Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Трансфузиологическое обеспечение специализированной медицинской помощи в региональных клиниках
1.1. Организация донорства и службы крови 16
1.2. Обеспечение качества компонентов крови 22
1.3. Эффективность и безопасность переливания крови 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Исследование развития заготовки крови и ее компонентов в Ставропольском крае
2.1.1. Исследование службы и заготовки крови в Ставропольском крае
2.1.2. Исследование эффективности работы по заготовке крови и ее компонентов
2.1.3. Исследование поиск возможностей развития безвозмездного донорства крови
2.1.4. Исследование эволюции заготовки компонентов донорской крови в Ставропольском крае
2.2. Исследование развития трансфузионной терапии в Ставропольском крае
2.2.1. Исследование практики применения компонентов донорской крови в клиниках Ставропольского края
2.2.2. Исследование системы профилактики 56
посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации
2.2.3. Исследование эволюции трансфузий при геморрагической лихорадке
2.2.4. Исследование остаточного риска инфицирования при переливании крови
2.2.5. Исследование эволюции переливания крови в филиалах Пироговского центра
2.2.6. Исследование проблем применения правовой нормы о проведении пробы на совместимость крови с полиглюкином
2.2.7. Исследование особенностей национального протокола переливания крови
Глава 3. Клинико-технологическое развитие заготовки крови и ее компонентов в Ставропольском крае
3.1. Служба и заготовка крови в Ставропольском крае
3.2. Нужно ли учитывать заготовку виртуальной крови? 67
3.3. Развитие безвозмездного донорства крови
3.4. Заготовка донорских эритроцитов в Ставропольском крае
3.5. Заготовка донорской плазмы и аферез тромбоцитов в Ставропольском крае
Глава 4. Эволюция трансфузионной терапии 91
4.1. Трансфузионная терапия в Ставропольском крае 91
4.2. Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации
4.3. Эволюция трансфузий при геморрагической лихорадке 113
4.4. Остаточный риск инфицирования при переливании крови
4.5. Эволюция переливания крови в филиалах Пироговского центра
4.6. Проблемы применения правовой нормы о проведении пробы на совместимость крови с полиглюкином
4.7. Особенности национального протокола переливания крови
Выводы и практические рекомендации 159
Литература 1
- Обеспечение качества компонентов крови
- Исследование эффективности работы по заготовке крови и ее компонентов
- Нужно ли учитывать заготовку виртуальной крови?
- Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Развитие здравоохранения России во многом зависит от совершенствования работы отдельных регионов страны. В последнее время эти изменения приобретают большое значение в связи с реализацией национального проекта «Здоровье», государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (2014).
Если в 2008 году высокотехнологичную медицинскую помощь могли оказывать всего 98 учреждений страны, которые располагались в четырех городах - Москве, Санкт-Петербурге Новосибирске и Екатеринбурге, то в конце 2013 года таких учреждений уже 411 - 122 федеральных и 289 региональных (Скворцова В.И., 2013).
Ставропольский край является одним из субъектов РФ, в которых в течение
нескольких лет придан импульс развитию специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи. Анализ опыта работы службы крови и оценка ее развития в Ставропольском крае принесет пользу для преобразований в трансфузиологическом обеспечении клиник других регионов России, что определяет актуальность темы исследования.
Переливание компонентов крови – неотъемлемая составляющая оказания специализированной медицинской помощи (Шевченко Ю.Л., 1995-2008; Селиванов Е.А., 2003-2012).
При этом обязательным условием является модернизация деятельности по заготовке крови, использование для трансфузионной терапии гемокомпонентов, в максимальной степени эффективных и безопасных.
Решение клинических, технологических и организационных задач службы крови
обусловлено необходимостью адаптации к техническому прогрессу, развития
безвозмездного донорства, повышения эффективности и конкурентоспособности (Кузьмин Н.С., 2000-2008; Чечеткин А.В., 2013).
Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется в Российском НИИ
гематологии и трансфузиологии (Селиванов Е.А., 2001-2012, Чечеткин А.В., 2013-2014).
Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной
трансфузиологии в последние годы посвящены общим вопросам донорства,
производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло А.А., 2009; Оприщенко С.А., 2009; Максимов В.А., 2010; Скорикова С.В., 2014), работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова А.В., 2008; Варламова С.В., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009; Шестаков Е.А., 2013; Караваев А.В., 2013; Пашкова И.А., 2014) или ведомственной службе крови (Сидоркевич
4 С.В., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова А.В.,
2009). Ряд работ, посвящены отдельным аспектам работы службы крови субъекта
Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Спичак И.И., 2009; Лаврова В.А., 2009;
Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010; Клюева Е.А., 2012; Филина Н.Г., 2012).
Ежегодно в мире собирается около 108 миллионов донаций крови. Примерно половина из них приходится на страны с высоким уровнем дохода, где проживает 18% населения мира. Это свидетельствует о том, что количество донаций крови возросло примерно на 25 % по сравнению с 80 миллионами донаций в 2004 году.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует следующую комплексную стратегию по обеспечению безопасности и наличия крови:
создание национальной системы обеспечения крови с хорошо организованными и координированными службами переливания крови, проведение эффективной, основанной на фактических данных и учитывающей этические принципы национальной политики для регулирования деятельности, связанной с кровью, с целью достижения самообеспеченности, и введение законодательства и регулирования, которые могут обеспечить достаточные и своевременные поставки безопасной крови и ее продуктов для удовлетворения потребностей всех пациентов в переливании.
сбор крови, плазмы и других компонентов крови от регулярных, добровольных и не получающих вознаграждения доноров из группы низкого риска путем укрепления систем донорства, постепенного свертывания семейного/заместительного донорства, ликвидации платного донорства и эффективного обращения с донорами, включая медицинскую помощь и консультирование.
- скрининг гарантированного качества всей донорской крови на передаваемые при
переливании инфекции, включая ВИЧ, гепатит В, гепатит С и сифилис, подтверждающее
тестирование всех донаций с реакцией на маркеры инфекции, тестирование на группу крови
и совместимость и создание систем переработки крови в продукты крови (компоненты крови
для переливания и получаемые из плазмы лекарственные средства), в соответствующих
случаях, для удовлетворения потребностей здравоохранения.
- рациональное использование крови и ее продуктов для уменьшения числа
переливаний, не являющихся необходимыми, и минимизации рисков, связанных с
переливанием, использование вариантов, альтернативных переливанию, там, где это
возможно, и безопасная и надлежащая клиническая практика переливания, включая
правильное обращение с кровью пациентов.
5 - поэтапное введение эффективных систем обеспечения качества, включая управление
качеством, стандарты, надлежащую практику производства, документацию, специальную
подготовку всего персонала и оценку качества (Безопасность крови …, 2014).
Вышеизложенное позволило определить цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Научное обоснование системы трансфузиологического обеспечения
специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации (на примере Ставропольского края).
Задачи исследования
-
Изучить эффективность работы службы крови в Ставропольском крае после сокращения 90 % маломощных организаций службы крови, концентрации ресурсов производственной трансфузиологии и реализации национального проекта «Здоровье» в 2001-2012 гг.
-
Определить положения совершенствования нормативно-правовой базы службы крови.
-
На основе выявления причин ошибок в трансфузионной терапии в регионе разработать систему профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации.
4. Определить распространенность и встречаемость гемотрансмиссивных инфекций у
доноров крови России.
5. Сформулировать практические рекомендации органам управления
здравоохранением по совершенствованию системы трансфузиологического обеспечения
специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.
Научная новизна
Выявлены индикаторы повышения эффективности трансфузиологического
обеспечения специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.
Определены положения совершенствования нормативно-правовой базы службы крови.
На основе впервые выявленного уровня летальности реципиентов компонентов крови определена необходимость развития менеджмента крови пациента.
Остаточные риски трансфузионного инфицирования впервые определены на основе данных о встречаемости гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови России.
Корреляционные связей показателей распространенности и встречаемости
гемотрансмиссивных инфекций предложены в качестве инструмента выявления механизмов передачи инфекций у доноров крови и ее компонентов.
Практическая значимость
Разработана и научно обоснована система трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.
Сформулированы рекомендации органам управления здравоохранением и
руководителям медицинских организаций по:
- совершенствованию законодательства в части определения безвозмездности
донации крови,
- совершенствованию учетно-отчетной документации в части: а) отказа от учета
вируальной крови; б) изменения определения трансфузиологической активности; в) учета
распространенности и встречаемости гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее
компонентов; г) раздельного учета положительных результатов скринингового и
подтверждающего тестов на маркеры инфекций в информационной системе службы крови
АИСТ;
- необходимости внедрения критериев выбраковки крови и отвода донора по
результатам скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций;
отмене пробы с полиглюкином в клиниках, практикующих современные методы скрининга антиэритроцитарных антител у потенциальных реципиентов крови; ж)
замене рекомендуемого образец протокола трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов - типовыми образцами трех протоколов: гемотрансфузии; переливания тромбоцитов; переливания плазмы.
проведению работы по централизации управления службой крови, лабораторного обследования и переработки донорской крови, управления запасами компонентов крови, профилактики посттрансфузионных осложнений.
выявлению причин избыточного назначения трансфузий плазмы - при аудите гемотрансфузий;
нормативам резервирования компонентов донорской крови для трансфузионной коррекции геморрагического синдрома в расчете на пациента с геморрагической лихорадкой.
Положения, выносимые на защиту
1. Для оказания специализированной медицинской помощи в субъекте Российской
Федерации необходима система трансфузиологического обеспечения.
2. Нормативно-правовая база и учетно-отчетная документация службы крови
нуждаются в существенной коррекции.
3. Необходимым элементом обеспечения качества медицинской помощи является
система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации.
7 4. Инструментом обеспечения инфекционной безопасности донорской крови является
остаточный риск трансфузионного инфицирования, рассчитанный на основе встречаемости
гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов.
Апробация и реализация диссертации
Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: конгрессах Международного общества переливания крови (Мадрид, 2007; Нагоя, 2009; Берлин, 2010; Сеул, 2014), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), научно-практической конференции «Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы» (Воронеж, 2007), научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2014), конференции «Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества» (Воронеж, 2008), 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), I и II Всероссийских конгрессах «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008 и 2009), конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (Москва, 2009), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2009 и 2010), III и V Беломорских симпозиумах (Архангельск, 2009 и 2013), конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии» (Ижевск, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009), конференции «Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии» (Екатеринбург, 2010), конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010), конференции «Новое в трансфузиологии» (Якутск, 2012), конференции «Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты – качество и безопасность» (Воронеж, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика 2014» (Москва, 2014), II конгрессе гематологов России (Москва, 2014), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2004 - 2014).
8 Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения
компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов», трех стандартов Российской
ассоциации трансфузиологов (протоколы переливания компонетов крови).
Результаты исследования опубликованы в 122 печатных работах, в том числе 37 статей – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздрава России, практику службы крови Ставропольского края.
Объем и структура диссертации
Обеспечение качества компонентов крови
В Финляндии кровь заготавливают в 18 стационарных и 1300 мобильных донорских пунктах. Обследование образцов донорской крови и контроль качества компонентов выполняют в одном центре. Производят компоненты крови в двух, а хранят для выдачи – в трех центрах. Затраты на персонал составляют 42 % бюджета службы крови, на материалы и аутсорсинг – 25 %. Расходы на рекрутирование доноров и заготовку крови – 42 %, лабораторное обследование – 25 %, производство – 16 % и логистику – 4 % всех расходов. Спектр выпускаемых компонентов крови сужается. На основании оценки риска в 2008 году прекращен скрининг HTLV. В течение многих лет в фокусе менеджмента службы крови было качество гемокомпонентов. Вследствие сокращения экономических ресурсов фокус смещается в сторону эффективных затрат и улучшения сервиса потребителей [Krusius T., 2012].
Представляет интерес оценка эффективности централизации производственного звена службы крови в условиях реализации национального проекта «Здоровье» в 2008-2012 гг. (см. раздел 2.1.1). Для развивающихся стран ВОЗ рекомендует достичь частоты донаций крови – 10 на 1000 жителей [Reddy R., 2012].
В Мексике 555 организаций, заготавливающих кровь, и 4342 организации, переливающих кровь. Количество доноров – 14,8 на тысячу жителей, что, по критериям регионального бюро ВОЗ, соответствует уровню самообеспечения страны. Доля безвозмездных доноров – 2,38 % [Rojo J., Arroyo A., 2012].
Весьма актуальна стала тема работы в условиях экономического кризиса. Избранный президент ISBT Цельсо Бьянко сетовал на то, что американские госпитали норовят купить кровь подешевле, вследствие чего средняя цена дозы эритроцитов в США снижается в течение двух лет, после многолетнего роста. Кризис и дефицит бюджета не позволяют внедрить новые технологии, очевидно повышающие безопасность крови [Bianco C., 2012].
Медицинская помощь в Португалии – платная. Первичную помощь донорам крови оказывали бесплатно, в знак уважения к их социальной солидарности. В связи с экономическим кризисом 29 ноября 2011 года правительство приняло решение о бесплатном доступе к первичной медицинской помощи доноров, сдавших кровь не менее 2 раз в течение 36 дней, либо более 30 раз в течение жизни. После этого в одном из госпиталей Лиссабона выявлено 3 ВИЧ-инфицированных донора, тогда как в течение трех предыдущих лет был выявлен лишь один ВИЧ-инфицированный донор [Koch C. et al., 2012].
Альянс операторов крови по обе стороны Атлантики индуцировал проект «Управляемая конвергенция», направленный на взаимодействие учреждений службы крови, поставщиков и регулирующих органов, а при необходимости – клиник. Цель проекта – упростить, ускорить, сократить усилия и затраты на внедрение новых технологий, обеспечив при этом безопасность и эффективность [Folle a G. et al., 2012].
В 2007 году в Чили было два небольших центра крови и 57 отделений заготовки крови госпиталей. Заготавливали около 240 000 донаций в год. Распространенность ВИЧ у доноров была 0,04 %. В результате создания (с помощью внешних экспертов из США, Франции и Испании) Национальной политики крови в течение 4 лет: - кровь стали заготавливать в 3 центрах крови и 16 отделений заготовки крови госпиталей; - количество донаций в год увеличилось до 275304; - распространенность ВИЧ у доноров составила 0,02 % в центрах крови в и 0,05 % - в госпиталях [Contreras M. et al., 2012]. При террористических актах в Осло 22 июля 2011 года погибло 77 человек. В крупнейшем банке крови страны должен храниться запас в 1750 доз эритроцитов, в том числе не менее 80 доз каждого фенотипа, в том числе не менее 130 доз резус отрицательных эритроцитов. В реальности было 55 доз резус отрицательных эритроцитов. Поэтому через СМИ пригласили лишь резус-отрицательных доноров крови. За два дня заготовили 220 доз и еще 80 доз купили в других банках крови. 22 и 23 июля выдали 60 доз эритроцитов, 14 аферезных концентратов тромбоцитов и 51 дозу плазмы. В последующие пять дней выдача этих продуктов составила 84, 14 и 61 дозу соответственно. Сделан вывод о том, что в реально неотложной ситуации используются готовые к выдаче дозы. Вновь заготовленные дозы готовятся к выдаче в течение нескольких часов. Соответственно, в любое время нужно поддерживать адекватный запас крови [Akkok C.A., 2012].
Важной задачей полагают не только высокую чувствительность скрининга донорской крови на инфекции, но и высокую специфичность – с тем, чтобы избежать неоправданной выбраковки продукции и отвода здоровых людей от донорства на основе ложноположительных результатов лабораторного исследования. Все больше стран в качестве подтверждаюего теста используют методы NAT, отказываясь от иммуноблотинга [Seed R.G., 2013].
Вектором развития производственного звена службы крови является централизация и возрастание сложности технологий афереза, приготовления, обследования, хранения и управления запасами компонентов крови.
Развитие производственной трансфузиологии стимулирует потребность в селективных компонентах крови (эритроцитная взвесь, плазма и тромбоциты, полученные методом аппаратного афереза) и увеличение стоимости продукции, полученной от одной донации крови и ее компонентов.
Исследование эффективности работы по заготовке крови и ее компонентов
Представляет интерес оценить частоту и структуру посттрансфузионных осложнений, а также эффективность мероприятий по их профилактике в субъекте Российской Федерации (на примере Ставропольского края – см. раздел 2.2.2). В голландском полевом госпитале используют обедненные лейкоцитами компоненты крови универсального донора, замороженные при -80 оС в Нидерландах и доставленные на войну. После размораживания эритроциты хранят 14 дней, а плазму – 7 дней. В течение 4,7 лет 1002 пациента (83 % афганцы) получили 6164 компонентов крови (2168 доз эритроцитов, 2953 доз плазмы и 1043 доз тромбоцитов), а также 876 доз жидких тромбоцитов. После внедрения протокола массивных трансфузий 1:1:1 выживаемость реципиетов, получивших более 10 доз эритроцитов в течение 24 часов, увеличилась с 44% до 84 % [Badloe J.F., Noorman F., 2012]. Геморрагические лихорадки – важный предмет заботы трансфузиологов южных регионов, в том числе и Ставропольского края. Ареал геморрагических лихорадок расширяется [Patel A.K. et al., 2011; Lahariya C. et al., 2012; Barr D.A. et al., 2013] и трансфузионная терапия остается важнейшим элементов лечения таких пациентов [Губанова М.Н. и др., 2011; Kurnaz F. et al., 2011]. Неблагоприятный клинический прогноз при геморрагической лихорадке связан с тромбоцитопенией менее 50109/л [Sharifi-Mood B. et al., 2013].
С развитием проекта здравоохранение служба крови получила линейку оборудования для производства эффективных и безопасных компонентов крови [Коденев А.Т. и др., 2010].
В 2010 году Ставропольская КСПК внедрила получение концентратов тромбоцитов методом аппаратного афереза.
Целесообразно сопоставить трансфузионную терапию пациентов с геморрагическими лихорадками с использованием тромбоцитов, выделенных из цельной крови и полученных методом афереза (см. раздел 2.2.3) При сравнении технологий магнитизированных эритроцитов (Диагаст), колоночной агглютинации (Орто) и Capture-R (Иммукор) установлено, что в отношении слабого и частичного антигена D автоматическая регистрация результатов исследования более точна и дискриминатна при использовании технологии магнитизации эритроцитов [No cker C., Hafner G., 2012].
В Японии проводят ежегодный опрос госпиталей о количестве АВО-несовместимых трансфузий. В 2009 году опросник направлен в 7762 госпиталя, ответы получены из 2332 госпиталя. В этих госпиталях трансфузии получил 533001 пациент. Перелито 1540563 доз эритроцитов, 413282 доз СЗП и 456093 доз тромбоцитов, что составляет около 50 % перелитых компонентов крови в Японии. Зарегистрировано 13, 9, 7, 10 и 10 АВО-несовместимых трансфузий в 2005, 2006, 2007, 2008 и 2009 годах, соответственно [Yonemura Y. et al., 2012].
Трансфузиологи по-разному определяют «клиническое значение» антиэритроцитарных антител. Например, о клиническом значении судят по: - укороченному выживанию эритроцитов, - лабораторным признакам гемолиза (например, увеличение билирубина, ЛДГ и др.), - и / или клиническим признакам (например, желтуха) трансфузионной гемолитической реакции переливание. Необходимы ли один, два или все три этих критерия для верификации значимости антител? Например, является ли клинически значимым сокращенное выживание эритроцитов без очевидных нарушений лабораторных и / или клинических признаков? Ответ может быть разным для гематологического пациента, требующего регулярного переливания крови и хирургического пациента с нормальным эритропоэзом. Важно ответить на эти вопросы в своей организации, поскольку они являются основой для нашего выбора тестов на совместимость и необходимы для интерпретации исследований, предсказывающих клиническое значение госпиталях [Garratty G., 2012].
Нужно ли учитывать заготовку виртуальной крови?
В крупных клиниках доля реципиентов крови возрастает (табл. 4.1/4), но не достигает минимальных показателей трансфузиологической активности, декретированных для увеличения штата трансфузиологического кабинета [Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 N 278н; Жибурт Е.Б. и др., 2012].
Отсутствует связь между: - средним объемом терапии и долей реципиентов; - средним объемом терапии и летальностью; - общей летальностью и долей реципиентов плазмы. Общая летальность положительно коррелирует с долей реципиентов эритроцитов, но не связана с долей реципиентов плазмы, что также может быть признаком избыточного назначения плазмы пациентам с отсутствием показаний для таких трансфузий.
Таким образом, в Ставропольском крае трансфузионная терапия применяется по строгим показаниям, ограниченно, трансфузиологическая активность не достигает 7 %. По видимому, следует пересмотреть подход, при котором увеличение штата трансфузиологов клиники возможно при трансфузиологической активности более 10 %, без учета абсолютных показателей выполняемого объема работы. Летальность реципиентов компонентов крови более чем на 900 %, а превышает аналогичный показатель у пациентов, не получавших аллогенных трансфузий, что является стимулом развития технологий менеджмента крови пациента.
При аудите гемотрансфузий особое внимание следует уделить выявлению причин избыточного назначения трансфузий плазмы. 4.2. СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ Материалы и методы представлены в разделе 2.2.2 За последние 30 лет в крае выявлено 36 посттрансфузионных осложнений, из них 10 - с летальным исходом (табл. 4.2/1). Кроме того было выявлено два случая ошибочного переливания резусотрицательным реципиентам (впервые) резусположительных эритроцитов. Клинических последствий эти случаи не имели и квалифицированы как предпосылка к ПТО.
Всего в крае – 25 районов и 7 городов, включая Ставрополь. 18 ПТО отмечались в 14 больницах 12 районов: в одном районе – 4 ПТО в 2 больницах (3 и 1), в 2 районах – по 2 ПТО, в 1 районе – по 1 ПТО в 2 больницах, а в 8 районах – по 1 ПТО. 13 ПТО развилось в 6 клиниках Ставрополя, 4 – в 3 клиниках Пятигорска и 1 – в родильном доме Ессентуков. Учет и отчетность о количестве переливаний компонентов крови не предусмотрены российскими нормативными документами. Ежегодно в клиники Ставропольского края выдается около 40-50 тысяч доз эритроцитов и такое же количество плазмы. То есть одно осложнение регистрируется при переливании 60-70 тысяч доз компонентов крови.
Значимого увеличения частоты ПТО в какой-либо из клиник не зарегистрировано. По 16 осложнений наблюдали в акушерско гинекологической и хирургической практиках. Доля летальных исходов при ПТО в практике родовспоможения (38 %) выше, чем в хирургии (19 %). Еще 4 осложнения развились при оказании терапевтической помощи (табл. 4.2/2).
Все осложнения связаны с конкретными, как правило, системными дефектами в работе службы крови. Анализ причин осложнений позволил выявить эти дефекты и обратить внимание коллег края на необходимость специальных мер по недопущению этих дефектов. Несовместимость по системе АВО При изучении ПТО после переливания эритроцитов, иного фенотипа АВО, завершившихся выздоровлением пациентов, выявлен ряд закономерностей. В 11 случаях переливания несовместимых эритроцитов имели место: - неправильная оценка результата первичного определения группы крови (при определении врачом – 9 случаев, при определении медсестрой – 2 случая); - ошибки при проведении проб на совместимость (невыполнение проб – 2; неверная оценка – 7; несоблюдение времени инкубации – 1; недостаточная освещенность рабочего места – 1); - не определяли группу крови донора и реципиента перед трансфузией. В 4 случаях не подтверждали фенотип АВО и RhD в лаборатории из-за отсутствия круглосуточного дежурства соответствующего специалиста. В 2 случаях – системная ошибка первичного и повторного определения – фенотип АВ определен у пациентов с фенотипом О и В. Подтверждение в одном случае проводил фельдшер отделения переливания крови.
В трех случаях трансфузию проводили при расхождении результатов первичного и подтверждающего определений группы крови, игнорируя результаты, полученные в лаборатории. Еще в одном случае первичное определение вовсе не проводили и неправильно интерпретировали результат исследования в лаборатории, выполненный неразборчивым почерком: символы «А (II)» расценили как «B (III)». В 1 случае кровь на подтверждающее исследование была направлена в лабораторию после гемотрансфузии. В 4 случаях переливание крови проводилось под наркозом.
В одном случае гемолитическое осложнение развилось на фоне гломерулонефита у роженицы (фенотип В), которой после кесарева сечения по ошибке (параллельно в одной палате две акушерки без контроля врача переливали эритроциты двум пациентам) перелили дозу эритроцитной массы группы О. В крови реципиента обнаружены анти-В (тир 1 : 4). Титр анти-В у донора не определяли.
Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации
Пробы на совместимость – это возможность выявить в крови донора антитела к эритроцитам реципиента. Во всем мире пробу на совместимость крови проводят в лаборатории, нанося марку на донорский контейнер и перед переливанием сравнивая ее с идентификатором пациента. В России, Франции и Австрии в лечебном отделении дополнительно определяют фенотип АВО пациента и эритроцитов донора. Помимо этого России проводят еще две пробы на совместимость: по системе АВО и по системе резус.
Почему проводят две пробы на совместимость? Максимальное расстояние между двумя антигенсвязывающими участками молекулы иммуноглобулина G (IgG) – 12 нанометров (нм). В суспензии клеток расстояние между липидными бислоями двух эритроцитов – 18 нм. Антигены системы АВО выступают над липидным бислоем мембраны на 10 нм. Антигены системы Резус выступают над липидным бислоем мембраны на 1 нм. Таким образом: - молекула антитела класса IgG может соединиться своими антигенсвязывающими участками с антигенами системы АВО двух эритроцитов (12 нм + 10 нм +10 нм 18 нм); - молекула антитела класса IgG не может соединиться своими антигенсвязывающими участками с антигенами системы резус двух эритроцитов (12 нм + 1 нм +1 нм 18 нм). Скрининг антирезусных антител
Естественные (регулярные) антитела к антигенам А и В довольно легко обнаруживают простой реакцией агглютинации на плоскости. Антитела к другим антигенам эритроцитов развиваются вследствие иммунизации (переливания крови, беременности), поэтому их называют нерегулярными. Чаще нерегулярные антитела развиваются к антигенам системы резус, поэтому в советской литературе их называли антирезусными.
Важным элементом безопасности гемотрансфузии является исключение ситуации, когда у реципиента есть антирезусные антитела к антигенам эритроцитов донора. Золотой стандарт скрининга антирезусных антител – использование дополнительных «антиглобулиновых» антител – антител к глобулинам человека (проба Кумбса). В этой реакционной среде имеет значение расстояние между специфическими антигенсвязывающими центрами двух антител класса IgG. А два эти антитела, в свою очередь, связаны специфическим антителом к глобулинам человека. Соответственно, расстояние между участками молекул иммуноглобулинов, связывающими антигены эритроцитов, значительно превышает 18 нм. В Инструкции по применению компонентов крови (утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363) указано, что наименее чувствительной, но простой и быстрой пробой на совместимость по системе резус является реакция конглютинации с желатином или полиглюкином. 143 Именно этот тест перед переливанием крови применяется во всех российских клиниках, причем не специалистами лабораторной диагностики, а врачами клинических отделений, отвлекая их от выполнения непосредственных обязанностей. Правовые коллизии
Специалисты неоднократно предлагали внести дополнение в Инструкцию: «Пробу на индивидуальную совместимость по системе резус можно не проводить, если в сыворотке реципиента проведен поиск клинически значимых антиэритроцитарных антител с использованием панели стандартных эритроцитов» [Жибурт Е.Б. и др., 2010].
Применение вышеуказанных методов для скрининга антиэритроцитарных аллоантител в крови доноров предусмотрено Правилами и методами исследований и правилами отбора образцов донорской крови, необходимыми для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии (утвержденными постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 № 1230).
И наконец в Правилах клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов (далее – Правила), утвержденных приказом Минздрава России от 02.04.2013 № 183н, для потенциального реципиента донорской крови обязательным сделан скрининг антиэритроцитарных антител с использованием не менее трех образцов эритроцитов.
Проба с полиглюкином/желатином, как и во всем мире, отменена ст. 12 Правил, четко определившей, что при совпадении результатов первичного и подтверждающего определения группы крови по системе ABO, резус принадлежности, фенотипа донора и реципиента, а также сведений об отсутствии у реципиента антиэритроцитарных антител врач, проводящий переливание эритроцитсодержащих компонентов, перед переливанием при контрольной проверке определяет группу реципиента и донора крови по системе ABO и выполняет только одну пробу на индивидуальную совместимость – на плоскости при комнатной температуре . Однако в ст. 25, 26 и 74 Правил проба с полиглюкином вновь вменяется в обязанность врача.
Российская ассоциация трансфузиологов обратилась в Минздрав России с просьбой разрешить врачам клинических отделений руководствоваться п. 12 Правил, ориентируясь на результаты скрининга антител к эритроцитам, выполненного специалистами лабораторной диагностики.
Обращение рассмотрел департамент медицинской профилактики, скорой, первичной медико-санитарной помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России и направил для рассмотрения и ответа в Федеральное медико-биологическое агентство [Письмо Минздрава …, 2013].
![Научное обоснование потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи в субъектах Российской Федерации [Электронный ресурс]](/i/i/4448/202579.png "Научное обоснование потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи в субъектах Российской Федерации [Электронный ресурс] Бойченко Юрий Яковлевич")
