Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Причины механических травм в детском возрасте и принципы оказания экстренной помощи детям с сочетаннои и изолированной травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Обзор литературы) 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.1.1. Характеристика клинического материала 40
2.1.2. Характеристика клинического материала ТЦМК, обобщенных сведений управления ГИБДД, неблагоприятных исходов травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства 42
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинические методы исследования 46
2.2.2. Лабораторные методы исследования 47
2.2.3. Инструментальные методы исследования 49
2.2.4. Информационно-аналитические методы исследования 54
Глава 3. Характеристика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей на госпитальном и догоспитальном этапах 56
3.1. Анализ травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства в детском возрасте на этапе специализированной медицинской помощи 56
3.2. Значение травматических повреждений в формировании детской смертности в Свердловской области 69
3.3. Детский дорожно-транспортный травматизм в уральском промышленном регионе 72
3.4. Сравнительный анализ абсолютных и относительных показателей детской смертности при транспортной травме, кататравме и других видах травм 80
Глава 4. Диагностические клинико - лабораторные аспекты оказания хирургической помощи детям с изолированной и сочетаннои абдоминальной травмой 88
4.1. Диагностическая информативность клинических симптомов при абдоминальных и забрюшинных повреждениях 89
4.2. Комплексное лабораторное исследование абдоминальных и забрюшинных повреждений у детей 103
4.3. Клиническая сортировка на лечебно-тактические группы 110
Глава 5. Интраскопическая верифшация травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства 117
5.1. Сонографическая диагностика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства 117
5.2. Место компьютерной томографии в диагностике травматических повреждений органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства 127
Глава 6. Обоснование рабочей классификации травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей 139
Глава 7. Территориальный порядок оказания экстренной медицинской помощи детям с травматическими повреждениями 150
7.1. Этапы развития системы оказания медицинской помощи детям с неотложными состояниями в Свердловской области 150
7.2. Эффективность привлечения сил и средств Территориального Центра медицины катастроф в оказании экстренной медицинской помощи детям при неотложных состояниях и чрезвычайных ситуациях 155
7.2.1. Особенности планирования и организации экстренной хирургической помощи детям в субъекте РФ 155
7.2.2. Анализ взаимодействия детской хирургической службы субъекта РФ и ТЦМК 162
7.2.3. Анализ межгоспитального этапа оказания хирургической помощи 170
Глава 8. Совершенствование лечебных технологий оказания хирургической помощи детям с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства 176
8.1. Хирургическая тактика на госпитальном этапе 177
8.1.1. Обоснование технологии консервативного лечения травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства 177
8.1.2. Обоснование технологии эндоскопической диагностики и лечения интраабдоминальных повреждений 182
8.1.3. Открытые оперативные вмешательства при разрывах органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей 194
8.2. Сравнительная характеристика неинвазивных и инвазивных технологий лечения 202
.3. Способ противоспаечной терапии у детей с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства 205
Глава 9. Ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства 213
9.1. Общие вопросы ведения и сравнительные результаты лечения детей с ТПО брюшной полости и забрюшинного пространства в ближайшем послеоперационном периоде 213
9.2. Отдаленные результаты лечения детей с повреждениями органов
брюшной полости и забрюшинного пространства 228
Заключение 234
Выводы 242
Практические рекомендации 245
Список литературы
- Клинические методы исследования
- Значение травматических повреждений в формировании детской смертности в Свердловской области
- Комплексное лабораторное исследование абдоминальных и забрюшинных повреждений у детей
- Место компьютерной томографии в диагностике травматических повреждений органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства
Введение к работе
Актуальность проблемы
Травма органов БП и ЗП у детей остаётся одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии детского возраста, что и явилось предметом обсуждения двух российских симпозиумов детских хирургов (Барская М.А., Тараканов В.А., 2001; Григович И.Н., Стрелков Н.С., 2008). Высокий уровень детского травматизма и анализ его основных показателей не позволяет прогнозировать снижение как числа пострадавших, так и числа смертельных исходов (Немсадзе В.П., 2000; Баранов А.А., 2001; Bardenheuer M., 1997; Ameha E.A., 2000). Травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ТПО БП и ЗП) относятся к тяжелой механической травме (Гисак С.Н., 2000; Розинов В.М., 2002; Colucciello S.A., 1993; Range C.H., 2000), составляют от 1,5 до 36,5% от числа травм мирного времени (в зависимости от региона), а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать (Абакумов М.М., 2005; Соколов В.А., 2006; Рошаль Л.М., 2005). Эпидемиология ТПО БП и ЗП обычно кратко отражена в работах, она существенно отличается у взрослых и детей, а общие показатели летальности от 6,7% до 44,8% не показывают реальных различий при изолированных, моно- и полисочетанных повреждениях (Ашкрафт К.У., 1996; Сингаевский А.Б., 2002; Багдасарова Е.А., 2008; Scheiberer L., 1991; Kemmeter P.R., 2001).
Причиной гибели пострадавших является и политравма (75-85%), и изолированные повреждения тяжелой степени (Абдуллаев С., 1991; Гуманенко Е.К., 1997; Подкаменев В.В., 2001; Стальмахович В.Н., 2002). Высокой остается частота ДТП с участием детей. Детский дорожно – транспортный травматизм отличается тяжестью повреждений и высоким уровнем смертности (Кешишян Р.А. 2001, Тарасов В.И. 2002, Педен М. 2004, Морозов Д.А. 2008).
Достаточно полно решены вопросы организации оказания хирургической помощи пациентам с ТПО БП и ЗП в крупных городах и промышленных центрах, но сохраняется неудовлетворённость результатами лечения пациентов, пострадавших в сельской местности или в отдаленных районах (Дьяконов С.Н., 1995; Пелеганчук Б.А., 1995; Копытов Л.Ф., 1998; Куликова Н.И., 2005; Езельская Л.В., 2008). Анализ оказания экстренной помощи выявляет управляемые причины неадекватности диагностической и лечебной тактики при внутрибрюшных кровотечениях: остается высоким показатель гипердиагностики «опасного» ВБК, возникают лечебно-тактические ошибки, способствующие расширению показаний к лапаротомии, органоуносящим вмешательствам, что приводит к инвалидизирующим исходам лечения (Макар Д.А., 1991; Григорьев Е.Г., 1998; Зайцев А.М., 2006). Известно, что симптомы ТПО БП и ЗП могут отсутствовать, быть стертыми или извращенно информативными, особенно у детей, и, наоборот, может появляться симптоматика «острого живота» при отсутствии патологических изменений в БП. Трудность диагностики зависит от характера повреждения различных органов, обусловлена полисимптомностью, отсутствием специфических признаков при сочетанном повреждении органов грудной и брюшной полости (Карташкин В.Л., 1991; Ормантаев К.С., 2001; Шапкин В.В., 2004; Nast-Kolb D., 1998; Aseervatham R., 2000). Хирургу необходима информация, существенно расширяющая, обогащающая клинико-лабораторную картину при ТПО БП и ЗП, чему в первую очередь отвечает экстренная ультрасонография (Беркоу Р., 1997; Дворяковский И.В., 1997; Туманова М.В., 2001; Ольхова Е.Б., 2002; Mc Kenney M., 1994; Branney S., 1997). Вопросы информативности КТ при ТПО БП и ЗП, показаний и противопоказаний к её выполнению активно дискутируется зарубежными авторами, а в последние годы отражены и в отечественной литературе (Комиссаров И.А., 2010; Kane N.M., 1988; Mirvis S.E., 1989; Becker C.D., 1994; Kinnunen J., 1994; Sutyak J.P., 1995). Но ряд авторов указывают на неоднозначность результатов лучевых методов диагностики при различных повреждениях (Сухарев В.Ф., 1994; Кармазановский Г.Г., 1997; Абакумов М.М., 2001; Мишель Л., 2001; Хаубольд-Ройтер Б., 2001), и в то же время на возможность изменения лечебной тактики по данным УЗИ и КТ (Афаунов М.В., 2001; Ермолов А.С., 2005; Cox C.S., 1997; Kohn J.S., 1994; Lawson D.E., 1995; Yegiants S., 2006). Эти исследования показали новые подходы к классификации повреждений по тяжести разрывов паренхиматозных органов, способствовали внедрению неоперативного способа лечения, пионерами которых оказались зарубежные клиники (Moore E.E., 1989; Feliciano P.D., 1992; Sjovall A., 1997; Jacobs I.A., 2001). Классификации в немногих отечественных работах недостаточны для всестороннего понимания полиорганных патологических процессов, в основе которых лежат шок, кровопотеря, перитонит. (Пугачев А.Г., 1981; Пилипенко-Шапкина А.Г., 1987; Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Переверзев А.С., 2001).
Акцент в диагностике ТПО БП и ЗП на клинической и лабораторной симптоматике, способствует активной хирургической тактике (Зубарев П.Н., 1990; Заболотный Г.И., 1991; Чуприн В.Г., 1993; Соколов В.А., 2006). До сих пор не решены вопросы алгоритма диагностики при ТПО БП и ЗП, в ряде хирургических стационаров сохраняется значимость лапароцентеза и диагностического перитонеального лаважа (Валитов И.О., 1997; Савельев В.С., 2005; Цыбуляк Г.Н., 2005), точность которого для прогнозирования лечебной лапаротомии даже у гемодинамически неустойчивых пациентов составляет 68-77% (Чупрынин В.Д., 2000; Грубник Ю.В., 2007; Feliciano D.V., 1991; Catre M.G., 1995; Carnevale N., 1997; Alaish S.M., 1998; Brasel K.J., 1998; Farahmand N., 2005; Cha J.Y., 2009).
Отмечается прогресс в абдоминальной травме детского возраста (Степанов Э.А., 1992; Аверин В.И., 2000; Кожевников В.А., 2001; Ефременко А.Д., 2003; Подкаменев В.В., 2009; Комиссаров И.А., 2010), но на сегодняшний день не решены до конца вопросы по оптимизации диагностического этапа, выбора способа лечения, адекватного степени повреждения паренхиматозного или полого органа, с обоснованием эндохирургического или неоперативного лечения ТПО БП и ЗП. Применение малотравматичных вмешательств способствует снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной летальности, особенно у детей (Одинак В.М., 1994; Дронов А.Ф., 1997; Петлах В.И., 2002; Тимербулатов В.М., 2002; Гумеров А.А., 2004; Ярцев П.А., 2008; Arregui M.E., 1995; Smith J.S., 1995; Gandhi R.R., 1997; Feliz A., 2006). Однако вопросы диагностической и лечебной лапароскопии при абдоминальной травме остаются спорными, не сформулированы до сих пор объективные диагностические критерии к применению этих методов лечения.
Всё вышеизложенное указало на необходимость повышения качества и доступности экстренной хирургической помощи детскому населению Свердловской области при ТПО БП и ЗП, оптимизации организационных форм обеспечения своевременной специализированной помощи детям (этапность и преемственность), разработки и внедрения диагностических технологий современного уровня на основе клинической сортировки пациентов на госпитальной этапе для оптимизации лечебного процесса, в т.ч. с применением консервативных и малоинвазивных технологий.
Цель работы
Улучшение результатов экстренной хирургической помощи детям с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства путем совершенствования методов ранней диагностики, разработки новых организационных и лечебно-тактических технологий в уральском промышленном регионе.
Задачи исследования
-
Изучить причины и виды механических травм с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей в крупном промышленном регионе (по материалам Свердловской области).
-
Определить информативность клинических признаков и возможности современных методов инструментальной диагностики в распознавании степени повреждения органов и внутреннего кровотечения у детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Разработать и оценить эффективность метода клинической сортировки детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства на госпитальном этапе по совокупному признаку «стабильность повреждения» на основе оценки информативных клинических, лабораторных и инструментальных критериев.
-
Предложить и обосновать тактически значимую классификацию построения клинического диагноза у ребенка с травматическим повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающую 6 разделов: по количеству и анатомической принадлежности поврежденных систем и органов, по степени тяжести разрыва органа, по степени травматического/геморрагического шока, по степени тяжести кровопотери, по лечебно-тактическим группам, по исходам.
-
Обосновать дифференцированную лечебную тактику у детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающую методы консервативного и эндохирургического лечения, направленные на усиление принципа органосохранности в хирургии повреждений.
-
Разработать способ профилактики спайкообразования в брюшной полости на фоне остаточного гемоперитонеума при консервативном и лапароскопическом лечении абдоминальной травмы, а также при лапаротомии.
-
Разработать модель организации специализированной медицинской помощи детям с тяжелыми механическими травмами, основанную на привлечении сил и средств территориального центра медицины катастроф и оценить её эффективность
Научная новизна исследования
На большом клиническом и специальном ведомственном материале уральского промышленного региона впервые получены дополнительные сведения, характеризующие особенности механогенеза (транспортная травма, кататравма, внешние воздействия) и виды повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Установлены информативные клинические симптомы, лабораторные показатели у детей с изолированной, моно- и полисочетанной травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сонографические и КТ-признаки в распознавании источника, объёма и динамики внутреннего кровотечения, что легло в основу алгоритма экстренной диагностики.
Впервые разработан и научно доказан метод клинической сортировки детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства на лечебно-тактические группы: стабильную, условно-стабильную и нестабильную, базирующийся на комплексной клинико-лабораторной и интраскопической диагностике.
Обоснован дифференцированный выбор способа хирургического лечения в лечебно-тактических группах: консервативного, лапароскопического, открытого оперативного вмешательства, адекватного степени травматической деструкции органа и объёму внутреннего кровотечения.
Разработана, научно обоснована и внедрена тактически значимая для экстренных мероприятий и для установления полного достоверного диагноза классификация травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ противоспаечной терапии (патент № 2348415 от 10.03.2009) у детей с малым, в т.ч. с послеоперационным, гемоперитонеумом, основанный на пролонгированном воздействии на гиалуроновую кислоту фибрин-коллагеновых комплексов брюшинного покрова аквакомплекса глицеросольвата титана с ферментом лидаза (гиалуронидаза).
Впервые в уральском промышленном регионе разработана и внедрена модель структуры, управления и тактики экстренной специализированной помощи детям с тяжелой механической травмой на основе взаимодействия сил и средств территориального центра медицины катастроф и детской хирургической службы, что утверждено в виде нормативного документа – территориального стандарта.
Практическая значимость работы
Алгоритм экстренной диагностики травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства построен на основе наиболее информативных клинико-лабораторных, интраскопических критериев распознавания степени разрыва органа и внутреннего кровотечения, которые возможно установить в хирургическом стационаре любого уровня, провести в короткие сроки клиническую сортировку пострадавших детей на лечебно-тактические группы по признаку «стабильность» повреждения органа и избрать адекватную лечебную тактику.
Обоснованно показана необходимость использования в повседневной клинической практике при абдоминальной и ретроабдоминальной травме экстренного и динамического УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью повышения качества диагностики и выбора адекватной хирургической тактики, основанной на малоинвазивном и органосберегающем принципе.
Предложенная классификация травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства является методологической основой хирургии повреждений детского возраста.
Изучена и доказана эффективность консервативного метода лечения и диапевтической лапароскопии у детей с закрытыми повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства стабильной и условно-стабильной групп, использование которых устраняет, существенно снижает число послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Внедрен территориальный стандарт на основе модели структуры, управления и тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с неотложными хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями в субъекте РФ Свердловской области. Модель предусматривает взаимодействие сил и средств Территориального центра медицины катастроф и Детской городской клинической больницы № 9.
Использование противоспаечной терапии на основе ультрафонофореза и аппликаций тизоля с лидазой на переднюю брюшную стенку у детей с малым, в т.ч. послеоперационным, гемоперитонеумом, после лапаротомии на протяжении периода образования внутрибрюшных спаек (до 90 суток) позволило избежать развития спаечной болезни и спаечной непроходимости кишечника.
Положения, выносимые на защиту
-
Клиническая сортировка детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства на лечебно-тактические группы: стабильную, условно-стабильную и нестабильную – дифференцирует выбор лечебных мероприятий в детском возрасте, среди которых востребованы лапароскопические вмешательства, консервативное ведение при мониторинге гемодинамики и лучевой визуализации повреждения органа, объёма и динамики внутреннего кровотечения.
-
Установление степени травматической деструкции органов брюшной полости и забрюшинного пространства, объёма внутреннего кровотечения на основе интраскопических методов диагностики (УЗИ, КТ, лапароскопия) позволило полностью исключить диагностические лапаротомии, снизить количество открытых и органоуносящих оперативных вмешательств в 6 – 8 раз, а также способствовало усовершенствованию рабочей классификации повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Совершенствование и доступность специализированной хирургической помощи детям с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства в любом районе крупного промышленного региона базируется на модели структуры, управления и тактики экстренной медицинской помощи, интегрирующей силы и средства Территориального центра медицины катастроф и детской городской многопрофильной клинической больницы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
1. Городской научно-практической конференции «Организация и опыт работы неотложной специализированной помощи в г. Екатеринбурге» (1999)
-
Окружных научно-практических конференциях «Современные методы диагностики и лечения в ургентной хирургии детского возраста» (Горнозаводской округ - Нижний Тагил, 2000; Южный округ - Асбест, 2002; Восточный округ - Ирбит, 2003; Западный округ - Первоуральск, 2005; Южный округ - Каменск-Уральский, 2006, Северный округ – Краснотурьинск, 2008)
-
Областных итоговых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Екатеринбург, 2000, 2002)
-
Медицинских Советах и Коллегиях Министерства здравоохранения Свердловской области, посвященных вопросам оказания хирургической, травматологической, нейрохирургической помощи (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004)
-
Второй Международной научно-технической конференции регионального Уральского отделения Академии инженерных наук РФ «На передовых рубежах науки и инженерного творчества», секция «Медицинская инженерия» (Екатеринбург, 2000)
-
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» (Ижевск, 2003)
-
Межобластной конференции «Высокоэффективные технологии в медицине» (Тюмень, 2003)
-
Итоговых областных совещаниях хирургической службы Свердловской области (Екатеринбург, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009)
-
Конференции педиатрической службы Свердловской области 13.12.2006 «Территориальный стандарт оказания экстренной медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями»
-
Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Политравма у детей» (Самара, 2001)
-
Юбилейной Всероссийской конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» (Москва, 2001)
-
Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Уфа, 2002)
-
1-ом, 2-ом, 4-ом, 5-ом, 6-ом, 7-ом Российских Конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2002, 2003, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 г.г.)
-
XI Конгрессе педиатров России, симпозиум «Пути совершенствования оказания помощи детям в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2007)
-
Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008)
-
Областном хирургическом обществе «Эндохирургия при закрытой травме живота у детей» (Екатеринбург, 2009)
-
XIV Конгрессе педиатров России, симпозиум «Система оказания экстренной медицинской помощи детям при ДТП» (Москва, 2010)
Внедрение в практику и реализация работы
Результаты проведенного исследования используются в режиме реального времени в работе Детской городской клинической больницы № 9, Областной детской клинической больницы № 1 города Екатеринбурга, Территориального Центра медицины катастроф, детских и общих хирургических отделений ЦГБ, ЦРБ Свердловской области.
По результатам проведенных исследований подготовлены и утверждены «Клинико-организационное руководство оказания экстренной медицинской помощи детям с неотложными хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями в Свердловской области (территориальный стандарт)», приказ министерства здравоохранения Свердловской области № 650 - П от 16.08.2006; «Временный медико-организационный стандарт педиатрической (в т.ч. детской хирургической) стационарной службы» приказ министерства здравоохранения Свердловской области № 329 - П от 26.04.2004.
Основные положения диссертации по классификации, диагностике и лечению изолированных и сочетанных повреждений внутренних органов, по организации оказания помощи детям включены в учебную программу (лекции и практические занятия) для студентов 5, 6 курсов педиатрического и 5 курса лечебно-профилактического факультетов, для клинических интернов и ординаторов, врачей-курсантов ФПК и ПП (акт внедрения в учебный процесс). В процессе работы над диссертацией зарегистрированы акты внедрения №5 по современным способам диагностики и лечения детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Личный вклад автора
Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 85%, а в обобщении и анализе материала – 100%. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены набор клинического материала и создание формализованных историй болезней, статистическая обработка и анализ результатов исследования. Разработан и внедрен комплекс ургентной диагностики, который позволил выделить автору лечебно – тактические группы пострадавших детей. Автор лично принимала участие в оказании экстренной помощи детям: оперативные вмешательства, ведение послеоперационного периода, выполнение санитарных заданий и выезды в область в составе ДКЛЭБ ТЦМК, а также динамическое наблюдение детей в отдаленный период. Разработана и внедрена интеграционная модель структуры, управления и тактики оказания хирургической помощи детям в субъекте РФ Свердловская область.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 12 работ в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией РФ. Получен 1 патент на изобретение Российской Федерации (№ 2348415 от 10.03.2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 234 отечественных и 145 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 34 таблицами и 47 рисунками.
Клинические методы исследования
В комплекс лабораторного до — и послеоперационного обследования детей с ТПО БП и ЗП включены: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, КЩС, определение группы крови и резус-принадлежности, бактериологические посевы биологических жидкостей (по показаниям). Все методики лабораторного исследования унифицированы и стандартизированы. В формализованную историю болезни были включены 23 параметра: Hb, Ht, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, относительное содержание нейтрофилов, общий белок, билирубин, трансаминазы, амилаза крови и мочи, электролиты, сахар крови и мочи, количество белка и эритроцитов в моче, ПТИ, фибриноген, АЧТВ, этаноловый тест. Количественные значения показателей и частота встречаемости подвергнуты статистическому анализу в каждой группе.
Общий анализ крови проводился всем детям, у каждого пациента неоднократно через 2 — 3 суток до стабилизации показателей. Исследования проведены на гематологическом анализаторе Micros - 60 (фирма АВХ Франция). Автоматизированные заключения содержали результаты следующих показателей: количество эритроцитов, гематокрит, гемоглобин, количество лейкоцитов, тромбоцитов, процентное содержание нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов. Скорость оседания эритроцитов оценивалась ручным способом. В экстренном порядке при поступлении ребенка в приемный покой всем пострадавшим детям проводили определение показателей красной крови - количество эритроцитов, гемоглобин на фотоэлектрокалориметре ФЭК - 3, гематокрит определяли на гематокритной центрифуге. Динамика этих показателей контролировалась 2-3 раза в сутки при лечении в ОАРИТ.
Независимо от анатомо-функциональной области повреждения всем детям проводили оценку изменений в ОАМ, что является особенно важным при ТПО мочевыделительной системы. Исследование ОАМ проведено всем детям на анализаторе «Клинитэк-50» (Байер, Германия). При получении патологических результатов повторное исследование проводили ручным способом. При необходимости контроль ОАМ осуществлялся ежедневно. По показаниям в динамике лечения и реабилитационного периода назначали пробу Нечипоренко, пробу Зимницкого для оценки концентрационно — функционального состояния почек.
Исследована система гемостаза 252 детям. Осуществляли забор венозной крови из центральной или периферической вены. Исследования проведены на 1, 3, 5, 7, 10 сутки от момента получения травмы на аппарате «Start - 4» (Diagnostika Stago, Франция) с количественной и качественной оценкой показателей гемостазиограммы (количество тромбоцитов, определение концентрации фибриногена, протромбинового индекса, этанолового теста, о-фенантролинового теста, АЧТВ) и тромбоэластограммы (Rl, R2, Kl, K2). Кратность исследования была сокращена у детей, находившихся на консервативном лечении.
Биохимические исследования проведены всем больным с количественной оценкой билирубина, трансаминаз, амилазы, общего белка, сахара, калий, натрий, хлор на анализаторах «Stat Fax» (Awareness Technologi, США) и «Cormay Multi» (Польша). Также всем больным, находящимся в ОАРИТ, проведено исследование кислотно-щелочного состояния на аппарате «ABL - 5» (Radiometer, Дания). Оценивали вышеуказанные показатели гомеостаза как в до-, так и в послеоперационном периоде. Кратность зависела от тяжести состояния и сроков восстановления и нормализации функций систем организма ребенка.
Мониторинг гемодинамики.
Изучение наличия или отсутствия первоначальных и отсроченных расстройств гемодинамики, констатация стабильности гемодинамических показателей в процессе наблюдения являются в данной работе одним из основополагающих моментов формирования нового научного положения. Мониторинг гемодинамики осуществлялся у детей с ТПО БП и ЗП аппаратами отечественного и импортного производства: мониторы прикроватные «Hewlett Packard» (Германия), «Кардиокап» (Финляндия), 5-канальные МПР 6/4-03 («Тритон», Россия), пульсоксиметры «КМ-21», «ОП-31», «FSM-32» («Тритон», Россия). Регистрировали АД и ЧСС.
Ультразвуковая диагностика. В диагностическом алгоритме оказания помощи детям с ТПО БП и ЗП выполнение УЗИ органов БП и ЗП в круглосуточном экстренном режиме, как первичного, так и мониторирование травматических изменений, является одним из ключевых моментов качества оказания хирургической помощи. Этот метод визуализации поврежденного органа был выполнен всем детям. По показаниям УЗИ выполнялось непосредственно в палате отделения реанимации на мобильном аппарате Caris+Esaote (Италия) датчиками 3,5 МГц (конвекс) и 5,0 МГц (сектор). Затем динамическое УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляли в затененном кабинете на стационарном аппарате «Logic 5 Expert GE» США. В зависимости от локализации повреждения выбирается режим сканирования - «В» и «CFM», а также «Power Doppler».
Значение травматических повреждений в формировании детской смертности в Свердловской области
Смертность детей (от 0 до 17 лет) - один из важных демографических показателей, отражающий уровень жизни населения. Актуальность этой проблемы демонстрирует анализ причин смерти детей и подростков по классу XIX МКБ-10 «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», в Свердловской области за 5-летний период в зависимости от возраста (рис. 5) и от места проживания (рис. 6).
Сравнительная структура причин смерти детей и подростков В содержание рис. 5 с целью математического сравнения заложены выборочным методом наиболее значимые в структуре детской смертности классы болезней. Диаграмма достоверно показывает, что во всех представленных возрастных группах преобладает класс травмы и имеет прямо пропорциональную зависимость от возраста: 0-4 года - 16,5%, 5 -9 лет-58,4%, 10-14 лет-66,1%, 15 - 17 лет-79,1%.
По месту проживания (рис. 6) травмы у детей существенно превышают значения других классов болезней и пороков - в 2 - 8 раз.
В структуре причин детской смертности в сельских районах травмы (34,4%) занимают в 1,4 раза большую долю, чем в городах (25,3%), что указывает на проблемность сельских территорий по оказанию помощи детям.
В связи с поставленными в работе задачами произведена выборка 1638 медицинских свидетельств о смерти (форма № 106у-98) по подклассам транспортная травма, кататравма (травма в результате падения), другие виды травм (рис. 7) с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями
Структура аналитической выборки окончательных медицинских свидетельств о смерти по механизму травмы органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, головы, костей скелета, которые требуют экстренной реанимационной и хирургической помощи. Согласно диаграмме видно, что в структуре причин смерти детей транспортная травма занимает основное место (49,9%) и представлена 818 свидетельствами (только ДТП), несколько меньше - 628 (38,4%) случая, где причиной смерти явились другие внешние воздействия, и 192 свидетельства (11,7%) с причиной смерти в результате кататравмы.
Определены критерии включения в анализ смертности детей от внешних «неестественных» причин: возраст погибшего ребенка, территория проживания, место смерти, судебно-медицинский диагноз.
Сравнение уровней детской смертности по видам травм в целом по области показывает превалирующее положение транспортной травмы, уровень которой особенно в последние два года превышает показатели кататравмы и других видов травм в 1,6 - 1,7 раза и в 3,0 - 5,6 раза соответственно. Существенно отличаются и уровни детской смертности по подклассам травм в городах и сельских районах (рис. 8).
По графику видно, что в городах уровни детской смертности по видам травм имеют достаточно близкие значения, но с превалированием транспортной травмы, которая является ведущей во всех территориях. В
городах уровень детской смертности от транспортной травмы и других видов травм ниже, чем в сельских территориях в 1,7 раза, хотя абсолютные показатели аварийности ДДТТ в городах существенно выше. Среднеобластной показатель уровня детской смертности от транспортной травмы и других видов травм превышает значения в городах в 1,2 раза, но ниже, чем в сельских территориях в 1,5 - 1,6 раза.
Таким образом, и на сегодняшний день транспортная травма, кататравма, другие виды травм играют важную роль в формировании детской смертности во всех возрастных группах, во всех территориях проживания, и особенно в сельских районах. Межведомственные решения по комплексу разносторонних мероприятий (обеспечение безопасности дорожного движения, эффективность скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной, специализированной помощи) с участием управления ГИБДД, педагогов, психологов, медицинской службы способны изменить ситуацию с детской смертностью от воздействия механических причин.
Детский дорожно-транспортный травматизм (ДДТТ) можно достоверно отнести к национальной катастрофе по количественным и качественным признакам: тяжесть повреждений и самый высокий уровень смертности у детей, переживших 1 год жизни. В 2005 - 2009 году Свердловская область занимает 4-е место среди российских регионов, где происходит более 7 тысяч ДТП в год, в структуре которых ДТП с детьми занимают от 8,3% до 16%. На основании выборки, изучения, сопоставления этих данных за период с 1999 по 2009 годы нами проведен детальный анализ ДДТТ по Свердловской области. Результаты сравнения абсолютных показателей аварийности ДДТТ в РФ и по Свердловской области свидетельствуют об увеличении количества
ДТП с участием детей. Динамика абсолютного показателя аварийности «раненые дети» аналогичная, за 11-летний период средний показатель составляет 23117±1529 травмированных детей. Оценка абсолютного показателя аварийности «погибшие дети» по РФ свидетельствует о его неуклонном ежегодном снижении (кроме 2001 года) от 3,9% до 16,9%, это в среднем 104±28 сохраненных жизни детей. В Свердловской области данный показатель снижается с синусоидной динамикой и отчетливым уменьшением за последние 4 года (рис. 9), на что повлияла и медицинская составляющая в виде усиления мероприятий догоспитального и госпитального этапов ликвидации последствий тяжелой транспортной травмы.
Комплексное лабораторное исследование абдоминальных и забрюшинных повреждений у детей
Параллельно с оценкой состояния, сознания, местных симптомов, мониторинга гемодинамических показателей проводилось лабораторное обследование, в исследование взяты методы в основном доступные для лечебного учреждения любого уровня. Экстренно в приемном покое (при тяжелом состоянии в ОАРИТ) исследовали OAK, ОАМ, несколько отсроченно в ОАРИТ биохимические показатели крови, показатели свертывающей системы крови. Содержание гемоглобина, показатель гематокрита, количество эритроцитов имеют значение в предварительной оценке объёма кровопотери, которая даже при глубоком разрыве органа на фоне активного спонтанного гемостаза бывает и не столь значительной. При сочетанной травме необходимо иными дополнительными методами провести оценку вклада внутрибрюшного и забрюшинного кровотечений в постгеморрагическую анемию с целью определения оптимальной тактики и исключения напрасного открытого оперативного вмешательства.
Анализ содержания в OAK количества лейкоцитов показал, что этот показатель не имеет принципиального значения для определения выбора дальнейшей тактики: даже при клинике разрыва полого органа и перитонита отмечалось нормальное содержание лейкоцитов, в то же время при разрывах паренхиматозных органов 1 степени выявляли лейкоцитоз. В разработку клинической сортировки данный показатель не взят. Первично установленные показатели Hb, Ht, Ег и, особенно, отслеженные в динамике являются важнейшими критериями клинической сортировки (табл. 11). У одного ребенка Ш-ей группы лабораторные исследования не проведены в связи с агональным состоянием в приемном покое.
В наших наблюдениях детей с ТПО БП и ЗП были выявлены изменения содержания гемоглобина от 20 г/л до 153 г/л. Для исследования мы выделили 3 интервала острой постгеморрагической анемии (НЬ менее 109 г/л) и 2 интервала нормальных показателей и умеренной гемоконцентрации (НЬ выше 110 г/л). В 1-ой группе риск значительного снижения НЬ (менее 90 г/л) - невысокий (OR-0,2-0,3), в то же время в 4,5 раза чаще травма сопровождается умеренной анемией или возрастными показателями НЬ (интервал от 90 г/л до 130 г/л) - 154 ребенка (69,1%). И во П-ой группе прослеживается достаточно большой контингент пациентов с высоким шансом умеренной анемии - 54,2%, но в 3 раза нарастает риск снижения НЬ до 70 — 89 г/л, по сравнению с 1-ой группой. Показатели OR подтверждают, что риски развития тяжелой острой постгеморрагической анемии, как следствия внутреннего кровотечения, одинаковы во П-ой и Ш-ей группах и возникают у 1/3 пострадавших детей, что в 2 раза больше, чем в 1-ой группе. Умеренная острая анемия и стабильные нормальные значения НЬ констатированы в большинстве случаев и в Ш-ей группе (66,6%). Как видно, через все исследуемые группы проходит ровная линия тренда нормальных возрастных показателей НЬ или сниженных на 20 - 30 единиц, свидетельствующих о некритической кровопотере и развитии спонтанного
Статистическая достоверность (p 0,05) между группами 1 - 2, 2 - З, 1-3. гемостаза. Идентичные зависимости прослеживаются по показателям гематокрита и количества эритроцитов. Повышенные значения показателей красной крови при ТПО БП и ЗП расцениваем как гемоконцентрацию, возникающую чаще при разрывах желудочно-кишечного тракта и при сочетаннои травме с внутриорганными повреждениями паренхиматозных органов.
При анализе клинического материала установлено, что группы изолированных, моносочетанных, полисочетанных и множественных ТПО БП и ЗП имеют практически одинаковые шансы развития критической острой анемии, также как и стабильных неугрожающих жизни ребенка показателей красной крови, что соответственно в структуре групп занимает 16,6 - 33,3% и 66,6 - 69,1%. Стабильность значений Hb, Ht, Ег, соответствующая физиологической норме или с незначительным снижением, не требует срочной заместительной гемотрансфузии и агрессивных хирургических действий, позволяет клиницисту расширить спектр уточняющих диагностических мероприятий.
Диагностику повреждений почек существенно облегчает симптом макро- и микрогематурии. Всем детям с ТПО БП и ЗП производится ОАМ. Макрогематурия установлена у 72 (58,5%) детей с травмой почки на основании анамнеза и визуально установленного характерного изменения цвета мочи при самостоятельном мочеиспускании или при заборе мочи катетером. Результаты ОАМ у этих детей показали наличие свежих эритроцитов сплошь в поле зрения. У 51 (41,5%) ребенка без клинических проявлений макрогематурии обнаружено в ОАМ наличие различного количества свежих эритроцитов, что трактуется как микрогематурия. Интенсивность гематурии косвенно свидетельствует о степени повреждения почки, так как нам встретились парадоксальные ситуации: микрогематурия при разрыве почки 3 степени и макрогематурия (но кратковременная) при внутриорганной гематоме, расположенной по данным КТ близко к чашечкам
107 почки. Поэтому диагностическая и лечебная тактика при повреждении органов ЗП, и в частности при повреждении почек как доминантной травмы, строится на основании стабильности состояния ребенка, устойчивой гемодинамики и результатов инструментальных методов исследования.
Проведен анализ свертывающей системы крови при ТПО БП и ЗП, как системы генетически ответственной за защиту в условиях кровотечения, тем более возникшего от механического воздействия. При поступлении в первые часы интенсивной терапии у 247 детей с ТПО БП и ЗП исследованы показатели гемостаза (ПТИ, количество тромбоцитов, содержание фибриногена, АЧТВ, этаноловый тест) в трех градациях: нормальные значения, ниже и выше общепринятой нормы (табл. 12).
На основании данных таблицы 16 видно, что во всех группах прослеживается высокий риск снижения ПТИ менее 90% (в единичных случаях до 50 - 10%), но и сохраняется шанс стабильного ПТИ в пределах физиологической нормы (OR-0,6-0,9), во П-ой и Ш-ей группах доля пациентов с данными показателями в 1,7 раза больше по сравнению с 1-ой группой.
Ещё показательнее во всех группах прослеживается закономерность одинаково высокого относительного шанса (OR-1,0-1,8) нормального количества тромбоцитов (180-3 50x1012/л), содержания фибриногена (2-4 г/л), показателя АЧТВ (35 — 50 сек) и отрицательного этанолового теста. Снижение тромбоцитов менее 180 х 1012/л выявлено в среднем у 12,9% пациентов, фибриноген снижается менее 2 г/л у пациентов Ш-ей группы чаще в 3 и 4 раза по сравнению с 1-ой и П-ой группами.
Место компьютерной томографии в диагностике травматических повреждений органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства
Существенные различия в количественных и качественных характеристиках сил и средств (квалификация и дефицит кадров, материально-техническое обеспечение) для оказания экстренной медицинской помощи детям с травматическими повреждениями в сельских районах, малых городских территориях диктуют необходимость организационных мероприятий, требующих в законном порядке исполнения стандарта лечебных действий по ликвидации у ребенка состояния, угрожающего жизни, и соблюдения принципов этапности и преемственности лечебно-диагностического процесса между медицинскими учреждениями разного лицензионного уровня.
В подавляющем большинстве медицинских учреждений городских и сельских муниципальных образований (75%) нет детских хирургов, детских реаниматологов-анестезиологов для оказания круглосуточной специализированной помощи. Отсутствие специалистов обусловлено в первую очередь штатными нормативами в соответствии с плотностью детского населения в каждой территории. Обязанность оказания первой врачебной и квалифицированной экстренной хирургической помощи детям возложена на дежурного хирурга, а ответственность за своевременность, адекватность и полноценность этой помощи лежит на заведующих хирургическими, травматологическими отделениями. В то же время нами установлено, что общие хирурги, травматологи и анестезиологи-реаниматологи используют чаще диагностические и лечебно-тактические принципы взрослой хирургии, не в полной мере учитывают анатомо 152 физиологические и возрастные особенности детского организма, не имеют возможностей проведения в круглосуточном экстренном и динамическом режиме высокоинформативных методов обследования, таких как ультрасонография, компьютерная томография, лапароскопия. Как видно, в оказании неотложной помощи детям, особенно младшего возраста, принимают участие медицинские кадры, не имеющие достаточного повседневного практического опыта диагностики и лечения неотложных состояний у детей, не имеющие необходимого объёма знаний современной детской хирургии и травматологии. Всё вышеописанное приводит в ряде случаев к выполнению необоснованных органоуносящих оперативных вмешательств, или недооценке интраоперационной картины повреждения, к развитию послеоперационных осложнений и инвалидизирующих последствий.
Клинический пример 1: больной М., 1 года 7 месяцев, как пассажир явился участником ДТП на межрайонной трассе, доставлен через 1,5 часа в ближайшее лечебное учреждение с общехирургическим стационаром. Поступил в состоянии легкого оглушения, имеется гематома лобной области слева, ссадина на левом боку, беспокоен на пальпацию живота, более выраженная болезненность в левом подреберье. Гемодинамических расстройств нет. Показатели Hb, Ht, количества эритроцитов — несущественно снижены от возрастной нормы. Макро — и микроскопических изменений в моче не обнаружено. Отсутствовала возможность проведения экстренного УЗИ БП и ЗП. Дежурным хирургом установлен диагноз: ЗЧМТ легкой степени, сотрясение головного мозга; тупая травма живота, разрыв селезенки, что и явилось показанием к срединнной лапаротомии. Во время последней из БП удалено 200,0 мл крови, отделен сальник от селезенки, что привело к рецидиву неинтенсивного кровотечения из разрыва паренхимы длиной 3 см, ушивание разрыва селезенки усиливало кровотечение. Хирург произвел спленэктомию. В послеоперационном периоде в связи с неразрешающимся парезом кишечника ребенок транспортирован ДКЛЭБ ТЦМК в клинику детской хирургии, где излечение ребенка достигнуто консервативными мероприятиями. Экспертиза истории болезни позволяет расценить данный клинический случай как вариант необоснованного расширения оперативных действий хирурга, что привело к органоуносящему вмешательству, утяжелению послеоперационного периода, а в отдаленном периоде возможен постспленэктомический синдром. Стабильность состояния ребенка, отсутствие нарушений гемодинамики свидетельствовали о возможности выбора более адекватного тяжести травмы выбора метода лечения - малоинвазивного эндоскопического.
Клинический пример 2: больной Ш. 5 лет доставлен в клинику ДКЛЭБ ТЦМК из общехирургического отделения ЦГБ на 5 сутки после травмы (падение с высоты на левый бок) и диагностической лапаротомии, показания к которой выставлены на основании боли в животе и признаков анемии. Ни рентгенологических, ни сонографических методов дооперационной диагностики не предпринято, т.е. не установлены структура и функция почек. При выполнении диагностической лапаротомии обнаружена обширная забрюшинная гематома слева, но ревизия почки не проведена. В дальнейшем состояние ребенка ухудшалось, прогрессировали болевой синдром, парез кишечника, анемия, макрогематурия. При поступлении в ДГКБ №9 выполнены УЗИ почек, экскреторная урография, на основании которых установлен разрыв левой почки 4 степени, что завершилось нефрэктомией. Данный клинический случай характеризуется и диагностическими, и тактическими ошибками в неспециализированном стационаре, что ещё раз подтверждает необходимость разработки порядка и стандарта оказания помощи ребенку с ТПО БП и ЗП, обязательного во всех округах крупного промышленного региона.
