Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени в Российской Федерации сохраняется неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Социально-экономические изменения, произошедшие в последние десятилетия, отразились на поведенческих реакциях людей, их отношению к репродуктивному здоровью, а также росту контингентов, наиболее подверженных заражению ИППП (групп риска) (Денисов В.Н., 2001 г., Лузан Н.В., 2007 г.).
Несмотря на наметившуюся в Российской Федерации тенденцию к снижению заболеваемости ИППП, ее показатели остаются на достаточно высоком уровне, как у взрослого населения, так и у молодежи. Согласно данным официальной статистики, в 2007 году среди лиц в возрасте от 15 до 18 лет была зарегистрирована заболеваемость трихомониазом - 127,1 на 100 тысяч населения соответствующего возраста, гонококковой инфекцией - 53,1, хламидиозом – 37,8, аногенитальными бородавками – 33,7 на 100 тысяч населения соответствующего возраста, при этом показатели заболеваемости оказались сопоставимы с таковыми у взрослой группы населения, а по некоторым нозологиям в ряде регионов Российской Федерации и превышали последние.
Рост заболеваемости ИППП в возрастной группе от 15 до 18 лет происходит за счет начала собственного полового опыта, нередко связанного с приемом психоактивных веществ, допустимостью промискуитетного поведения и коммерческих отношений с половым партнером. В последние десятилетия также отмечено снижение возраста сексуальных дебютов и рост уровня принудительных интимных отношений (Цымбал Е.И., 2007 г., Сафонова Т.Я., 2004 г.).
Согласно современным исследованиям, на уровень заболеваемости ИППП среди молодежи влияют социально-демографические различия, в частности, дети и подростки крупных городов значительно раньше переживают свой первый сексуальный опыт по сравнению с их сверстниками в небольших населенных пунктах (Кучма В.Р., 2007 г., Маркова Э.В., 2006 г.). Немаловажным фактором, влияющим на рост заболеваемости ИППП, является появление в последние десятилетия такой группы, как безнадзорные и беспризорные дети (Мессесер Н.И., 2005 г.). Заболеваемость ИППП в этой группе трудно контролируема и может приобрести характер эпидемии. Однако до настоящего времени специализированная медицинская помощь данному контингенту не оказывается, либо оказывается не в полном объеме.
В связи с этим представляется перспективным изучение распространенности ИППП, особенностей полового поведения и уровня информированности по вопросам профилактики ИППП в различных социальных группах молодежи (студенты ВУЗов, учащиеся средних специальных образовательных учреждений, социально дезадаптированные дети и подростки).
На современном этапе существует ряд особенностей течения инфекций, передаваемых половым путем: одновременное сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, возможность ассоциации с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, затруднение регистрации и контроля случаев заболевания из-за выраженной миграции населения. Все вышеуказанное диктует необходимость разработки новых подходов к терапии ИППП (Кубанова А.А., Фриго Н.В., 2007 г.).
Основной серьезной проблемой в терапии ИППП в настоящее время является возрастание и быстрое распространение резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Особое место в данной проблеме занимает гонококковая инфекция. В последние годы мониторингом резистентности гонококка к антибактериальным препаратам занимаются исследователи во всем мире (De Jongh M., 2007 г., Enders M., 2006 г.), однако изучению данной проблемы у детей посвящены единичные зарубежные исследования. Проведение мониторинга уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов в популяции детей и подростков в настоящее время является актуальным, т.к. полученные данные дают возможность вовремя корректировать схемы терапии гонореи и предотвращать появление эпидемических очагов.
Несмотря на высокий уровень заболеваемости ИППП среди подростков, в Российской Федерации практически отсутствуют разработанные на федеральном уровне профилактические программы. С начала девяностых годов общественные российские и зарубежные организации проводили единичные профилактические мероприятия, в основном направленные на использование методов барьерной контрацепции (Таенкова И.О., 2002, Попова Л.А., 2003). Проведенные эпидемиологические исследования показали недостаточную эффективность данного метода профилактической работы и продиктовали необходимость изменения не только направленности профилактических программ, но и системы оказания специализированной медицинской помощи детям с ИППП.
В последние годы в большинстве стран Европы на государственном уровне была организована работа молодежных клиник. Основным направлением деятельности клиник является оказание медицинской помощи людям от 10 до 24 лет включительно. Все молодежные клиники в основном работают бесплатно и предлагают добровольный и персональный выбор консультанта без участия родителей, а также занимаются широким рядом вопросов, включая скрининг на ИППП.
С целью оказания эффективной помощи детям и подросткам с ИППП в настоящее время представляется необходимой разработка новых форм и методов лечебно-профилактической деятельности, новых моделей медицинской, психологической и социальной служб для детей и подростков. В этой связи особенно важно создание и внедрение в лечебно-профилактические учреждения государственных форм собственности модели подростковых центров профилактики и лечения ИППП, на базе которых должна быть интегрирована помощь разнопрофильных специалистов: дерматовенерологов, гинекологов, урологов, психологов и педагогов, а также возможно решение всего комплекса профилактических мероприятий.
Цель исследования. Изучить распространенность и факторы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, у детей различных возрастных и социальных групп; разработать модель оказания специализированной дерматовенерологической помощи детскому населению.
Задачи исследования
-
Разработать модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП и внедрить ее в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности в различных регионах Российской Федерации.
-
Изучить распространенность ИППП и особенности клинико-микробиологической картины урогенитальных заболеваний в различных возрастных и социальных группах детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП.
-
Разработать подходы к персонализации терапии гонококковой инфекции у детей на основании изучения современных показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации.
-
Изучить уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и определить основные факторы риска инфицирования ИППП у подростков.
-
Изучить психологический статус и особенности сексуального поведения детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП, с учетом их социального статуса.
-
Провести анализ результатов деятельности подростковых специализированных центров в различных регионах Российской Федерации согласно целевым индикаторам оценки эффективности лечебно-профилактической работы (динамике посещаемости подростковых специализированных центров и уровню регистрируемой заболеваемости ИППП у детей).
Положения, выносимые на защиту
I положение. Основными принципами оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем, должны являться доступность, конфиденциальность и стандартизированный подход к диагностике и лечению урогенитальных инфекций. Деятельность подростковых специализированных центров должна включать в себя реализацию следующих направлений: информационная поддержка, профилактическая работа и оказание лечебно-диагностической помощи.
II положение. Основными возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет явились условно-патогенные микроорганизмы (Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae).
У подростков в возрасте от 15 до 18 лет основной причиной урогенитальных заболеваний оказались возбудители ИППП, в первую очередь C. trachomatis и вирус папилломы человека. Наиболее уязвимыми социальными группами явились воспитанники приютов и беспризорные подростки, у которых хламидийная инфекция диагностировалась у 40,5% и 65,8% обследованных соответственно, а папилломавирусная инфекция – у 58,9% и 69,1% обследованных соответственно.
Наиболее выраженные нарушения микроценоза урогенитальной системы, характеризующиеся массивной микробной обсемененностью факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдались у воспитанников приютов и беспризорных подростков (в 50,6% и 42,1% наблюдений соответственно), что было обусловлено длительностью заболевания и влияло на тяжесть течения инфекционного процесса.
III положение. У подростков в различных регионах Российской Федерации установлена высокая устойчивость штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам (69,2%), тетрациклинам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%), а также выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения.
Различия среди лиц в возрасте до 18 лет и старше 18 лет установлены по частоте выявления штаммов N.gonorrhoeae абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину (40,9% и 4,9% соответственно) и к спектиномицину (0% и 4,7% соответственно), а также выявлению различных серотипов N.gonorrhoeae.
Выявленные различия в антибиотикочувствительности N.gonorrhoeae в зависимости от возраста и региона Российской Федерации обусловливают необходимость персонализации терапии гонококковой инфекции в популяционной группе до 18 лет.
IV положение. Основными факторами риска заражения ИППП у подростков являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных подростков.
Основным источником информации по вопросам профилактики ИППП, а также способом знакомств у социально-адаптированных подростков является Интернет и сервисы знакомств с помощью мобильных телефонов (88,2% и 80,0% соответственно), что необходимо учитывать при разработке профилактических программ для молодежи.
Уровень психопатологической симптоматики наиболее выражен среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено ее нарастание при переходе от социально адаптированной группы подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.
V положение. Реализация новых подходов к оказанию специализированной медицинской помощи детям с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП способствовала снижению показателей заболеваемости ИППП среди лиц до 18 лет в целом в Российской Федерации.
Научная новизна. Впервые разработана и внедрена в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП.
Впервые изучена структура заболеваемости ИППП в различных социальных группах детей, при этом установлено, что наиболее часто в популяционной группе от 15 до 18 лет выявляются хламидийная и папилломавирусная инфекция, а наиболее уязвимыми в отношении инфицирования возбудителями ИППП социальными группами являются воспитанники приютов и беспризорные подростки. У детей в возрасте от 3 до 14 лет выявлены низкие показатели инфицированности ИППП.
Впервые изучены показатели микробиоценоза урогенитальной системы у подростков различных социальных групп, и установлено, что у пациентов – учащихся школ и ВУЗов в отличие от подростков других социальных групп независимо от наличия или отсутствия возбудителей ИППП наблюдаются показатели, соответствующие нормоценозу. Установлено, что массивная микробная обсемененность условно-патогенной микрофлорой в ассоциации с возбудителями ИППП, выявленная у социально-неадаптированных подростков, была обусловлена длительностью заболевания и влияла на степень тяжести воспалительного процесса.
Впервые изучены показатели антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей в различных регионах Российской Федерации и установлены возрастные и региональные различия в частоте выявления умеренно- и абсолютно-резистентных штаммов возбудителя, их серотипов, а также уровню антибиотикорезистентности инфекционного агента.
Впервые изучен психологический статус детей, обратившихся в подростковый специализированный центр, и выявлены психологические особенности подростков различных социальных групп. Установлен наиболее выраженный уровень дистресса и широкий диапазон психопатологической симптоматики в группе воспитанников приютов и беспризорных подростков, проецирующийся в форме агрессии, негативизма и недоверия к лицам старшего возраста, что диктует необходимость разработки новых форм профилактической деятельности и привлечения психологов к обследованию подростков с ИППП.
Впервые изучен уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и установлено, что наименее информированными являются подростки – воспитанники детских домов и приютов, а наиболее высокий уровень информированности продемонстрировали учащиеся школ и ВУЗов. Установлено, что существенную роль для получения информации, а также знакомств большинство социально адаптированных подростков отводят компьютерной сети Интернет и сервисам знакомств с помощью мобильных телефонов.
Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований разработан порядок оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем.
Результаты изучения показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей позволили персонализировать схемы терапии гонококковой инфекции с учетом возрастных и региональных особенностей.
На основании изучения уровня информированности по вопросам профилактики ИППП и психологических особенностей подростков различных социальных групп разработаны основные направления профилактической деятельности, реализованные в подростковых специализированных центрах профилактики и лечения ИППП.
Внедрение результатов диссертации в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кожно-венерологических учреждений 35 субъектов Российской Федерации (Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы).
Результаты проведенных исследований легли в основу учебно-методического пособия «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей» (гриф УМО-495 от 27.09.06), методического письма «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение» Минздравсоцразвития № 1583/14 от 27.10.2005, информационного письма «Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения - детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, 2007 г.), Медицинских рекомендаций «Тактика ведения несовершеннолетних с инфекциями, передаваемыми половым путем» и «Терапия гонококковой инфекции у несовершеннолетних на основании анализа уровня резистентности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации».
Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены на IX Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, июль, 2005г.), IХ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, июнь, 2006 г.), Х Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, ноябрь, 2006 г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт Петербург, сентябрь, 2007 г.), Семинаре-тренинге по организации деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП (Иркутск, ноябрь, 2007 г.), Заседании Российского общества дерматовенерологов, (Москва, декабрь, 2007 г.), X Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, октябрь, 2008г.), Междисциплинарных региональных научно-практических конференциях «Репродуктивное здоровье населения и урогенитальные инфекции» (Тула, февраль, 2009 г.; Ярославль, февраль, 2009 г.; Воронеж, март, 2009 г.; Новосибирск, апрель, 2009 г.).
По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, из них в рецензируемых научных изданиях – 10.
Структура и объем диссертации
