Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы. Частота развития, механизмы возникновения, виды иммунологических реакций и осложнений. Аллоиммунизация. Определение показаний для гемотрансфузий. Система кровосбережения. Аутогемотрансфузии
2. Материалы и методы исследования
3. Собственные данные
3.1. Анализ причин возникновения и особенностей проявления иммунологических посттрансфузионных реакций и осложнений при выполнении трансфузионной терапии пациентам многопрофильного стационара
3.1.1 Анализ причин возникновения острых и отсроченных гемолитических осложнений, различия в механизмах их развития, особенностей клинического проявления, прогноза в зависимости от вида антител и антигенов эритроцитов
3.1.2. Анализ причин возникновения острого повреждения легких обусловленного трансфузиями компонентов крови, особенностей клинического проявления и лабораторных показателей, прогноза в зависимости от вида антител системы HLA
3.1.3. Анализ клинических и лабораторных особенностей у больных с аллергическими и анафилактоидными реакциями после трансфузий компонентов крови
3.1.4. Анализ причин развития, течения, прогноза фебрильных негемолитических реакции после трансфузии компонентов крови
3.1.5. Разработка алгоритма диагностики трансфузионной реакции или осложнения
3.2. Изучение особенности аллосенсибилизации и специфичность антител к антигенам эритроцитов у реципиентов многопрофильного стационара
3.3 Анализ клинических и лабораторных показателей, используемых для назначения донорских компонентов крови при проведении гемокомпонентной терапии в лечении хирургических больных
3.4. Оценка эффективности применения методов аутогемотрансфузий при различных оперативных вмешательствах у больных для сокращения использования трансфузии крови доноров
3.4.1. Оценка эффективности интраоперационного аутозабора крови при оперативных вмешательствах
3.4.2. Оценка эффективности интраоперационной реинфузии аутокрови во время операции
3.4.3. Оценка эффективности реинфузии дренажной аутокрови после операции
3.4.4. Оценка эффективности аутогемотрансфузий методом возврата из оксигенатора всего объема перфузата (аутоэритроцитов) после окончания искусственного кровообращения
3.5. Разработка трансфузионных программ при оказании больным хирургической медицинской помощи в интра- и послеоперационный периоды
3.6. Разработка системы организации трансфузионного обеспечения пациентов многопрофильного стационара с высокой трансфузионной активностью и механизм взаимодействия трансфузиологической службы с другими подразделениями лечебного учреждения
4. Обсуждение полученных данных
Выводы
Список опубликованных работ
- Анализ причин возникновения острых и отсроченных гемолитических осложнений, различия в механизмах их развития, особенностей клинического проявления, прогноза в зависимости от вида антител и антигенов эритроцитов
- Анализ клинических и лабораторных особенностей у больных с аллергическими и анафилактоидными реакциями после трансфузий компонентов крови
- Оценка эффективности применения методов аутогемотрансфузий при различных оперативных вмешательствах у больных для сокращения использования трансфузии крови доноров
- Оценка эффективности аутогемотрансфузий методом возврата из оксигенатора всего объема перфузата (аутоэритроцитов) после окончания искусственного кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Данная работа посвящена решению актуальной проблемы - обеспечению безопасности гемотрансфузий в многопрофильном стационаре с высокой трансфузиологической активностью при проведении плановых и экстренных хирургических операций с оказанием высокотехнологичной помощи с учетом сокращения использования аллокомпонентов. Исследованию причин возникновения, а также вопросам профилактики посттрансфузионных осложнений (ПТО) уделяется особое внимание на всех съездах и конференциях международного общества переливания крови (ISBT) [Ness P., 2008]. С развитием иммуногематологии и повышением качества исследований была уточнена роль многих антигенов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в сенсибилизации организма больного и связанным с ней развитием иммунных гемолитических и негемолитических реакций и осложнений. Однако, несмотря на достижения в области профилактики и лечения, полностью предупредить заболеваемость и смертность реципиентов от посттрансфузионных осложнений не удается [FDA 2010].
В результате введения за рубежом системы регистрации посттрансфузионных осложнений установлено, что гемолитические осложнения встречаются в одном случае на 6000 - 33000 трансфузий, причем около 6% из них заканчиваются летальным исходом [FDA 2010, Linder J.V. et al, 1992; Pulfi B. et al, 2008; Moshi S. et al, 2008; Renaudier P. et al, 2008; FDA Lee J.H., 1999]. Фебрильные реакции сопровождают от 0,5 до 1,5% трансфузий всех компонентов крови [Heddle N.M. et al, 2002; King K.E. et al, 2004; Rie M.A. et al, 2008]. Аллергические реакции наблюдаются в одном случае на 2338 трансфузий [Nara A. et al, 2010; Pulfi B.et al. 2008]. Связанное с трансфузией острое повреждение легких регистрируется в одном случае на 5000 - 20000 трансфузий [Popovsky M., Moore S. 1985; Silliman C., 1996; 2003; Zoon K.C., 2001; Boshkov L., 2002; Fung Y.L., 2011].
В нашей стране частота иммунологических осложнений после гемотрансфузий неизвестна, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, отсутствует система регистрации осложнений. Во-вторых, врачи, переливающие компоненты крови, зачастую не знают особенностей клинического проявления некоторых реакций и осложнений, особенно при тяжелых состояниях больного.
В-третьих, отсутствуют алгоритмы лабораторной диагностики различных видов осложнений иммунологического типа. Кроме того, отсутствие анонимности при сборе данных об осложнениях не способствует получению достоверной информации.
Степень разработанности темы исследования. Данные литературы свидетельствуют, что частота иммунологических осложнений значительно повышена у лиц, имеющих антитела к форменным элементам крови. При этом вероятность сенсибилизации реципиентов при трансфузиях зависит от многих причин: специфичности антигенов, частоты их встречаемости в популяции и иммуногенности. Поэтому изучение роли антигенов в развитии иммунного ответа и синтезе антител в ответ на гемотрансфузию и беременность позволяет определять их клиническое значение в медицинской практике. В отечественной литературе отсутствуют сведения о частоте встречаемости антител к антигенам эритроцитов у реципиентов, полученные при обследовании большого количества лиц с различными заболеваниями. Актуальность настоящего исследования определяется также необходимостью улучшения оказания трансфузионной помощи пациентам, соответствующей современным знаниям в области иммунологии, профилактики, диагностики и лечения посттрансфузионных реакций и осложнений. Опыт использования зарубежных моделей профилактики ПТО не может быть полностью перенесен и применен в России, где имеются свои специфические структурные особенности и условия. Изучение клинического течения ПТО является важным элементом в снижении риска их возникновения, так как позволяет разрабатывать меры их профилактики.
Вероятность сенсибилизации реципиентов и развития ПТО зависит от категории больных и повышается при проведении многократных трансфузий. Особой группой риска развития ПТО являются больные многопрофильных хирургических стационаров с высокой трансфузионной активностью при оказании высокотехнологичной помощи.
Одним из вариантов сокращения трансфузий крови доноров является использование при хирургических вмешательствах методик сбережения аутокрови. Имеющиеся в литературе сведения относительно эффективности использования методов аутогемотрансфузий у больных при проведении хирургических операций на головном и спинном мозге, на сердце, при сочетанных травмах немногочисленны.
Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии и сокращение количества ПТО возможно только при условии разработки и применения комплексной системы профилактики, включающей координацию усилий лечащих врачей, трансфузиологов и врачей лабораторного звена. Кроме того, разработка алгоритмов клинической и лабораторной диагностики различных осложнений позволит выявить группы риска среди больных в отношении возникновения ПТО. Разработка порядков действия врачей при лечении осложнений будет способствовать созданию научно - обоснованной модели профилактики ПТО, включающей организационно-структурные изменения. Указанные обстоятельства позволили определить цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования На основании исследования причин возникновения и особенностей клинического течения посттрансфузионных реакций и осложнений, создания алгоритмов достоверной лабораторной диагностики иммунологических конфликтов «донор - реципиент», а также применения разработанных трансфузионных программ повысить эффективность гемотрансфузионной терапии при высокотехнологичном лечении хирургических больных.
Задачи исследования
-
Провести анализ причин возникновения и особенностей проявления посттрансфузионных реакций и осложнений при выполнении трансфузионной терапии пациентам многопрофильного стационара. Разработать алгоритм диагностики иммунологических конфликтов «донор - реципиент» гемолитического и негемолитического типа.
-
Изучить особенности аллосенсибилизации и специфичность антител к антигенам эритроцитов у реципиентов многопрофильного стационара.
-
Провести анализ клинических и лабораторных показателей, используемых для назначения донорских компонентов крови при проведении гемокомпонентной терапии в лечении хирургических больных.
-
Оценить эффективность применения методов аутогемотрансфузий при различных оперативных вмешательствах у больных для сокращения использования трансфузии крови доноров.
-
Разработать трансфузионные программы при оказании больным хирургической медицинской помощи в интра- и послеоперационный периоды.
-
Разработать систему организации трансфузионного обеспечения пациентов многопрофильного стационара с высокой трансфузионной активностью и механизм взаимодействия трансфузиологической службы с другими подразделениями лечебного учреждения.
Научная новизна. Впервые в России изучена структура ПТО гемолитического и негемолитического типа и установлена частота иммунных реакций и осложнений при переливании компонентов крови в многопрофильном стационаре, которая составляет 1:1800 трансфузий. На основании анализа случаев ПТО определены причины осложнений и организационные мероприятия для снижения их количества. Полученные данные создают основу дальнейшей разработки российской системы гемонадзора - процедур наблюдения за серьезными неблагоприятными реакциями доноров и реципиентов, охватывающих все виды деятельности в цепочке переливания «от донора к реципиенту».
Получены новые научные данные об особенностях сенсибилизации реципиентов многопрофильного стационара. Показано, что частота встречаемости сенсибилизированных лиц по антигенам эритроцитов среди реципиентов составляет 1,0%, среди доноров - 0,3%. Установлено, что у 5,2% сенсибилизированных лиц антитела не имеют клинического значения и вырабатываются без стимуляции иммунного ответа эритроцитами.
Разработаны новые организационно-методические основы к обеспечению трансфузионной терапии реципиентов многопрофильного стационара, а также трансфузионные программы с использованием аутологичных компонентов крови, которые позволили сократить потребность в эритроцитах на 82,9% у больных, оперированных в плановом порядке, и на 49% - в экстренном порядке при многих оперативных вмешательствах. Обоснована целесообразность создания подразделений клинической трансфузиологии. Организация службы трансфузиологического обеспечения в ЛПУ позволила на 32% уменьшить число больных, получивших аллогенные компоненты крови, а также на 17,3% уменьшить количество переливаемых аллокомпонентов крови, что привело к значительному снижению ПТО.
Практическая значимость работы. В результате изучения особенностей ПТО определена эффективная система проводимых иммуногематологических исследований в ЛПУ с высокой трансфузионной активностью. Разработаны алгоритмы расследования причин возникновения иммунных ПТО. Внедрение предложенных алгоритмов диагностики посттрансфузионных реакций и осложнений позволит определять эффективный комплекс мероприятий, что обеспечит профилактику и снижение количества осложнений, а также повысит эффективность гемокомпонентной терапии. Показана эффективность проведения лейкодеплеции компонентов крови в сокращении частоты фебрильных реакций. Рекомендовано отстранять от донорства лиц, имеющих высокие индексы антител HLA классов I и II. Предложена система выбора и подбора гемокомпонентов различным категориям больных. Разработаны алгоритмы действий врача-трансфузиолога при плановых оперативных вмешательствах и острой массивной кровопотере. Предложена модель трансфузиологического обеспечения больных в многопрофильном стационаре с высокой трансфузионной активностью.
Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), частно-научные методы (клинический, лабораторный), методы математической статистики.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанные алгоритмы диагностики ПТО, включающие оценку результатов иммуногематологического исследования реципиента и донора, а также клинических признаков осложнения, позволяют установить вид и причину осложнения и обеспечить своевременное специфическое лечение больных.
-
Эффективная система проведения иммуногематологических исследований, включающая скрининг антител к антигенам эритроцитов, способствует выявлению больных группы риска развития иммунных посттрансфузионных реакций и осложнений и дает возможность обеспечить проведение подбора совместимых гемотрансфузионных сред донора с учетом специфичности антител реципиента.
-
Комплексная оценка результатов клинико-лабораторных исследований, анамнеза, целесообразности применения кровосберегающих технологий и лекарственной коррекции анемии, а также выбор компонента крови донора с учетом индивидуальных особенностей реципиента способствуют обеспечению эффективности гемотрансфузионной терапии.
-
Использование кровосберегающих технологий при выполнении высокотехнологичной хирургической помощи больным (кардиохирургические, нейрохирургические операции, реконструктивные операции на крупных суставах и др.), а также экстренных оперативных вмешательств по поводу сочетанной травмы, маточных кровотечений позволяет сократить потребности в крови доноров.
-
Использование предложенной модели трансфузиологического обеспечения хирургических больных, создание кабинетов переливания крови в операционном блоке, круглосуточное дежурство врачей – клинических трансфузиологов повышает обоснованность применения компонентов крови и снижает количество посттрансфузионных реакций и осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику и используются в работе врачей-трансфузиологов г. Краснодара и Краснодарского края. Материалы настоящей работы используются в учебном процессе подготовки врачей интернов и на курсах повышения квалификации ГБУВПО «Кубанский государственный медицинский университет» факультета усовершенствования врачей.
Степень достоверности и апробация работы. Достоверность результатов исследования подтверждается объемом фактического материала и использованием современных методик статистической обработки. Результаты исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на: 26 th Annual Conference BBTS in Llandudno, 2008; на 20-м Европейском конгрессе международного общества переливания крови (20 st Regional Congress of the ISBT, Berlin, 2010); в двух постерных докладах и одном выступлении на 21-м Европейском конгрессе международного общества переливания крови (21 st Regional Congress of the ISBT, Lisbon, 2011); в трех постерных докладах на 23-м Европейском конгрессе международного общества переливания крови (23 st Regional Congress of the ISBT, Amsterdam, 2013); на Всероссийских научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы клинической и производственной трансфузиологии» (Москва, 2005); «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях» (Москва, 2006); «Клиническая лабораторная диагностика в гематологии и службе крови» (C.Петербург, 2011); «Интеграция в лабораторной медицине» (Москва, 2012); региональных научно-практических конференций: «Актуальные вопросы Службы крови» (Иркутск, 2006; Нальчик, 2006; Благовещенск, 2008; Пятигорск, 2009); «Актуальные вопросы профилактики ПТО» (Майкоп, 2006; Казань, 2008; Омск, 2008).
По результатам исследования опубликовано 19 статей, из них: 10 статей - в центральных журналах, рекомендованных ВАК РФ, 8 статей - в иностранных журналах, входящих в базу международного цитирования.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, раздела с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы и условных сокращений. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 3 диаграммами и 41 таблицей. Библиографический указатель включает 316 источников, из них: 147 отечественных и 172 зарубежных.
Личный вклад автора. Все использованные в работе данные, получены при непосредственном участии автора. Им лично выполнялись иммуногематологические исследования крови доноров и реципиентов, осуществлялось проведение аутогемотрансфузий при различных оперативных вмешательствах у больных, расследование иммунных посттрансфузионных реакций и осложнений. Проводился сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка цифрового материала, анализ полученных данных и обобщение результатов исследования.
Анализ причин возникновения острых и отсроченных гемолитических осложнений, различия в механизмах их развития, особенностей клинического проявления, прогноза в зависимости от вида антител и антигенов эритроцитов
В гемотрансфузионной терапии самыми тяжелыми осложнениями являются гемолитические реакции иммунной или не иммунной природы [2, 117, 119, 149].
Иммунологические гемолитические осложнения (ГТО) возникают при взаимодействии переливаемых эритроцитов донора с имеющимися антителами у реципиента, редко бывает наоборот, когда переливаются антитела донора (с плазменными компонентами), которые взаимодействуют с эритроцитами реципиента.
Если антитела реципиента фиксируют комплемент, то развивается внутрисосудистый гемолиз. Чаще это антитела IgM системы АВО, описаны случаи развития острого гемолиза, вызванные антителами IgM aнти-K, Jka, Fya, или IgG aнти-Lea, Leb.
Когда эритроциты взаимодействуют с комплемент-связывающими антителами, система комплемента активизируется по классическому пути.
Компонент С1 комплемента присоединяется к сайтам активации на Fc-фрагментах двух или более Ig-мономеров. Пентамерная молекула IgM имеет в своем составе несколько близко расположенных Fc мономеров, и, таким образом, при связывании с антигеном одна молекула IgM способна активировать каскад комплемента.
В случае антител класса IgG две молекулы должны связаться с антигеном на расстоянии не более 30-40 нм друг от друга, для образования сайта связывания для одной молекулы С1. Следовательно, активация IgG антителами зависит не только от концентрации и активности антител, но и от поверхностного распределения антигена [226].
Активация С1 ведет к образованию С3 конвертирующего фермента С4bC2a на эритроцитарной мембране, который активирует С3. Вследствие его активации, С3 расщепляется на C3a и C3b, которые связываются с клеткой. С3b расщепляет C5 на C5a и C5b, что ведет к активации C6, 7, 8, 9 и формированию мембранатакующего комплемента [210]. Комплекс мембранной атаки (МАС) – своеобразный разрыв на мембране эритроцитов. Через эти поры проникает вода, Na+, Ca2+, в результате чего развивается внутрисосудистый осмотический гемолиз, что приводит к гемоглобинемии. Внутрисосудистый распад эритроцитов способствует выходу в плазму свободного гемоглобина и стромы эритроцитов. Поглощаясь ретикулоэндотелиальной системой, свободный гемоглобин выводится из организма почками, появляется гемоглобинурия [94, 268].
При активации С3С5 высвобождаются анафилотоксины C3a и C5a, которые вызывают повреждения smoth musele constraction и выход из гранул тучных клеток и тромбоцитов гистамина, серотонина, вазоактивных аминов.
Высвобождающийся гистамин увеличивает проницаемость сосудов, что позволяет крови, содержащей лейкоциты, достичь места повреждения или инфекции. Хотя анафилотоксины важны при защите от повреждения и инфекции, освобождение их большого количества имеет отрицательное значение при несовместимых трансфузиях (особенно АВО), так как активируется большое количество комплемента и появляются симптомы покраснения, головные боли, боли в пояснице, печени.
С5а является более активным (С5а более чем в 200 раз активнее С3а в отношении анафилактических реакций) и действует прямо на эндотелиальные клетки капилляров, вызывая дилятацию и также увеличивая проницаемость капилляров [210]. Также иммунные комплексы активируют фактор Хагемана, который взаимодействует с системой кининов, ответственных за выработку брадикинина, который повышает проницаемость капилляров и увеличивает дилятацию артериол, вызывая падение артериального давления.
На гипотензию реагирует симпатическая нервная система повышением уровня норадреналина и других катехоламинов, которые вызывают вазоконстрикцию в органах (особенно в почках, легких, селезенке, капиллярах кожи).
Острый тубулярный некроз и почечная недостаточность в значительной степени обусловлены вазоконстрикцией и присутствием в сосудистой сети почек клеточной стромы, покрытой антителами и микротромбами.
Если активация комплемента не является полной (чаще, если гемолитическое осложнение вызвано не антителами системы АВО), гемоглобинемии и циркуляции фрагментов стромы нет, но анафилактические и опсонические последствия активации комплемента могут оказывать неблагоприятные эффекты.
В течение долгих лет считалось, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) связан с внутрисосудистым гемолизом. Взаимодействие мало изучено. Лизосомальные ферменты, которые высвобождают С5, способны активировать фактор Хагемана. Строма эритроцитов также инициирует образование каскада комплемента. Недавно показано, что АВО-несовместимая трансфузия генерирует образование цитокинов, которые действуют на свертывающую систему. Например, фактор некроза опухоли действует непосредственно, активируя классический путь, а также высвобождает клеточный поверхностный тромбомодулин. Как интерлейкин 1, так и фактор некроза опухоли (ФНО) изменяют гемостатические свойства эндотелиальных клеток (играющих важную роль в свертывании), увеличивают тканевые факторы, снижают тромбомодулин. Цепь этих событий приводит к изменению активности протеина С, действующего на факторы V и VIII системы гемостаза. Таким образом, хотя активация комплемента во время ДВС происходит, действие его не прямое, а опосредованное [210].
Таким образом, комплекс АГ-АТ (антиген-антитело) может активировать внутреннее звено гемостаза через стимуляцию фактора Хагемана, строму эритроцитов, и/или путем высвобождения тромбопластических веществ из лейкоцитов и тромбоцитов. Исходом чего является системное геморрагическое состояние, характеризующееся кровоточивостью или неконтролируемым кровотечением.
Роль цитокинов в возникновении ГТО в настоящее время изучается. Под действие комплекса АГ-АТ лейкоциты выделяют различные цитокины, которые вызывают лихорадку, гипотензию, активацию В и Т-лимфоцитов и каскадные реакции системы свертывания [173, 174].
Обобщая вышесказанное, взаимодействие антиген с антителом на мембране эритроцита индуцирует цепь нейроэндокринных реакций, активацию комплемента, эффекты свертывания и цитокиновые эффекты, которые и определяют клинические проявления осложнения.
Основными жалобами реципиента при возникновении ГТО являются боль в поясничной области, за грудиной, вместе инъекции, озноб, слабость, одышка. Клиническая картина осложнения: гиперемия лица, гипотония, тахикардия, снижение диуреза, изменение цвета мочи (темно-вишневого, черного), немотивированная кровоточивость операционной раны во время операции. Критическими для диагностики ГТО являются гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Анализ клинических и лабораторных особенностей у больных с аллергическими и анафилактоидными реакциями после трансфузий компонентов крови
Интраоперационный сбор крови (ИСК) - предполагает сбор крови с операционной раны или из аппаратов экстракорпорального кровообращения и последующий ее возврат больному [155, 289]. ИСК может служить важным источником эритроцитов во время массивных трансфузий, кроме уменьшения воздействия аллогенной донорской крови. ИСК наиболее приемлем для операций, при которых ожидаемая кровопотеря составляет больше 20% ОЦК больного, операционное поле стерильно и не содержит опухолевых клеток, и кровь может быть аспирирована без значительного гемолиза.
Относительные противопоказания для ИСК включают злокачественную опухоль, инфекцию и контаминацию операционного поля. ИСК не проводится при резекции опухолей, что связано с опасностью реинфузии опухолевых клеток. Поскольку отмывание не удаляет бактерии из возвращаемой крови, ИСК не должно осуществляться, если операционное поле значительно загрязнено бактериями. Необходимо избегать аспирации других жидкостей организма, таких как амниотическая или асцитическая [308].
Проведение ИСК требует координированных действий хирургов, анестезиологов, специалистов-трансфузиологов и персонала, умеющего пользоваться специальным оборудованием, которое включает: Аппараты, собирающие возвращаемую кровь для прямой реинфузии; Аппараты для сбора возвращаемой крови, которая затем концентрируется и отмывается в отдельном «промывателе» клеток; Высокоскоростные машины, автоматически концентрирующие и отмывающие возвращаемые клетки. Послеоперационная реинфузия
Послеоперационный сбор крови (ПСК) - сбор крови из операционных дренажей, с последующей реинфузией с обработкой крови или без нее. ПСК выполняется после операции на сердце или ортопедических вмешательствах [155]. Вклад ПСК в общее консервирование крови обычно меньше, чем предоперационной заготовки аутологичной крови и методов ИСК, и соотношение «стоимость-эффективность» при ПСК после ортопедических операций остается невыясненным [300]. В соответствии с некоторыми программами, излившаяся кровь собирается после операции в стерильные емкости и реинфузируется без обработки через микроагрегантный фильтр. Кровь, собранная путем ПСК, разжижена, частично гемолизирована и дефибринирована и может содержать высокие концентрации цитокинов. Не исключено наличие очень высокой концентрации продуктов деградации фибрина, особенно в излившейся медиастенальной крови. Большинство программ устанавливают верхний предел объема необработанной, собранной методом ПСК крови, которую можно реинфузировать. Если переливание собранной методом ПСК крови не начато впервые 6 часов после начала сбора, кровь уничтожается. Больницы, имеющие программы ПСК, должны разработать письменные инструкции, методики, требования к маркировке, контролю качества и пересматривать их в соответствии со стандартами [215, 216]. 2. Материалы и методы исследования Объектом исследования служили: 1. Образцы крови 60 тыс. доноров компонентов крови и 100 тыс. больных Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара. 2. Истории болезни и выписки из историй болезней, протоколы посттрансфузионных реакций и осложнений 64 реципиентов донорских компонентов крови, с развившимися посттрансфузионными реакциями и осложнениями. 3. Образцы крови реципиентов и донорских компонентов, вызвавшие посттрансфузионные осложнения. 4. Истории болезни 4871 реципиентов аутокомпонентов крови, истории болезни 1505 реципиентов аллокомпонентов крови. Методы исследования: 1. Определение группы крови (по антигенам эритроцитов, содержащимся в исследуемых эритроцитах и антителам сыворотки крови); 2. Определение резус-принадлежности крови с использованием стандартного универсального реагента, моноклональных антител; 3. Определение группы крови АВО и резус – принадлежности, типирования антигенов эритроцитов других систем эритроцитов в гелевом тесте микрометодом при помощи идентификационных карт; 4. Выявление фиксированных IgG антител к эритроцитам прямым антиглобулиновым тестом; 5. Выявление иммунных IgG антител системы Резус и других клинически значимых систем в сыворотке крови реципиентов и доноров с использованием реакции Кумбса; 6. Идентификация антител методом агглютинации в геле с использованием панели фенотипированных эритроцитов; 7. Типирование антигенов HLA, скрининг и идентификацию антител HLA проводили следующими методиками: - серологическим методом - типирование локусов А, В класса I с применением готовых панелей сывороток HLA-АВI Tray (“Invitrogen”, США); - генотипирование локусов А и В с детекцией методом фореза с применением реагентов Dynal SSP ALL SET Low Resolusion (“Invitrogen”, США); - генотипирование HLA класса II проводили на реагентах HLA-DRB1 («ДНК-Технология», Россия) с анализом в режиме реального времени; - генотипирование HLA класса I - II и скрининг антител HLA на платформе Luminex, ПЦР амплификация с последующей детекцией на микросферах (фирмы ONE LAMBDA, США); - скрининг и идентификация антител HLA класса I с применением клеточной суспензии Т-лимфоцитов HLA-FLT Tray (“Dynal & Pel-Freez”, Дания); - скрининг и идентификация HLA классов I и II IgG-антител методом качественного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи панели донорспецифических антигенов (ELISA) на реагентах Quikscreen, B-Screen, Quik-ID Class I, II (“GTI Diagnostics”, США). 8. Гематологические, биохимические исследования крови колориметрическим методом.
Исследования проводились в период с 2005 по 2010 год на базе многопрофильного лечебно-диагностического учреждения краевой клинической больницы № 1 имени С.В.Очаповского г. Краснодара, которая имеет 1299 койко-мест, из них 885 хирургического и 414 терапевтического профиля.
Хирургический профиль включает: 2 кардиохирургических отделения, 2 торакальных отделения, 3 нейрохирургических отделения, 2 ортопедо-травматологических отделения, 2 отделения абдоминальной хирургии, колопроктологическое отделение, гинекологическое отделение, краевой ожоговый центр, отделение гнойной хирургии, 2 урологических отделения и др.
Оценка эффективности применения методов аутогемотрансфузий при различных оперативных вмешательствах у больных для сокращения использования трансфузии крови доноров
Клиническими проявлениями реакции были озноб, чувство нехватки воздуха. У всех реципиентов кроме одного (наблюдение 6), зарегистрирована гипертермия - повышение температуры тела от 38C до 40С. У двух реципиентов (наблюдения 6, 11) наблюдали гипотонию, у трех больных (наблюдения 7, 9, 12) – артериальную гипертензию до 160-170/90-100 мм.рт.ст., у остальных реципиентов гемодинамика оставалась в пределах нормальных значений. У всех пациентов была выраженная тахикардия от 90 до 140 ударов в минуту. Лечение включало в себя использование антипиретиков, антигистаминных препаратов, пациентам с гипотонией назначали гормоны.
В дальнейшем трое реципиентов получили трансфузии фильтрованных компонентов, которые прошли без осложнений.
На основании изучения клинического течения и признаков лабораторных исследований ОФНР разработан алгоритм расследования данного осложнения. При ОФНР специфическими исследованиями являются поиск аллоантител и идентификация антигенов системы HLA, вызвавших осложнение. Обязательное составление протокола ПТО с включением результатов исследования, выводов и результатов лечения. В клинико-биохимических исследованиях крови и мочи изменений лабораторных параметров после случившихся реакций не было. Иммуногематологические расследования ПТО не выявили несовместимости по эритроцитарным антигенам.
Сыворотку крови реципиентов до гемотрансфузии (наблюдения 3, 4, 5, 6, 7, 9, 13) исследовали на наличие антител HLA (табл.13). В остальных наблюдениях исследования идентификации антител не проводили. В сыворотках крови пациентов (наблюдения 3, 5, 6, 7, 9, 13) обнаружены антитела HLA класса I. Индекс панели реактивных антител (PRA) составил от 27 до 73%. Наиболее часто у реципиентов выявляли антитела, специфичности анти-А:11, 30, 74 и др., анти – В:78, 27 и др. У одного реципиента (наблюдение 4) в сыворотке крови антител HLA класса I, не обнаружены. Двум реципиентам (наблюдения 1, 2) проводили ЛЦТ, используя образцы донорских лимфоцитов. Сыворотка крови реципиентов реагировала с некоторыми из них. Нет уверенности в том, что мы выявили HLA антитела I класса, т.к. использовали нестандартизированные клетки. По данным литературы показано, что ЛЦТ может быть неправильно интерпретирован, из за присутствия на лимфоцитах, кроме HLA антигенов, других антигенных систем, например 5b антигена гранулоцитов [235, 280].
Таким образом, в 12 случаях мы можем утверждать, что причиной развившихся фебрильных реакций явились лейкоцитарные антитела у реципиентов.
По нашим данным, частота возникновения фебрильных негемолитических реакций составила при переливании эритроцитов - 0,04%, тромбоцитов – 0,016%, или 1:1053 больных, получивших гемотрансфузии (0,09%).
Начатая в 2006 году фильтрация компонентов крови перед их хранением уменьшила частоту ОФНР (табл.1). Если в 2005 году было 5 осложнений, в 2006 году - 6, в 2007 году – 2, то с 2008 года осложнений не было. Мы используем при обеспечении больных компонентами крови, только фильтрованные компоненты крови детям и реципиентам, которым планируются многократные переливания для предотвращения аллоиммунизации, и реципиентам женского пола и реципиентам, имевшим в анамнезе гемотрансфузии для снижения частоты фебрильных реакций.
Исследования показали, что риск возникновения иммунных посттрансфузионных осложнений обусловлен иммуногенетическими различиями пары «донор – реципиент», и зачастую являются следствием организационных недостатков. Мы выделили основные причины, послужившие развитию иммунных посттрансфузионных реакций и осложнений в нашем исследовании (рис. 3).
Оценка эффективности аутогемотрансфузий методом возврата из оксигенатора всего объема перфузата (аутоэритроцитов) после окончания искусственного кровообращения
Послеоперационный сбор крови (ПСК) – сбор крови из операционных дренажей, с последующей реинфузией. ПСК чаще выполняется после операций на сердце или ортопедическом вмешательстве. Рассмотрим данный вид сбережения аутокрови на примере больных, которым выполнялись ортопедические оперативные вмешательства. Проведен анализ использования дренажной реинфузии аутокрови в раннем послеоперационном периоде у пациентов с эндопротезированием крупных суставов.
Результаты и обсуждения.
Было выполнено более 500 сборов крови из операционных дренажей, с последующей реинфузией. Кандидаты на послеоперационную аутотрансфузию подбирались исходя из вероятности излития достаточного количества крови за установленное время (5 - 6 часов). При оценке необходимости аутотрансфузии, учитывались следующие дополнительные факторы: ожидаемое послеоперационное кровотечение, наличие признаков дополнительной кровопотери, и др.
Противопоказаниями к послеоперационному сбору крови и послеоперационной реинфузии явились: наличие коагулопатии, инфекция и опухоль в зоне, откуда собирается кровь, возможность попадания в собранной крови раздражающего компонента, который нельзя вводить внутривенно (например, перекись водорода, повидон-йодин или бацитрацин). Для постоперационной реинфузии использовали одноразовые дренажные системы HandyVac ATS, обеспечивающие щадящий послеоперационный сбор крови, без механического повреждения эритроцитов. Возврат аутокрови пациенту осуществлялся через 10-микронный фильтр.
Для оценки эффективности метода реинфузии дренажной аутокрови проанализированы данные 382 больных, которым выполнены протезирование коленных и тазобедренных суставов. Больные разделены на 2 группы. В 1 группу вошли пациенты, которым с целью возмещения постоперационной кровопотери использовали реинфузию дренажной аутокрови. Их количество составило 186 человек (табл. 36). Во 2 (контрольную) группу вошли больные, 196 человек, которым не применяли данный вид кровосбережения. Оперативное вмешательство в обеих группах проводили в условиях субдуральной или эпидуральной анестезии. В обеих группах учитывались и использовались все факторы, уменьшающие кровопотерю: атравматичная техника операций с учетом топографической анатомии, осторожное разведение мягких тканей с использование электрокоагуляции, гемостатические губки, фармакологические препараты.
Больные двух групп были сопоставимы по возрасту (средний возраст пациентов составил 59,3±13,0 лет), полу, массе тела, исходным показателям количества эритроцитов и гемоглобина. В 1 группе средний объем операционной кровопотери составил 555±90 мл, средний объем постоперационной кровопотери 670±80 мл. Средний объем операционной и постоперационной кровопотери во 2 группе был ниже и составил 490±208 мл, и 555±90 мл соответственно. Как в 1, так и во 2 группах постоперационная кровопотеря превышала интраоперационную. Как видно из табл. 36, общий объем кровопотери у больных с использованием дренажной системы выше на 180 мл. Это согласуется с данными литературы, в которой отмечается, что любое дренирование увеличивает кровопотерю [61, 72, 78].
В лабораторных исследованиях общего анализа крови отмечается снижение показателей красной крови, минимально на 3 сутки послеоперационного периода: количество эритроцитов до 3,2х1012 ± 0,76 и гемоглобина до 9,9±2,3 г/л в 1 группе и соответственно до 3,12х1012 ± 0,55 и 9,3±1,8 г/л во 2 группе. В процентном соотношении это выглядит так: снижение количества эритроцитов в 1 группе на 29%, во 2 группе на 33%; гемоглобина на 26,6% в 1 группе и на 33% во 2 группе. Это объясняется тем, что всем пациентам с установленной дренажной системой для реинфузии в раннем послеоперационном периоде возвращалась аутокровь. В 10 (5,1%) случаях собранная дренажная аутокровь не использовалась в связи малого объема крови.
Больным, в операционном и раннем послеоперационном периодах проводили коррекцию анемии и показателей системы гемостаза аллокомпонентами крови.
Анализ показал, что использование дренажных систем позволило снизить использование аллогенных компонентов крови. В 1 группе 23,1% больным потребовалось переливание аллогенных эритроцитов, против 35,7% в контрольной группе.
В связи с тем, что при использовании дренажных систем существует опасность инфицирования, (рекомендуют сбор дренажной крови ограничивать до 6 часов), мы оценивали показатели лейкоцитов, как лабораторный маркер воспалительного ответа. Количество лейкоцитов у больных, получивших дренажную аутокровь не отличается от больных контрольной группы. Это согласуется с данными литературы [141, 215].
Таким образом, использование реинфузии дренажной аутокрови в послеоперационном периоде по поводу протезирования крупных суставов позволяет сократить как использование аллогенных компонентов крови, так и уменьшить количество больных, получивших аллогенные компоненты крови. В группе больных с использованием дренажных систем для аутотрансфузии, 23,1% больным потребовалось переливание аллогенных эритроцитов, против 35,7% в контрольной группе.
![Обеспечение качества и безопасности полученной эферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении [Электронный ресурс]](/i/i/4438/184435.png "Обеспечение качества и безопасности полученной эферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении [Электронный ресурс] Кононенко Светлана Николаевна")
