от 15 апреля 2013 года № 2013117019.
Положения, выносимые на защиту
-
Симуляционная образовательная программа позволяет повысить качество оказания неотложной медицинской помощи детям.
-
Разработанная балльно-рейтинговая система оценки работы врачей позволяет стандартизировать оказание неотложной медицинской помощи.
-
Симуляционная программа обучения оказанию неотложной медицинской помощи детям является образовательным стандартом подготовки врачей, ординаторов, интернов, студентов.
-
Оптимальная частота прохождения повторных курсов по сердечно-легочной реанимации для врачей скорой медицинской помощи - 1 раз в 2 года.
Внедрение в практику
Симуляционный курс по неотложной педиатрии внедрен в обучение врачей скорой и неотложной медицинской помощи, педиатров поликлиник, ординаторов, интернов, студентов. Разработанная нами модульная программа позволяет проводить контроль успеваемости, а также промежуточную и итоговую аттестацию обучающихся по системе набора кредитов. Создан и внедрен электронный регистр, включающий карты персонифицированного учета курсантов, прошедших обучение на симуляционном курсе, в практическую работу РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Симуляционная программа соответствует всем требованиям Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС-3) и может использоваться в качестве основы для дальнейшего внедрения в систему подготовки врачей.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, кафедры факультетской педиатрии №1, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, Научно-практического центра экстренной медицинской помощи города Москвы, кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, ФГБУ «Детский медицинский центр» УДП РФ от 23 ноября 2012 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на:
I Международном конгрессе «Актуальные вопросы критических состояний у детей и симуляционные образовательные программы» (2008, г. Москва)
ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2010, г. Москва)
II Международном конгрессе «Актуальные вопросы критических состояний у детей и симуляционные образовательные программы» (2010, г. Москва).
XIV Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии ISHNE Congress (2011, г. Москва)
XVI съезде педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (2011, г. Москва)
XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2012, Москва)
Первой Всероссийской конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием, (2012, г. Москва)
Международной конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» и I съезде Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД-2012) (2012, г. Москва)
ХХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2013, г. Москва)
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на … страницах стандартного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит … таблиц и …рисунков. Список литературы включает … источников, из которых … отечественных и … зарубежных.
Методы образования
Симуляция или клиническое моделирование - это прикладной метод развития современной теоретической и практической медицины. Применение симуляционного метода в медицине в настоящее время - необходимость в силу ряда причин. Мощный скачок в развитии медицинской науки за последнее десятилетие диктует новый подход к диагностике и лечению различных заболеваний. Создание и внедрение новой материально-технической базы, разработка новых алгоритмов и стандартов лечения, статистический анализ основных показателей эффективности лечения, в том числе смертности вследствие врачебных ошибок, привело к повышению требований к качеству оказания помощи [36, 38, 37]. Большие денежные затраты, связанные с последствиями неправильного оказания медицинской помощи, необоснованного и зачастую неправильного использования медицинской аппаратуры, лекарств, дорогостоящих видов лечения, наносят урон как отдельному человеку, так и обществу в целом.
Технический прогресс современного общества привел к возникновению угроз для жизни как отдельного человека, так и человечества в целом. Безопасность в настоящее время является краеугольным камнем модернизации. Поэтому техника симуляции нашла отражение в моделировании различных ситуаций, связанных с опасными видами человеческой деятельности. Особое отражение техника симуляции нашла в области авиации, автомобильного машиностроения, космонавтики. Метод предусматривает создание критических ситуаций для оценки как технических возможностей оборудования, так и взаимодействия человека с аппаратурой. Симуляция используется также как метод обучения персонала критическому типу мышления и решению возможных проблем с помощью моделирования реальных ситуаций. Одним из направлений симуляции в области авиации является управление ресурсами в кризисных ситуациях.
Первые документированные факты применения симуляции относятся еще к Римской империи. Симуляция использовалась для военной подготовки солдат: ствол дерева играл роль врага с щитом и стрелами, на котором отрабатывались удары мечом.
Принципы клинического моделирования имеют схожие черты с симуляцией в области современной авиации. Особенности взаимодействия членов команды в условиях кризисных ситуаций нашли отражение в работе в команде в медицине критических состояний.
Основной целью симуляции стало сокращение числа жертв в случае возникновения «непредвиденных» обстоятельств [44, 25, 40, 31, 27]. Крушение лайнера, автокатастрофы, взрывы на атомных электростанциях уносят миллионы человеческих жизней в год. Цифры смертей от врачебных ошибок также заставляют работать над способами их снижения. По данным США ежегодно в стране гибнет около 195 000 людей вследствие врачебных ошибок [41,56].
Симуляции отведено важное значение в медицине критических состояний, где от врача требуется постоянная готовность оказать нужную помощь.
Сегодня факт проведения лечебных мероприятий не является единственным требованием к врачу. Поэтому врач должен обладать не только теоретическими знаниями, но и иметь достаточный практический опыт оказания качественной неотложной помощи. Долгое время проблема формирования практических навыков решалась исключительно с привлечением теоретического материала и, за редкими исключениями, практического. Распределение рабочего времени на этапе постдипломной подготовки специалистов носит часто абстрактный характер. Большое количество времени ординаторы тратят на выполнение работы, не связанной напрямую с освоением практических навыков, а именно диагностикой и лечением больных. Проблема носит мировой характер. Так, в Канаде по данным Университета Торонто молодых врачей нагружают административной бюрократической работой, которая занимает около 60% времени всего процесса обучения [12].
В 1980 году в США (NationalTrainingLaboratoriesinBethel, Maine) были произведены исследования относительно качества усвоения материала при использовании разных методов обучения. Эффективность пассивного метода, включающего лекцию, чтение, аудио и видеопросмотр, составляет 20 %. Активный метод обучения, включающий семинарские занятия с групповым обсуждением темы, решением задач повышает эффективность до 75 %. Использование интерактивного метода, позволяющего взаимодействовать как с преподавателем, так и с остальными курсантами, а также «увидеть и сделать», перенести теоретические знания на практику, достигает 90% эффективности [24].
Теоретический подход к обучению не обеспечивает освоения специфических практических навыков, не учит работе в команде и алгоритмизации своих действий. Большие пробелы выявляются в области оказания реанимационных мероприятий и ведения пациента в экстренных ситуациях, когда время резко ограничено, и на первый план выступает ограниченность практических навыков [98, 101, . Основная проблема традиционной учебной программы - в обучении на реальных пациентах. Это влечет высокий риск причинения вреда пациентам и возникновения у них осложнений. [15]
Проблема доступности современной медицинской литературы также остается одной из основных проблем образования. В Великобритании опубликованные результаты всех последних исследований, статьи, клинические рекомендации собраны в едином информационном пространстве - ст ранице доказательной медицины. Создание электронной библиотеки медицинского вуза - новый метод непрерывного образования врача. В России созданы две комплексные электронные системы: консультант студента и консультант врача. Каждый комплекс включает в себя электронные информационные ресурсы, программные продукты, средства хранения и передачи информации. [18]
Необходимо создавать мультимедийные руководства на электронных носителях с записями видеосюжетов по методикам выполнения лечебно-диагностических манипуляций. [9]
Одним из условий продуктивного образования является изменение самого врача, его постоянная работа над собой, поворот ученика на самого себя. Эффективное обучение включает в себя постоянную работу над собой -рефлексию, оценку того, «чем я был» и «чем стал».
Современные методы рефлексивного обучения стимулируют развитие и использование комплекса мыслительных процессов: понимание, сравнение, сопоставление, целеполагание, планирование, прогнозирование, управление, контроль, самооценка, самопонимание.
Применение симуляционного метода в медицине
Уровень практической подготовки врача достигается при эффективности качества практических навыков 80% и более по балльно-рейтинговой системе оценки навыков врача.
Нами был разработан регистр курсантов, прошедших обучение на симуляционном курсе. Регистр представлен картами персонифицированного учета курсантов, включающими ФИО, возраст, даты окончания ВУЗа, специализацию, стаж работы, даты прохождения и тематику курсов повышения квалификации, даты прохождения симуляционного обучения, результаты исходного и конечного тестирования по различным навыкам сердечно-легочной реанимации.
Регистр позволяет: проводить эффективное планирование учебного процесса с учетом усвояемости знаний, особенностей подготовки различных групп курсантов, индивидуальных результатов обучения прослеживать динамику когнитивного роста каждого врача выявлять взаимосвязь практической деятельности и выживаемости знаний формировать группы курсантов в соответствии с давностью прохождения курсов и индивидуальных особенностей.
В ходе исследования 235 врачей скорой медицинской помощи (СМП), 71 врач отделения круглосуточной неотложной медицинской помощи на дому, 42 врача-педиатра поликлиник, 66 интернов и ординаторов педиатрического факультета, 207 студентов педиатрического факультета прошли обучение на модуле «Сердечно-легочная реанимация».
В рамках модуля 235 врачей СМП тестирование практических навыков базисной сердечно-легочной реанимации. Тестирование практических навыков проводилось дважды до и после секции практических навыков по одним и тем же критериям оценки респираторной поддержки и непрямого массажа сердца. Результаты были занесены в балльно-рейтинговые оценочные таблицы.
Из 235 врачей скорой медицинской помощи выбраны путем простой случайной выборки 180 врачей. Врачи случайной выборки прошли письменное тестирование, тестирование на знание алгоритма базисной сердечно-легочной реанимации, диагностики и лечения аритмий у детей, проведения искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного мешка и маски помимо исходного и контрольного тестирования респираторной поддержки и непрямого массажа сердца.
Проведена рандомизация 180 врачей на 3 подгруппы по 60 врачей с разной давностью прохождения первого симуляционного модуля по СЛР с целью изучения выживаемости знаний: первая подгруппа с давностью первого симуляционного модуля 6-12 месяцев (до года), вторая подгруппа с давностью 13-24 месяцев (1-2 года), третья подгруппа с давностью 25-36 месяцев (2-3 года). Среди 42 участковых педиатров была проведена оценка качества респираторной поддержки и непрямого массажа сердца. врачей отделения круглосуточной медицинской помощи на дому прошли исходное и повторное тестирование реанимационных навыков базисной сердечно-легочной реанимации и алгоритма базисной сердечно-легочной реанимации.
У 66 ординаторов и интернов, 207 студентов педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова была проведена оценка качества реанимационных навыков до и после симуляционного модуля.
Статистическая обработка материала
Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась в программе "Statistica for Windows v.6.1." (StatSoft Inc., 2003). При оценке показателей групп были найдены медианы, 25 и 75 процентили, частотные характеристики. Поскольку большинство данных не являлись нормально распределенными, то для сравнения зависимых выборок использовался непараметрический парный критерий Вилкоксона. Для оценки выживаемости знаний использовался критерий у2 (хи-квадрат). Критерий Манна-Уитни был применен при сравнении двух независимых выборок. Проверку нулевой гипотезы проводили при заданном уровне достоверности 95% (р 0,05).
Главной целью сердечно-легочной реанимации является восстановление спонтанного кровообращения и дыхания. Это достигается с помощыо проведения базисной и расширенной сердечно-легочной реанимации. Основой успешной реанимации является непрерывное чередование непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в определенном соотношении. Поскольку от качества реанимационных мероприятий напрямую зависит выживаемость пациентов, был проведен анализ практических навыков оказания экстренной помощи пациентам с остановкой сердца. 3,1 Исходное тестирование реанимационных навыков 3.1.1 Респираторная поддержка и непрямой массаж сердца
Анкетирование выявило, что 95% врачей скорой медицинской помощи имеют практический опыт оказания сердечно-легочной реанимации. 12,5% врачей субъективно оценивают свои реанимационные навыки на 0-3 балла, 26% - на 4-6 баллов, а 61,5% врачей на 7 и выше баллов по 10-балльной шкале. По результатам объективного тестирования 22% врачей скорой медицинской помощи получили 0-3 балла, 56% набрали 4-6 баллов и 22% - 7 и выше баллов (табл. 1).
Из 235 врачей скорой медицинской помощи 65 (27,7%) выполняли два вдувания в каждом цикле сердечно-легочной реанимации. 3 врача (1,2%) из 235 выполняли все (100%) вдувания рекомендованным объемом 6-7 мл/кг, а 6 врачей (2,6%) рекомендованной длительности 1-1,5 секунды (табл. 2). 186 врачей (79,1%) не применяли прием лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей, в результате чего 174 (74,1%) врача выполняли вдувания объемом ниже рекомендованного, а 171 (72,8%) врач проводил вдувания продолжительностью ниже рекомендованной.
Респираторная поддержка и непрямой массаж сердца
Анализ результатов показал, что эффективность проведения респираторной поддержки достоверно возросла (р 0,05) (рис. ЗА).
159 (67,6%) из 235 врачей скорой медицинской помощи стали выполнять искусственную вентиляцию легких объемом 6-7 мл/кг в течение всего комплекса сердечно-легочной реанимации, а 166 (70,6%) рекомендованной продолжительности 1-1,5 (табл. 14). Открытие и поддержание проходимости дыхательных путей методом лоб-подбородок стали проводить 214 (91%) врачей. 231 (98,3%) врач проводили вдувания при закрытом носе. В результате средняя эффективность респираторной поддержки возросла в 16 раз.
Качество непрямого массажа сердца также достоверно (р 0,05) улучшилось (рис. ЗБ). 195 (83%) из 235 врачей скорой медицинской помощи стали выполнять рекомендованное количество компрессий в каждом цикле сердечно-легочной реанимации. Частота компрессий 100-120 в минуту стала соблюдаться 208 (88,5%) врачами, а глубина 5 см - 156 (66,4%) врачами в течение всего комплекса реанимационных мероприятий. 193 (82,1%) врача сохраняли интервал менее 10 секунд между компрессиями и вдуваниями. Положение рук на грудной клетке пациента во время проведения компрессий не менялась ни разу у 220 (93,6%) врачей, благодаря чему 214 (91%) врачей выполняли компрессии в рекомендованной ILCOR
Из таблицы 15 видно, что качество респираторной поддержки среди педиатров отделения круглосуточной медицинской помощи на дому достоверно (р 0,05) возросло после прохождения тренинга. По результатам симуляционного тестирования прием лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей стал применяться 65 (91,5%) врачами из 71 в течение всего комплекса сердечно-легочной реанимации (табл. 16). Рекомендованный объем вдуваний соблюдался в 53% наблюдений, а рекомендованная продолжительность вдуваний в 64%. Из 71 врача отделения круглосуточной неотложной медицинской помощи на дому 58 (81,7%) стали выполнять в каждом цикле сердечно-легочной реанимации рекомендованные два вдувания (рис. 4А).
Качество непрямого массажа сердца также достоверно (р 0,05) улучшилось (рис. 4Б). 46 (64,8%) врачей стали выполнять непрямой массаж сердца в точке на 2 см выше мечевидного отростка грудины в течение всей реанимации. 66 (93%) врачей из 71 ни разу не нарушили степень соприкосновения рук с грудной клеткой пациента во время компрессий. Интервал между циклами компрессий при повторном тестировании оказался более 10 секунд у 34 (47,9%) участников и явился основной ошибкой при выполнении сердечно-легочной реанимации. А Б
Рисунок 4. Качество респираторной поддержки и непрямого массажа сердца до и после симуляционного обучения среди педиатров ОКМП.
В группе ординаторов и интернов после обучения на симуляционном тренинге наблюдалось достоверное улучшение качества респираторной поддержки (р 0,05), табл. 17. Из 66 интернов и ординаторов 62 (93,9%) применяли прием лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей, а 59 (89,4%) проводили два вдувания в каждом цикле сердечно-легочной реанимации. Объем вдуваний не отличался от рекомендованного ILCOR 2010 в 54% наблюдений, а продолжительность - в 63% (рис. 5А). Таблица 17. Качество искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца среди ординаторов и интернов до и после обучения.
Анализ тестирования непрямого массажа сердца после тренинга выявил достоверное (р 0,05) улучшение качества (рис. 5Б). 59 (89,3%) интернов и ординаторов выполняли компрессии в рекомендованной ILCOR 2010 точке непрямого массажа сердца в течение всего комплекса реанимационных мероприятий. Интервал между циклами компрессий был менее 10 секунд у 44 (66,7%) врачей. 42 (63,6%) ординатора и интерна выполняли рекомендованное количество компрессий во всех циклах сердечно-легочной реанимации. В 88% наблюдений компрессии грудной клетки были рекомендованной глубины 5 см, а в 47%о наблюдений соблюдался рекомендованный темп компрессий 100-120 в минуту.
Качество реанимационных навыков после проведения симуляционного тренинга
С учетом результатов экспериментальных и клинических исследований Международным комитетом по связям в реанимации ILCOR разработаны рекомендации по эффективному проведению реанимационных мероприятий.
Согласно ILCOR 2010 наиболее важным и необходимым параметром повышения выживаемости больных является качественное проведение непрямого массажа сердца. В зависимости от возраста пациента необходимо применять один из перечисленных методов: для детей до года массаж проводится двумя пальцами спасателя перпендикулярно грудной клетке или методом обхвата грудной клетки, для детей старше года компрессии проводят основанием ладони одной руки, у подростков непрямой массаж сердца осуществляют двумя руками. Точка компрессий определяется по единому для всех возрастных групп стандарту: от края мечевидного отростка по срединной линии откладывают два пальца спасателя перпендикулярно грудине, и устанавливают основание ладони или пальцев в зависимости от возраста пациента на грудную клетку. Рекомендации ILCOR 2010 включают четкие параметры глубины компрессий. Детям до года необходимо проводить компрессии грудной клетки глубиной 4 см, детям старше года 5 см. После каждой компрессии грудная клетка должна полностью расправляться до исходного уровня. Минимальная частота компрессий составляет 100 нажатий в минуту с возможным увеличением до 120 в минуту. По данным ILCOR 2010 интервал более 10 секунд между циклами компрессий резко снижает выживаемость детей с остановкой сердца. Необходимо тратить не более 5 секунд на проведение двух вдуваний и не более 10 секунд на интервал между циклами компрессий.
При выполнении респираторной поддержки по рекомендациям ILCOR 2010 необходимо применять прием лоб-подбородок, не надавливая при этом на мягкие ткани пациента. Во время проведения вентиляций при сердечно-легочной реанимации объем вдуваний не должен превышать 6-7 мл/кг. Длительность и скорость каждого вдувания рот-в-рот, рот-в-рот и нос ограничивается 1-1,5 секундами при адекватной экскурсии грудной клетки.
В настоящее время в мире не существует единой системы оценки качества реанимационных навыков. Наиболее часто встречающийся способ контроля практических навыков - проверочная таблица, основу которой составляет факт выполнения или невыполнения манипуляции. [77] В проверочные листы не заносятся важные для оценки выполнения симуляционного сценария показатели: время выполнения, последовательность действий, соблюдение алгоритма действий и др. Идеальным считается сочетание проверочных листов с балльно-рейтинговыми таблицами. [119] Тем не менее большинство проведенных исследований в области симуляции не имеют достоверных, проверенных систем оценки знаний и умений врача.
В рамках исследования нами были разработаны методы объективной оценки качества реанимационных навыков [4, 5, 8, 32, 33]. В отличие от ранее созданных оценочных таблиц по сердечно-легочной реанимации рейтинго-балльная система позволяет сочетать индивидуальный подход, детальный контроль за каждой единицей действий, прослеживать взаимосвязь между процессом обучения и результатом, корректировать ход освоения практических навыков с учетом интерактивного тестирования.
Для проведения анализа качества оказания расширенной сердечно-легочной реанимации нами были разработаны и внедрены ноу-хау «Способ оценки навыков базисной сердечно-легочной реанимации», «Способ оценки искусственной вентиляции легких мешком и маской», «Способ оценки катетеризации периферических вен у ребенка при остановке сердца», «Способ оценки диагностики и лечения аритмий у детей».
В мире не проведено ни одного крупного исследования качества сердечно-легочной реанимации среди практикующих врачей. Нет данных по выживаемости практических навыков среди врачей разных специальностей. В нашем исследовании впервые изучено качество реанимационных навыков среди врачей неотложной медицинской помощи, амбулаторного поликлинического звена, учащихся.
До симуляционного тренинга по сердечно-легочной реанимации во всех группах врачей, вошедших в исследование, было выявлено несоответствие качества оказания сердечно-легочной реанимации рекомендациям ILCOR 2010. По результатам объективного тестирования 22% врачей скорой медицинской помощи получили 0-3 балла, 56% набрали 4-6 баллов и 22% - 7 и выше баллов. Глубина компрессий соответствовала рекомендациям у 1,3% врачей, частота компрессий у 37,9%, полное расправление грудной клетки наблюдалось у 75,7% врачей скорой медицинской помощи.
Результаты объективного исследования качества сердечно-легочной реанимации среди врачей отделения круглосуточной медицинской помощи на дому выявили, что 56 (79%) врачей имели результат 4-6 баллов из 10. Глубина компрессий в 100%) наблюдений не соответствовала рекомендованной. Частота компрессий соответствовала рекомендациям у 25,4%, полное расправление грудной клетки наблюдалось у 83,1% врачей отделения круглосуточной медицинской помощи на дому.
Анализ качества непрямого массажа сердца среди врачей-педиатров поликлиник показал, что глубина компрессий не соответствовала рекомендациям ILCOR 2010 в 100%) наблюдений, частота компрессий составляла 100-120 у 33,3% врачей, полное расправление грудной клетки наблюдалось у 90,5% врачей.
В исследовании Meaney Р.А. и соавт. проведено изучение качества сердечно-легочной реанимации среди врачей и медсестер до симуляционного тренинга. Реанимационные навыки оценивались как отличные при соблюдении основных параметров качества: глубина компрессий 23 мм для детей, у взрослых 38 мм, частота компрессий 90 и 120 в минуту, расправление грудной клетки в 80% компрессий, отсутствие компрессий 0,4, частота вентиляций 2 и 10 в минуту. До симуляционного тренинга качество оказания сердечно-легочной реанимации детям составило 32%, а взрослым 28%.
