Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Условия и факторы, определяющие стоматологические аспекты здоровья и организацию медицинской помощи населению (обзор литературы) 13
1.1. Условия и факторы, формирующие стоматологические аспекты здоровья 13
1.2. Организация стоматологической помощи в условиях плановой экономики 18
1.3. Принципиальные аспекты медицинского обслуживания населения в период нового хозяйственного механизма 19
1.4. Современное состояние и перспективы развития стоматологической помощи в условиях становления рыночных отношений 22
ГЛАВА 2 Организация, материал и методы исследования 32
2.1. Программа и план исследования 32
2.2. Изучаемое явление 46
2.3. Объекты и объем исследования, единицы наблюдения 47
2.4. Методика исследования 50
ГЛАВА 3 Медико-социальные факторы, формирующие стоматологические аспекты здоровья населения 52
3.1. Основные тенденции показателей, характеризующих стоматологические аспекты здоровья населения 52
3.1.1. Демографическая характеристика населения 52
3.1.2. Стоматологическая заболеваемость 52
3.1.3. Первичный выход на инвалидность, обусловленный стоматологической патологией 66
3.1.4. Физическое развитие зубо-челюстной системы 68
3.2. Организация стоматологической помощи 69
3.2.1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание 69
3.2.2. Стационарное лечение больных со стоматологической патологией 73
3.2.3. Медико-социальные и клинико-организа-ционные аспекты оценки качества стоматологической помощи 74
ГЛАВА 4 Управление медико-социальными и клинико-организационными технологиями обеспечения качества стоматологической помощи, сохранения и укрепления здоровья 77
4.1. Совершенствование управления и планирования 78
4.2. Координация планирования и финансирования 96
4.3. Разработка и внедрение инновационных технологий организации стоматологической помощи . 99
4.4. Повышение профессионального потенциала работников здравоохранения 100
4.5. Оптимизация законодательной деятельности и коррекция нормативно-правовой базы здравоохранения 101
4.6. Повышение эффективности системы обязательного медицинского страхования 102
4.7. Совершенствование ресурсного и лекарственного обеспечения 102
4.8. Повышение эффективности управления обеспечением качества стоматологической помощи 103
ГЛАВА 5 Технология оценки качества стоматологической помощи 137
5.1. Методика оценки качества стоматологической помощи 137
5.1.1. Оценка удовлетворенности пациентов качеством стоматологических услуг 137
5.1.2. Углубленная методика оценки качества оказания стоматологической помощи 141
5.1.3. Определение эффективности использова-нияресурсов 177
5.1.4. Оценка финансирования лечебно-
профилактических учреждений стоматологиче
ской службы 183
ГЛАВА 6 Оценка эффективности системы управления сохранением и укреплением здоровья населения (стоматологический аспект) 189
6.1. Оценка доступности, качества и удовлетворенности пациентов стоматологическими услугами 190
6.2. Оценка эффективности управления и использования ресурсов стоматологических учреждений 196
6.3. Мониторинг показателей, характеризующих стоматологические аспекты здоровья 197
Заключение 208
Выводы 225
Практические рекомендации 230
Внедрение результатов исследования в практику Здравоохранения 232
Библиографический список 234
Приложения 266
- Условия и факторы, формирующие стоматологические аспекты здоровья
- Основные тенденции показателей, характеризующих стоматологические аспекты здоровья населения
- Совершенствование управления и планирования
- Методика оценки качества стоматологической помощи
Введение к работе
Актуальность исследования
Последнее десятилетие двадцатого века в России характеризуется негативными показателями состояния здоровья населения: увеличилась заболеваемость, в том числе стоматологическая, смертность, уменьшилась средняя продолжительность жизни [10; 152; 210; 211; 249].
С 1995 г. наметилась тенденция к улучшению этих показателей, но позитивные изменения были минимальными. Абсолютные значения уровня смерти были выше, а ожидаемая продолжительность жизни оставалась намного ниже, чем в предыдущее десятилетие. В 1999-2000 гг. ситуация вновь заметно обострилась [28; 37; 123; 151; 226].
Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. Именно поэтому Правительство Российской Федерации выделяет вопросы здоровья населения и здравоохранения в числе главных приоритетов своей деятельности [49; 116; 117; 149; 234].
В связи с этим Академией медицинских наук утверждены основные направления научных исследований по комплексным проблемам, среди которых важное место занимает совершенствование организационных форм стоматологической помощи населению, разработка программ профилактики и реабилитации, ранней диагностики и лечения стоматологических заболеваний [104; 173; 233].
Кроме того, одной из задач любого общества является повышение качества жизни людей, которое имеет не только внутреннюю, зависимую от самой личности человека, сторону, но и внешнюю, обусловленную степенью развития государства и здравоохранения, уровнем цивилизации. Связь качества жизни человека и общества с одной из важнейших систем организма - состоянием зубочелюстного аппарата несомненна и имеет большую социальную значимость. Эта составляющая качества жизни обеспечивает полноценность питания, эстетический внешний вид, гордость и достоинство людей, активный образ жизни. Сохранение здоровых зубов требует больших усилий и затрат как от каждого гражданина, так и от государства. Без достаточных финансовых, организационных и других мер невозможно достижение успеха и обеспечение роли сохраненных до старости зубов как свидетельства и показателя высокого качества жизни человека и общества [108].
Учитывая сложность и важность проблемы охраны здоровья населения, здравоохранение рассматривается как фактор национальной безопасности страны, а формирование стратегии непрерывного повышения качества медицинской помощи становится необходимым условием улучшения здоровья населения [152; 217; 218].
В период становления рыночной экономики управление системой здравоохранения, в том числе организацией стоматологической помощи, происходит в условиях риска и неопределенности [94; 96; 97; 100; 103; 110].
В связи с этим необходим поиск подходов, в основе которых должно лежать отчетливое понимание научных закономерностей обеспечения наивысшей производительности медицинских услуг, совместимых с конкретной средой и конкретными обстоятельствами, то есть их востребованностью [41; 89; 92; 207; 208].
Увеличение производительности услуг может достигаться каждодневно, посредством большего внимания к эффективности использования ресурсов и качеству медицинской помощи [77; 107; 112; 114; 163].
Актуальность проводимого исследования подтверждается публикациями отечественных [120; 206; 225; 240; 245] и зарубежных авторов [75].
В соответствии с вышеизложенным была сформулирована рабочая гипотеза о целесообразности формирования эффективной модели стоматологической помощи населению, определены цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является разработка перспективной модели организации стоматологической помощи населению субъекта Федерации и определение ее эффективности на основе оценки стоматологических аспектов здоровья.
Задачи исследования предполагали:
• анализ отечественных и зарубежных моделей организации стоматологической помощи на основе литературных источников с последующим формированием методики комплексного медико-социального и кли-нико-организационного исследования, позволяющего изучить стоматологические аспекты здоровья населения, разработать перспективную модель стоматологической помощи и оценить ее эффективность;
• проведение анализа и установление причинно-следственных связей между показателями, характеризующими стоматологические аспекты здоровья населения и факторами, его обусловливающими;
• изучение стоматологических аспектов здоровья населения и соответствия амбулаторно-поликлинической и стационарной базы здравоохранения субъекта Федерации реальным потребностям населения с учетом целесообразности и экономических возможностей;
• разработку перспективных технологий организации стоматологической помощи с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса;
• оценку эффективности разработанной модели стоматологической службы субъекта Федерации.
Особенностью методики настоящего исследования явился системный подход к изучению стоматологических аспектов здоровья населения, организации медицинского обслуживания, обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической и стационарной стоматологической помощью с последующим формированием перспективной модели развития стоматологической службы.
На различных этапах исследования сбор информации осуществлялся с использованием метода основного массива и выборочного наблюдения, монографического описания, экспертной оценки, моделирования и современных методов статистической обработки данных.
Научная новизна работы заключается в том, что:
• сформирована методика комплексного медико-социального и клинико- организационного исследования, позволяющая изучить стоматологические аспекты здоровья населения, разработать перспективную модель стоматологической службы субъекта Федерации и оценить эффективность разработанной и реализованной системы мероприятий по улучшению медицинского обслуживания населения региона;
• впервые на уровне субъекта Федерации проведено комплексное медико-социальное и клинико-организационное исследование стоматологических аспектов здоровья населения и организации медицинской помощи с последующей разработкой перспективной модели стоматологической службы и оценкой ее эффективности;
• изучены стоматологические аспекты здоровья и установлено соответствие амбулаторно-поликлинической и госпитальной базы здравоохранения реальным потребностям населения с учетом экономических возможностей региона;
• разработана перспективная модель развития стоматологической помощи;
• проведена оценка эффективности разработанных и реализованных мероприятий, направленных на охрану и укрепление стоматологических аспектов здоровья населения.
Практическая значимость работы
С использованием материалов настоящего исследования и методологии его проведения разработаны следующие документы:
• Методические указания № 98/58 «Организация текущего контроля деятельности стоматологических учреждений, прошедших лицензирование и аккредитацию» (утверждены министерством здравоохранения Российской Федерации 2 февраля 1998 г.). Акты внедрения в практику стоматологической поликлиники министерства здравоохранения Российской Федерации г. Москвы (от 15.09.03), Российской медицинской академии последипломного образования (от 20.11.03) и Управления здравоохранения администрации Красноярского края (от 25.11.03).
• Методические рекомендации к семинарским занятиям «Организация медицинской помощи населению» для студентов стоматологического фа культета и курсантов постдипломной подготовки специалистов (утверждены департаментом научно-иследовательских и образовательных медицинских учреждений МЗ РФ 29 октября 1999 г). Акты внедрения в учебный процесс Кемеровской государственной медицинской академии (от 10.09.03) и ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ» (от 10.12.03).
• Методические рекомендации «Основные требования к стоматологическим амбулаторно-поликлиническим учреждениям различных форм собственности и критерии их оценки при лицензировании» (утверждены департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 14 ноября 2002 г.). Акты внедрения в практику Министерства здравоохранения Республики Бурятия (от 02.12.03), Управления лицензирования и аккредитации медицинских учреждений Министерства здравоохранения Московской области (от 08.12.03), Учебно-консультационного стоматологического центра негосударственного образовательного учреждения профессорской стоматологической клиники г. Москвы (от 12.09.03), Томской областной стоматологической поликлиники (от 26.09.03).
• Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2003 год (Закон принят советом народных депутатов Кемеровской области 18 декабря 2002 г. № 1794).
• Профилактическая программа «Детский дом без кариеса» (утверждена генеральным директором ОГУП СМО ОБК «Кузбасс» 19 марта 2002 г.).
• Методические рекомендации № 2003/33 по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий (утверждены министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 12 февраля 2003 г.). Акты внедрения в практику Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (от 04.11.03), Главного управления здравоохранения Омской области (от 08.12.03) и в учебный процесс ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ» (от 20.11.03).
• Положение о системе управления обеспечением качества стоматологической помощи населению Кемеровской области (утверждено администрацией Кемеровской области 8 июля 2003 г.). Акты внедрения в практику Департамента здравоохранения Тульской области (от 23.10.03) и Государственного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника» г. Пскова (от 22.09.03).
• Основные требования и критерии оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля (утверждены департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 26 февраля 2004 г.). Акты внедрения в практику Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения (от 03.03.04) и в учебный процесс ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ» (от 10.03.04).
Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:
• III съезде стоматологической ассоциации (Общероссийской) (Москва, 1996 г.);
• Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы качества стоматологической помощи» (Кемерово, 1997 г.);
• II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 1998 г.);
• IV съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 1998 г.);
• Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000 г.);
• Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторная стоматология» (Кемерово, 2001 г.);
• Международной научно-практической конференции «Оптимизация управления здравоохранением в рыночных условиях» (Кемерово, 2002 г.);
• III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002 г.);
• VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2002 г.);
• IX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» в рамках VII съезда Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2002 г.);
• II Всероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (Кемерово, 2002 г.);
• IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003 г.);
• III Всероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2003г.).
На защиту выносятся следующие научные положения:
• перспективная модель организации стоматологической помощи на уровне субъекта Федерации строится путем интеграции функции государственных, муниципальных органов и общественного самоуправления (медицинского совета) в целях корпоративного управления отраслью на основе анализа состояния здоровья населения, в том числе его стоматологических аспектов;
• управление стоматологической службой осуществляется на основе эффективного использования ресурсов отрасли с учетом интенсивности медицинских технологий и дифференцированной системы оплаты медицинских услуг и предполагает реализацию алгоритмов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, мониторинг показателей, характеризующих стоматологические аспекты здоровья населения и деятельность стоматологической службы;
• система организации стоматологической помощи субъекта Федерации формируется на базе перспективной модели службы, основой которой является задание муниципальным учреждениям согласно многоэтапной системе оказания и дифференцированной оплате медицинских услуг с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса и ожидаемых конечных результатов деятельности;
• формат модели стоматологической службы субъекта Федерации и объем деятельности определяется показателями стоматологических аспектов здоровья населения, величиной задания стоматологическим учреждениям, предприятиям и организациям, материально-технической базой, кадровым потенциалом, реализуемыми технологиями многоэтапного стоматологического обслуживания и оценивается наборами конечных показателей деятельности;
• интегральная оценка эффективности системы управления обеспечением качества стоматологической помощи складывается из субъективной и объективной оценки качества, а также эффективности использования ресурсов и объёма финансирования стоматологических услуг.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложений, включает библиографический список из 304 источников (в том числе 52 зарубежных), 18 рисунков, 24 таблицы. Работа изложена на 233 страницах.
Личный вклад автора заключается в определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, сбора информации и обработке полученных данных, обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения.
Условия и факторы, формирующие стоматологические аспекты здоровья
Негативные тенденции показателей здоровья россиян требуют широких, нестандартных подходов, позволяющих изучить и тенденции, и состояние, и преходящую ситуацию, подобно понятию modus vivendi (модус здоровья) [38; 39; 48; 115; 150].
В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения проводится большая работа по координации усилий специалистов в области разработки унифицированных методов при изучении распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний в различных странах мира [213; 259; 264; 271; 287; 300].
ВОЗ привлекает известных ученых к разработке методов и критериев унифицированной оценки состояния полости рта, что позволяет создавать национальные и глобальные банки данных стоматологической заболеваемости населения и постоянно следить за ее тенденциями [111; 176; 269; 291; 303].
Необходимость создания подобного банка данных существует и в России, где наблюдается достаточно высокий уровень стоматологической заболеваемости [ПО; 136; 211; 214].
В современных условиях предстоит определить, какой реальный вклад может внести государство в функционирование стоматологической службы для сохранения ее социальной ориентации и какой гарантированный объем стоматологических услуг может быть оказан населению [29; 77; 273; 290; 302]. При этом необходимо помнить о профессиональных рисках и профессиональной ответственности работников стоматологического профиля [59; 106].
Профессия врача и особенно некоторые ее специальности, в том числе и в стоматологии, предусматривает риск, ибо главная ее задача - оказание неот ложной помощи больному, нередко требует неординарных действий [153; 169; 178; 205].
Рисковые действия врача в сложных экстремальных случаях встречаются повседневно. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников, к великому сожалению, занимает на Российском страховом рынке очень скромное место [209].
Знание основополагающих принципов медицинского права с максимальным соблюдением процессуальных норм при деликтной и солидарной ответственности позволит при формировании выводов правильно классифицировать с медицинской точки зрения действия врача и повысит качество судебно-медицинских экспертиз, являющихся одним из видов доказательства при рассмотрении так называемых врачебных дел, связанных с оказанием медицинских услуг [42; 220].
Данные о заболеваемости являются основой для формирования национальных и региональных программ охраны и укрепления здоровья, организации стоматологической помощи, ресурсного обеспечения и кадровой политики [1; ПО; 127; 164; 198; 210; 276].
В связи с этим, по инициативе штаб-квартиры ВОЗ в Женеве и сотрудничающего центра ВОЗ при Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1995 г. было принято решение о проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения в разных регионах страны, с использованием единых методов обследования, разработанных экспертами ВОЗ [211; 213].
В мае 1996 г. Министерством здравоохранения России был издан приказ №181 «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» и определен список регионов для проведения стоматологического обследования, в который была включена и Кемеровская область [212].
Данная программа является первым в России исследованием оценки стоматологического статуса населения, проведенным по единым диагностическим критериям в ключевых возрастных группах, проживающих в различных регионах страны [211].
Эпидемиологические стоматологические исследования в такой стране, как Россия, с большим разнообразием географических условий, геофизических зон, плотности населения, со сложной структурой стоматологической службы требуют проведения обследований в различных местностях в соответствии с административным делением страны [111; 213].
Результаты исследования показывают, что распространенность кариеса постоянных зубов с возрастом увеличивается с 22% - у шестилетних детей до 99% - у лиц 65 лет и старше [211].
Интенсивность кариеса среди аналогичных возрастных групп городского и сельского населения практически не отличается.
При изучении распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта выявлено, что число интактных секстантов с возрастом уменьшалось и у пожилых оно было равно всего 0,4. С 12 до 15 лет нарастало количество секстантов с зубным камнем (с 0,5 до 1,0). У взрослых превалировали более тяжелые признаки поражения, при этом обращало на себя внимание достаточно большое количество исключенных секстантов, которое резко возрастало в группе 65 лет и старше.
Для оценки наличия флюороза зубов использовали критерии индекса, предложенного Dean. Средняя распространенность некариозных поражений эмали постоянных зубов у 12-летних составила 43,5%, из них с пятнистостью и гипоплазией -36,7%; с флюорозом - 6,8%; у 15-летних - 41,7%, из них с пятнистостью и гипоплазией - 34,8%, с флюорозом - 6,9%
В местностях, где содержание фторида в питьевой воде превышало 0,5 мг/л, флюороз диагностирован у 25% - 12-летних детей и у 27% - 15-летних подростков.
Основные тенденции показателей, характеризующих стоматологические аспекты здоровья населения
Демографическая ситуация в Российской Федерации, в том числе и в Кемеровской области, характеризуется негативными тенденциями.
Численность населения Кемеровской области с 1995 по 1999 гг. уменьшилась на 2,3% с 3072,3 тыс. до 3002,1 тыс.
Продолжительность жизни в Кузбассе в 1995 г. составила 61,6 лет, в 1999 г. - 62,8 лет. Общий показатель рождаемости за пятилетний период сократился с 8,9%о 1995 г. до 8,3%о в 1999 г. Аналогичная тенденция характерна и для показателей смертности. Общий показатель смертности с 16,6%о в 1995 г. уменьшился до 15,7%о в 1999 г. Естественный прирост населения характеризуется отрицательными величинами. Естественная убыль населения в 1995 г. соответствовала - 7,7%о, в 1999 г. рассматриваемый показатель был равен - 7,4%о.
В Кузбассе сформировался регрессивный тип возрастно-половой структуры населения. Стоматологическая заболеваемость в Кемеровской области, как и в Российской Федерации, достаточно велика, и следует ожидать дальнейшего её увеличения, если не будут изменены в благоприятном направлении условия, влияющие на развитие заболеваний.
Опыт многих стран показывает, что количественное увеличение персонала, финансирования и материального обеспечения стоматологической службы недостаточно, чтобы улучшить стоматологические аспекты здоровья населения, снизить распространенность основных стоматологических заболеваний - кариеса зубов и болезней пародонта, являющихся в большинстве случаев причиной потери зубов, в том числе и в молодом возрасте, и уменьшения количества людей с интактными зубами.
Основой для оценки существующего стоматологического статуса, определяющего результативность деятельности стоматологической службы и будущие потребности в данном виде помощи, является базисное эпидемиологическое стоматологическое обследование, проведенное в рамках национального поискового обследования в 1996-97 годах по приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ №181 от 06.05.96., охватывающего регионов РФ, в том числе и Кемеровскую область.
Для обследования были выбраны крупные городские центры, небольшие города и сельская местность, являющиеся территорией обслуживания обозначенных пилотных стоматологических учреждений.
Обследованием охвачены самые важные подгруппы населения, являющиеся специфическими ключевыми возрастными группами, имеющие разные уровни заболеваемости (6, 12, 15, 35-44, 65 лет и старше). Группы населения определялись методом случайной выборки с помощью местных руководителей здравоохранения. Это позволило идентифицировать достоверные различия между городским и сельским населением, учесть социально-экономические признаки и экстраполировать полученные данные на все население.
Уровни интенсивности и распространенности кариеса зубов и болезней пародонта устанавливались согласно критериев, разработанных экспертами ВОЗ в 1980 году, для индексных возрастных групп - 12,15 и 35-44 лет. Клиническое обследование проводилось специально обученными и калиброванными специалистами с заполнением стандартной карты для оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1995).
Всего нами проанализировано 2153 заполненные карты, из них в возрастной группе 6-летних - 451, 12-летних - 404, 15-летних - 447, 35-44-летних -403, 65 лет и старше - 448.
Рассматривая распространенность стоматологических заболеваний, стоит оговориться, что в группе 6-летних детей оценивается лишь состояние твердых тканей зуба, т.к. бывает трудно избежать ошибок при диагностике болезней пародонта, в связи с прорезыванием зубов в этом возрасте. Так же в группе 65 лет и старше рассматривают только распространенность кариеса, т.к. в полости рта в основном преобладает отсутствие большого количества зубов и регистрация признаков заболеваний пародонта не может осуществляться полноценно.
В других возрастных группах возможно судить о распространенности кариеса зубов и заболеваний пародонта, а у 12- и 15-летних и о распространенности некариозных поражений ( табл. 1).
Полученные данные сравнивались со стоматологической заболеваемостью населения Российской Федерации [211] (табл. 2).
Распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей в Кемеровской области составляет 87,7±4,2%, против 73,0% в среднем по России. Постоянные зубы в этом же возрасте имеют признаки данного заболевания у 11,2±1,6% детей, что ниже почти в 2 раза по сравнению с общероссийскими показателями (22,0%).
К 12 и 15 годам распространенность кариеса постоянных зубов возрастает до 85,1±4,5% и 89,1±4,4% и обгоняет значения этих показателей в среднем по стране - 78,0% и 88,0% соответственно.
Совершенствование управления и планирования
Оптимизация управления и совершенствование планирования деятельности стоматологической службы области осуществлялась в целях улучшения стоматологических аспектов здоровья населения путем расширения доступности и повышения качества стоматологической помощи.
Планирование деятельности стоматологической службы проводилось с использованием показателей, характеризующих стоматологические аспекты здоровья кузбассовцев.
На основании Программы госгарантий осуществлялось определение нормативных показателей для заданий лечебно-профилактическим учреждениям.
Зачастую задания муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям не могут в полном объеме обеспечить использование имеющегося потенциала учреждений.
Решение обозначенной проблемы видится в совершенствовании управления и его основной функции - планирования.
В экономически развитых странах деятельность многих медицинских организаций строится на основе бизнес-планирования.
По мнению Е.П. Яковлева [251] в российском здравоохранении бизнес-планирование в общепринятом понятии возможно только при оказании платных медицинских услуг и в частной врачебной практике. Организационно-правовой статус медицинского учреждения, ценовая политика, отсутствие экономических методов управления и цивилизованного рынка медицинских услуг заранее отводят лечебно-профилактическим учреждениям роль заведомо убыточных организаций.
С введением ОМС появилась реальная возможность перехода от сетевого планирования к стратегическому. Сама система ОМС не гарантирует доста точность финансирования, но в ней заложены механизмы, позволяющие реализовать финансовый менеджмент на практике.
Основы стратегического управления здравоохранением, в том числе и стоматологической службой, были заложены в Кузбассе в период внедрения нового хозяйственного механизма, когда впервые были разработаны и внедрены в практическое здравоохранение модели конечного результата деятельности, которые включали в себя прежде всего показатели, характеризующие здоровье населения, а также показатели деятельности учреждения.
Реализация заданий муниципальным учреждениям строилась на основе делового планирования. Схема делового плана разрабатывалась с использованием материалов В.В. Ефимова [14] и Е.П. Яковлева [251].
Деловое планирование - это творческий процесс, позволяющий реализовать цели и актуальные для учреждения задачи наиболее эффективными способами.
В целях реализации задания муниципальным учреждениям, повышения качества стоматологической помощи, сохранения и укрепления здоровья населения на базе ЛПУ осуществлялось деловое планирование деятельности учреждений.
Деловой план учреждения состоял из следующих разделов: 1. Введение. 2. Описание района обслуживания. 3. Оценка стоматологических аспектов здоровья населения. 4. Организационная структура стоматологического учреждения. 5. Характеристика стоматологических услуг. 6. Материально-техническая база учреждения. 7. Кадровый потенциал. 8. Информационная система учреждения. 9. Клинический менеджмент. Ю.План маркетинга. 11 .Экономический анализ деятельности учреждения. И.Финансовый план. 13.Оценка и страхование риска. 14.Приложение.
В качестве пилотного объекта для рассмотрения технологии делового планирования использовалась областная стоматологическая поликлиника.
Во введении делового плана было показано, что уровень основных стоматологических заболеваний среди населения Кемеровской области в зависимости от возраста составляет 112-997 на 1000 населения. Уровень качества оказания стоматологической помощи в зависимости от учреждений колеблется в пределах 0,67-0,90.
Далее отмечалось, что стратегическая цель областной стоматологической поликлиники - повышение качества медицинских услуг, сохранение и укрепление стоматологических аспектов здоровья населения.
Для достижения цели предполагалось решение следующих задач: оптимизация структуры учреждения; повышение квалификации персонала; освоение новых организационных и клинических технологий; повышение уровня материально-технического оснащения; повышение качества медицинских услуг; снижение стоматологической заболеваемости. На момент составления делового плана в областной стоматологической поликлинике предоставлялся спектр медицинских услуг в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной стоматологической помощи.
Реализовывались программы добровольного медицинского страхования, оказывались платные медицинские услуги.
Методика оценки качества стоматологической помощи
Изучение удовлетворенности пациентов качеством оказанной стоматологической помощи проводится на основании скрининговых социологических исследований, а также углубленных объективных методик оценки качества стоматологических услуг.
Оценку удовлетворенности пациентов предлагается осуществлять по следующим позициям: доступность амбулаторной и стационарной стоматологической помощи (организационные аспекты); профессионализм врачей и среднего медицинского персонала; состояние материально-технического обеспечения; состояние санитарно-противоэпидемического режима; организация питания (для стоматологического стационара); лекарственное обеспечение; соблюдение этических и деонтологических норм медицинским персоналом; адекватность стоматологической помощи; деятельность стоматологического учреждения. Для проведения скрининговых социологических исследований используется специальная анкета.
Социологические исследования могут проводиться с использованием единовременного или текущего сбора информации сплошным или выборочным способом в зависимости от мощности лечебно-профилактического учреждения и целей исследования.
Чаще всего исследования проводятся с использованием различных видов выборочного сбора информации.
Так как при планировании исследований трудно установить частоту положительных и отрицательных ответов (ситуация часто бывает непредсказуемой), а вследствие этого определение объема выборки затруднено, необходимое число наблюдений устанавливается на основе соотношения 0,5 : 0,5. То есть шансы «за» и «против» считаются равными (A.M. Мерков, 1960, A.M. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974, Г.Ф. Лакин, 1980 и др.). Согласно такому подходу 139 достаточным объемом выборочного исследования считается 400 наблюдений (с вероятностью ошибки менее 5%).
Если при проведении пробных исследований на 100-150-200 наблюдениях показатели частоты, рассчитанные на 100 опрошенных, являются достоверными, то объем выборки может быть уменьшен до объемов пробных социологических исследований [130].
Так, например, из 102 опрошенных пациентов 75 указали на невозможность выбора врача.
Для определения частоты негативных ответов необходимо рассчитать интенсивный показатель (показатель частоты): 102 -75 100 -х х = 73,5 Оценка достоверности показателя проводится по формуле: р где: t - критерий достоверности, т р - показатель (шансы «за»), m - ошибка показателя, р q q - шансы «против» (100 - 73,5 = 26,5), т = ± Л; \ п п - число наблюдений. 173,5x26,5 m = ±J--- =±4,4 , 102 -4,4-16 7 140 Показатель является статистически достоверным, если он превышает свою ошибку приблизительно в 2 раза, т.е. критерий t должен быть больше 2.
Вывод: показатель статистически достоверен.
Материалы социологических исследований могут быть использованы в качестве основания для скрининговых обследований с последующей более углубленной экспертной оценкой ситуации в целях ее объективизации.
Для субъективной и щью используется нижеприведенная формула, а также пятибалльная шкала оценки применительно к каждой изучаемой позиции. ОУП = ДСП+ КП+ МТО+ СПЭР+ ОП+ ЛО+ СЭДН+ А ОСП+ ДЛПУ, ОУП - оценка удовлетворенности пациентов качеством стомато логической помощи, ДСП - доступность стоматологической помощи, КП - квалификация и профессионализм медицинского персона ла, МТО - материально-техническое обеспечение, СПЭР - санитарно-противоэпидемический режим, ОП - организация питания (оценивается в стационарах), ЛО - лекарственное обеспечение, СЭДН - соблюдение этических и деонтологических норм, АОСП - адекватность оказания стоматологической нтегральной оценки удовлетворенности пациентов стоматологической помо помощи, ДЛПУ - деятельность лечебно-профилактического учреждения.
Описанную методику следует рассматривать как начальный этап оценки удовлетворенности пациентов качеством стоматологической помощи.
Для углубленной оценки положения дел по вышеперечисленным позициям предлагается использовать соответствующие объективные методики. Оценка ситуации в таком случае проводится с участием экспертов и использованием специальной методики.
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
![Социально-гигиеническая оценка модели организации службы скорой медицинской помощи городскому населению Сибири (на примере г. Томска) [Электронный ресурс]](/i/i/4360/196505.png "Социально-гигиеническая оценка модели организации службы скорой медицинской помощи городскому населению Сибири (на примере г. Томска) [Электронный ресурс] Зенкин Николай Геннадьевич")
