Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о хирургической помощи детям с инородными телами дыхательных путей (обзор литературы) 9
1.1. Общие сведения об инородных телах дыхательных путей в детском возрасте 9
1.2. Патогенез развития осложнений при инородных телах дыхательных путей у детей 13
1.3. Особенности клинических проявлений инородных тел дыхательных путей в детском возрасте 17
1.4. Характеристика методов диагностики и лечения инородных тел дыхательных путей у детей и их результаты 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Материалы и методы клинических исследований 37
2.1.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.1.2. Методы диагностики инородных тел дыхательных путей 45
2.2. Способы удаления инородных тел дыхательных путей в зависимости от сроков нахождения в трахеобронхиальном дереве 50
2.3. Методы статистической обработки результатов 51
ГЛАВА 3. Совершенствование оказания хирургической помощи детям с инородными телами дыхательных путей на этапах медицинской службы (результаты собственных исследований) 53
3.1. Анализ оказания медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей на этапах медицинской службы города Омска и Омской области по традиционной схеме 53
3.2. Совершенствование системы оказания медицинской помощи детям с инородными телами трахеобронхиального дерева на этапах медицинской службы города Омска и Омской области 63
3.3. Разработка способа эндоскопического удаления длительно стоящих инородных тел дыхательных путей у детей, осложненных грануляционным стенозом с использованием метода криодеструкции 74
3.4. Сравнительная характеристика результатов диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей по традиционной и усовершенствованной системе оказания помощи 80
Заключение 98
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Благодарность 107
Список литературы
- Патогенез развития осложнений при инородных телах дыхательных путей у детей
- Характеристика методов диагностики и лечения инородных тел дыхательных путей у детей и их результаты
- Методы диагностики инородных тел дыхательных путей
- Совершенствование системы оказания медицинской помощи детям с инородными телами трахеобронхиального дерева на этапах медицинской службы города Омска и Омской области
Патогенез развития осложнений при инородных телах дыхательных путей у детей
Аспирация инородных тел - довольно распространенная патология детского возраста. Вопросы диагностики и лечения детей с аспирированными инородными телами всегда были актуальными и касались врачей разных специальностей, начиная с врачей скорой медицинской помощи, педиатров и заканчивая торакальными хирургами или врачами бронхологами специализированных отделений. Оказание помощи при инородных телах дыхательных путей - это раздел неотложной медицины, поэтому первостепенное значение в исходах принадлежит качеству и времени диагностики, а также адекватности оказания медицинской помощи на всех этапах. А своевременность удаления инородного тела позволяет предотвратить целый ряд острых и хронических бронхолегочных осложнений (ателектаз, пневмония, абсцедирование, развитие грануляционных и рубцовых стенозов, формирование бронхоэктазов и т. д.), требующих длительного лечения. Следует признать, что в настоящее время имеется не так много работ, освещающих вопросы диагностики, тактики и лечения детей с аспирированными инородными телами, а также посвященных анализу диагностических и лечебных ошибок, тем более в свете последних технологических достижений.
По данным различных авторов до 97% среди всех больных, аспирировавших инородное тело, составляют пациенты детского возраста [26, 39, 40, 59, 87, 106, 119, 126]. Преобладающее большинство из них до 96% составили дети в возрасте до 5 лет [16, 23, 28, 30, 33, 38, 54, 60, 76, 84, 93, 97, 116, 131, 148, 153, 155, 164, 168, 189]. К такому высокому проценту инородных тел в данной возрастной группе приводит отсутствие жизненного опыта, любопытство, шалость, стремление большинства детей брать все предметы в рот и малый контроль со стороны взрослых.
Аспирация инородных тел всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Инородные тела обычно попадают в организм естественным путем, реже – при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства), а также при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани. Кроме обычного пути, инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка в момент рвоты [5, 72, 78, 88, 103, 109, 118, 119, 129, 143, 151, 169].
Попаданию инородных тел в дыхательные пути способствует смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инспираторной струей воздуха увлекаются внутрь [103].
Расположение инородных тел в трахеобронхиальном дереве зависит от величины, формы инородного тела, характера его поверхности и возможности перемещения по трахеобронхиальному дереву. По данным литературы инородные тела гортани у детей встречаются в 3,2% - 5,5% случаев, трахеи в 5,2% - 8,8%, бронхов в 65 - 88% [28, 77, 103, 126, 149, 187].
Наиболее часто в 58% - 64% инородные тела локализуются в правом бронхиальном дереве, в 27% - 37% случаев в левом, и в 1,06% - 8,4% отмечается двусторонняя локализация [10, 40, 62, 122, 136, 148, 187]. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева. Инородное тело может перемещаться из места первичной локализации. В различные сроки после аспирации не удаленные инородные тела могут переместиться из бронхов в легочную ткань вследствие пролежня стенки бронха или ее гнойного расплавления [69]. Органическая природа аспирированных инородных тел составляет от 52,7% до 90% детей, неорганическая – от 10% до 47.3% [10, 23, 25, 50, 54, 55, 62, 88, 91, 122, 136, 153].
К органическим инородным телам относятся пищевые инородные тела, зерна, орехи, семена растений (чаще встречаются кедровые орехи, семена подсолнуха, арахис). Имеется определенная сезонность в отношении аспирации семян растений. Так, семена арбуза, колоски, стебли и другие части растений могут быть аспирированы в летние и осенние месяцы, семена подсолнуха, орехи и их скорлупа, горох, фасоль – независимо от времени года.
Группу неорганических инородных тел составляют металлические предметы (гвозди, иглы, шурупы, канцелярские кнопки, булавки, пружины), а также синтетические, стеклянные и пластмассовые (детали детского конструктора, кнопки) [15, 18, 29, 40, 135, 186]. Инородными телами могут быть также аскариды, пиявки [11, 17, 103]. Классификация инородных тел дыхательных путей и легких в детском возрасте В литературе вопросу классификации инородных тел дыхательных путей уделено незначительное место. В частности, А.Д. Фаянс (1967) предложил инородные тела трахеи и бронхов распределить по клиническим формам течения заболевания: острая, подострая и хроническая. С.Л. Либов и В.П. Варвашеня в 1964 г. предложили выделить три группы больных в зависимости от периода после аспирации инородного тела. Первый период – удаление инородного тела. Второй период – долечивание больных, рентгенологическое наблюдение. Третий период – развитие деструктивных процессов, хирургическое лечение. Наиболее полная классификация, отвечающая современным требованиям, предложена Ю.Ф. Исаковым и С.П. Орловским в 1979 году.
Характеристика методов диагностики и лечения инородных тел дыхательных путей у детей и их результаты
В Омском регионе до 1981 года помощь детям с инородными телами оказывали оториноларинголаги. В торакальные отделения поступали пациенты из районов области и, как правило, не в первые сутки. Детские торакальные хирурги в основном встречались с последствиями длительного стояния инородных тел в дыхательных путях. В торакальных отделениях весь поток стал концентрироваться с 1981 года.
Анализ оказания медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей на этапах медицинской службы города Омска и Омской области по традиционной схеме
Оказание медицинской помощи по традиционной системе заключалось в следующем. Ребенок с подозрением на инородное тело после осмотра фельдшера или педиатра и оказания первой помощи при явлениях дыхательной недостаточности направлялся в ЦРБ в области и в специализированную клинику в городе не зависимо от тяжести состояния данного пациента. В случае опасности транспортировки вызывался на себя дежурный реаниматолог. Ребенок транспортировался в ЦРБ в сопровождении родителей либо фельдшера.
В условиях ЦРБ обследование дополнялось обзорной рентгенографией органов грудной клетки. При инородных телах гортани проводилась прямая ларингоскопия ЛОР врачом с последующим удалением инородного тела. Если инородное тело было фиксировано в полости гортани, было больших размеров, что закрывало большую часть дыхательной трубки, и при удалении его через естественные пути могла развиться асфиксия; если в распоряжении врача не было инструментов для проведения бронхоскопии под наркозом, а состояние ребенка в связи с нарушением дыхания не позволяло транспортировать его в специализированную клинику или ждать прибытия консультанта накладывалась трахеостома.
Если инородное тело располагалось в нижних дыхательных путях, то после предварительной телефонной консультации с торакальными хирургами ОДКБ на себя вызывалась специализированная бригада, в состав которой входил врач эндоскопист и анестезиолог-реаниматолог. Удаление инородного тела из трахеобронхиального дерева осуществлялось на месте в условиях центральной районной больнице, и не всегда эти попытки заканчивались удачно. Затем ребенок транспортировался в специализированную клинику для дальнейшего лечения. Контрольная бронхоскопия в условиях ОДКБ проводилась практически во всех случаях, а это дополнительная дача наркоза и стрессовая ситуация для детского организма.
Если состояние пациента не вызывало опасений, транспортировка в специализированную клинику осуществлялась транспортом ЦРБ в сопровождении фельдшера, а нередко родителями своим транспортом. В городских условиях первичная диагностика инородных тел дыхательных путей выполнялась врачами и фельдшерами скорой помощи, и участковыми педиатрами. Транспортировка пациента с подозрением на инородное тело осуществлялась бригадой скорой помощи, либо пациент после осмотра участковым педиатром доставлялся родителями без сопровождения медицинского работника в специализированную клинику.
На этапе специализированной помощи проводилось диагностическое эндоскопическое исследование с последующим удалением инородного тела механическим путем с помощью щипцов вне зависимости от сроков стояния аспирированного предмета.
Дополнительно к бронхоскопии, носящей диагностический и лечебный характер, в зависимости от наличия или отсутствия осложнений назначались отхаркивающие средства, физиолечение, а при наличии осложнений в виде ателектаза или пневмонии – антибактериальные средства.
При невозможности удаления инородного тела из бронхиального дерева выполнялась торакотомия, бронхотомия с удалением аспирированного предмета. Если у пациента открывалось легочное кровотечение, проводили торакотомию с целью остановки кровотечения. Дренирование плевральной полости или средостения осуществлялось при пневмотораксе или медиастините. Если у ребенка были диагностированы бронхоэктазы, выполнялась лобэктомия. Таким образом, все дети с инородными телами дыхательных путей максимально быстро транспортировались на вышестоящий этап медицинской помощи независимо от тяжести состояния. Бронхоскопия с возможным удалением инородного тела из бронхов выполнялась в условиях центральной районной больницы. Для осуществления данных целей на место выезжала специализированная бригада в составе хирурга эндоскописта, врача реаниматолога-анестезиолога, оснащенная дорогостоящим эндоскопическим оборудованием из ОДКБ. Если попытки удаления инородного тела были неудачны, ребенок транспортировался в ОДКБ, где осуществлялось окончательное лечение. Дети, пролеченные по традиционной схеме, были объединены в группу клинического сравнения. Она состояла из 179 пациентов. Городских детей было 123 (68,7%), сельских 56 (31,3%). Мальчиков было 115 (64,2%), девочек 64 (35,8%). Среди пациентов преобладали дети в возрасте от 1 года до 3 лет, их было 93. Органическая природа инородных тел была у 152 (84.9%) детей. Распределение пациентов по локализации инородных тел в бронхиальном дереве представлено на рисунке 13.
Методы диагностики инородных тел дыхательных путей
Диагностические ошибки в группе клинического сравнения составили 25,1% (45 человек), в то время как в основной клинической группе 15,8% (41 ребенок). Получены статистически значимые различия (2=3,86; р=0,0496; p 0,05).
Диагнозы при поступлении детей с инородными телами дыхательных путей в группе клинического сравнения: острая респираторная инфекция – 8 детей (4,5%), обструктивный трахеобронхит – 14 детей (7,8%), ателектаз сегмента или доли легкого неясной этиологии – 2 ребенка (1,1%), пневмония очагового или сливного характера – 15 детей (8,4%), инородное тело пищевода – 6 (3,4%).
В основной клинической группе диагнозы при поступлении: острая респираторная инфекция – 3 детей (1,2%), обструктивный трахеобронхит – 17 человека (6,6%), ателектаз сегмента или доли легкого неясной этиологии – 2 ребенка (0,8%), пневмония очагового или сливного характера – 14 детей (5,4%), инородное тело пищевода – 2 ребенка (0,8%), ларингит – 2 ребенка (0,8%), пневмоторакс 1 (0,4%).
Лечебно-тактические ошибки отмечены в 24,5% (44) наблюдений в группе клинического сравнения, в то время как в основной клинической группе в 13,8% (36) наблюдений. Данные различия статистически значимы (2 =5,51; р=0,0189; p 0,05).
В группе клинического сравнения в течение первых суток обратилось 82 пациента (45,8%), в то время как в основной клинической группе 136 (52,5%). Следовательно, процент поздних обращений в группе клинического сравнения составил 54,2%, в основной клинической группе 47,5%. Различие статистически не значимо (2 =0,64; р=0,4227; p 0,05).
Самостоятельно в специализированную клинику в группе клинического сравнения обратилось 52 пациента (29,0%), в основной клинической группе 50 пациентов (19,3%). Остальные были доставлены скорой медицинской помощью в сопровождении фельдшера в ГКС – 112 (62,6%), в ОКГ – 179 (69,1%), в сопровождении врача реаниматолога в ГКС – 15 (8,4%), в ОКГ – 30 (11,6%). По данным показателям получены статистически значимые различия (2 =5,99; p 0,05). Тяжесть состояния пациентов в момент поступления в специализированную клинику в группе клинического сравнения и основной клинической группе для наглядности представлена в таблице 5.
Из таблицы видно, что количество пациентов в тяжелом и среднетяжелом состоянии на момент поступления в специализированную клинику меньше в основной клинической группе, чем в группе клинического сравнения. По данным показателям не получено статистически значимых различий (2 =6,08; p 0,05).
Нами изучены осложнения при разных сроках стояния инородных тел дыхательных путей у детей основной клинической группы и группы клинического сравнения. Для наглядности структура осложнений представлена в таблице 6. Таблица 6 – Структура осложнений у пациентов с инородными телами дыхательных путей
Частота осложнений у пациентов с инородными телами дыхательных путей с применением усовершенствованной системы этапного лечения и без представлена в таблице 7.
Анализ полученных данных показал, что в группе детей, где система этапного лечения не выполнялась, количество пациентов с осложнениями n=74 (41,3%) больше, чем в группе, где оказание помощи проводилось четко в соответствии с методическими указаниями n=91 (35,5%). Данные различия статистически не достоверны (2 =0,78; р=0,3772; p 0,05).
Наибольший удельный вес осложнений в группах составили осложнения в виде эндобронхита и разрастания грануляционной ткани в месте стояния инородного тела. В группе клинического сравнения n=111 (62,0%), в основной клинической группе n=147 (56,8%). Частота данных осложнений выше, чем в основной клинической группе (2 =2,95; р=0,0860; p 0,05). Таблица 7 – Сравнительная характеристика пациентов с инородными телами дыхательных путей с применением системы этапного лечения и без него в зависимости от количества осложнений
У 25(18,4%) пациентов основной клинической группы, которые поступили в первые сутки с указанием на аспирацию инородного тела в дыхательные пути и имели явную клиническую картину, рентгенологическое исследование не проводилось. В то время как в группе клинического сравнения данное исследование не проведено у 4 детей (2,4%). По данному показателю получены статистически значимые различия (2 =8,37; р=0,0038; p 0,01). Нами был проведен сравнительный анализ групп пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева, которым выполнялось рентгенологическое обследование органов грудной клетки, и которым данный вид исследования не проводился. Статистически достоверных различий по наличию инородного тела в бронхиальном дереве, подтвержденного эндоскопическим исследованием не получено у данной категории пациентов (2 =0,05; p=0,8162; p 0,05).
По применению хирургического метода лечения сравнительная характеристика основной клинической группы и группы клинического сравнения представлена следующим образом. Так, в группе клинического сравнения оперировано 7 пациентов (3,9%). В 2 случаях выполнена торакотомия, бронхотомия и удаление инородного тела пациентам с «неудаляемым» инородным телом долевого бронха и в 1 случае трахеотомия с удалением крупного инородного тела, которое невозможно было удалить через естественные дыхательные пути. У 2 детей произведено дренирование плевральной полости по поводу ятрогенного пневмоторакса. 1 ребенку выполнялось закрытие трахеостомы, которая была наложена на этапе первой врачебной помощи. В 1 случае выполнена нижняя лобэктомия при длительно стоящем инородном теле, осложненным мешотчатыми бронхоэктазами. Послеоперационный период у данных пациентов протекал без осложнений.
В основной клинической группе операции не выполнялись. Данные различия статистически значимы (2 =9,90; р=0,0017; p 0,01). Применение метода криодеструкции позволило улучшить результаты лечения детей с длительным стоянием инородного тела бронхиального дерева, осложненного грануляционным стенозом.
Подгруппы сравнивались по наличию или отсутствию кровотечения во время манипуляции, по длительности клинических проявлений после манипуляции, наличию или отсутствию осложнений в виде ателектаза, пневмонии, количеству бронхоскопий, применению хирургического способа лечения, времени от начала лечения до получения результата.
Кровотечение во время манипуляции определялось наличием или отсутствием кровоточивости слизистой бронха при попытке извлечения инородного тела. Кровотечений в подгруппе основной клинической группы не было, в то время как в подгруппе группы клинического сравнения оно встретилось в 4 случаях (p=0,0389; p 0,05, сравнение по точному одностороннему критерию Фишера) По данным показателям получены статистически значимые различия.
Клинические проявления, а именно, длительность кашлевого периода в подгруппе основной клинической группы была 10,5 (7; 14) суток, в подгруппе группы клинического сравнения 13 (9,7; 16,5) суток. Период восстановления везикулярного (пуэрильного) дыхания при аускультации в подгруппе основной клинической группы был 8,5 (7; 13) суток, а в подгруппе группы клинического сравнения 12 (8; 14,5) суток
Совершенствование системы оказания медицинской помощи детям с инородными телами трахеобронхиального дерева на этапах медицинской службы города Омска и Омской области
Накопленный многолетний опыт работы позволил в городе Омске и Омской области создать систему организационных мероприятий, позволяющих на ранних этапах выявить аспирацию инородного тела в дыхательные пути и своевременно ликвидировать угрозу для жизни ребенка, а также предотвратить развитие осложнений. Тактика и объем медицинской помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей и его осложнения зависели от длительности заболевания и степени дыхательных расстройств.
Внедрение в практическую работу с 2006 года изложенных организационно-методических мероприятий позволило уменьшить количество диагностических ошибок с 25,1% (45 детей) до 15,8% (41 ребенок), а так же случаев поздней диагностики инородных тел дыхательных путей с 54,2% до 47,5%.
Лечебно-тактические ошибки были снижены с 24,5% до 13,8% наблюдений. Они были связаны с неоправданно длительным лечением детей с острой и затяжной бронхолегочной патологией на местах при отсутствии какой-либо положительной клинико-рентгенологической динамики в течение заболевания и в этой связи с поздним направлением больных в специализированные отделения.
Количество пациентов в тяжелом и среднетяжелом состоянии на момент поступления в специализированную клинику в основной клинической группе было меньше, чем в группе клинического сравнения. (13 и 45 в группе клинического сравнения и 11 и 46 в основной клинической группе). По данным показателям были получены статистически значимые различия.
Количество осложнений в группе сравнения было больше, чем в основной группе. n=111 (62,0%) в группе клинического сравнения, в основной клинической группе n=147 (56,8%). Наибольший удельный вес среди осложнений занимали эндобронхиты разной степени выраженности и разрастание грануляционной ткани в месте стояния инородного тела.
Хирургические методы лечения по поводу инородных тел дыхательных путей у детей в современных условиях играют не столь значительную роль, основная масса аспирированных предметов удаляется эндоскопическим путем.
За данный период времени было оперировано 7 пациентов с инородными телами дыхательных путей, все оперированные дети относятся к группе клинического сравнения. В 2 случаях пациентам с «неудаляемым» инородным телом долевого бронха выполнена торакотомия, бронхотомия и удаление инородного тела и в 1 случае трахеотомия с удалением крупного инородного тела, которое невозможно было удалить через естественные дыхательные пути. У 2 детей проведено дренирование плевральной полости с ятрогенным пневмотораксом. 1 ребенку выполнялось закрытие трахеостомы, которая была наложена в асептических условиях на дому. В 1 случае при длительно стоящем инородном теле, осложненном мешотчатыми бронхоэктазами, была выполнена нижняя лобэктомия.
В основной клинической группе оперативных методов лечения не применялось. Для профилактики таких осложнений, как кровотечение, ателектаз, пневмония, нами впервые был использован метод криодеструкции.
Лечение больных с грануляционным стенозом проводилось с применением криоаппарата КМТ-01 (научно-производственная компания «Криомедицинские технологии») и криозондов собственной конструкции. Лечебная манипуляция осуществлялась под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких в высокочастотном режиме через тубус бронхоскопа фирмы «Karl Shtorz». Количество криодеструкций не превышало двух.
Для сравнения метода криодеструкции критериями оценки эффективности лечения являлись: длительность кашлевого периода, длительность хрипов и период восстановления дыхания; бронхоскопически либо бронхографически подтвержденная проходимость бронха; наличие деформирующего бронхита, бронхоэктазов; количество эндоскопических манипуляций у одного пациента; наличие или отсутствие осложнений; необходимость в оперативном способе лечения; длительность лечения.
Метод криодеструкции для лечения длительно стоящих инородных тел, осложненных грануляционным валом, применен у 32 больных в возрасте от 9 месяцев до 14 лет.
Применение данного метода позволило уменьшить количество осложнений, возникающих во время удаления длительно стоящего инородного тела. Кровотечений при данной манипуляции не наблюдалось, ателектаз возник у 1 пациента, пневмония – у 2. Получены статистически значимые различия в сравнении с подгруппой клинического сравнения по кровотечению во время манипуляции.
Данная методика снизила длительность клинических проявлений (длительность кашлевого периода на 2,5 суток, периода восстановления дыхания на 3,5 суток, длительность хрипов на 3 суток) и уменьшила количество эндоскопических манипуляций у одного пациента.
По исходу заболевания в основной клинической группе хороший результат был, достигнут у 212 из 259 пролеченных пациентов, удовлетворительный – у 47, неудовлетворительных результатов не наблюдалось. В группе клинического сравнения из 179 пациентов хороший результат отмечен у 125 детей, удовлетворительный – у 49, неудовлетворительный – у 5.
Количество повторных госпитализаций в группе клинического сравнения так же было выше, чем в основной клинической группе.
Таким образом, результаты применения системы этапного оказания медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей подтверждают эффективность работы данной системы.
Кроме того, наше исследование установило, что большинство инородных тел дыхательных путей у детей удается удалить эндоскопически с первой попытки и без каких-либо технических трудностей. Удельный вес экстренных и плановых операций у пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева невелик и составляет 7 операций (1,6%). Кроме того, применение метода криодеструкции у пациентов с длительным стоянием инородного тела, осложненного грануляционным стенозом, более эффективно в сравнении с простым механическим разрушением грануляций. Все это позволяет рекомендовать систему этапного оказания неотложной помощи детям с инородными телами трахеобронхиального дерева и метод криодеструкции для применения в медицинской практике.
