Введение к работе
Актуальность проблемы
В развитии научной и клинической базы гематологии за последние 20 лет достигнуты значительные успехи. В частности, внедрение программной терапии и развитие идеологии многоцентровых рандомизированных исследований позволило в короткие сроки определить наиболее рациональные подходы к терапии заболеваний системы крови, объективизировать ее оценку. Унифицированные программы лечения способствовали выделению прогностических факторов, а создание новых лекарственных препаратов разительным образом изменило течение отдельных форм и вариантов гемобластозов (например, волосатоклеточного лейкоза, хронического миелолейкоза, острого промиелоцитарного лейкоза) и позволило получить длительные клинико-гематологические и цитогенетические ремиссии, граничащие с выздоровлением.
В тоже время, изменившиеся за этот период социальные условия, постоянный рост стоимости медицинских услуг, сокращение ассигнований на содержание больничных учреждений при одновременном увеличении числа граждан пожилого и старческого возраста явились мощным стимулом для поиска и использования новых, более доступных и экономически эффективных форм медицинского обслуживания (Бобоходжаев И.Я., 1971; Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И., 2001; Усс А.Л., Колбаско Л.В., Батан З.Е., Смирнова Л.А., 2012; Менделеева Л.П.,2012; Савченко В.Г.,2012; Ginzberg E., 1984; Jolain D., 1998).
Сходный опыт имеется и в зарубежных странах, где при наличии аналогичных факторов имело место создание медико-санитарных служб нового типа - независимых центров неотложной помощи, пунктов помощи на дому, амбулаторных диагностических центров, домов сестринского ухода, дневных стационаров (Kaplan M., 1981; Мc.Queen R.,1980; Church L., O’ Neill M. et al. 1992).
Для системы здравоохранения нашего государства дневные стационары не являются абсолютно новой структурной единицей. В 30-х годах прошлого столетия в ряде промышленных городов СССР были созданы стационары для так называемых «негоспитализированных больных». Впервые они были организованы при туберкулезных и психоневрологических диспансерах (Незлин С.Е. , 1961; Амбарцумян М.С., Арутюнян А.Т., 1962). К сожалению, в те годы, годы экстенсивного развития здравоохранения, весьма полезный опыт работы дневных стационаров оказался невостребованным. Вновь обратились к идее создания дневных стационаров в СССР в 1987 году (Приказ Минздрава СССР от 16.12.1987 №1278 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике, и стационара на дому»).
В настоящее время целесообразность введения таких подразделений в лечебных учреждениях Российской Федерации диктуется причинами, одинаковыми для всех стран с развитой системой здравоохранения: резкое увеличение стоимости госпитального лечения, старение населения, возникновение медико-санитарных служб нового типа и усиление конкуренции между ними, развитие медицинских технологий, позволяющих всесторонне обследовать и, в целом ряде случаев, лечить больных во внегоспитальных условиях.
Организованный нами на базе ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ гематологический дневной стационар (ДС) начал работу в 1990г. Отделение изначально было рассчитано на проведение диагностических, в том числе и инвазивных, исследований с последующей программной терапией больных с патологией системы крови.
До настоящего момента в отечественной литературе отсутствовали данные о принципах организации ДС гематологического профиля, нет четко сформулированных критериев для госпитализации пациентов в гематологический дневной стационар, не определены заболевания системы крови, лечение которых возможно в условиях гематологического ДС, отсутствует информация об эффективности лечения данной группы пациентов с точки зрения клинических, организационных и экономических аспектов.
Актуальность настоящей работы обусловлена решением ряда научных и практических задач, связанных с комплексным исследованием организации и клинической деятельности гематологического ДС, как новой формы оказания специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови.
Цель исследования
Разработать методологическую основу и базовые принципы оказания специализированной помощи больным с заболеваниями системы крови в условиях гематологического дневного стационара.
Задачи исследования
-
На основании анализа 20-летнего опыта работы ДС и последних научных достижений сформулировать ключевые аспекты методологической основы работы гематологического ДС.
-
Провести анализ особенностей организации работы гематологического ДС и обосновать на основании собственных исследований базовые клинические, организационные и экономические принципы работы гематологического ДС.
-
Определить критерии госпитализации больных в гематологический ДС.
-
Определить перечень заболеваний системы крови, лечение которых возможно в условиях гематологического ДС.
-
Определить возможности проведения современной программной терапии, других видов лечения больным с заболеваниями системы крови в условиях ДС.
-
Оценить возможность оказания специализированной гематологической помощи больным пожилого возраста в гематологическом ДС.
-
Оценить качество жизни больных, получавших лечение в гематологическом ДС.
-
Рассмотреть экономическую целесообразность лечения больных с патологией системы крови в условиях гематологического ДС.
-
Разработать образец документации больного гематологического ДС.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный анализ особенностей организации работы гематологического ДС, а также разработана методологическая основа оказания внегоспитальной гематологической помощи
Разработаны организационные и клинические принципы организации диагностической и лечебной работы стационара ДС гематологического профиля для взрослых больных.
Впервые определены критерии госпитализации больных с патологией системы крови в дневной стационар, заболевания системы крови, лечение которых может осуществляться в гематологическом ДС, исходя из принципа разумного риска.
На опыте курации 1241 больного определены возможности и особенности проведения обследования, современной программной химиотерапии и других видов лечения больным с заболеваниями системы крови в условиях гематологического ДС.
Оценена возможность оказания специализированной гематологической помощи больным пожилого возраста в условиях гематологического ДС. Показано, что, несмотря на высокую коморбидность, больные данной группы могут всесторонне обследоваться и получать химиотерапевтическое лечение в условиях гематологического ДС.
Впервые проанализированы результаты курации больных в
ДС гематологического профиля, сравнительный анализ качества жизни пациентов гематологического ДС и круглосуточного гематологического отделения, лечившихся по одинаковым программам полихимиотерапии. Проанализирована экономическая целесообразность лечения больных с заболеваниями системы крови в гематологическом ДС.
Впервые произведены расчеты таких показателей как нагрузка врачебной должности, средневзвешенные затраты времени врача гематологического ДС на 1 больного, норматив должности врача гематологического ДС, разработаны и внедрены в работу отделения образцы медицинской документации больных ДС: медицинская и статистическая карты больного,- позволяющие оптимизировать работу врача.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическое значение
Полученные данные позволили создать методологическую основу организации гематологического ДС, обосновать целесообразность создания таких подразделений при лечебно-профилактических (ЛПУ) учреждениях Российской Федерации, имеющих в своей структуре гематологические отделения, разработать и предложить к использованию результаты расчетов средневзвешенных затрат времени на 1 больного, нормативов нагрузки и должности врача гематологического ДС. Анализ многолетней работы гематологического ДС позволил определить возможности диагностической и лечебной работы такого подразделения, исходя из принципа разумного риска. На основании анализа временных параметров – медиан общей продолжительности заболевания и длительности наблюдения больных в гематологическом ДС - сделан вывод о возможности лечения ряда заболеваний системы крови в гематологическом ДС с момента диагностики болезни, этому же способствовали и результаты сравнительного анализа качества жизни больных, лечившихся по одинаковым программам в круглосуточном и дневном гематологических стационарах. Анализ экономических аспектов деятельности гематологического ДС, позволил выделить параметры, указывающие на экономическую целесообразность организации таких отделений.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило определить критерии госпитализации больных с заболеваниями системы крови в гематологический ДС. Анализ работы гематологического ДС ГНЦ позволил очертить круг заболеваний, лечение которых возможно в условиях ДС. На примере группы больных лимфогранулематозом показано, что результаты лечения больных по одинаковым программам, как и качество их жизни, существенно не отличаются при лечении в круглосуточном и дневном гематологических стационарах, при меньшем количестве инфекционных осложнений у больных ДС. Анализ результатов лечения заболеваний системы крови у больных старших возрастных групп свидетельствует о принципиальной возможности лечения этой группы пациентов в условиях ДС. Разработанная документация гематологического дневного стационара – медицинская и статистическая карты больного гематологического ДС - позволяют более рационально организовать работу врача отделения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Гематологический ДС является эффективной, экономически целесообразной формой оказания специализированной медицинской помощи населению, организация которой может быть рекомендована в ЛПУ Российской Федерации, имеющих в своей структуре гематологические отделения.
-
Особенности лечения патологии системы крови позволяют проводить химиотерапевтический этап терапии определенных заболеваний указанной группы в условиях гематологического ДС.
-
В гематологическом ДС может проводиться обследование и лечение больным, соответствующих следующим критериям: не нуждающимся в круглосуточном наблюдении врача; сохраняющим способность к самообслуживанию; до начала лечения количество тромбоцитов у больных должно превышать 50 109/л, а гранулоцитов – 1 109/л; время транспортировки больного из дома в ДС не должно превышать 2 часов. Наличие постоянной связи с врачом - обязательное условие госпитализации больного в гематологический ДС
-
В гематологическом ДС может оказываться диагностическая и лечебная (программная химиотерапия) помощь больным лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, хроническим лимфолейкозом, волосатоклеточным лейкозом, множественной миеломой); больным острыми лейкозами на этапе поддерживающей терапии; хроническими миелопролиферативными заболеваниями (хроническим миелолейкозом, сублейкемическим миелозом, истинной полицитемией); миелодиспластическим синдромом; идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; апластической анемией для проведения заместительной трансфузионной терапии компонентами крови и иммуносупрессивного лечения циклоспорином А.
-
Результаты лечения и качество жизни больных с неосложненным течением лимфогранулематоза в ДС не отличаются от таковых у аналогичной группы пациентов в гематологическом отделении, при меньшем количестве инфекционных осложнений у больных ДС, требующих госпитализации для круглосуточного наблюдения.
-
Анализ временных параметров – медиан общей продолжительности заболевания и длительности наблюдения больных в гематологическом ДС - свидетельствует о возможности лечения ряда заболеваний системы крови в гематологическом ДС с момента диагностики болезни, на это указывают и результаты сравнительного анализа качества жизни больных, лечившихся по одинаковым программам в круглосуточном и дневном гематологических стационарах.
-
В гематологическом ДС ГНЦ может оказываться всесторонняя диагностическая и лечебная помощь больным старших возрастных групп, страдающих заболеваниями системы крови.
Реализация результатов исследования
Публикации полученных результатов в печати; доклады на научных конференциях; обучение специалистов на рабочем месте; обучение курсантов на кафедре клинической трансфузиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры гематологии и трансфузиологии РМАПО. Разработанные медицинские документы - медицинская и статистическая карты больного гематологического ДС – внедрены и используются в работе дневного стационара ГНЦ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ в отечественной и зарубежной печати. Всего опубликованы 124 печатные работы.
Апробация диссертации
Материалы работы доложены на I Всероссийском съезде гематологов. Москва 16 – 18 апреля 2002 г., научно-практических конференциях «Заболевания крови у пожилых людей: диагностика, лечение, особенности иммуносупрессии.» 25 марта 2004г., г.Москва; «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» 13-15 апреля 2004г., г.Москва; «.Актуальные проблемы диагностики и лечения лимфом. Вопросы организации гематологической помощи в регионах России» 2 – 3 декабря 2005г., г.Екатеринбург; «Актуальные вопросы современной практической медицины». Москва , 2006г.; Дагестанской Республиканской конференции «Актуальные вопросы гематологии». Махачкала 27-28 мая 2008г.; на рабочем совещание окружных гематологов г.Москвы, июнь 2008г.; Международном конгрессе «Современные достижения инфузионной терапии». 2-3 октября 2008г. Черкассы, Украина; на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Вопросы теоретической и практической гематологии». С-Петербург, 18-19 июня 2009г.
Апробация диссертационной работы состоялась 19 июля 2012г. на заседании проблемной комиссии ФГБУ Гематологический научный центр МЗСР РФ «Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)».
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 303 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (144 отечественных и 148 зарубежных источников), приложений. Диссертация включает в себя 20 таблиц и 75 рисунков.
Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Генеральный директор – академик РАМН Савченко В.Г.) в научном сотрудничестве с лабораториями и научно-клиническими отделениями ГНЦ. Сравнительный анализ качества жизни проведен совместно с Межнациональным центром исследования качества жизни (руководитель - доктор биологических наук Т.И.Ионова, г.С.-Петербург). Статистическая обработка полученных данных проводилась с совместно лабораторией биостатистики и медицинских информационных систем ГНЦ (заведующий - к.т.н. С.М.Куликов) и отделом биостатистики Межнационального центра исследования качества жизни (руководитель - А.В.Киштович).
