Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-41
1.1. Характеристика эпидемической ситуации по сифилису в мире и РФ 12-16
1.2. Репродуктивное здоровье населения РФ 17-20
1.3. Сифилис и беременность: проблемы профилактики и клинико-эпидемические особенности 21-33
1.4. Социально-экономические и психоэмоциональные аспекты сифилиса в детской и подростковой среде 34-37
1.5. Общая характеристика и анализ тенденций организационно-экономических, правовых и профилактических мероприятий по надзору за сифилитической инфекцией 38-41
Глава 2. Материалы и методы исследования 42-47
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика сифилиса в Смоленской области 48-96
3.1. Ретроспективный анализ эпидемического распространения сифилиса в Смоленской области в различные фазы эпидемического процесса 48-66
3.2. Территориальная характеристика заболеваемости сифилисом в районах Смоленской области 67-78
3.3. Активность выявления контактов больных сифилисом в различные фазы эпидемического процесса 79-84
3.4. Общая характеристика распространения сифилиса среди детского и взрослого населения в различные фазы эпидемического процесса в Смоленской области 85-96
Глава 4. Клинико-эидемиологические особенности приобретенного сифилиса среди детского населения Смоленской области за 25-летний период наблюдения 97-133
4.1. Эпидемиологические особенности сифилиса у детей и подростков в Смоленском регионе (1983 - 2008 гг.) 97-103
4.2. Анализ путей инфицирования и источников заражения детей сифилисом 104-110
4.3. Клиническая характеристика приобретенного сифилиса у детей 111-114
4.3.1. Клинико-эпидемиологические особенности первичного сифилиса у детей 115-117
4.3.2. Клинико-эпидемиологические особенности вторичного сифилиса с поражением кожи и слизистых у детей 118-123
4.3.3. Ранний скрытый приобретенный сифилис у детей 123-124
4.3.4. Неуточненный (неведомый) сифилис у детей 125-133
Глава 5. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных в Смоленской области 134-179
5.1. Заболеваемость сифилисом среди беременных в динамике (1998 - 2008 гг.) 134-143
5.2. Анализ эпидемиологических особенностей сифилиса у беременных в Смоленской области 144-167
5.3. Клинические проявления сифилиса у беременных 168-176
5.4. Анализ ошибок в диагностике сифилиса у беременных 177-179
Глава 6. Клинические и эпидемиологические особенности врожденного сифилиса в Смоленской области 180-220
6.1. Клинико-эпидемиологические особенности врожденного сифилиса 180-187
6.2. Анализ проявлений сифилиса плода 188-205
6.3. Клиническая характеристика раннего врожденного сифилиса 206-220
Глава 7. Эпидемиологические аспекты раннего скрытого сифилиса в Смоленском регионе 221-238
7.1. Динамика и значимость скрытого сифилиса в Смоленском регионе в разные фазы эпидемического процесса 221-229
7.2. Анализ роли специалистов различных профилей в выявлении латентного сифилиса 230-238
Глава 8. Анализ ошибок в диагностике сифилиса 239-254
Глава 9. Информированность о сифилисе и других ИППП в Смоленском регионе 255-286
9.1. Результаты анкетирования школьников об их информированности в отношении ИППП 255-272
9.2. Результаты социологического опроса родителей учащихся старших классов общеобразовательной школы о проблемах ИППП 273-286
Заключение 287-297
Выводы 298-299
Практические рекомендации 300
Список литературы 301-330
Приложения 331-363
Благодарности 364-365
- Сифилис и беременность: проблемы профилактики и клинико-эпидемические особенности
- Эпидемиологические особенности сифилиса у детей и подростков в Смоленском регионе (1983 - 2008 гг.)
- Анализ эпидемиологических особенностей сифилиса у беременных в Смоленской области
- Результаты социологического опроса родителей учащихся старших классов общеобразовательной школы о проблемах ИППП
Введение к работе
Актуальность темы
Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП). Сифилис характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [Лосева О.К., 2005, 2008]. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом, в т. ч. при сочетании с другими ИППП и ВИЧ, их взаимное отягощающее влияние на течение инфекционного процесса свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении.
Распространение сифилиса на территории стран СНГ и Восточной Европы в конце прошлого столетия до уровня эпидемии выявило несостоятельность разработанных ранее организационно-методических подходов к управлению сифилитической инфекцией. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [Тоскин И.А., 2000; Иванова М.А., 2005; Кубанов А.А., 2007].
О неблагополучии в отношении сифилитической инфекции свидетельствуют: увеличение в структуре заболеваемости скрытых и поздних форм, в т. ч. висцерального и нейросифилиса; рост числа беременных, больных и болевших сифилисом, что неизбежно приводит к рождению детей с врожденным сифилисом; снижение выявляемости контактных лиц и источников заражения, подлежащих обследованию и лечению. Эти причины способствуют образованию «дремлющих очагов» заболевания и сохранению инфекции в фазе резервационного преобразования эпидемического процесса. Отсутствие лечения, увеличение продолжительности контакта больных со здоровым населением неизбежно способствуют новым случаям инфицирования и возможной активизации эпидемического процесса.
Сифилис является одной из самых частых причин преждевременных родов, врожденных инфекций, аномалий развития, значительным образом влияя на репродуктивное здоровье населения и в негативном смысле «регулируя» демографическую ситуацию [Аравийская Н.Р., Соколовский Е.В., Гурвич И.Н., 2001; Бандура А., 1999; Баярд Д., 1992; Бикбова Л.Р., 1996; Бютнер К., 1991; Вавилина Н.Д., Вольский А.Н., 1998]. В связи с этим дискутабельными остаются вопросы диагностики и установления критериев излеченности раннего и позднего врожденного сифилиса, критериев проведения детям профилактического лечения. Детально не разработаны рекомендации по вопросам необходимости и обязательности проведения превентивного лечения детям, бывшим в контакте с больными сифилисом взрослыми. Отсутствуют практические рекомендации по определению степеней риска внутриутробного инфицирования у беременных, ранее болевших сифилисом.
В условиях эпидемического неблагополучия необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.
Серьезное беспокойство и озабоченность врачей, педагогов, общественных деятелей, родителей вызывает уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП среди детского населения и молодежи, на фоне негативных изменений системы ценностей [Величковский Б.Т., 2001; Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В. и др., 2004; Римашевская Н.М., 2004; Стародубов В.И. и др., 2003]. Нужно отметить, что ИППП в молодежной среде являются объектом пристального внимания и в странах, которые традиционно считаются благополучными в отношении этой группы заболеваний [Blythe M., 1998, Miller J., 1998].
Неравномерное распространение ИППП в регионах России, значительные масштабы проблемы (особенно в детской и молодежной среде, как самой уязвимой группе) вызывают необходимость постоянного мониторинга заболеваемости и совершенствования мероприятий по проведению первичной и вторичной профилактики [Пирятинская А.Б., 2002; Быстрицкая Е.А., 2007]. Адекватный анализ эпидемической ситуации на основе достоверной информации позволит контролировать эпидемиологическую обстановку и способствовать эффективной профилактике распространения инфекции среди населения.
Современных комплексных научных работ по изучению современных особенностей эпидемиологии, клиники приобретенного и врожденного сифилиса у детей, клинико-эпидемиологических аспектов сифилиса у беременных, научно-практических подходов к диагностике и организации борьбы с сифилисом в уязвимых группах населения на региональном уровне крайне недостаточно. Поэтому проблемы совершенствования механизмов оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, с учетом региональных особенностей актуальны, имеют не только научный, но и практический интерес, нуждаются в углубленном изучении и поиске научно обоснованных решений.
Цель работы: научное обоснование интеграции работы различных специалистов по своевременной диагностике и профилактике сифилиса у детей и беременных на основании мониторинга и клинико-эпидемиологического анализа заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983- 2008) и социологического опроса старшеклассников и их родителей.
Задачи исследования:
-
Изучение эпидемической ситуации и структуры заболеваемости сифилисом в Смоленской области в динамике за 25-летний период (1983-2008).
-
Изучение клинических и медико-социальных особенностей контингента детей и беременных, больных сифилисом, в различные фазы эпидемического процесса, с учетом возрастных и гендерных характеристик.
-
Анализ работы врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по выявлению сифилиса у беременных.
-
Определение групп риска по врожденному сифилису с выявлением управляемых и неуправляемых факторов внутриутробной передачи инфекции в регионе.
-
Изучение уровня информированности об ИППП учащихся старших классов и их родителей на основании социологического исследования.
-
Разработка предложений и практических рекомендаций для оптимизации консолидированной работы врачей разных специальностей по профилактике сифилиса.
Научная новизна
-
Впервые в условиях Смоленской области проведен ретроспективный анализ заболеваемости сифилисом за 25-летний период (1983-2008).
-
Изучены клинические и эпидемиологические особенности врожденного и приобретенного сифилиса у детей и беременных в различные фазы эпидемического процесса.
-
Определены факторы, обусловливающие высокую степень риска передачи заболевания с учетом временной фазы эпидемического процесса.
-
Получены новые данные о состоянии информированности школьников, родителей и педагогов в отношении ИППП.
-
Разработаны практические рекомендации по взаимодействию различных специалистов в раннем выявлении больных и оптимизации дальнейшего наблюдения за пациентами (беременные, новорожденные, дети), состоящими на учете после проведения специфической терапии.
Практическая значимость
Разработана усовершенствованная система эпидемического надзора за ИППП, в т. ч. сифилисом, среди беременных и детей, позволяющая усилить контроль этих инфекций.
На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации по раннему выявлению, диагностике и ведению детей и беременных, больных сифилисом.
По результатам социологического опроса обоснована необходимость обучения старшеклассников, родителей и педагогов по вопросам профилактики ИППП.
Реализация результатов исследования
Методические рекомендации по раннему выявлению сифилиса среди детей и беременных внедрены в практику здравоохранения ГУЗ «Брянский клинико-диагностический центр» и ОГУЗ «Брянский областной кожно-венерологический диспансер», ГАУ Калининградской области «Региональный перинатальный центр», ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер», МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», амбулаторного кожно-венерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», детских поликлиник Управления здравоохранения Администрации МО «Северодвинск».
На основе результатов диссертационной работы и по инициативе автора в 2006 г. в Смоленской области создана Экспертная группа для анализа клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса с участием различных специалистов. Эффективная деятельность Экспертной группы позволила уменьшить частоту ошибок диагностики сифилиса в 12,3 раза и обеспечить раннюю диагностику сифилиса у беременных и предупреждение врожденного сифилиса.
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебную программу кафедр дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедры поликлинической педиатрии Северного медицинского университета (г. Архангельск), а также в программу последипломного образования врачей факультетов усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При анализе заболеваемости сифилисом в Смоленской области были выделены 4 периода эпидемического процесса: 1) резервация инфекции; 2) рост заболеваемости; 3) эпидемическое распространение и 4) снижение заболеваемости. Установлены половозрастные различия и изменения в структуре заболеваемости сифилисом в соответствии с указанными периодами. Это дает возможность ориентироваться в стадии эпидемического процесса и соответственно изменять тактику лечебно-профилактической работы.
В качестве основной группы риска по врожденному сифилису выделена группа беременных в возрасте от 14 до 17 лет, социально дезадаптированных, не планировавших беременность, больных вторичным или ранним скрытым сифилисом, не состоящих на учете по беременности в женской консультации.
Социологическое анкетирование школьников показало, что подавляющее большинство девочек с сексуальным опытом составили лица из неполных семей, не имеющие доверительных отношений со взрослыми членами семьи и педагогами, при недостаточном уровне знаний по профилактике ИППП и методам контрацепции (78%). Эта группа населения должна стать одним из главных объектов профилактических вмешательств.
Улучшению ситуации по заболеваемости сифилисом детей и беременных будут способствовать: 1) профилактическая работа со школьниками, родителями и педагогами; 2) выделение в КВД картотеки беременных, больных и болевших сифилисом, для четкого динамического контроля; 3) организация экспертных групп из различных специалистов для анализа всех случаев заболевания детей, а также ошибок диагностики сифилиса.
Личный вклад соискателя
Все основные научные результаты диссертации получены автором лично. Соискательница самостоятельно осуществила сбор статистического материала по заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983-2008). Ряд статистических документов (конъюнктурные обзоры и объяснительные записки о деятельности дерматовенерологической службы Смоленской области за период с 1996 по 2008 г.; учетные формы №34 и 9 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой»; информационные материалы Территориального управления в сфере благополучия человека и защиты прав потребителей в Смоленской области с 2006 по 2008 г.; статистические сборники по естественному движению и заболеваемости населения Смоленской области «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области» (1998-2008) были подготовлены при непосредственном участии автора.
Соискательница лично разработала и внедрила в практику ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер» систему регистрации и динамического наблюдения за беременными, больными и болевшими сифилисом. Акты расследования случаев врожденного сифилиса (38) были подготовлены с участием автора. Журнал учета беременных, больных сифилисом, разработан и оформлялся автором лично с 1998 по 2008 г.
Автор самостоятельно осуществила отбор, клиническое, эпидемиологическое обследование и динамическое наблюдение за 1739 беременными, больными сифилисом, с 1998 по 2008 г.; за 592 детьми, больными приобретенным сифилисом, с 1994 по 2008 г. и 41 новорожденным с ранним врожденным сифилисом с 1994 по 2008 г.
При личном участии соискателя разработан приказ от 17.12.2006 г. Департамента Смоленской области по здравоохранению №487/112-П «О создании Экспертной группы по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса» с приложениями:
-
-
Положение об экспертной группе.
-
Приложение по составу комиссии Департамента здравоохранения Смоленской области по рассмотрению случаев сифилиса у беременных, детей, подростков, врожденного и висцерального сифилиса и несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса.
-
Протокол разбора случаев врожденного сифилиса.
-
Протокол разбора случая приобретенного сифилиса у детей.
-
Инструкция по медико-социальному сопровождению и ведению детей, рожденных от матерей, больных или болевших сифилисом.
-
Инструкция по своевременному выявлению сифилиса у беременных и пациенток акушерско-гинекологических стационаров и женских консультаций.
-
Инструкция для специалистов по своевременной диагностике сифилиса у пациентов хирургических и соматических стационаров.
Соискательницей приоритетно разработаны анкеты для опроса школьников и их родителей по изучению уровня их информированности и знаний о методах профилактики ИППП. Диссертант лично осуществила социологический опрос респондентов - школьников на местах их учебы. Опрос родителей проведен автором самостоятельно в школах по месту учебы детей.
В публикациях [7, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 30, 31, 32] представлены результаты исследований, полученные автором самостоятельно. В работах [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 27, 28] диссертанту принадлежит анализ данных литературы, итогов собственных медицинских, социальных исследований, клинических и эпидемиологических наблюдений. Предлагаемые автором пути оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на территориальном уровне изложены в публикациях [9, 23, 26, 29, 38, 39, 42, 47].
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 70-летию РМАПО (2000); международной конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Межгорье, Закарпатье, Алчевск, 2001 г.); конференции с международным участием, посвященной 80-летию академика В.Д.Белякова «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001 г.); ХХХV научной конференции ХЛОПИНСКИЕ ЧТЕНИЯ «Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней» (Санкт-Петербург, 2002 г.); VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); YIII междисциплинарном симпозиуме, РМАПО (Москва, 2002); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ (Москва, 2002); Всероссийском и Всеармейском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро 2002»; 2-й региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века» (Смоленск, 2003); III научной конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); I научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2005); I международной научно-практической межвузовской конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2005); Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008); YII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии" (Москва, 2010); III научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2010); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010); III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010).
Результаты исследования представлены на организованных автором обучающих междисциплинарных семинарах «Актуальные вопросы современной венерологии» для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров, неврологов и терапевтов Смоленской (2008, 2009, 2010), Брянской (2009) и Калининградской (2007) областей.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 1 монография, 4 учебно-методических пособия и 12 научных статей - в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 299 источников (211 отечественных и 88 зарубежных авторов), 14 приложений. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 97 рисунками.
Сифилис и беременность: проблемы профилактики и клинико-эпидемические особенности
Врожденный сифилис является зеркальным отражением интенсификации эпидемического процесса в популяции детей, взрослых и, особенно, беременных.
Действительно, при стабильно низких показателях общей заболеваемости сифилисом в 60-80 гг прошлого века врожденный сифилис диагностировался в единичных случаях.
Обязательный комплекс лечебно-профилактических мероприятий надзорного и эпидемиологического характера, регламентированных документами Минздрава РФ, при малом числе заболевших сифилисом взрослых, обеспечивал почти полное отсутствие врожденного сифилиса.
Однако эпидемическое распространение сифилиса в 90-х гг. XX века в России среди взрослых и детей явилось основой для реализации возможности рождения детей с врожденным сифилисом. В результате увеличения числа взрослых, больных сифилисом, участились и случаи врожденного сифилиса.
Факт плацентарной передачи сифилиса, в настоящее время не вызывает сомнения. По данным Ивановой М.А. (2000 г.) и Тумановой Е.Л. (2004 г.), установлено, что у нелеченных женщин, больных сифилисом, выявляются признаки острого экссудативного гнойного фунникулита, хориоамнионита, виллузита, децидуита, что и определяет морфологическую незрелость плаценты. Достоверно чаще беременность у нелеченных женщин завершается преждевременными родами и мертворождениями (в 44% случаев). Исход беременности женщин, пролеченных по поводу сифилиса во время беременности и за 1-2 года до беременности, характеризуются преобладанием срочных родов (90%). Патологоанатомическое исследование последов женщин, роды которых произошли при сроке гестации свыше 26 недель, выявили морфологические признаки плацентарной недостаточности: нарушение созревания ворсин, фиброз, гиповаскуляризацию стромы, инфаркты плаценты [Иванова М.А., 2000].
Исследования Панкратова О.В. (2006 г.) достоверно доказывают, что чаще всего именно сифилитическая инфекция оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты, что приводит к нарушению, как простой диффузии кислорода, питательных веществ, так и активного их транспорта к плоду. Автор считает наиболее неблагоприятными прогностическими признаками инфаркты плаценты, фиброз, склероз, гиповаскуляризацию плаценты, которые достоверно чаще наблюдаются у женщин, родивших детей с врожденным сифилисом.
Группу высокого риска рождения детей с врожденным сифилисом составляют беременные, страдающие ранними формами сифилитической инфекции.
Социальная дезадаптация значительной части населения, рост частоты детской и подростковой беременности, незапланированные беременности способствуют поздней обращаемости или необращаемости в установленные сроки за медицинской помощью. Эта категория беременных безразлична к своему собственному здоровью и здоровью будущего ребенка. В связи с этим, сифилис у новорожденного выявляется лишь при оказании медицинского пособия в родах.
С другой стороны, наблюдается поздняя диагностика сифилиса у беременных и связанное с этим несвоевременное начало специфического и профилактического лечения, что делает его неадекватным. Запоздалая диагностика может быть обусловлена отсутствием взаимодействия акушерско-гинекологической и дерматовенерологической помощи по профилактике врожденного сифилиса. С целью индикации совместной работы дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и врачей общей практики по профилактике врожденного сифилиса Макаренко А.В. (2007 г.) предложены следующие показатели:
1. индикатор определения качества обследования половых партнеров беременных с впервые выявленным сифилисом;
2. индикатор качества диагностики латентного сифилиса у беременных;
3. индикатор качества взаимодействия акушеров-гинекологов и дерматовенерологов;
4. индикатор оценки эпидемиологического состояния территории по врожденному сифилису.
5. индикатор качества обследования новорожденных.
Использование предлагаемых индикаторов может способствовать контролю и оценке качества работы заинтересованных медицинских служб в профилактике врожденного сифилиса.
Зарубежные авторы [Mobley J.A. et ah, 1998 et.al.] г в качестве факторов риска развития врожденного сифилиса обоснованно выделяют: срок беременности при первом обращении за медицинской помощью, количество посещений врача до родов, факт проживания в сельской местности, предшествующие поздние выкидыши в анамнезе.
Кондратьева Е.М. в своих исследованиях (2004 г.) выявила 2 группы факторов риска врожденного сифилиса: медицинские и социальные. В 1 группу автор включает: факт наличия сифилиса у матери, сокрытие беременности от медицинских работников, отсутствие подтверждения факта проведения специфического лечения сифилиса, нерегулярные обследования беременной на ИПГШ, отсутствие наблюдения в женской консультации. К социальным - наличие у супругов половых связей с другими партнерами, отсутствие официально зарегистрированного брака, низкий образовательный уровень, проживание в районах со слабо развитой инфраструктурой, низкий материальный статус беременной, невнимательное отношение к беременности, отсутствие работы или работа в сфере обслуживания, неудовлетворительные условия проживания.
К наблюдаемому в настоящее время переходу эпидемического процесса сифилитической инфекции в фазу резервационного преобразования при общем снижении числа вновь выявленных случаев заболевания сформировался довольно большой контингент женщин, имеющих в анамнезе перенесенный сифилис. В связи с этим затруднена тактика и прогнозирование исхода беременности у данной группы женщин. Этим объясняется введение понятия эпидемиологического случая врожденного сифилиса, который представляет собой случай рождения ребенка от нелеченной или неадекватно леченной женщины, не имеющей медицинской документации, подтверждающей факт лечения; а также мертворождения и поздние выкидыши у нелеченных женщин. На, каждые 3,6 родов у женщин, больных сифилисом, приходится Г эпидемиологический случай врожденного сифилиса (ЭСВС). По данным Макаренко А.В. (2007 г.), на примере Уральского Федерального округа, установилась стойкая тенденция превышения количества ЭСВС над установленным врожденным сифилисом (ВС): в 2002 г. - на 33 случая ВС приходится 144 ЭСВС; в 2003 г., соответственно - 28 ВС и 158 ЭСВС; в 2004 г. - 14 ВС и 120 ЭСВС и в 2005 г. - 22 ВС и 111 ЭСВС.
Литературные данные свидетельствуют о стойкой тенденции изменения клинического течения и проявлений врожденного сифилиса. Особую тревогу вызывает увеличение доли латентного врожденного сифилиса (до 40-55% по данным разных авторов), поскольку диагностика этой формы заболевания представляет определенные трудности. Скрытое течение врожденного сифилиса, возможно, обусловлено широким применением беременными антибиотиков как по поводу интеркуррентных заболеваний, так и в качестве самолечения. Трудность диагностики связана с возможностью получения как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных результатов рутинной серологической диагностики. В первом случае, это обусловлено пассивным переносом и циркуляцией в организме ребенка антител матери, а во втором - несформированностью иммунной системы новорожденного и отсутствием «антительной» реакции при возможном внутриутробном инфицировании ребенка.
В отличие от проявлений раннего врожденного сифилиса в первые десятилетия прошлого века, современная клиническая картина заболевания претерпела некоторые изменения. В настоящее время относительно редко наблюдаются классические симптомы с поражением кожи и слизистых в виде сифилитической пузырчатки, сифилитического ринита и диффузной папулезной инфильтрации.
Эпидемиологические особенности сифилиса у детей и подростков в Смоленском регионе (1983 - 2008 гг.)
Анализ детского и подросткового сифилиса в Смоленской области за 25-летний период (с 1983 по 2008 г.), установил, что с 1983 г. до 1991 г. в Смоленской области случаев регистрации приобретенного сифилиса у детей не отмечено. Ранний врожденный сифилис у детей был установлен впервые за анализируемый период времени в 1994 г. после 11-летнего периода, характеризовавшегося отсутствием случаев врожденного сифилиса.
Материалом для исследования послужили 592 медицинские карты больных приобретенным сифилисом детей в возрасте от 1 года 8 месяцев до 17 лет и 41 акт расследования случаев врожденного сифилиса.
Сравнительная характеристика заболеваемости сифилисом среди взрослого и детского населения (от 0 до 17 лет) представлена на рис. 25. Распространение сифилиса среди детей выявило прямую зависимость от аналогичного показателя среди взрослых, однако, уровень заболеваемости детей был в 1,5-2 раза ниже. Установлено, что в течение всего периода наблюдения показатели заболеваемости среди девочек были достоверно выше, чем у мальчиков (в разные годы в 1,2 - 4, 8 раз).
Рассчитанные линии тренда, характеризующие тенденции распространения сифилиса на протяжении всего анализируемого периода, выявили общую тенденцию снижения заболеваемости сифилисом среди взрослых и явную тенденцию роста инфекции среди детского населения области. Выявляется аналогичная тенденция роста и снижения заболеваемости сифилисом как среди взрослых, так и детей (рис. 26).
Направленность эпидемического процесса сифилиса среди детского населения на дальнейшее распространение на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом вызвало необходимость детального изучения заболеваемости приобретенным сифилисом детей в зависимости от их половых и возрастных характеристик.
Показатели заболеваемости сифилисом у детей от 0 до 14 лет выявили явную тенденцию дальнейшего распространения инфекции. Установлено, что уровень заболеваемости сифилисом девочек превышает аналогичные показатели у мальчиков в 0,6-2,2 раза. Уровень рассчитанной заболеваемости в данной группе у девочек достигает 10,0 на 100 тыс. населения, у мальчиков - 5,9 на 100 тыс населения (рис. 9).
Изучение заболеваемости детей от 15 до 17 лет также обнаружило стойкую тенденцию роста и дальнейшего распространения инфекции, но более чем в 10 раз, чем в предыдущей возрастной группе. Так, заболеваемость девочек 15-17 лет достигает рассчитанного статистического уровня в 300,0 на 100 тыс., а у мальчиков — 112,0 на 100 тыс. соответствующего возраста. Нужно отметить, что на пике эпидемического процесса распространения сифилиса показатели заболеваемости у девочек 15-17 лет превышали аналогичные показатели у взрослых (рис. 10), а у мальчиков - в 2,6 раза.
Крайне неблагоприятная эпидемическая ситуация по дальнейшему распространению сифилиса складывается среди лиц активного репродуктивного возраста 18-19 летнего населения области. Среди молодежи 18-19 лет установлен максимально высокий уровень распространения инфекции в сравнении с другими возрастными группами больных сифилисом (1 600 на 100 тыс населения). Линии тренда указывают на активную дальнейшую направленность эпидемического процесса, в котором также преобладают лица женского пола (рис. 11).
Таким образом, 25-летний период наблюдения выявил в регионе следующие закономерности в заболеваемости и тенденциях дальнейшего сохранения и распространения сифилисом среди детского населения:
1. Период резервации эпидемического процесса (1983-1991 гг.) характеризовался отсутствием случаев сифилиса у детей.
2. В период роста общей заболеваемости сифилисом в регионе (1992-1994 гг.) были установлены первые случаи сифилиса среди детского населения, зарегистрированные в конце фазы подъема общей заболеваемости (1994 г.).
3. Период эпидемического распространения заболеваемости сифилисом среди населения области характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс как мальчиков, так и девочек, однако уровень заболеваемости сифилисом среди девочек преобладал во всех возрастных группах, превышая аналогичные показатели заболеваемости сифилисом у мальчиков в 0,6 — 2,6 раза.
4. Среди заболевших сифилисом детей преобладают горожане, за исключением 1994 и 1998 гг., когда в структуре больных сифилисом детей преобладали сельские жители.
5. В период снижения общей заболеваемости сифилисом, в отличие от взрослого населения, среди детей сохраняется тенденция дальнейшего распространения инфекции.
Анализ эпидемиологических особенностей сифилиса у беременных в Смоленской области
Давность заболевания сифилисом матери, срок её беременности определяют риск развития врожденного сифилиса. Особую важность в профилактике врожденного сифилиса приобретает своевременная обращаемость и диагностика сифилиса у беременных.
С целью оценки своевременности выявления сифилиса у беременных проведен анализ данных 1 739 медицинских карт беременных, больных или болевших сифилисом до или во время беременности, за период с 1998 по 2008 г. Полученные данные позволили определить соотношение клинических форм сифилиса, сроки гестации, на которых был выявлен сифилис, а также анамнез конфронтации и исходы беременности.
Исследование показало, что у беременных при обследовании на сифилис в связи с беременностью и родами, первичный сифилис был установлен у 33 женщин (1,8%), вторичный с давностью заболевания до 6 мес. - у 197 (11,3%), вторичный с давностью заболевания более 6 мес- у 273 (15,7 %), ранний скрытый - у 826 (47,6%).
Общее кумулятивное число клинических форм сифилиса за период с 1998 по 2008 г. представлено на рис. 46.
Выявление клинических форм сифилиса у беременных в динамике представлено на рис. 47.
Выявлены существенные различия в соотношении клинических форм сифилиса в период эпидемического распространения (1998 - 2000 гг.) и снижения заболеваемости сифилисом (2001 - 2008 гг.).
В период эпидемического распространения инфекции у беременных преобладала доля раннего скрытого и вторичного (с давностью заболевания более 6 мес.) сифилиса (78,7%).
Во период снижения показателей заболеваемости сифилисом доля скрытых форм инфекции увеличилась в 2,7 раза: с 18,2% до 48,5%, а доля вторичного сифилиса с давностью заболевания более 6 мес. уменьшилась с 18,7% до 9,9%.
Прослеживается рост числа беременных среди болевших сифилисом до наступления беременности- и находящихся на диспансерном наблюдении после проведения специфической терапии (2008 г. до 17,6%).
Во время, клинико-серологического контроля сформировалась серорезистентность и наступила беременность у 60,4% женщин, находящихся на диспансерном наблюдении.
Ежегодно регистрируются случаи реинфекции сифилиса, в том числе в пределах 2% среди беременных. Чаще реинфекция регистрировалась у незамужних горожанок (79% из числа беременных с диагнозом: реинфекция) при обращении к акушеру-гинекологу в ранние сроки в связи с нежеланной беременностью. После завершения полноценного курса специфической терапии проводилось прерывание беременности. Средний возраст женщин. составил 23,8 лет.
У сельских женщин реинфекция сифилиса выявлялась во втором (5 женщин) и третьем триместрах беременности (4 женщины). Средний возраст пациенток составил 30 лет. У данной группы женщин беременность была желанной несмотря на то, что они не состояли в браке и не имели постоянного полового партнера. В связи с поздним обращением за медицинской помощью и, как следствие, установления диагноза реинфекции сифилиса в поздние сроки, часть из них профилактического лечения врожденного сифилиса не получила. В одном случае у 33-летней разведенной сельской женщины с реинфекцией, установленной на сроке гестации 34-35 недель, беременность завершилась мертворождением.
Низкий удельный вес беременных, у которых установлен первичный сифилис крайне низок и не превышает 1,8%. Детальный эпидемиологический анализ пациенток с первичным сифилисом показал, что в преобладающем большинстве (66,7%) заболевание было выявлено на сроке гестации 11-13 недель. Социальный портрет этих беременные - не состоящие в браке горожанки, средний возраст которых - 28,5 лет. Эти женщины планировали свою беременность. Как показали данные конфронтации, отец будущего ребенка и был источником зараженияхифилисом для будущих матерей.
Напротив, у сельских жительниц (33,3%) первичный сифилис был выявлен исключительно в третьем триместре беременности. Средний возраст - 23,5 лет. Эти женщины также не состояли в браке, однако они не планировали свою беременность. Источник заражения у них не установлен из за беспорядочных половых связей с незнакомыми или малознакомыми мужчинами. Специфический характер заболевания у них был выявлен поздно - в третьем триместре или в родах.
Всем беременным проводилось специфическое и профилактическое лечение. Одному ребенку, родившемуся у сельской жительницы, в связи с невозможностью провести профилактическое лечение во время беременности из-за поздней обращаемости пациентки, курс профилактической терапии был проведен после рождения.
После установления диагноз «первичный сифилис» и проведения курса специфической терапии 7 пациенток (21,2% от общего числа женщин с первичным сифилисом) прервали беременность.
Сопутствующие ИППП имеют способность усугублять течение сифилиса, беременности и исходов родов. Так, проведенный при сифилисе у беременных количественный и качественный анализ смешанных ИППП, показал их наличие у 7,4 % пациенток.
Полученные результаты представлены на рис. 48 и 49.
Из числа других ИППП наиболее часто регистрировались эктопаразитозы: чесотка и педикулез, удельный вес которых составил 39% и урогенитальный трихомоноз (22 %).
Сочетание сифилиса и гонококковой инфекции было установлено у 14 % беременных.
Число женщин с урогенитальным хламидиозом, генитальным герпесом, бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом не превысило 10% среди больных с микст-инфекцией.
Не установлено достоверных различий между частотой встречаемости смешанных ИППП и сифилиса у беременных по месту их проживания и семейному положению (р 0,5).
Результаты социологического опроса родителей учащихся старших классов общеобразовательной школы о проблемах ИППП
Уровень знаний родителей об ИППП и методах их профилактики имеет важное значение в предупреждении распространения ИППП в детской и подростковой среде. Роль семьи в вопросах обучения детей безопасному сексуальному поведению и в обсуждении с детьми рисков, связанных с сексуальными отношениями, неоспорима. Изучение степени осведомленности родителей в вопросах ИППП и готовность обсуждать эти проблемы с детьми имеет научный и практический интерес.
Проведено анонимное добровольное анкетирование 126 родителей учащихся 10-11 классов общеобразовательных школ г.Смоленска по определению уровня знаний об ИППП и возможности выступать в качестве консультантов для своих детей по проблемам сексуальных отношений и профилактики ИППП.
Половозрастная характеристика респондентов: мужчин - 9,5%, женщин - 90,5%. Возраст: от 32 до 57 лет; среднее значение - 43,7+14,1 года. Образовательный уровень: 55,6% имеют высшее, 37,3% - среднее специальное образование (рис. 88). По количеству детей в семьях респондентов: многодетные (3 и более детей) составили менее 5%, двоих детей имеют 37,3%; подавляющее большинство родителей имеют одного ребенка (58%) (рис. 89).
Из числа респондентов выделили 2 возрастные группы: до 50 лет (п=84; 66,7%) и старше 50 лет (п=42 - 33,3%). Имели в анамнезе эпизоды ИПШГ9% респондентов моложе 50 лет и 5% родителей старше 50 лет (рис. 90).
Изучение заинтересованности родителей сексуальной жизнью старшеклассников выявило, что больший интерес (92%) проявляют респонденты моложе 50 лет (рис. 91), чем родители в возрасте старше 50 лет (84%) (рис. 92; р 0,05). Однако углубленное исследование этого вопроса установило, что интерес родителей обеих возрастных групп к сексуальной жизни детей сводится лишь к желанию ознакомиться и получить информацию о будущем или уже существующем сексуальном партнере подростка.
Самооценка знаний с возможностью самостоятельно консультировать своих детей по вопросам ИППП была достаточно высокой у 77% респондентов моложе 50 лет (рис. 93) и 68% родителей старше 50 лет (рис. 94). Соответственно, 23% родителей до 50 лет и 32% респондентов старше 50 лет сомневаются в своих возможностях правильного и грамотного «освещения» проблем ИППП при общении со своими детьми.
Изучение осведомленности, родителей о , методах и средствах профилактики ИППП показало следующие закономерности (рис. 96). Родители моложе 50 лет чаще предлагают в качестве профилактики ИППП механические средства индивидуальной защиты (61% - презервативы); в 26% случаях рекомендуют постоянного полового партнера как метод предупреждения ИППП; 15% считают информирование об ИППП главным методом профилактики венерических заболеваний.
Напротив, респонденты старше 50 лет, расценивают постоянного полового партнера как средство профилактики ИППП лишь в 5% случаев и рекомендуют полностью отказаться от сексуальных отношений во избежание заражения ИППП (21% - половое воздержание). Не смогли назвать ни одного метода и средства защиты от ИППП 37% родителей этой возрастной группы.
В равных долях родители до и старше 50 лет предлагают гигиену как средство профилактики (6% и 5%, соответственно). Однако углубленное изучение показало, что родители не знают специальных средств химической профилактики, а в качестве гигиенических мероприятий предлагают растворы кислот, марганцовокислого калия, стрептоцида, мед и мочу.
Доверительность в отношениях между взрослыми членами семьи и детьми может проявляться, в частности, возможностью обсуждать проблемы сексуальных отношений, вопросы ИППП и их профилактики. По общим данным опроса, вне зависимости от возраста родителей, установлено, что 56% детей опрошенных респондентов обращались к ним с вопросами об ИППП (рис. 97).
При анализе обращаемости детей по вопросам ИППП в зависимости от возраста их родителей установлена следующая закономерность: уровень обращаемости детей достоверно выше для респондентов моложе 50 лет и статистически значимо ниже для родителей старше 50 лет (рис. 98).
Отсутствие готовности ответить на волнующие подростков вопросы в сфере интимных отношений чаще наблюдается в группе родителей более старшего возраста (68%), что проявляется игнорированием вопросов детей, «уходом» от ответов, замалчиванием и боязнью дать неправильные разьяснения, неспособностью представить исчерпывающую информацию в отношении рисков ИППП и методов профилактики (рис. 99).
Похожие диссертации на Оптимизация медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на региональном уровне
-
