Введение к работе
Актуальность проблемы. Сохранение здоровья населения, особенно детского, является приоритетной задачей любого государства. Важная роль при этом отводится не только повышению рождаемости, но и модернизации здравоохранения с целью улучшения качества медицинской помощи населению, в том числе педиатрической и неонатальной помощи.
Одним из демографических показателей, характеризующих состояние педиатрической и перинатальной служб, является уровень младенческой смертности. В течение ряда лет причины младенческой смертности остаются неизменными: на I месте - состояния, возникающие в перинатальном периоде, на II месте - врожденные пороки развития, на III месте -инфекционные заболевания, травмы и несчастные случаи. В структуре младенческой смертности большинство летальных исходов происходит в неонатальном периоде. По данным разных авторов (Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М. 2003; Беликова М.Э. 2005; Антонов О.В. 2007; Мельникова Н.И. 2007; Демикова Н.С. 2012) в последние годы отмечается тенденция увеличения частоты врожденных пороков развития и доля аномалий развития в структуре младенческой смертности также имеет тенденцию к повышению. В группе врожденных пороков развития 58 - 73% составляют аномалии, требующие хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Поэтому меры, направленные на совершенствование медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией и пороками развития, являются одним из приоритетных направлений в системе модернизации здравоохранения Российской Федерации.
Хирургическая неонатология, особенно за последнее десятилетие, достигла значительных высот как в мире, так и в нашей стране. Но результаты хирургического лечения новорожденных имеют разные показатели в зависимости от региона. Решение задачи повышения эффективности медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией зависит не только от уровня развития детской хирургической службы в регионе, но и от многих организационных мероприятий, направленных на раннее выявление врожденных пороков развития, своевременную транспортировку новорожденных в медицинское учреждение, где выполняется коррекция порока развития.
С целью совершенствования оказания помощи новорожденным с врожденными пороками развития, многими авторами рассматриваются разные модели организации неонатальной хирургии (Каган А.В. 2006; Кулаков В.И. 2007; Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Фролова О.Г., Морозов Д.А. 2010; Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., Кучеров Ю.И. 2011). Но не всегда предложенные модели хирургической помощи новорожденным можно применить в любом отдельно взятом регионе. В Республике Саха (Якутия) до 2000 года летальность среди новорожденных с хирургической патологией была достаточно высокой. В решении задачи улучшения качества
хирургической неонатологии значительное влияние оказывают экономические и географические особенности региона. Обширность территории и низкая плотность населения предполагает наличие в районах Республики стационаров, в которых не предусмотрена возможность оказания специализированной неонатальной помощи. Климатические особенности региона Крайнего Севера, состояние инфраструктуры, наличие сезонной транспортной связи приводят к проблеме ограничения доступности своевременной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи населению, в первую очередь новорожденным детям.
В последние годы появились работы по изучению состояния здоровья детского населения Северных регионов России (Аблев А.К, 2003; Яковлева Т.В. 2001; Жученко Л.А. 2010; Чичахов Д.А. 2011), по оказанию хирургической помощи новорожденным в отдельных регионах (Платонов А.А. 2004; Сорокина Т.В. 2005). Но работы, охватывающие организационные и лечебные аспекты совершенствования медицинской помощи самому сложному контингенту населения - новорожденным с врожденными пороками развития и ургентной хирургической патологией, единичны. В связи с вышеизложенным, изучение, разработка и совершенствование системы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия), является актуальным.
Цель исследования - улучшение качества оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия) путем разработки оптимальной модели развития неонатальной хирургии в регионах с низкоразвитой инфраструктурой.
Задачи исследования:
-
Провести анализ младенческой смертности в регионе, определить в ее структуре динамику врожденных пороков развития.
-
Проанализировать распространенность и структуру врожденных пороков развития в Республике Саха (Якутия).
-
Изучить антенатальную диагностику врожденных пороков развития в регионе, качество пренатальной диагностики в зависимости от порока развития.
-
Разработать мероприятия по совершенствованию ранней диагностики врожденных пороков развития у новорожденных.
5. Изучить результаты медицинской помощи новорожденным с
хирургической патологией в регионе за период с 1992 по 2001 годы, выявить
основные управляемые причины неблагоприятных исходов.
6. Оценить эффективность внедрения новых алгоритмов тактики и методов
хирургического лечения новорожденных.
7. Определить основные медико-организационные направления
региональной модели организации медицинской помощи новорожденным с
хирургическими заболеваниями в Республике Саха (Якутия).
Научная новизна работы:
Впервые изучена распространенность и структура врожденных пороков развития, требующих оперативного лечения в неонатальном периоде, в Республике Саха (Якутия).
Выявлена эффективность пренатальнои диагностики хирургической патологии плода в регионе, определены возможности антенатального трансфера при ВПР, требующих коррекции в раннем неонатальном периоде.
Изучение результатов лечения хирургической патологии новорожденных за 20-летний период в группах сравнения позволило определить основные моменты, влияющие на качество оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия).
Определены основные положения, способствующие
совершенствованию системы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями в условиях Северного региона с низкоразвитой инфраструктурой и низкой плотностью населения.
Выполнено научное обоснование организации и перспектив развития неонатальной хирургии в данном регионе.
Научно-практическая значимость работы:
Изучение распространенности и структуры врожденных пороков развития в регионе позволило планировать этапы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией, требующей неотложной помощи в раннем неонатальном периоде, также имело решающее значение при организации специализированных коек неонатальной хирургии в Педиатрическом центре г. Якутска.
Улучшение антенатальной диагностики пороков развития, внедрение тактики пренатальнои консультации семьи детским хирургом позволяет грамотно подойти к сохранению данной беременности, организационно правильно решить вопросы места и способа родоразрешения, своевременного антенатального трансфера в Перинатальный центр.
Организация реанимационно-консультативного центра
новорожденных, внедрение телемедицинских коммуникаций улучшает возможности дистанционной диагностики хирургической патологии у новорожденных, позволяет отобрать контингент больных, нуждающихся в транспортировке в стационар 3 уровня. При этом транспортабельность новорожденного определяется коллегиально при очной консультации врача реаниматолога-неонатолога.
Выполненное исследование выявило как медицинские, так и организационные моменты, имеющие влияние на выживаемость новорожденных с неотложной хирургической патологией в условиях изучаемого региона.
Утвержденный порядок оказания хирургической помощи новорожденным в условиях данного региона позволяет учитывать преемственность и непрерывность лечебно-диагностического процесса.
Разработанная система оказания помощи новорожденным с хирургической патологией в условиях региона с низкоразвитой инфраструктурой и низкой плотностью населения позволяет улучшить результаты лечения данной группы больных.
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений и отделения реанимации новорожденных Национального центра медицины г. Якутска, роддомов г. Якутска и районов Республики. Основные положения научно-исследовательской работы включены в процесс преподавания студентам старших курсов, врачам клиническим интернам и ординаторам медицинского института Северо-Восточного Федерального университета им. М.К. Аммосова. Результаты исследования отражены в монографии «Неонатальная хирургия в РС(Я)», учебном пособии «Детская хирургия: врожденные пороки развития у новорожденных», методической разработке «Диагностика и протоколы лечебной тактики в условиях роддомов при хирургической патологии новорожденных».
Основные положения, выносимые на защиту:
/ В условиях региона с низкой плотностью населения и неразвитой инфраструктурой основная роль в оказании своевременной специализированной медицинской помощи новорожденным с врожденной ургентной хирургической патологией отводится качественной антенатальной диагностике порока развития плода с последующим антенатальным трансфером.
S В регионе, имеющем обширную территориальную распространенность, при этом небольшую численность населения велико значение дистанционного мониторинга и внедрения телемедицинских технологий для повышения качества диагностики и медицинской помощи новорожденным.
S В условиях изучаемого региона целесообразна централизация специализированной высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным, с целью повышения качества оказания помощи данному контингенту больных в условиях стационаров 2 уровня приоритетна концепция создания межрайонных перинатальных центров.
S Организация в составе одного структурного подразделения учреждения родовспоможения и многопрофильной детской больницы (стационаров 3 уровня) позволяет обеспечивать преемственность в системе оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией.
S Внедрение современных высокотехнологичных более эффективных и малоинвазивных методов хирургического лечения новорожденных
улучшает результаты неонатальной хирургии. S Медико-организационная модель системы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в регионе показала высокую эффективность в снижении летальности среди новорожденных с пороками развития.
Результаты исследования доложены на:
Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» (Москва, 2010 г.); симпозиуме «Хирургическая коррекция аноректальных аномалий у новорожденных и детей первых месяцев жизни» в рамках IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010 г.); симпозиуме «Тератомы новорожденных» в рамках X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011 г.); II Дальневосточном симпозиуме по перинатальной медицине, секция «Хирургия новорожденных» (Хабаровск, 2012 г.); Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы доступности и качества высокотехнологичной медицинской помощи населению Республики Саха (Якутия)», посвященной 20-летию ГБУ РС(Я) Республиканская больница №1 - Национальный центр медицины (Якутск, 2012 г.); на юбилейной конференции, посвященной 45-летию детской хирургии Республики «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» (Якутск, 2013 г.); на симпозиуме Российской ассоциации детских хирургов «Перитониты у детей» (Астрахань, 2013 г.); на симпозиуме «Врожденная кишечная непроходимость» в рамках XII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013 г.); на IV конгрессе с Международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2013 г.), на симпозиуме «Актуальные проблемы диагностики и лечения некротического энтероколита» в рамках II съезда детских врачей РС(Я) и III съезда педиатров ДВФО «Современные вопросы педиатрии» (Якутск, 2014 г.).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 56 печатных работ в медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 24 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура работы:
