Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 17
Современное состояние системы организации оказания медицинской помощи новорожденным детям с перинатальной патологией в Российской Федерации
1.1. Формирование многоуровневой системы родовспоможения в Российской Федерации 17
1.2. Нормативные документы, регламентирующие организацию системы родовспоможения по оказанию медицинской помощи новорожденным детям 22
1.3. Место неонатальных инфекций в структуре заболеваемости и смертности 32
1.4. Неонатальные инфекции: диагностика и лечение на современном этапе 50
1.5.Понятие о фармакоэкономике и клинико-экономический анализ 80
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 105
2.1.Медикостатистический анализ заболеваемости и смертности у детей на 1 ом месяце жизни в г. Москве 106
2.2. Характеристика групп новорожденных детей, включенных в исследование 107 2.3. Дизайн исследования оценки клинической эффективностииммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии неонатальных инфекций 119
2.4. Дизайн исследования реальной практики ведения детей с неонатальными инфекциями 129
2.5. Метод и дизайн оценки стоимости заболевания. Клинико-экономический анализ
2.5.1. Расчет затрат на оказание помощи в условиях реальной практики на этапе оказания стационарной помощи 132
2.5.2. Анализ экономического ущерба от заболевания с учетом прямых и косвенных затрат 137
2.5.3. Анализ клинико - экономической эффективности
иммуномодулирующих препаратов, применяемых для лечения неонатальных инфекций 140
2.5.4. Проведение ABC анализа 142
2.6. Дизайн исследования по экспертной оценке существующей системы оказания неонатологической медицинской помощи 142
2.7. Клинико-лабораторные методы диагностики неонатальных инфекций 144
2.8. Характеристика иммуномодулирующих препаратов, включенных в исследование 146
2.9. Статистическая обработка данных 158
ГЛАВА III. Анализ динамики частоты инфекционных заболеваний у новорожденных детей на 1-ом месяце жизни в г. Москве и доля неонатальных инфекций в структуре заболеваемости и смертности 159
Глава IV. Результаты клинических исследований 172
4.1. Клинические и лабораторные особенности неонатальных инфекций 172
4.1.1 Клинические и лабораторные особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестационного возраста 172
4.1.2. Клинические и лабораторные особенности течения неонатальных инфекций у детей, развивших абсолютную лимфопению 180
4.1.3. Клинические и лабораторные особенности течения локализованных неонатальных инфекций 188
4.2. Оценка клинической эффективности включения иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию неонатальных инфекций 195
4.2.1. Клиническая эффективность препарата иммуноглобулинов для внутривенного введения, обогащенного IgM, - Пентаглобин в комплексной терапии неонатального сепсиса 195
4.2.2. Клиническая эффективность препарата рекомбинантного интерлейкина-2 человека - Ронколейкин в комплексной терапии неонатальных инфекций, сопровождающихся абсолютной лимфопенией 203
4.2.3. Клиническая эффективность препарата рекомбинантного интерферона а2Ь человека Виферон в комплексной терапии локализованных неонатальных инфекций 207
4.3 Анализ ведения детей с неонатальными инфекциями в условиях реальной практики в стационаре (ОРИТН и ОПН) 214
4.3.1. Анализ ведения детей с неонатальным сепсисом в условиях реальной практики в стационаре (ОРИТН и ОПН) 215
4.3.2. Анализ ведения детей с неонатальным локализованными инфекциями в условиях реальной практики в стационаре (ОРИТН и ОПН) 230
ГЛАВА V. Клинико-экономическии анализ ведения детей с неонатальными инфекциями 245
5.1. Результаты изучения затрат на оказание медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями в условиях реальной практики в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей (прямые затраты) 245
5.2. Результаты анализа экономического ущерба от неонатальных инфекций с учетом прямых и косвенных затрат 258
5.3. Оценка клинико-экономической эффективности иммуномодулирующих препаратов у детей с неонатальными инфекциями 262
5.4. Анализ чувствительности стоимости медикаментозной терапии к
колебаниям цен на иммуномодулирующие препараты 268
ГЛАВА VI. Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание неонатологической помощи детям, и возможности их выполнения в условиях реальной практики 269
6.1. Сравнительный анализ ведения детей с неонатальным бактериальным сепсисом в условиях реальной практики и соответствие требованиям «Стандарта медицинской помощи больным при бактериальном сепсисе новорожденного» 269
6.2. Анализ экспертной оценки существующей системы оказания
неонатологической медицинской помощи в Российской Федерации 281
6.3 Анализ состояния системы родовспоможения в г. Москве 289
ГЛАВА VII. Рекомендации по оптимизации подходов к диагностике, лечению новорожденных детей различного гестационного возраста с инфекционными заболеваниями 300
7.1. Тактика ведения детей с неонатальными инфекциями с гипогаммаглобулинемией 304
7.2. Тактика ведения детей с неонатальными инфекциями, осложненными развитием абсолютной лимфопении 305
7.3. Тактика ведения детей с локализованными неонатальными инфекциями 306
ГЛАВА VIII. Обсуждение результатов 308
Заключение 328
Выводы 331
Практические рекомендации 334
Приложение 337
Список литературы
- Нормативные документы, регламентирующие организацию системы родовспоможения по оказанию медицинской помощи новорожденным детям
- исследования реальной практики ведения детей с неонатальными инфекциями
- Клинические и лабораторные особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестационного возраста
- Результаты анализа экономического ущерба от неонатальных инфекций с учетом прямых и косвенных затрат
Введение к работе
Актуальность проблемы. Охрана здоровья детей как неотъемлемая составляющая государственной системы материнства и детства является приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации. Демографическая ситуация и сегодня, и в будущем в России во многом зависит от числа рождающихся в стране детей и состояния их здоровья. На начало 2011 года численность постоянного населения Российской Федерации, по предварительным итогам Всероссийской переписи, составила 142,9 млн человек, при этом, за 2010 год она уменьшилась на 48,3 тыс. человек, или на 0,03% (www.gks.ru). К сожалению, эта тенденция сохраняется за счет роста смертности населения и недостаточно интенсивного увеличения рождаемости.
Среди основных демографических показателей важнейшее место занимает младенческая смертность. За последние десятилетия в нашей стране этот показатель удалось существенно снизить (с 22,1 в 1980 году до 6,5 в 2010 году), тем не менее, он остается более высоким, чем в развитых странах Европы. За последние 10 лет в структуре причин младенческой смертности ведущее место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, треть из которых приходится на специфичные для перинатального периода инфекционные болезни (, 2010 год).
Общая заболеваемость новорожденных в России в течение последних десятилетий характеризуется прогрессивным устойчивым ростом – с 173,7 в 1991 году до 399,4 в 2008 году. Заболеваемость недоношенных детей за этот же промежуток времени увеличилась в 1,6 раз (с 619,4 до 978,1).
В рамках реализации приоритетного национального Проекта «Здоровье» значительное внимание уделяется совершенствованию службы родовспоможения, повышению качества диагностики, лечению патологических состояний беременных «групп высокого риска», новорожденных и недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. В последние годы создана сеть перинатальных центров, проводится реструктуризация учреждений родовспоможения и детства, внедряются современные перинатальные технологии (Вялков А.И., 2009), а также меры, направленные на улучшение демографические ситуации (Послание Президента РФ от 20.112010 года).
Особое место в структуре заболеваемости и смертности детей на 1-ом месяце жизни занимают неонатальные инфекции. Следует отметить, что наиболее высокие показатели гнойно-септической заболеваемости и летальности от сепсиса (до 68%) отмечаются среди глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) (K.N.Haque, 2010). К сожалению, полноценных исследований, отражающих объективные показатели распространенности неонатальных инфекций в России, нет. Вместе с тем, согласно данным ряда исследований, инфекционные заболевания выявляют у 50-60% госпитализированных доношенных и 70% недоношенных новорожденных (Сидорова И.С., 2006, Володин Н.Н., 2007, Белобородова Н.В.,2010).
В настоящее время разработаны и внедрены в практику терапевтические подходы, позволяющие снизить летальность пациентов с сепсисом, при этом быстрое и точное установление диагноза может иметь решающее значение для выбора адекватной антибактериальной и посиндромной терапии. Тем не менее, до сих пор не разработаны четкие критерии иммунной недостаточности у детей различного гестационного возраста с неонатальными инфекциями, не определена целесообразность назначения иммуномодулирующих препаратов при неонатальных инфекциях, отсутствуют алгоритмы персонализированного подбора иммуномодулирующей терапии у новорожденных детей с инфекционной патологией.
Особо значимой задачей в условиях перехода лечебно-профилактических учреждений на одноканальное финансирование в Российской Федерации является внедрение клинико-экономического анализа для разработки принципов ведения детей с неонатальными инфекциями, что в нашей стране ранее не проводилось. Отсутствуют данные по экономическому «бремени» больных с неонатальными инфекциями в отделениях реанимации и интенсивной терапии и в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей. Не изучена стоимость назначаемой этим больным базисной комплексной терапии. До конца не определены клиническая и экономическая эффективность применения иммуномодулирующих препаратов при неонатальных инфекциях, влияние их на исходы и частоту осложнений заболевания. Учитывая высокую стоимость большинства иммуномодулирующих препаратов, необходимо клинико-экономическое обоснование назначения данных лекарственных средств в комплексной терапии инфекционных заболеваний у новорожденных детей.
Задачи по повышению эффективности оказания медицинской помощи в стационаре требуют научного обоснования и рационального распределения материальных затрат, достаточного обеспечения эффективными лекарственными препаратами и контроля за их применением в условиях ограниченного финансирования. Любое ограничение ресурсов делает неизбежной необходимость выбора тактики ведения больных, а фармакоэкономический анализ позволяет сделать этот выбор более рациональным.
Приведенные данные свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования хорошо зарекомендованных клинических и организационных подходов оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями.
Оказание стационарной и амбулаторной медицинской помощи новорожденным детям с различными состояниями в неонатальном периоде в Российской Федерации регламентируется «Порядком оказания неонатологической медицинской помощи» (приказ № 409н от 1 июня 2010 года, далее - Порядок). Однако в настоящее время анализ данных о возможностях внедрения данного Порядка в лечебно-профилактических учреждениях по оказанию неонатологической медицинской помощи в стране отсутствует.
Крайне актуальным остается вопрос о соответствии действующего стандарта «Оказания медицинской помощи больным при бактериальном сепсисе новорожденного» (приказ МЗ РФ №148 от 3 марта 2006 года) требованиям, основанным на достижениях современных научных технологий.
До сих пор в российском здравоохранении не проводились комплексные исследования клинико-экономических аспектов ведения новорожденных детей с инфекционными заболеваниями, не изучались возможности исполнения положений нормативно-правовых документов, регламентирующих объемы и качество медицинской помощи новорожденным детям с неонатальными инфекциями.
Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения данного исследования.
Цель исследования: научное обоснование, разработка и внедрение медико-организационных подходов по совершенствованию оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями на основе лонгитудинального медико-статистического анализа заболеваемости и смертности новорожденных детей, созданных алгоритмов диагностики иммунной недостаточности, тактики и клинико-экономического анализа адресной иммунотерапии.
Задачи исследования:
-
Определить частоту неонатальных инфекций и их долю в структуре заболеваемости и смертности детей на 1-ом месяце жизни в г.Москве за 2000-2010 годы.
-
Установить клинико-лабораторные особенности неонатальных инфекциий и разработать диагностические и прогностические критерии системного воспалительного ответа и иммунной недостаточности у новорожденных.
-
Провести анализ существующей системы оказания медицинской помощи (реальной практики) новорожденным детям с неонатальными инфекциями в г. Москве и оценить экономическое бремя неонатальных инфекций, включающее прямые и косвенные затраты, в условиях Российской Федерации.
-
Провести анализ клинико-экономической эффективности иммуномодулирующей терапии у детей с неонатальными инфекциями с использованием методов клинико-математического моделирования.
-
Оценить возможности оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями нормативно-правовых документов в лечебно-профилактических учреждений системы родовспоможения.
-
Разработать рекомендации по оптимизации ведения детей с неонатальными инфекциями и внедрить их в практическое здравоохранение.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка значения неонатальных инфекций в структуре заболеваемости и смертности в г. Москве.
Впервые разработан алгоритм диагностики наиболее часто встречающихся видов иммунной недостаточности у новорожденных детей различного срока гестации и предложен комплексный подход диагностики системной воспалительной реакции как дифференциально-диагностического симптомокомплекса неонатального сепсиса.
Впервые разработан дифференцированный подход к назначению адресной иммунотерапии при иммунной недостаточности у детей с неонатальными инфекциями, показана его высокая клиническая и экономическая эффективность, сформулированы рекомендации по оптимизации тактики ведения детей с неонатальными инфекциями.
Впервые в России проведена комплексная оценка экономического бремени, включающего прямые и косвенные затраты, неонатальных инфекций с использованием методов математического моделирования на основе изучения «реальной практики».
Впервые на основании анализа динамики частоты инфекционных заболеваний у детей на 1-ом месяце жизни в г.Москве за 2000 и 2010 годы, продемонстрирована реальная структура причин заболеваемости и смертности новорожденных детей.
Впервые в условиях здравоохранения Российской Федерации проведен анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание неонатологической медицинской помощи, с привлечением экспертов из различных субъектов Российской Федерации, разработаны рекомендации по их внедрению и исполнению.
Впервые проведен анализ кадрового потенциала и материально- технического обеспечения лечебно-профилактических учреждений по оказанию неонатологической медицинской помощи детям в г. Москве.
Практическая значимость
Разработаны и внедрены в клиническую практику диагностические критерии иммунной недостаточности и системного воспалительного ответа у детей с неонатальными инфекциями.
Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику новые подходы комплексной терапии детей с неонатальными инфекциями на основе адресной иммунотерапии, доказана их высокая клиническая и экономическая эффективность.
Сформулированы рекомендации по оптимизации ведения детей с неонатальными инфекциями, позволяющие повысить качество и эффективность оказания медицинской помощи новорожденным детям в Российской Федерации.
Внедрен метод АВС-анализа в работу лечебно-профилактических учреждений системы родовспоможения для повышения рациональности фармакотерапии и сдерживания роста затрат на медикаментозное обеспечение.
Проведенный анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание неонатологической медицинской помощи, позволил разработать рекомендации по устранению существующих недостатков нормативно-правовой базы в системе родовспоможения в Российской Федерации и ее совершенствованию.
Впервые показана необходимость внесения изменений в систему статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений по вопросам патологии перинатального периода с целью объективизации данных по структуре заболеваемости.
Основные положения, выносимые на защиту
Проведенный мониторинг инфекционных заболеваний показал, что доля неонатальных инфекций в структуре заболеваемости в 2010 году статистически значимо возросла по сравнению с 2000 годом с 3297 (14,9%) до 5428 (16,8%) детей (р<0,001; ТКФ) за счет увеличения такой патологии, как врожденная пневмония, внутриутробные инфекции, некротизирующий энтероколит. Показано, что инфекционная патология в структуре заболеваемости детей на 1-ом месяце жизни в г. Москве в 2010 году занимает 2-ое место после врожденных пороков развития.
Доля инфекционной патологии в структуре причин смерти у детей на 1-ом месяце жизни остается высокой и занимает первое место наравне с врожденными аномалиями и хромосомными нарушениями, несмотря на снижение показателей смертности у детей на 1-ом месяце жизни в г.Москве.
Разработанный алгоритм диагностики неонатальных инфекций способствует раннему выявлению системного воспалительного ответа и иммунной недостаточности и позволяет своевременно назначить эффективную комплексную терапию.
Адресная иммунокоррекция является клинически эффективным и экономически целесообразным методом в комплексе лечения детей с неонатальными инфекциями, о чем свидетельствуют снижение показателей летальности и инвалидизации, уменьшение продолжительности госпитализации.
Своевременное включение в комплексную терапию неонатальных инфекций иммуномодулирующих препаратов значительно сокращает суммарные расходы (прямые и косвенные) на ведение детей с данной патологией.
Совершенствование оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями требует актуализации «Стандарта медицинской помощи больным при бактериальном сепсисе новорожденного» №148 от 13 марта 2006 года на основе клинико-экономического анализа методов диагностики и лечения; поэтапного внедрения «Порядка оказания неонатологической медицинской помощи» (приказ №409н от 1 июня 2010 года).
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ежегодном конгрессе Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2008, 2009, 2010, 2011), на Международной научно-практической конференции в Казахстане в рамках «Дней университета» КАЗНМУ им. С.Д.Асфендиярова (3 декабря 2009 г.), на 1-ом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 23 мая 2008 г.), на 2-ом Объединенном Российском иммунологическом Форуме (Санкт-Петербург, 4 июля 2008 г.), на II-ой Междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 18 марта 2009 г.), на Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2009, 2010, 2011 гг.), на VII-ом Съезде аллергологов и иммунологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2009), на 27-ом Конгрессе Европейского Общества по Детским Инфекционным болезням (27th Annual Meeting of the European Society For Paediatric Infectious Diseases – ESPID, Brussels, Belgium, June 9-13, 2009), на 22-ом Европейском Конгрессе по перинатальной медицине (Испания, Гранада, 25-29 мая 2010 г).
Апробация работы проведена 21 июня 2011 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неонатологии ФУВ РГМУ и сотрудников НИИ КЭЭФ ГОУ ВПО РГМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на __ страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего __ источников, из них __ отечественных и __ зарубежных. Работа иллюстрирована __ таблицами и __ рисунками.
Работа выполнена на кафедре неонатологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор М.В.Дегтярева), в Научно-исследовательском институте клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РГМУ (директор НИИ КЭЭФ - д.м.н., профессор В.В Омельяновский). Наблюдение за новорождёнными детьми различного гестационного возраста проводилось на базе неонатального центра (зав. отд. – к.м.н. Эверстова Т.Н.), отделений патологии новорожденных (зав. отд. – Кыштымов М.В.) Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач – к.м.н. Константинов К.В), отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей №1 (зав. отд. – к.м.н. Ю.Н. Воронцова) и №2 (зав. отд. – к.м.н. О.А. Бабак), отделений патологии новорожденных и недоношенных детей №1 (зав.отд. – к.м.н. Потапова О.В.) и №2 (зав.отд. – Миронюк О.В.) Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – к.м.н. А.Б. Дуленков).
Нормативные документы, регламентирующие организацию системы родовспоможения по оказанию медицинской помощи новорожденным детям
Центральным звеном для всех направлений развития социальной сферы является Концепция демографической политики на период до 2025 года. Во всех, регионах приняты региональные демографические программы, определяющие конкретные планы действий по увеличению рождаемости, снижению смертности. При этом одним из важнейших условий модернизации системы здравоохранения является развитие службы родовспоможения и медицинской помощи детям: значительные результаты в этом направлении ожидаются от реализации национального проекта «Здоровье», укрепления материально-технической базы медицинских учреждений, в том числе увеличения количества и уровня перинатальных центров, внедрения программы «Родовый сертификат».
Организация работы отделений для новорожденных и недоношенных детей имеет весьма существенные особенности. Основными задачами этих отделений являются оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи доношенным и недоношенным новорожденным детям, создание оптимальных условий выхаживания детей, проведение организационно-методической работы и повышения квалификации педиатров по актуальным вопросам неонатологии, анализ заболеваемости и смертности новорожденных детей в районе обслуживания. В крупных детских больницах организуются специализированные отделения для новорожденных с неинфекционной, инфекционной, хирургической и неврологической патологией. Перевод новорожденных и недоношенных детей из родильных домов осуществляют при условии транспортабельности ребенка и обязательного согласования с заведующим специализированным отделением или главным врачом больницы, куда переводится ребенок. Транспортировка новорожденных детей производится в специально выделенной и оборудованной санитарной машине в сопровождении среднего медицинского персонала, подготовленного по вопросам физиологии и патологии новорожденных детей. Транспортировка больных новорожденных и недоношенных детей в отделение реанимации и интенсивной терапии производится по принципу «на себя» в специализированной транспортной реанимационной машине с врачом-реаниматологом или врачом-педиатром, хорошо подготовленным по вопросам физиологии, патологии и реанимации новорожденных и недоношенных детей.
В настоящее время создание сети региональных перинатальных центров в рамках реализации Национального проекта в сфере здравоохранения России обеспечит доступность высокотехнологичной и квалифицированной медицинской помощи каждому новорожденному ребенку независимо от места его рождения, будет способствовать эффективному снижению перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.
Обоснованием необходимости модернизации службы родовспоможения является изначально высокая распространенность экстрагенитальной патологии у беременных женщин (заболевания сердечнососудистой системы, анемия, болезни мочеполовой системы), увеличение частоты осложнений беременности и родов, приводящих к росту заболеваемости женщин и новорожденных, что, в целом, приводит к тому, что число нормальных родов не превышает 35%. Хорошо известен факт, что осложненное течение беременности и родов приводит к рождению недоношенных и маловесных детей, которые определяют высокий уровень заболеваемости новорожденных, высокий показатель младенческой смертности и нуждаются в продолжительном лечении и реабилитации.
Целый ряд показателей свидетельствует о том, что в службе родовспоможения, в детском здравоохранении в настоящее время происходят позитивные изменения. В последние годы явно прослеживается тенденция к снижению младенческой и материнской смертности, увеличению рождаемости. За период 2005 - 2009 гг. рождаемость увеличилась на 21,6%. В то же время основным «злом» статистики родовспоможения является недоучет предотвратимой акушерской и неонатальной патологии, проявляющийся диспропорциями структуры репродуктивных потерь (при чрезвычайно высоких темпах их снижения) и создающий искаженную картину благополучия в отрасли. Это диктует необходимость усиления контроля за достоверностью предоставляемых сведений и, в первую очередь, данных, характеризующих неблагоприятные репродуктивные исходы и управляемые осложнения, для выявления истинных резервов улучшения медицинской помощи в родовспоможении.
В связи с этим в настоящее время государство уделяет большое внимание развитию и совершенствованию неонатологической службы. Одним из приоритетов развития неонатологии признана ее интеграция в перинатальную службу [47, 51]. Уже сегодня в ряде регионов страны успешно функционирует трехуровневая система оказания медицинской помощи беременным и новорожденным детям. В ближайшие годы в Российской Федерации будут созданы 23 перинатальных центра, на строительство и оснащение оборудованием которых из федерального бюджета будет выделено 20 млрд. руб. На сегодняшний день перинатальные центры действуют лишь в 54 субъектах РФ. При реализации программы создания перинатальных центров предполагается использовать в качестве базовых уже существующие учреждения, имеющие нужных специалистов и богатый опыт работы. В связи с этим весьма актуальным является изучение состояния существующей системы оказания стационарной помощи новорожденным в регионах, где отсутствуют перинатальные центры, и научное обоснование рекомендаций по её оптимизации.
исследования реальной практики ведения детей с неонатальными инфекциями
По данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» 2006 года, весомое место среди всех внутрибольничных инфекций занимают неонатальные инфекции, которые составили 18% в структуре всех регистрируемых ВБИ [50]. В связи с неблагоприятной медико-демографической ситуацией в России, сложившейся за последние десятилетия, актуальность неонатальных инфекций постоянно возрастает, так как представляет угрозу для полноценного развития нового поколения[1, 14, 36].
Инфекционные заболевания новорожденных характеризуются многообразием клинических проявлений. У новорожденных, инфицированных в раннем неонатальном периоде, имеют место как легкие формы заболевания (омфалиты, коньюнктивиты, инфекционные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки (ПЖК)), так и тяжелые, генерализованные формы (сепсис, менингит, остеомиелит), которые отличаются как по тяжести течения заболевания, так и по экономической значимости.
Современные проблемы медицины требуют изучения не только клинической эффективности ведения неонатальных инфекций, но и экономической приемлемости тактики ведения больных и внедрения ее в условиях реального финансирования. В то же время проведение экономических исследований эффективности терапии безусловно необходимо для основных разделов медицины, но может быть дискутабельным в условиях педиатрической практики. Видимо, эти исследования имеют право на существование, однако их интерпретация и выводы, сделанные на их основе, требуют более взвешенного анализа и осмысления с этических позиций.
Внутрибольничные инфекции вообще и особенно неонатальные инфекции наносят огромный социально-экономический ущерб стране, увеличивая неонатальную и перинатальную смертность, больничную летальность, количество различного рода осложнений в перинатальном периоде, длительность пребывания детей в стационаре, затраты на лечение и инвалидизацию [5, 6, 29, 37, 38, 111].
На данный момент в Российской Федерации и мировой литературе доступно крайне ограниченное количество работ, в которых проводилась попытка оценить стоимость неонатальных инфекций.
Исследователями из Пермской государственной медицинской академии проводилась оценка экономического ущерба от внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных [26].
В данном исследовании было изучено 100 историй болезни новорожденных детей, переведённых из акушерских стационаров в связи с конъюнктивитом, омфалитом, инфекциями кожи, инфекциями мочевыводящих путей, пневмониями или сочетанными гнойно-септическими инфекциями. Генерализованные формы инфекции в работе не изучались. Длительность госпитализации, объемы диагностики и лечения новорожденных в неонатальных отделениях соответствовали региональным медико-экономическим стандартам (МЭС). Финансирование деятельности неонатальных отделений ЛПУ осуществляется по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) на основе базовых тарифов, утвержденных краевой согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС. Базовые тарифы предусматривают все расходы на содержание пациентов в ЛПУ (оплата труда медицинских работников, начисления в фонд оплаты труда, обследование, лечение и питание больных, приобретение мягкого инвентаря и прочие расходы). В структуре затрат учитывались лабораторные исследования, антибактериальная терапия и другие виды лечения, а также стоимость базового тарифа. Затраты на лечение сопутствующей патологии у новорожденных в стоимость случая ГСП не включали. В результате данной работы было установлено, что экономический ущерб от 1 случая омфалита составил 7 256,9±269,5 руб, от 1 случая конъюнктивита 7 789,1±815,1 руб, стоимость одного случая ГСИ кожи колебалась от 5 474,4 до 12 942,5 руб. По результатам исследования средний размер экономического ущерба от одного случая гнойно-септической инфекции составил 7 510,1 руб. (по состоянию на январь 2008 года). В данной работе учитывались затраты по системе ОМС, которые ввиду сложной системы финансирования ЛПУ в Российской Федерации не позволяют полноценно оценить реальные затраты на лечение и ведение ребенка в стационаре.
В другом исследовании, проведённом в ЦНИИ Эпидемиологии г.Москвы, также проводилась оценка стоимости одного случая внутрибольничной инфекции у новорожденных [49]. При этом расчёты проводились отдельно для лёгких (конъюнктивит) и тяжёлых (сепсис, менингит, пневмония) форм инфекций. Все дети (п=56) с коньюнктивитом были доношенными и лечились амбулаторно, дети (п=43) с тяжелыми формами (сепсис, менингит, пневмония) имели средний гестационный возраст 35 недель. В структуре затрат учитывались диагностические исследования, лечебные мероприятия (включая консультации специалистов), а также стоимость пребывания в стационаре для тяжёлых инфекций и стоимость амбулаторного наблюдения для лёгких. Расчёты производились на основании информации о 99 случаях, полученной в 17 роддомах, 8 стационарах и 5 поликлиниках г.Москвы. Стоимость одного случая сепсиса у новорожденного равнялась 289 тыс. руб., пневмонии - 205 тыс. руб., менингита - 174 тыс. руб., конъюнктивита - 346 руб. С учётом того, что тяжёлые инфекции составляют минимальную долю в структуре внутрибольничных инфекций новорожденных, а лёгкие инфекции -большую, минимальный экономический ущерб от внутрибольничных инфекций новорожденных в Москве был оценён в 2 891 000 руб. в год.
Клинические и лабораторные особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестационного возраста
У здоровых доношенных детей, родившихся у здоровых женщин с благоприятным течением беременности и родов, а также благоприятным течением раннего неонатального периода показатели интерферонового статуса составляют: сывороточный интерферон - 17,9±2,9 ME, а-интерферон - 48,7±3,6 ME и у -интерферон - 32,0±11,5 ME. При сравнении этих показателей с аналогичными у детей старшего возраста и у взрослых доноров отмечаются достоверно более низкие значения а- и у-интерферонов и более высокие - сывороточного интерферона у первых.
В общей группе рожениц наблюдается относительное снижение всех показателей интерферонового статуса по сравнению со здоровыми донорами. Так, средний уровень интерферона сыворотки у рожениц составляет 15,2±3,5, а-интерферона - 154,0±21,7, а у-интерферона 116,0±23,1 ME, при этом у здоровых доноров уровень интерферона сыворотки обычно следовой, и, в среднем, равен 1,1±0,2 ME, а-интерферона соответственно 403,0±28,0 ME и у-интерферона - 136,8±1,75 ME. Это указывает на снижение противоинфекционной и противовирусной защиты у рожениц и их высокую предрасположенность к реализации различной инфекции.
У женщин с отягощенным течением беременности в виде гестоза, угрозы прерывания или перенесших в этот период респираторную инфекцию, наблюдается снижение показателей уровня у-интерферона, что указывает на повышенный риск развития вирусно-бактериальной инфекции и может служить критерием снижения иммунной защиты беременной женщины и роженицы. Это объясняет многочисленные клинические наблюдения частых ОРВИ, реактивации герпеса, хронических очагов инфекции у женщин после родов [68, 69, 119]. Показатели системы интерферона у доношенных новорожденных с благополучным течением периода адаптации, но рожденных у женщин с отягощенной беременностью, отличаются от условной нормы усиленной способностью к продукции иммунного у-интерферона: 140,0±27,4 ME и приближаются по своим значениям к показателям у детей более старшего возраста и взрослых. Показатели а-интерферона у этих детей, наоборот, имеют тенденцию к более низким значениям.
Таким образом, при отягощенном течении беременности отмечается диссоциация между состоянием системы интерферона у матери и новорожденного - у матери отмечается тенденция к его угнетению, а у ребенка значительная активация у-интерферона. Это является, по-видимому, отражением внутриутробной антигенной стимуляции под влиянием неблагоприятных факторов, воздействующих на плод, и указывает на довольно высокие компенсаторные возможности иммунной защиты у детей. Состояние системы интерферона у недоношенных новорожденных детей и их матерей У «условно здоровых» недоношенных новорожденных детей (гестационный возраст 34-37 недель, масса тела 2001-2500 г, оценка по шкале Апгар не менее 7 баллов на 1-ой и 8 баллов на 5-й мин, физиологическое течение периода адаптации) наблюдается более низкая способность лейкоцитов к продукции а- и у-интерферонов по сравнению с доношенными при одинаковых значениях сывороточного интерферона. В возрасте 1-7 дней происходит увеличение способности лейкоцитов к продукции интерферонов, и к 8-15 дню показатели у недоношенных детей приближаются к таковым у доношенных. Отмечается достоверная прямая корреляция показателей у-интерферона с гестационным возрастом (г=0,63) и с массой тела (г=0,77) в первые 7 дней жизни. Таким образом, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем в большей мере у него снижен уровень продукции у-интерферона и повышен уровень интерферона сыворотки.
У матерей недоношенных детей установлены более низкие показатели а- и у-интерферонов по сравнению с матерями доношенных детей.
Наличие у матерей в период беременности и родов острых или обострения хронических воспалительных заболеваний сопровождается у здоровых недоношенных детей существенным увеличением (в 6 раз) способности лимфоцитов к продукции у-интерферона. Так, в возрасте 1-7 и 8-15 дней у этих новорожденных наблюдается достоверно более высокая способность лейкоцитов к продукции у-интерферона и очень низкая к продукции а-интерферона. Исчезает корреляционная зависимость показателей у-интерферона от гестационного возраста. Можно полагать, что изменение интерферонового статуса у этих новорожденных является ответной реакцией на наличие инфекционно-воспалительных заболеваний у матерей в период беременности. Вероятнее всего, как и у доношенных детей, эти изменения являются отражением достаточно удовлетворительного состояния защитных механизмов.
Состояние системы интерферона при реализации внутриутробной и постнатальной вирусно-бактериальной инфекции у новорожденных. Изучение состояния системы интерферона при различных вирусно-бактериальных инфекциях как внутриутробных, так и постнатальных показало зависимость показателей от степени тяжести инфекционного процесса и от этиологического фактора заболевания [76].
При легкой и среднетяжелой форме инфекции отмечается активация а и у-интерферона. Такой тип реагирования является адекватным и определяет быстрое купирование инфекционного процесса. При вирусной инфекции, особенно вызываемой респираторными вирусами, степень активации у интерферона преобладает над таковой при бактериальном процессе, вызываемом грамотрицательными или грамположительными микроорганизмами
Результаты анализа экономического ущерба от неонатальных инфекций с учетом прямых и косвенных затрат
С целью уточнения клинико-лабораторных особенностей течения неонатальных инфекций вирусно-бактериальной этиологии был обследован 151 ребенок различного гестационного возраста. Всего в этой группе мальчиков было 80 (54,1%), девочек - 71 (45,9%о), доношенных детей (38-41 неделя гестации) было 13 из 151 (8,6% ), детей 33-37 недель гестации - 36 из 151 (23,8%), детей со сроком гестации 28-32 недели - 80 детей из 151 (52,9% ), глубоконедоношенных со сроком гестации 25-27 недель - 22 детей (14,6%о). Было обследовано 36 детей от многоплодных беременностей: четверня - 1, тройня - 1, двоен - 14. Медиана массы тела по группе составила 1547 г (от 640 г до 3940 г), длина тела - 39 см (от 29 см до 53 см). Оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни составила 6 (2 - 8) баллов, оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни - 7 (5 - 8) баллов.
Возраст детей на момент первичного обследования составил от 1 суток жизни до 14 суток жизни.
Всего в группе было 132 матери (151 ребенок). Возраст матерей составил от 18 до 44 лет. Во время беременности в женской консультации наблюдались 106 женщин (80,3% ). Только 47 (35,6%) беременных женщин были соматически здоровы. 83 (62,9% ) женщины имели отягощенный соматический и/или акушерско-гинекологический анамнез. У 40 (30,3%) женщин отмечалась следующая экстрагенитальная патология: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, панкреатит). Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 50 (37,9%) женщин. У 21 (15,9%) женщины была выявлена эктопия шейки матки, у 9 (6,8% ) - дисфункция яичников, у 6 (4,5%) вторичное бесплодие. Во время настоящей беременности у 24 (18,1% ) женщин отмечались обострения хронического аднексита или сальпингооофорита. Урогенитальные инфекции, передающиеся половым путем, верифицированы в следующих случаях: ЦМВ - у 12 (9%) женщин, ВПГ - у 7 (5,3%) женщин, микоплазмоз - у 5 (3,8%) женщин, уреаплазмоз - у 15 (11,4%), хламидиоз - у 3 (2,3%), гарднереллёз - у 2 (1,5%) женщин. Во время течения настоящей беременности в 2 случаях получено клинико-лабораторное подтверждение острой ЦМВИ, а в 1 случае констатировано обострение генитального или лабиального герпеса.
До настоящей беременности у 15 (11,4%) женщин отмечались самопроизвольные выкидыши, у 34 (25,8%) женщин имели место медицинские аборты.
Данная беременность была первой у 58 (43,9%) женщин, повторной - у 74 (56,1%) женщин. У 3 (2,3%) женщин беременность наступила вследствие экстракорпорального оплодотворения.
Данная беременность протекала с осложнениями у 89 (67,4%) женщин, а физиологически у 43 (32,6%) женщин. Угроза прерывания беременности отмечалась у 43 (32,6%) женщин, ранний токсикоз - у 11 (8,3%). ОРВИ с подъемом температуры во время данной беременности перенесли 18 (13,6%) женщин. Гестационный пиелонефрит развился у 13 (9,8%) женщин, маловодне диагностировано у 17 (12,9%) женщин, а многоводие - у 6 (4,5%).
Роды были первыми у 58 (43,9%) женщин, повторными - у 74 (56,1%). В 72 (54,5%) случаях роды были самостоятельными, в 60 (45,5%) случаях -оперативными.
Физиологическими роды были у 45 (34%) женщин. Патологическими роды были у 87 (66%) женщин, они сопровождались патологическим характером околоплодных вод, развитием преэклампсии, нарастанием фетоплацентарной недостаточности, слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты и пр.
Роды на фоне длительного безводного промежутка (12-24 часа) имели место в 6 (4,5%) случаях, безводный промежуток более 24 часов отмечался в 20 (15,2%) случаях.
Состояние при рождении у 139 (92%) детей расценено как тяжёлое, у 5 (3,3%) - как крайне тяжелое и только у 7 (4,6%) детей - как средней тяжести. Тяжесть состояния при рождении была обусловлена наличием острой дыхательной недостаточности у всех детей, у 144 (95 %) детей дыхательная недостаточность была вызвана развитием СДР, а у 7 детей (5%) - аспирацией околоплодных вод. Неврологические нарушения в виде синдрома угнетения безусловно-рефлекторной деятельности отмечались у 142 (94%) детей, в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - у 9 (6%) детей. (50,9%о) детям из-за неадекватной функции внешнего дыхания понадобились интубация трахеи и принудительная вентиляция мешком Амбу. В динамике потребовали перевода на аппаратную ИВЛ 63 (41,7%) ребенка данной группы, а на назальный СРАР - 14 детей (9,2%). Дыхательная недостаточность сопровождалась дальнейшим клинико-инструментальным подтверждением пневмонии у 144 (95,4%) детей.
В раннем неонатальном периоде клинико-инструментальная картина гипоксически-ишемического поражения ЦНС 1 степени выявлена у 7 (4,6%) детей, 2 степени - у 137 (90,7%) детей и 3 степени - у 7 (4,6%) детей. Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС средней степени тяжести (внутрижелудочковое кровоизлияние 1 ст. и 2 ст.) верифицировано соответственно у 32 (21,2%о) и 17 (11,2%) детей, а тяжёлой степени (внутрижелудочковое кровоизлияние 3 ст.) - у 11 (7,2%) детей. По результатам нейросонографии кистозная фаза перивентрикулярной лейкомаляции диагностирована у 20 (13,2%) детей. Развитие гидроцефалии вследствие гипоксически-геморрагического поражения ЦНС отмечалось у 4 (2,6%)) детей, ещё у 4 (2,6%) обнаружена постгеморрагическая вентрикулодилятация.
