Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Характеристика медицинских, социальных и экономических последствий травматизма (обзор литературы) 16
1.1 Травма - полиэтиологическая патология 19
1.2 Особенности детской травмы и течения раннего посттравматического периода 27
1.3 Система оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой 38
Глава 2 Материалы и методы исследования 51
2.1 Анализ медико-статистических показателей детского травматизма 51
2.2 Структура оказания экстренной и планово-консультативной помощи населению Ростовской области 57
2.3 Характеристика групп больных 60
2.4 Анализ уровня владения практическими навыками медицинского персонала выездных бригад СМП 75
2.5 Статистическая обработка полученных результатов 77
Глава 3 Динамика статистических медико-демографических показателей заболе ваемости и смертности детей от внешних причин на территории Ростов ской области 79
3.1 Анализ заболеваемости детей от внешних причин в Ростовской области.. 79
3.2 Анализ смертности детей от внешних причин в Ростовской области 80
3.3 Анализ дорожно-транспортного травматизма на территории Ростовской области 88
3.4 Анализ медицинских последствий ДТП в зонах повышенной автотранспортной аварийности 93
Глава 4 Догоспитальный этап оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями 102
4.1 Анализ сезонных, суточных особенностей детского травматизма на территории Ростовской области. Характеристика продолжительности догоспитального периода 102
4.2 Анализ корректности оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе детям с тяжелой травмой 106
4.3 Анализ уровня владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи медицинского персонала выездных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе 109
Глава 5 Определение факторов, влияющих на эффективность диагносгики и лечения детей в раннем периоде тяжёлой травмы в реанимационных отделениях квалифицированного этапа 115
5.1 Возрастные и тендерные особенности детского травматизма, характеристика повреждений и тяжести состояния 115
5.2 Характеристика реакции системы гемодинамики и дыхания в ответ на тяжелую травму 123
5.3 Этиологические особенности тяжелой травмы у детей 124
5.4 Продолжительность и корректность интенсивной терапии у детей с тяжелой травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи 131
5.5 Анализ факторов снижающих эффективность диагностики и лечения в группе пациентов, умерших вследствие тяжелых травматических повреждений 137
5.6 Характеристика направлений госпитализации детей с травматическими повреждениями на территории Ростовской области 153
Глава 6 Обоснование консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой 166
6.1 Организация системы учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой 168
6.2 Алгоритм и протоколы консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа 174
6.3 Двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области 184
6.4 Этапные особенности структуры тяжёлой травмы у детей 193
6.5 Шкала риска межгоспитальной транспортировки 203
6.6 Обоснование целесообразности организации межзональных центров по оказанию специализированной помощи детям с травмой на территории Ростовской области 216
6.7 Обоснование эффективности выездных семинаров в системе дополнительного образования выездного персонала бригад скорой медицинской помощи 222
6.8 Эффективность системы консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи по направлению тяжелой педиатрической травмы 226
Заключение 240
Выводы 268
Список литературы
- Система оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой
- Анализ уровня владения практическими навыками медицинского персонала выездных бригад СМП
- Анализ смертности детей от внешних причин в Ростовской области
- Анализ уровня владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи медицинского персонала выездных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Снижение смертности и заболеваемости населения от внешних причин, в том числе вследствие травматизма, определено одной из приоритетных задач в области демографической политики Российской Федерации (Концепция долгосрочного развития РФ, утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р).
В Ростовской области смертность населения в трудоспособном возрасте составляет более 26% в общем количестве умерших: смертность населения вследствие несчастных случаев, отравлений и травм достигает 9% в структуре смертности населения и 22% - в структуре смертности населения трудоспособного возраста. Учитывая высокий уровень медико-демографических показателей последствий травматизма, Концепцией социально-экономического развития Ростовской области определен и реализуется комплекс мер, направленный на повышение безопасности дорожного движения, сокращение преступлений против личности, развитие системы здравоохранения, в том числе в сельской местности (Постановление Законодательного Собрания Ростовской области от 30.10.2007 № 2067 «Об утверждении Стратегии социально-экономического развития Ростовской области на период до 2020 года»). Значимость задачи повышения качества оказания экстренной медицинской помощи на уровне догоспитального этапа и центральных районных больниц обусловлена большим числом случаев травматизма вне крупных населенных пунктов и вдали от специализированных центров (Суворов С.Г. и соавт., 2009). Столь же хорошо известно, что более 60% смертельных исходов происходят в догоспитальном периоде (Гончаров С.Ф. и соавт., 2008): на месте происшествия и в период транспортировки больного. Изложенное диктует необходимость формирования системы мониторинга показателей заболеваемости и летальности вследствие травматизма в различных возрастных группах.
Общепризнанна целесообразность организации медицинского обеспечения пострадавших с травмой с учетом возрастных и патогенетических характеристик течения травматической болезни различной этиологии (Череватенко Р.И и соавт., 2008; Bulger E. M., et al., 2008; Hyder A.A. et al., 2009; Soreide K. et al., 2009). Столь же разносторонне обоснованы принципы оказания медицинской помощи детям с повреждениями указанного профиля (Spinella P.C. et al., 2008; Суворов С.Г. и соавт., 2009). Доказано, что лечебные мероприятия являются наиболее эффективными и значительно улучшают результаты лечения, если оказываются в течение так называемого «золотого часа» и, более того, отсрочка в оказании необходимых видов медицинской помощи в значительной степени ухудшает прогноз течения постагрессивного периода (Jantzen J. P. et al., 1998; Parr M. J. A., Joseph A. P., 2001; Семёнова Ж. И., 2006; Кичин В. В. и соавт., 2007).
Однако в детском возрасте диагностический поиск повреждений представляет объективные трудности, связанные с неадекватным восприятием окружающей действительности ребенком, ограниченными возможностями вербального контакта с ним, а также особенностями течения травмы детского возраста (Баиров Г. А., 1997; Макуэй-Джонс К., 2009). Кроме того, гиперактивность ребенка, в ряде случаев, приводит к недооценке тяжести его состояния со стороны медицинского персонала (Southall D. P. Et al., 1993). Последнее приобретает особое значение на фоне развития присущей травматическому шоку гипердинамии (Назаров И.П. и соавт., 2007). Следует отметить и наличие весьма актуальной нерешенной до настоящего времени научной задачи - влияния этиологического фактора на течение острого периода посттравматической болезни. По данному направлению в литературе представлены лишь единичные результаты исследований, что во многом связано со сложностью их выполнения (Шкарупа А.В., 2006; Bulut M. et al., 2006; Hebb M.O. et al., 2007; Bulger E. M. et al., 2008).
Принимая во внимание присущие детскому возрасту особенности патофизиологического и психологического посттравматического ответа, многочисленными исследованиями подчеркивается необходимость выделения педиатрического контингента в особую группу в общей системе оказания экстренной медицинской помощи (Quinn B., Baker R., Pratt J, 1994; Romig L.E., 2002; Weiner D.L., Manzi S.F., Waltzman M.L., 2006; Gnauck K.A.,Nufer K.E., LaValley J.M., 2007). Очевидной аргументацией значимости выполнения указанных мер является следующий факт: по результатам работы многопрофильного стационара приводятся свидетельства существенно больших показателей летальности среди детей с тяжелой травмой по сравнению со взрослыми с аналогичными повреждениями (Spinella P.C., Borgman M.A., Azarow K.S., 2008). По нашему мнению, столь же очевидна актуальность выполнения научных разработок, посвященных конкретизации факторов отрицательного влияния на прогноз течения тяжелой педиатрической травмы.
В Ростовской области, как и в других территориях Российской Федерации, экстренная медицинская помощь пострадавшим первично оказывается в ближайших ЛПУ общего профиля. Указанная система эффективна, однако данные стационары имеют ограниченные диагностические, лечебные возможности, а также опыт работы с педиатрическим контингентом (Brown J., et al., 2006; Hebb M., et al., 2007; Суворов С.Г. с соавт., 2009). Следует согласиться с мнением Parr M. J. A. (2001) о том, что в любой стане мира службы экстренной медицинской помощи в своей повседневной деятельности сталкиваются большим числом организационных проблем. Существенное значение в этой связи приобретает консультативное обеспечение, позволяющее сократить период отсрочки оказания необходимых видов медицинской помощи, в том числе и специализированной (Левит А.Л. и соавт., 2007; Чмелев В.С. и соавт., 2007; Череватенко Р.И и соавт., 2008; Суворов С.Г. и соавт., 2009). По нашему мнению, столь же значимой задачей является и формирование этапной системы контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой, учитывающей объективно существующие территориальные особенности системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим.
Цель исследования
Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи на ква-лифицированном этапе детям с тяжелыми травматическими повреждениями.
Задачи исследования
-
Изучить особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой в лечебно-профилактических учреждениях непедиатрического (общего) профиля.
-
Выполнить сравнительный анализ медико-демографических показателей последствий детского травматизма на территории Ростовской области, Российской Федерации и странах Европы.
-
Определить влияние этиологического фактора на тяжесть травмы и эффективность ведения детей с тяжелой травмой в раннем посттравматическом периоде.
-
Изучить влияние клинических и возрастных особенностей на течение и эффективность терапии раннего посттравматического периода у детей с тяжелой травмой.
-
Выявить клинические и организационные факторы, способствующие снижению эффективности лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на догоспитальном этапе с учетом территориальных особенностей зон повышенного риска возникновения дорожно-транспортных происшествий (ДТП) с участием детей.
-
На основании определения степени владения навыками оказания экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе у выездного персонала скорой медицнской помощи (СМП) разработать программу обучения и определить ее эффективность.
-
Разработать алгоритм и протоколы консультативного ведения детей с тяжёлой травмой в реанимационно-анестезиологических отделениях стационаров квалифицированного этапа и оценить эффективность их применения на практике.
-
Разработать организационную модель межтерриториальных центров по оказанию помощи детям с травмой на территории области.
Научная новизна исследования
Впервые на модели субъекта Российской Федерации выполнен анализ динамики медико-демографических статистических показателей детского травматизма в Ростовской области в сравнении с аналогичными показателями на территории Российской Федерации и данными ВОЗ. Доказано, что клиническими факторами, определяющими снижение эффективности интенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой, являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы. Выявлены факторы, ограничивающие возможности диагностики и лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на квалифицированном этапе, к которым относятся: сезонный и суточный характер детской травмы, ограниченное выполнение методов инструментальной диагностики и интенсивной терапии в раннем посттравматическом периоде. Выявленные особенности ответа системы гемодинамики, дыхания, возрастные особенности в раннем постагрессивном периоде тяжёлой педиатрической травмы, которые включают преимущественно гипердинамический тип реакции системы гемодинамики и преобладание черепно-мозговых повреждений в раннем детском возрасте, позволили сформулировать основные направления по организации консультационной службы, внедрение которых в практическую деятельность, позволило уменьшить число случаев расхождений диагнозов лечебно-профилактических учреждений городов и районов области и РКЦ и число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области.
Учитывая скоротечность критических ситуаций в педиатрии, а также ограниченные возможности лечения разновозрастных групп детей с ургентной травматической патологией в условиях непедиатрического стационара определены направления консультативного обеспечения больниц квалифицированного этапа оказания медицинской помощи. Выявлены организационные и клинические факторы, способствующие снижению качества диагностики и лечения в остром периоде тяжёлой механической травмы у детей. Определены алгоритм и протоколы заочного и очного консультирования при оказании помощи детям с тяжёлой травмой в зависимости от возраста, характера травмы, локализации повреждения, тяжести состояния и особенностей течения раннего посттравматического периода. Сформулированы показания к переводу пострадавших на этап специализированной помощи и продолжения лечения в условиях стационара квалифицированного этапа. Конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.
Практическая значимость
Разработана система учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой позволяющая обеспечить объективность информации о пациенте, анализ оперативности работы выездной бригады реанимационно-консультативного центра (РКЦ).
Разработаны и внедрены Протоколы консультативного обеспечения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) квалифицированного этапа (Методические рекомендации МЗ Ростовской области, 2009 г.) и Протоколы организации системы учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи (утверждены приказом МЗ Ростовской области от 09.11.2010 г. № 1477). Протоколами сформулированы основные направления заочного консультирования, последовательность действий медицинского персонала при оказании помощи данной категории пострадавших в зависимости от возраста, характера травмы, локализации повреждения, тяжести состояния, особенностей течения раннего посттравматического периода, показания к переводу пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи и продолжения лечения в условиях ЛПУ городов и районов области; конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.
Разработана и внедрена двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области, позволяющих реально обеспечить преемственность лечебных и диагностических мероприятий догоспитального и госпитального периодов квалифицированного и специализированного этапов оказания медицинской помощи.
Разработана и внедрена шкала риска межгоспитальной транспортировки детей с травматическими повреждениями (Утверждена приказом МЗ Ростовской области от 09.11.2010 г. № 1478). В зависимости от бальной оценки определена степень риска транспортировки пострадавшего на этап оказания специализированной помощи.
Разработаны и внедрены протоколы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Определен объем и качественный состав инфузионных растворов в зависимости от степени шока и возраста пострадавшего, сформулированы критерии эффективности проводимой терапии.
Разработаны и внедрены протоколы, стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии. Указанные протоколы содержат сведения об особенностях проведения анестезиологического пособия при оказании экстренной хирургической помощи. Даются указания по выполнению необходимых лечебно-диагностических мероприятий у больных реанимационного профиля.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, Ростовской областной детской больницы, кафедр онкологии и гематологии педиатрического факультета РГМУ, анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, детских болезней №1 РостГМУ, анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС РостГМУ. Результаты исследований были доложены на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения», Ростов-на-Дону, 2005; Всероссийском конгрессе анестезиологов-раниматологов с международным участием (100-лет со дня рождения академика РАМН В.А.Неговского), Москва, 2009; I Конгрессе Федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», Киев, 2009; VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2009; VI региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», Казань, 2009; Международном конгрессе Europediatrics - Moscow, 2009; VI Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», Геленджик, 2009; II Съезде хирургов Южного Федерального округа, Пятигорск, 2009; V Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия, Москва, 2009; Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации», Пермь, 2010; Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Ставрополь, 2010; заседании Ростовского отделения Союза педиатров России, Ростов-на-Дону, 2011.
Апробация работы
Материалы диссертации апробированы на совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, кафедр онкологии и гематологии педиатрического факультета РГМУ, анестезиологии-реаниматологии МГМСУ и РМАПО 30 августа 2010 г.
Результаты исследований опубликованы в 45 печатных работах.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 293 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 35 рисунками. Библиографические указатели содержат 132 источника отечественной и 148 - иностранной литературы.
Работа выполнена в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор А.Г.Румянцев) г. Москва на базе Ростовской областной детской больницы (гл. врач - к.м.н. В.Л.Павленко) г. Ростов-на-Дону, кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ (зав. каф. – член-корр. РАМН, профессор В.В.Мороз) и кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ (зав. каф. – профессор Л.Л.Стажадзе).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клиническими факторами, определяющими снижение эффективности интенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой, являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы.
-
Факторами, ограничивающими возможности диагностики и лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на квалифицированном этапе относятся: сезонный и суточный характер детской травмы, ограниченное выполнение методов инструментальной диагностики и интенсивной терапии в раннем посттравматическом периоде.
-
Особенности ответа системы гемодинамики, дыхания, возрастные особенности в раннем постагрессивном периоде тяжёлой педиатрической травмы, которые включают преимущественно гипердинамический тип реакции системы гемодинамики и преобладание черепно-мозговых повреждений в раннем детском возрасте, позволили сформулировать основные направления по организации консультационной службы, внедрение которых в практическую деятельность, позволило уменьшить число случаев расхождений диагнозов лечебно-профилактических учреждений городов и районов области и РКЦ и число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области.
-
Учитывая скоротечность критических ситуаций в педиатрии, а также ограниченные возможности лечения разновозрастных групп детей с ургентной травматической патологией в условиях непедиатрического стационара определены направления консультативного обеспечения больниц квалифицированного этапа оказания медицинской помощи.
-
Факторами, отрицательно влияющими на качество диагностики и лечения в остром периоде тяжёлой механической травмы у детей являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы ее сезонный и суточный характер, ограниченные возможности ЛПУ квалифицированного этапа обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола, низкий уровень практических навыков выездных бригад СМП, преимущественная госпитализация детей с тяжелой травмой в стационары ориентированные на оказании экстренной медицинской помощи взрослому населению. Алгоритм и протоколы консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа при оказании помощи детям с тяжёлой травмой требуют выполнения следующих этапов: максимально быстрое информирование РКЦ о факте поступления пострадавшего в ЛПУ, заочное консультирование, при необходимости очное консультирование и эвакуация на специализированный этап медицинской помощи.
Система оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой
Актуальность проблемы травматизма обусловлена значительными медицинскими, социальными и экономическими последствиями. Значимость медицинской составляющей указанной проблемы определяется неуклонным ростом заболеваемости и смертности во всем мире (Лутковский О.А., 2005; Howard A.W., 2006; Hoyert D.L et al., 2006; Minino A.M. et al., 2006; Кулеша H.B., 2006; Сиротко B.B., 2006; Hyder A.A. et al., 2009).
В результате тяжёлой травмы ежегодно погибает около 5,8 миллионов человек. Прогнозируется, что в 2020 году эта цифра составит 8,4 миллионов (Krug E.G. et al., 2000; Alexandrescu R. et al., 2009).
Исторически в России травмы занимали более значимое место в структуре смертности, по сравнению со странами Европы. Ежегодные потери от травм в нашей стране почти в 2,7 раза выше, чем от болезней системы кровообращения. С 1971 по 2006 год смертность от болезней органов кровообращения практически не изменилась и составила около 50% в общей структуре, при этом смертность от травм и отравлений выросла в 2 раза до 16% (Соколов В.А., 2006). Проблема тяжёлого травматизма имеет и весомую социально-экономическую составляющую в виде значительных затрат на медицинское обеспечение, составляющих до 1,5% валового внутреннего продукта.
В .последнее время увеличение показателей заболеваемости и смертности вследствие травм, обусловлено ежегодно увеличивающейся механизацией производств, неуклонным ростом количества автотранспортных средств, возрастанием средней скорости транспортного потока, увеличением числа водителей с небольшим стажем вождения, которые, имея небольшой опыт, вынуждены вливаться в транспортные потоки с высокой интенсивностью движения (Предупреждение дорожно-транспортного травматизма: Обзорная информация. Выпуск 18, 2006; Сиротко В.В., 2006).
Наибольшую долю в структуре травм занимают бытовые - около 61% (Трифонов СВ. с соавт., 2008), однако травмы, полученные в результате ДТП, состав-ляющие около 35,5% в структуре травматических повреждений, характеризуются наиболее тяжелыми безвозвратными потерями; среди смертельных травм доля повреждений в результате ДТП составляет более половины, при этом более 60% умерших составляют погибшие на догоспитальном этапе (Гончаров С.Ф. с соавт., 2008).
Основными причинами сочетанных травм в России являются ДТП (Кичин В.В., 2007). Проблема аварийности, связанная с автомобильным транспортом, в Российской Федерации и во всём мире в последнее десятилетие приобрела особую остроту в связи с несоответствием дорожно-транспортной инфраструктуры, резко растущим потребностям общества и государства в безопасном дорожном движении, а также недостаточной эффективностью функционирования системы обеспечения безопасности дорожного движения и крайне низкой дисциплиной участников дорожного движения. По материалам официального сайта ГИБДД МВД Российской Федерации ( www.gibdd.ru) в 2004 году произошло свыше 208 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в которых погибли 34,5 тыс. человек. По сравнению с 1997 годом число погибших возросло на 27,8%.
Общая смертность пострадавших в ДТП в 12 раз выше, чем при получении травм в результате других несчастных случаев, инвалидами они становятся в 6 раз чаще, а нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще (официальный сайт ГИБДД -www.gibdd.ru). В Российской Федерации, наряду с Грецией, Латвией и Литвой, смертность в результате ДТП является одной из самых высоких в Европе. Средний показатель смертности в ДТП в странах Содружества Независимых Государств почти в 3 раза выше, чем в Скандинавских странах, при этом начиная с девяностых годов 20 века разрыв не сокращается (Европейское региональное бюро ВОЗ, 2004).
Следует отхметить, что наибольший коэффициент тяжести последствии ДТП в Российской Федерации отмечается на трассах Федерального и регионального значения - 10,7% и 10,9% соответственно (Белоусов А.И. с соавт., 2008). Данные, опубликованные в литературе свидетельствуют, что решение проблемы снижения летальности в результате ДТП осложняется значительной удаленностью места происшествия от близлежащих стационаров, ограниченными возможностями информирования о происшествии оперативных служб, низкой эффективностью системы организации прибытия на место дорожно-транспортного происшествия и оказания помощи пострадавшим. Доля лиц, погибших до прибытия в лечебное учреж дение, составляет 52 % от общего количества лиц, погибших вследствие ДТП, ещё 7% погибает во время эвакуации и 41% - в стационаре (Садчиков Д.В. с соавт., 2005; Кичин В.В с соавт., 2007; Левит А.Л. с соавт., 2007; Гончаров С.Ф., Борисен-ко Л.В., 2007; Гончаров С.Ф. с соавт., 2008).
Немаловажным является тот факт, что большинство погибших и пострадавших в результате тяжелой травмы, в том числе и дорожно-транспортной, являются дети и молодые люди в возрасте до 25 лет: по данным ВОЗ (Sethi D. et al., 2007) ежегодно в результате ДТП в Европейском регионе погибает около 32 000 лиц указанного возраста.
Несмотря на то, что тяжелой механической травме в общей структуре травматических повреждений принадлежит около 2%, именно данная патология является причиной летальных исходов в 35% случаев (Кичин В.В. с соавт., 2007). В структуре сочетанных повреждений от 43% до 68% случаев составляют сочетанные черепно-мозговые повреждения (Regel G. et al., 1995; Лебедев В.В. Крылов В.В., 2000; Садчиков Д.В. с соавт., 2005). Указанные травмы характеризуются нарушением анатомической целостности внутренних органов грудной и брюшной полостей с развитием массивного внутреннего и наружного кровотечения (Чмелев B.C., Гуров А.Н., 2007; Трофимов СБ. с соавт., 2008), а также значительной тяжестью медицинских последствий: летальность при изолированных черепно-мозговых травмах составляет от Ідо 3%, при тяжелых сочетанных травмах — до 80% - 100%.
Смертность является лишь верхушкой айсберга: на каждый случай смерти приходится не менее 20 случаев тяжёлой травмы, требующей госпитализации в стационар, около 70 человек нуждаются в оказания амбулаторной помощи, большое число пострадавших становятся инвалидами, суммарный ущерб, который наносят ДТП странам Европейского региона в виде расходов на лечение и реабилитацию пострадавших составляет около 100 миллиардов евро (UNECE, 2006; Sethi D. et al., 2007). Ущерб, который нанесли дорожно-транспортные травмы экономике России за последние 4 года значительный и составляет 2,2 - 2,6% валового внутреннего продукта страны (материалы официального сайта Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах» -www.fcp-pbdd.com).). Несмотря на ограниченное число публикаций, характеризующих пациентов с травмой реанимационного профиля от 0 до 18 лет, очевидно, что количество пострадавших с возрастом увеличивается. Установлено (Sefrin P. et al., 2004), что 61.6% всех тяжёлых травматических повреждений приходится на детей в возрасте от 7 до 14 лет. Сорок один процент пострадавших (Суворов С.Г. с соавт., 2009) детей, эвакуированных в травмоцептр, составили пациенты школьного возраста (от 8 до 18 лет), 33% - раннего (до 3 лет) и 26% - дошкольного (от 4 до 7 лет). В последние годы наметилась тенденция к увеличению черепно-мозговой травмы среди детей в возрасте от 0 до 14 лет с 11,3% в 2003 до 13,6% в 2007 (Трифонов СБ. с соавт., 2008). Ежегодно с 1993 по 2000 годы в Российской Федерации число пострадавших с сочетанной нейротравмой увеличивалось более чем на 26 тыс. случаев (НИИ нейрохирургии им. Поленова, 2000).
Травмы и несчастные случаи являются причиной вызова бригад скорой медицинской помощи в 9,6%) случаев, среди которых порядка 15% приходится на долю сочетанной травмы (Садчиков Д.В. с соавт., 2005).
Таким образом, изложенное выше свидетельствует, что тяжелая травма характеризуется значительным уровнем заболеваемости и смертности, при этом особое значение занимают тяжелые повреждения, полученные в результате ДТП: тяжесть течения травматической болезни и уровень летальность значительно выше, чем при травмах иной этиологии. Однако, более низкий уровень летальности вследствие ДТП в экономически развитых странах Европы наряду с более высокой обеспеченностью автомобилями свидетельствует о наличии на территории России-ской Федерации внутренних резервов по снижению тяжести последствий тяжелой травмы, среди которых - повышение качества оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим за счет оперативного привлечения сил и средств стационаров специализированного этапа.
Анализ уровня владения практическими навыками медицинского персонала выездных бригад СМП
Статистическая обработка выполнялась при помощи пакетов прикладных программ Microsoft Access 2007, Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corp., США) и Staistica 6.1 (StatSoft, США).
При изучении факторов, снижающих эффективность оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой в стационарах квалифицированного этапа оценка достоверности различий частоты встречаемости признака в возрастных группах выполнялась путем вычисления критерия хи-квадрат для проверки простой гипотезы. В случае опровержения нулевой гипотезы (р 0,05) проводилось попарное сравнение указанных частот в возрастных группах с помощью точного одностороннего критерия Фишера для таблиц вида 2x2. Различие считалось достоверным при р 0,05.
Оценка достоверности различий частоты встречаемости признака в группе умерших больных проводилась путем вычисления критерия хи-квадрат для проверки простой гипотезы, критерия Бартоломью для проверки однородности нескольких независимых бинарных выборок, а в случае опровержения нулевой гипотезы путем вычисления точного одностороннего критерия Фишера для таблиц вида 2x2. Учитывая малый размер выборки различие считалось достоверным при р 0,1 (Флейс Дж., 1989; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001; Реброва О.Ю., 2002; Лагутин М.Б., 2009).
Проверка нулевой гипотезы в двух группах пострадавших при анализе эффективности консультативного обеспечения квалифицированного этапа оказания медицинской помощи выполнялась: для временных показателей путем расчета t-критерия Стьюдента, а для качественных показателей - точного одностороннего критерия Фишера для таблиц вида 2x2 (Лакин Г.Ф., 1990; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001). Различие считалось достоверным при р 0,05.
Выделение групп риска межгоспиталъной транспортировки выполнено путем вычисления межквартильных интервалов по стандартной методике (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2009). Первый межквартильный интервал составил 0 — 3 балла, второй -4-6, третий - 6 - 9, четвертый — 10 - 12. Соответственно вычисленным интервалам критерием умеренного риска являлась сумма баллов от 0 до 3, высокого - от 4 до 9, крайне-высокого - от 10 до 12 баллов. Проверка однородности трех групп выполнялась путем вычисления критерия хи-квадрат. Различия считались достоверными при р 0,05. В случае опровержения пулевой гипотезы характер различий в каждой из групп оценивался при помощи одностороннего F-критерия Фишера для таблиц вида 2x2. Различие признавалось достоверным при р 0,05.
Статистическая обработка результатов анкетирования медицинского персонала выездных бригад СМП по вопросам владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой выполнена путем проверки однородности трех групп респондентов по признаку частоты встречаемости ответа «владею» при помощи критерия хи-квадрат. Различия считались достоверными при р 0,05. В случае опровержения нулевой гипотезы достоверность различий оценивалось при помощи одностороннего F-критерия Фишера для таблиц вида 2x2 путем попарного сравнения. Различие признавалось достоверным прир 0,05.
Выявление этапных различий осуществлялось при помощи одностороннего критерия Фишера для таблиц вида 2x2 (р 0,05). Глава 3. Динамика статистических медико-демографических показателей заболеваемости и смертности детей от внешних причин на территории Ростовской области
В ходе настоящего исследования выполнен сравнительный анализ статистических показателей заболеваемости и смертности от внешних причин в Ростовской области. Российской Федерации и данных ВОЗ.
По данным ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» в Ростовской области за последние 3 года имеется тенденция к снижению количества заболеваний, обусловленных внешними воздействиями у детей от 0 до 17 лет с 13 724 до 13 180 (рисунок 2). В структуре указанных заболеваний большинство составляют травмы: в 2007 - 79,9%; в 2008 - 82,5%, в 2009 - 79,7% без устойчивой динамики их числа: в 2007 - 10963, в 2008 - 11150, в 2009 - 10497. Также не выявлено существенных изменений количества термических ожогов и отравлений: в 2007 - 1214 и 1547; в 2008 - 1334 и 1035; в 2009 - 1205 и 1478 соответственно.
Следует отметить, что проведение объективного анализа уровня заболеваемости и смертности вследствие внешних воздействий ограниченно особенностями формирования возрастных коридоров, используемых в статистической отчётности на территории Российской Федерации и ВОЗ.
До недавнего времени показатели заболеваемости и смертности детского населения рассчитывались в отношении детей в возрасте до 15 лет (0 - 14 лет) и подростков от 15 до 17 лет. В связи с пересмотром границ детского возраста до 18 лет, согласно ратифицированной в России Конвенции ООН о правах ребёнка, пересмотрен и возрастной коридор заболеваемости и смертности детского населения - 0 - 17 лет; именно в указанном возрастном диапазоне с 2002 года также публикуется статистическая информация в отечественных справочниках. В то же время, в ряде источников используется прежняя система представления данных о заболеваемости и смертности по пятилетним интервалам (0-4, 5-9, 10- 14 и 15- 19 лет) или в возрастной группе от 0 до 19 лет. Проведенный нами сравнительный анализ показал, что средний показатель заболеваемости в Ростовской области (2008 год) в возрастной группе от 0 до 14 лет выше, чем среднероссийский (2008 год), а также обобщенный среднеевропейский в странах с высоким экономическим доходом в возрастной группе 0-20 лет (2008 год): 11370, 10656 и 7900 соответственно (таблица 21).
Установлено, что более высокий показатель заболеваемости от внешних причин наблюдался среди подростков от 15 до 17 лет по сравнению с детьми 0-14 лет, что, по видимому, обусловлено более активным образом жизни в более старшем возрасте. Значение указанного показателя в группе подростков в Ростовской области выше, чем в среднем по России (2008 год): 17680 и 14606,6.
Таким образом, несмотря на четкую тенденцию снижения числа заболеваний, обусловленных внешними причинами на территории Ростовской области, средний показатель заболеваемости в возрастной группе от 0 - 14 лет остается высоким по сравнению с обобщенным показателем в Российской Федерации и экономически развитых странах. Более высокий показатель заболеваемости от внешних причин наблюдается среди подростков от 15 до 17 лет по сравнению с детьми 0 -14 лет. Значение указанного показателя в группе подростков на территории области выше, чем в среднем по России.
Анализ смертности детей от внешних причин в Ростовской области
Основной задачей РКЦ является обеспечение специализированной заочной (в телефонном режиме) и выездной экстренной и плановой медицинской помощью больных и пострадавших на территории Ростовской области. Очевидно, что практическая реализация данного направления осуществляется за счет консультирования лечащего врача пациента ЛПУ области в телефонном режиме (приложение 2).
Для реализации этой задачи определен перечень вопросов, позволяющих сформировать у консультанта РКЦ наиболее точное представление о пострадавшем, тяжести его состояния, характере повреждений, определить вероятный прогноз с целью принятия аргументированного решения о дальнейшей тактике лечения пациента: название ЛПУ и его расположение, паспортные данные врача, обратившегося за консультацией, его должность и специальность, профиль и наименование отделения, где находится пострадавший; паспортные данные пациента, дата и время госпитализации в стационар, механизм травмы, диагноз при поступлении; анализ объективного статуса (основывается на характеристике тяжести состояния пациента, уровня нарушения его сознания, состояния функции дыхания (спонтанное дыхание или ИВЛ), гемодинамики (соответствует возрастной норме или поддерживается вазопрессорами), состояние желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (наличие пареза кишечника, характер отделяемого по гастральному зонду и мочевому катетеру); информация о результатах выполнения диагностического протокола и оперативных вмешательствах (или их планировании), объеме и составе проводимой интенсивной терапии, наличии какой-либо динамики с момента госпитализации в стационар.
Таким образом, вышеперечисленная информация позволяет сформулировать заключение о лечебно-диагностических возможностях конкретного ЛПУ области в обеспечении необходимого объема медицинской помощи в кратчайшие сроки.
По результатам опроса консультантом проводится коррекция терапии, определяется регламент ведения пациента.
С целью формирования унифицированного подхода в оценке состояния пострадавшего создана карта выездной консультативной бригады, которую заполняет консультант РКЦ на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (приложение 3). Указанная карта является вкладышем в историю болезни ЛПУ области. Перечень разделов карты включает в себя оценку тяжести состояния пациента и конкретизацию синдромов, определяющих эту тяжесть.
Объективный статус по органам и системам пострадавшего оценивается по следующему плану: состояние: тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Сумма баллов по PTS (Pediatric Trauma Score),(Tepas J.J. et al., 1985); Сумма баллов no Wilkinson (Wilkinson J.D.etal., 1986); при характеристике патологии со стороны ЦНС в обязательном порядке отражается наличие сознания или его отсутствие, степень его нарушения по классификации А.Н. Коновалова (Коновалов А.Н. с соавт., 1998) и шкале ком Глазго (Teasdale G.M., Jennett В., 1974) наличие очаговой симптоматики и ме-нингиального синдрома, оценка двигательной сферы, наличие судорог и их характеристика; центральная гемодинамика характеризуется уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений, величиной центрального венозного давления, назначением вазопрессорной поддержки и дозой препаратов, также характеризуются тоны сердца, их ритм, наличие шумов; система органов дыхания характеризуется наличием дыхательной недостаточности и ее видом, степенью выраженности, видами респираторной поддержки. При использовании ИВЛ отмечаются его режимы и параметры; при оценке состояния органов брюшной полости отмечается наличие пареза кишечника и его степень, наличие назогастрального зонда и отделяемого по нему, способность пациента к энтеральному питанию; конкретизируется цвет и количество выделенной мочи, в том числе в пересчете на килограмм массы пациента в час, наличие уретрального катетера; оцениваются полученные результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и определяется регламент ведения пациента; констатируется наличие венозного доступа.
Таким образом, перечень параметров клинического раздела карты позволяет выделить ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния больного.
Карта включает заключение о дальнейшей тактике ведения пострадавшего с обоснованием (при необходимости) его перевода на этап оказания специализированной помощи.
Особо следует отметить, что однократный отказ родителей от перевода ре бенка не является абсолютным противопоказанием для последующей его эвакуа ции в профильный стационар. Необходимо выполнение этапного комплекса мер по аргументации родственников о целесообразности перевода ребенка в специализи рованное лечебное учреждение. В указанных случаях заключение о целесообразно сти дальнейшего лечения больного в профильном стационаре формируется колле гиально, в том числе с оперативным привлечением главных профильных специа листов Министерства здравоохранения Ростовской области. Как правило, изло женный комплекс мер является достаточным для получения согласия родителей на перевод.
Анализ уровня владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи медицинского персонала выездных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Очевидно, что вышеизложенные материалы, в том числе и результаты наших наблюдений, не позволяют обеспечить проведение объективного сравнения ввиду различий рассматриваемых контингентов детей - исследования указанных авторов базировались на обобщении клинического материала хирургических и травматологических отделений стационаров, а настоящее исследование — реанимационных.
Проведённое нами изучение характера полученных повреждений выявило незначительное преобладание сочетанной травмы, диагностированной у 55,6% (69 из 124) пострадавших, при этом установлены возрастные особенности: в младшем возрасте от 1 месяца до 3 лет преоблала изолированная травма: у детей от 1 до 12. месяцев - в 85,7% (12 из 14), от 1 до 3 лет - 62,5% (15 из 24); в возрастных группах старше 4 лет - сочетанная травма: от 4 до 6 лет - в 54,2% (13 из 24), от 7 до 11 лет -64,3% (18 из 28), от 12 до 18 лет -79,4% (27 из 34).
Опубликованные исследователями данные, определяющие соотношение со-четанного, множественного и изолированного характера повреждений свидетельствуют о том, что сочетанная травма имеет место в 40 - 60% случаев (Кувватов И., 2004; Латышев М. П., 2005; Шкарупа А. В, 2006; Яхъяев Я. М., 2007), а по некоторым данным и свыше 80%. (Маргарян С. А., 2006). Однако, в изученной нами литературе не найдено исследований, посвященных сравнительному анализу частоты сочетанных и изолированных повреждений в возрастных группах детей, что подчёркивает значимость изучения влияния возраста на характер повреждений и дальнейшее течение травматической болезни.
Проведённый нами анализ показал, что черепно-мозговая травма является ведущим повреждением, которое определялось в 87,9% (109 из 124) случаев и определяет тяжесть травмы во всех возрастных группах, при этом частота краниоце-ребральных повреждений была выше в группе детей от 1 до 3 лет - у 94,7% (36 из 38) пострадавших по сравнению с группами от 4 - 6 лет - 87,5% (21 из 24) и от 7 до 18 лет- 83,9% (52 из 62). В структуре черепно-мозговых повреждений преобладала закрытая черепно-мозговая травма- в 82,6% (90 из 109) случаев.
Данные о большей распространённости закрытой черепно-мозговой травмы по сравнению с открытой, представлены и в литературе (Shukry A. A. et al., 2006).
Результаты наших исследований, свидетельствующие о большей частоте встречаемости черепно-мозговой травмы в младшем возрасте (до 3 лет), а абдоминальной и скелетной травмы в возрасте старше 4 лет находят своё отражение в литературе. Большая склонность детей младшего возраста к возникновению черепно-мозговой травмы и меньшая - к травмам скелета и живота объясняется более высоким соотношением головы к туловищу и относительно высоко расположенным центром тяжести (Champion Н. R., et al., 1989; Lallier М. et al.. 1999). Исследование M. Bulut et al. (2006), изучавших особенности кататравмы в детском возрасте (средний возраст исследуемых 5,01±3,5 лет, средняя высота падения - 3,8 метра), показало, что в результате падения с большой высоты черепно-мозговая травма регистрировалась у 365 из 749 пострадавших, травмы конечностей - у 107, торакальная - у 23, абдоминальная — у 67, спинальная — у 5.
Проведенный нами сравнительный анализ влияния этиологии травмы на характер повреждений выявил тенденцию к преобладанию сочетанной травмы в результате ДТП по сравнению с контрольной подгруппой: 60,7% и 50,8% (р=0,21); также в подгруппе ДТП существенно чаще регистрировались черепно-мозговые повреждения - в 96,7% (59 из 61) по сравнению с травмами иной этиологии - 79,3% (р=0,003). Большая тяжесть черепно-мозговой травмы вследствие ДТП подтверждается большей частотой встречаемости нарушения сознания уровня оглушения 1 степени в подгруппе ДТП - 11,5% по сравнению с группой травм иной этиологии -4,8% и уровня оглушения II степени — 12,7% и 8% соответственно, при отсутствии существенных различий частоты тяжёлых нарушений сознания - уровня сопор-кома.
В литературе категория повреждений вследствие дорожно-транспортных происшествий называется одной из самых тяжелых в ряду травм различного гене-за; по некоторым оценкам вероятность сліерти пострадавшего в результате ДТП достигает 54% (Osime О.С. et al., 2007). Более того, именно травматические последствия дорожно-транспортных происшествий являются ведущей причиной смерти детей от 0 до 14 лет (Bulger Е.М. et al., 2008).
Подтверждённый нами для подгруппы пострадавших в ДТП факт наличия возрастных различий характера повреждений - существенно большее количество скелетных и абдоминальных повреждений в группе детей от 4 до 6 лет и от 7 до лет по сравнению с младшей возрастной группой от 1 до 3 лет, во многом обусловлен особенностями механизмов травмогенеза при внутриавтомобильных повреждениях в младшей возрастной группе. По данным Е. М. Bulger et al. (2008), которые провели экспертизу повреждений транспортного средства, включавшую ретроспективный анализ травматических повреждений у детей с прогнозированием возможных траекторий движения тела ребёнка в момент аварии, а также правильность использования средств безопасности показал, что характер повреждения у детей младших возрастных групп имеет существенные отличия, обусловленные перевёртыванием ребёнка в кресле безопасности с последующим падением на пол транспортного средства. При этом влияние на характер повреждений оказывает местоположение пострадавшего (переднее или заднее сидение), положение ребёнка в детском кресле относительно хода автомобиля (по ходу или против хода), правильность фиксации ребёнка ремнями безопасности. Описаны случаи повреждения таза, бедренных костей, органов брюшной полости только лишь вследствие неправильного использования ремней безопасности при произошедших на относительной небольшой скорости (18 км/ч) дорожно-транспортных происшествиях, не повлекших за собой существенных повреждений автомобиля. В указанном случае тяжесть травмы у упавшего на пол автомобиля четырёхлетнего ребёнка была обусловлена переломом затылочной кости и субдуральной гематомой.
Невозможность протекции в случае ДТП детей младших возрастных групп подушками безопасности в значительной степени увеличивает риск покидания ребёнком салона автомобиля через лобовое или боковые стёкла. В последнем случае характер травмы обусловлен не только механическими повреждениями, но и резаными ранениями, в том числе лица, головы и шеи. Прогнозирование траектории движения тела ребёнка в момент дорожно-транспортного происшествия в отличие от взрослых существенно осложнено его весо-ростовыми показателями.
Нами установлено, что реакция сердечно-сосудистой системы характеризовалась тахикардией в 61,3% (76 из 124), повышением систолического и диастолического артериального давления в 43,5% (54) для каждого показателя. Снижение систолического и диастолического артериального давления имело место в 29% (36) и 25,8% (32), брадикардия в 16,1% (20).
