Введение к работе
Актуальность исследования
Расстройства мочеиспускания – одна из сложных и далеко не решённых проблем педиатрии, актуальность которой обусловлена как высокой частотой распространенности, так и отсутствием единых подходов к выявлению, диагностике и тактике лечения данных нарушений у детей.
На сегодняшний день частота встречаемости различных расстройств мочеиспускания составляет 3 – 3,5% среди подростков и до 20 % среди детей от 7 до 14 лет (Вишневский Е.Л., 2005; Осипов И.Б., 2004; Зоркин С.Н., 2006).
Трудности выявления нарушений мочеиспускания неорганического генеза приводят к несвоевременной/неполной их диагностике, к низкой эффективности/отсутствию лечения, что сопровождается социальной депривацией/дезадаптацией ребенка, и, как следствие, снижением качества жизни детей (Антропов Ю.С., 2000; Шевченко Ю.Ф., 2000; Зоркин С.Н., 2006).
Сложности выявления самого наличия факта недержания мочи в различных его проявлениях обусловлены неоднозначным отношением населения к этой проблеме в силу её «интимного характера». Это диктует необходимость создания и внедрения в практику амбулаторного звена здравоохранения новых методов выявления детей с подобными нарушениями - специального опросника, охватывающего весь спектр патологии мочеиспускания, позволяющего установить на догоспитальном этапе патологию мочеиспускания с наглядной демонстрацией степени сложности ситуации, что должно сформировать осознание необходимости всестороннего обследования и лечения детей у их родителей или опекунов.
Последовательность в проведении диагностического алгоритма позволяет, с одной стороны, исключить органический характер нарушений мочеиспускания, требующих хирургического вмешательства, а, с другой стороны, определиться в характере адекватной тактики консервативного лечения детей с различными вариантами расстройств мочеиспускания неорганического генеза (Сажитов М.И., Вишневский Е.Л., Майлыбаев Б.М., 1989; Марушкин Д.В., 1995; Буянов М.И., 2000; Вишневский Е.Л., 2001).
С практической точки зрения важной задачей детской нефрологии является определение роли и места каждого из исследований, включающих лучевую диагностику, уродинамические, в том числе и фармакоуродинамические методы, электромиографическую оценку состояния мышц тазового дна, позволяющих установить патогенетические механизмы различных вариантов нарушений мочеиспускания, персонализировать назначение фармакологических препаратов, проводить динамическую оценку её эффективности, исключить побочные или парадоксальные реакции при их применении (Салов П.П., 1998, Исмагилов М.Ф., 1995, Глыбин А.С., 1984; Лаптев Л.А., Деева Т.Н. и соавт.,1999; Коровина Н.А. и соавт., 2000).
Учитывая общемировые тенденции, когда фармакологические препараты уже не расцениваются как «первая линия» лечения детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза, актуальным является внедрение в широкую практику метода коррекции расстройств мочеиспускания, основанного на принципах функционального биоуправления, который, в отличие от фармакологических препаратов, не имеет побочных эффектов (Коркос Ж., Дрю С., Уэст Л.,2000). Однако, несмотря на широкое применение этого метода за рубежом, его использование в педиатрической нефрологии требует разработки показаний и тактики проведения в зависимости от характера расстройства мочеиспускания, возраста и пола ребенка.
На сегодняшний день не менее важным является поиск не только наиболее эффективных и безопасных, но и экономически рациональных методов лечения детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза, требующих оценки стоимостной составляющей.
Основой для эффективного лечения и прогноза течения данной патологии является преемственность и последовательность проводимых мероприятий, что требует совершенствования лечебно-диагностического алгоритма на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Всё вышеизложенное делает проблему поиска новых клинико-экономических и организационных путей оказания медицинской помощи детям с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза не только актуальной, но и крайне своевременной.
Цель исследования
Клинико-экономическое обоснование совершенствования оказания медицинской помощи детям с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза.
Задачи исследования
1. Провести оценку клинической характеристики детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза с анализом факторов риска её формирования, физического развития и сопутствующей патологии.
2. Проанализировать особенности клинического течения нарушений мочеиспускания неорганического генеза в гендерных группах с учетом возраста и медико-социальных характеристик.
3. Установить научно-практическую значимость и медицинскую эффективность использования различных диагностических методов у детей при нарушениях мочеиспускания неорганического генеза.
4. Оценить роль электромиографического метода исследования состояния мышц тазового дна с целью уточнения механизмов формирования дисфункции при различных вариантах расстройств мочеиспускания неорганического генеза.
5. Определить индивидуальный выбор тактики лечебных мероприятий у детей с различными вариантами нарушения мочеиспускания неорганического генеза.
6. Проанализировать медико-экономическую эффективность различных способов лечения детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза.
7. Разработать алгоритм организационно-лечебных мероприятий при нарушениях мочеиспускания неорганического генеза у детей.
8. Обосновать внедрение новых медико-экономических путей решения проблемы патологии мочеиспускания неорганического генеза у детей в условиях специализированного нефрологического отделения детского стационара.
Научная новизна
Впервые в детской нефрологии и урологии был проведен комплексный анализ организационных и лечебно-диагностических мероприятий у детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза, на основании которого разработан научно обоснованный алгоритм оказания медицинской помощи детям с данной патологией с позиций клинико-экономической и лечебно-организационной модели.
Впервые у детей с расстройствами мочеиспускания неорганического генеза с помощью электромиографического метода проведена оценка состояния мышц тазового дна в зависимости от возраста, пола и вида дисфункции, результаты которого стали определяющими не только в выборе тактики лечебных мероприятий, но и в контроле их эффективности, как на момент курсового лечения, так и в процессе динамического наблюдения за этой категорией больных.
Эффективность различных схем лечения патологии мочеиспускания неорганического генеза была впервые установлена на основании большого объёма исследований (800 детей с различными вариантами расстройств мочеиспускания) с использованием фармакологических препаратов и немедикаментозных средств коррекции (ФБУ и физиотерапия), а также подтверждена длительным (пятилетним) динамическим катамнезом.
Впервые в педиатрической практике была проведена оценка состояния мышц тазового дна с помощью ЭМГ у детей в норме и с патологией мочеиспускания неорганического генеза с учетом особенностей клинической картины и гендерно-возрастных факторов, что позволило сформировать нормативы данной функции у детей.
Ранее в отечественной педиатрии не проводилась интегральная оценка сравнительной эффективности различных методов лечения нарушений мочеиспускания неорганического генеза по совокупности клинико-экономических показателей, результаты которых способствуют оптимизации оказания помощи детям со столь распространенной патологией мочевыводящей системы у детей.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию медико-организационной помощи детям с патологией мочеиспускания неорганического генеза, в том числе в условиях специализированного нефрологического отделения детского стационара.
Представленный в исследовании унифицированный опросник (Джавад-Заде М.Д., Вишневский Е.Л., в модификации Моисеева А.Б.) способствует повышению уровня оценки функционального состояния мочевыводящей системы и выявляемости детей с расстройствами мочеиспускания.
Установлены наиболее значимые социально-гигиенические факторы, оказывающие позитивное и негативное влияние на состояние здоровья детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза, знание которых необходимо практическому врачу при контроле над характером течения нарушений мочеиспускания на до-, госпитальном и постгоспитальном этапах.
Разработанная система обследования детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза позволила сократить время на их диагностику, выявления сочетанной и сопутствующей патологии, что способствовало своевременному назначению адекватного характеру нарушений и тяжести состояния больного необходимого объема лечебных мероприятий.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволило повысить эффективность оказания медицинской помощи детям с патологией мочеиспускания неорганического генеза, снизить частоту госпитализаций за счет внедрения обоснованных реабилитационных мероприятий. Клинико-экономическая эффективность обеспечивается комплексным подходом в оценке затрат на применяемые виды терапевтического лечения, с учетом их эффективности и степенью взаимодействия различных специалистов при тех или иных видах нарушений мочеиспускания неорганического генеза. Достижение наиболее высоких показателей возможно лишь в том случае, если диагностические и лечебные мероприятия осуществляются своевременно и с учетом тяжести заболевания, а также при соблюдении этапности, преемственности и непрерывности.
Положения, выносимые на защиту
-
Патология мочеиспускания неорганического генеза является достаточно распространенной в детском возрасте и требует тщательного анализа анамнестических и клинических признаков их проявления, которые необходимо анализировать с учетом факторов риска развития этой патологии.
-
Решение вопроса об объеме и характере коррекции патологии мочеиспускания неорганического генеза возможно после тщательного комплексного обследования, включающего в себя лучевую диагностику, уродинамические методы, электромиогафическое исследование состояния мышц тазового дна.
-
Тактика оказания медицинской помощи детям с патологией мочеиспускания неорганического генеза, основанная на комплексном всестороннем обследовании больного должна быть последовательной, социально ориентированной и экономически целесообразной.
Внедрение результатов исследования
Разработанная система обследования и лечения детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза позволила сократить время на диагностику, оценку тяжести состояния, выявления сочетанной и сопутствующей патологии, внедрена в практику работы нефрологического, гастроэнтерологического и 1-го хирургического отделений, а также городского гастроэнтерологического консультативного центра Измайловской ДГКБ.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики детских болезней и госпитальной педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Апробация
Результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на: 4-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.), 6-м Российском Конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007 г.), 7-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008 г.), 8-й Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009 г.), 9-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010 г.), 18-м Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2011 г.), на совместном расширенном заседании кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения, кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, кафедры педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, а также сотрудников Измайловской ДГКБ (19.02.2013 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 42 печатных работы в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 16 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.
Объем и структура работы
