Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение ургентных заболе-заний органов брюшной полости являются актуальнейшими проблемами <ирургии детского возраста XX столетия. Работы ведущих школ, съездов, конференций и совещаний (Москва, 1988, 1994; Барнаул, 1987; <расноярск, 1988; Суздаль, 1988) обращают внимание хирургов на то, ато летальность у детей с острыми заболеваниями органов брюшной полости не снижается. Отрицательно сказываются на результатах лече-іия позднее поступление больных, несвоевременная диагностика и, «конец, тактические ошибки на всех этапах оказания медицинской томощи (Л.М.Рошаль, 1982; М.Р.Рокицкий, 1984; А.Г.Пугачев, 1985; \.И.Ленюшкин и соавт., 1986; В.М.Державин и соавт., 1987; Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, А.Ф.Дронов, 1988; Я.Б.Юдин и соавт., 1988; З.Е.Щитинин, 1989; С.Я. Долецкий, 1994; В.З.Москаленко и соавт., L994; В.Тошовски, 1987; S.Nitecki et al., 1990).
Достаточно сказать, что летальность от острого аппендицита у детей в РФ в последние 10-15 лет не снижается и колеблется в разных зозрастных группах от 0,06% до 3,5% (Г.А.Баиров, 1988). В масштабах страны эти проценты составляют ежегодно сотни детей.
На протяжении многих десятилетий при подозрении на острый аппендицит существует правило "сомневаешься - оперируй". Вместе с гем, по образному выражению Д.А.Арапова (1966), "чем больше хирург производит "ненужных аппендэктомий", тем благополучнее у него ста-гистика". Часто выполняются подобные аппендэктомий у детей с так называемыми "простыми" аппендицитами. В клиниках детской хирургии цо внедрения лапароскопии число таких операций составляло в среднем 23% (Ю.Ф.Исаков и соавт., 1980; Г.А.Баиров, 1983). В городе Владивостоке эта цифра колеблется от 16 до 24%, а в отдельных центральных районных больницах, составляет до 50%. Именно в этой группе оперированных детей обнаруживаются, как правило, истинные заболевания, которые симулировали клинику острого аппендицита (С.Я.Долецкий, 1982, И.Л.Ротков, 1988). Для региона Дальнего Востока, особенно для Приморского края, важное значение в этом плане
имеет краевая патология - псевдотуберкулез. У 40% больных детей эт инфекция поражает органы илео-цекального угла в виде мезентери ального лимфаденита, терминального илеита и тифлита, что клиническ напоминает "острый живот", и дети при этом подвергаются ненужны аппендэктомиям.
В первые сутки от начала заболевания госпитализируются лишь 35' детей с острым аппендицитом. Дети в возрасте до 3-х лет в 57-75' случаев в поступают в хирургические стационары в поздние сроки, тяжелыми перитонитами (Ю.Ф.Исаков и соавт., 1980). В то же время и потока больных детей с болями в животе, направленных в хирургиче ские отделения, только у 25% проводятся операции, остальные оказы ваются "не хирургическими" и поэтому эффект от работы существующе модели здравоохранения не высок.
Одним из средств, способствующих решению этих проблем н современном этапе, является обработка клинической информации и при нятие решения врачом с помощью компьютера. Применение методов мате матики, кибернетики, информатики проложили путь новому типу меди цинского мышления в нашей стране и за рубежом. В Великобритании Канаде, Скандинавских странах созданы и работают диагностически программы для острых хирургических заболеваниях органов брюшной по лости у взрослых с распознаваемостью от 70 до 96 (F.T.Dombal 1979; C.W.Van Way et al., 1982; J.K.Ikonen et al., 1983). Аналогич ные работы ведутся отечественными учеными с шестидесятых годо (Н.М.Амосов, 1971; А.А.Вишневский и соавт., 1971; М.И. Кузин М.Л.Быховский, М.П.Вилянский, 1980; Г.А.Хай, 1986; А.П.Иванов 1987; Е.В.Гублер, 1990; С.А.Гаспарян, 1990).
Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не встретили обоб щающих работ по созданию компьютерных программ и по применению ком пьютерных технологий в объективных электрофизиологических метода для диагностики ургентных заболеваний органов брюшной полости у де тей.
Цель работы - усовершенствовать раннюю диагностику ургентны заболеваний органов брюшной полости у детей путем разработки применения автоматизированных программ.
Задачи исследования: ределить частоту встречаемости и обосновать формальное моделиро-ние дифференциально-диагностических признаков у детей при остром структивном аппендиците, острой кишечной непроходимости, тупой авме живота, вторичном и первичном перитонитах, а также при забо-ваниях, сопровождающихся абдоминальгиями, в виде "маски" острого пендицита.
эработать концептуальную формально-логическую модель диагностики трых заболеваний органов брюшной полости у детей и создать на ее нове компьютерную консультативно-диагностическую программу для актического здравоохранения.
учить принципы автоматизированного алгоритмического расчета изме-ний перистальтики кишечника, воспалительных сдвигов крови, термо-намики передней брюшной стенки и компьютерной дермографии и уставить роль и значение неинвазивных методов исследования - электро-строэнтерографии (ЭГЭГ), элекгротермографии (ЭТГ), компьютерной рмографим (КД) и лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ) как полнительных методов для дифференциальной диагностики острых болеваний органов брюшной полости у детей.
эработать в системе "Детский острый живот" рекомендации по авто-тизированному выбору лечебной тактики и предоперационной подго-вки у больных детей на разных этапах медицинской помощи, ізработать компьютерную программу для дифференциальной диагностики доминальной формы иерсиниозов и острого аппендицита у детей на нове изучения патогенеза абдоминальных осложнений и особенностей инических проявлений этой инфекции в условиях эпидемической зоны. Научная новизна. Данное исследование является первым система-зированным трудом по использованию клинических и формально-логи-ских методов диагностики острых заболеваний органов брюшной пости у детей на основе компьютерных технологий.
Изучена и обоснована концепция автоматизированной диагностики, огноза и выбора лечебной тактики для широкого класса ургентных болеваний органов брюшной полости у детей, что является новым на-іавлением в хирургии детского возраста.
Впервые разработаны алгоритмические основы компьютерной оцеш неинвазивных электрофизиологических методов исследования - электрс гастроэнтерографии (ЭГЭГ); электротермографии (ЭТГ) и компьютернс дермографии (КД) для диагностики острого аппендицита и перитонита детей.
Определены и обоснованы термотопографические показатели перед ней брюшной стенки у детей - показатель тепловой проводимости коя (ПТПК), диагностический термокоэффициент (ДТК), коэффициент терме сдвига (КТС) - для верификации острых деструктивных процессов брюшной полости.
Установлены показатели моторной активности кишечника и желуді по энтеро- и гастрограммам (средние и общие частоты, амплитуды, амплитудно-частотные индексы) в первые шесть часов и после 24 час< при остром деструктивном аппендиците.
Определены сегментарно-анатомические параметры и цифрові диагностические коэффициенты компьютерной дермографии - нової дополнительного метода топической диагностики патологических очаге в органах брюшной полости у детей.
Установлены критерии и разработаны принципы алгоритмическо: расчета лейкоцитарных индексов гнойной интоксикации и индексов неї трофильного сдвига по лейкограммам для дифференциальной диагностиі острого гнойного аппендицита, перитонита и ряда заболеваний с сиі дромом "острого живота" у детей: острых кишечных инфекций, ресш раторно-вирусных заболеваний, иерсиниозов, гепатитов.
Впервые создана автоматизированная программа для верификащ абдоминальной формы иерсиниозов у детей на основе установленных м< ханизмов патогенеза и анализа особенностей клинических проявлені этой инфекции на большом клиническом и экспериментальном материал, в условиях эпидемического очага инфекции.
Практическая ценность работы. Автоматизированная диагностичі екая система "Детский острый живот" рекомендована МЗ РФ для ,..рі менения в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помо: детям с острыми заболеваниями органов брюшной полости как на дого питальном так и на стационарном уровнях. Она прошла экспертизу испытание на работоспособность и соответствие ГОСТу и НТД
эмиссии МЗ РФ (протокол испытаний программного средства в МЗ РФ №3 г 18.12.91 года) и получила сертификат качества для использования системе МЗ РФ (сертификат МЗ РФ №7 от 14.02.92).
В настоящее время а условиях интенсивного развития и внедрения змпьютерных технологий и средств связи в медицине диагностика ост-,ix заболеваний органов брюшной полости у детей с применением авто-атизированной системы "ДОЖ" позволяет поднять на современный уро-энь традиционные критерии клинической диагностики.
Компьютерная консультативно-диагностическая система "ДОЖ" осо-енно эффективна на догоспитальном этапе, так как позволяет зна-ительно снизить диагностические ошибки при остром аппендиците, еритоните, острой кишечной инвагинации, тупой травме живота и за-олеваниях с синдромом "острого живота".
Установленная высокая информативность алгоритма смешанной стра-егии при диагностике острых заболеваний органов брюшной полости у етей способствует объективной оценке состояния больного, прогноза выбора оптимального тактического решения при неясном диагнозе. Использование компьютерных расчетов, оценок и заключений при лектрогастроэнтерографии, электротермографии передней брюшной стеки, компьютерной дермографии и анализе лейкограмм у больных детей пособствует проведению ранней дифференциальной диагностики острых аболеваний органов брюшной полости.
Система "ДОЖ" позволяет в автоматизированном режиме вести истоми болезни и расчеты предоперационной подготовки при перитоните, юрмирует регистр наблюдаемых тяжелых больных, содержит протоколы пераций, дневники врача, что позволяет использовать ее как авто-іатизированное рабочее место (АРМ) хирурга.
Медицинская память системы "ДОЖ" включает тактические рекомен-іации, содержит в себе блок помощи по методикам оценки симптомов и :индромов, нормы артериального давления, пульса, лейкограмм и гема-?ограмм у детей с учетом возраста от 0 до 14 лет, что может быть іспользовано для обучения врачей широкого профиля.
Применение компьютерной системы для диагностики абдоминальной |>ормы иерсиниозов у детей, созданной на основе оценки их клиничес-сих особенностей, сроков проникновения бактерий псевдотуберкулеза
- б -
через эпителий слизистых кишечника, патоморфологических изменений органах илео-цекального угла, имеет большое значение для клиниче ской и морфологической дифференциальной диагностики этой инфекции.
Внедрение результатов работы в практику. Автоматизированная си стема "Детский острый живот" внедрена в работу детских хирургиче ских отделений Городской детской клинической больницы и Централь ной станции скорой медицинской помощи г.Владивостока, Дальневосточ ного центра детской хирургии, шести общехирургических отделений це нтральных районных больниц Приморского края, хирургических отделе ний Иркутской городской детской клинической больницы. На базе Го родской клинической детской больницы г.Владивостока организова "Краевой диагностический центр" для круглосуточных компьютерных ко нсультации детей с острыми заболеваниями органов брюшной полости проживающих в г.Владивостоке и Приморском крае.
Медико-информационное обеспечение и база данных автоматизм рованной консультативной системы "ДОЖ" внедрены в медицински информационно-вычислительных центрах (ИВЦ) Приморского края, Кеме ровской и Ижевской областей для разработки автоматизированных сие тем диагностики, оценки риска и принятия решения при неотложных со стояниях у детей, создаваемых в рамках целевой Республиканской про граммы МЗ РФ "Информатизация здравоохранения России" на 1993-199 годы. С этой целью при Приморском медицинском ИВЦ организован от дел, где автор руководит группой разработки клинических и алгорит мических систем.
Компьютерные программы "Детский острый живот", "Автоматизирс ванный анализ лейкограмм", "Инфузионная предоперационная подготовк при перитоните у детей" включены в учебный курс для студентов h кафедрах "Детской хирургии" и "Нормальной физиологии" Владивосток ского государственного медицинского института и используются в ка честве учебного пособия на кафедре "Медицинской кибернетики" Рос сийского государственного медицинского университета при изучена студентами и курсантами Факультета усовершенствования врачей диффе ренциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полос1] у детей.
По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Па-гологоанатомическая диагностика псевдотуберкулеза" (М., МЗ СССР, 1989) и монография "Патологии псевдотуберкулеза" (Изд. Дадьнаука, 1994) в соавторстве с Л.М.Исачковой, А.А.Жаворонковым.
Основные положения диссертации обсуждены на: III и VI Всесоюзных конференциях детских хирургов (Алма-Ата, 1974; Москва, 19Э8); Всероссийской научно-практической конференции детских хирургов (Саратов, 1978); Всесоюзном съезде хирургов (Минск 1981); Республиканской научно-практической конференции "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы" (Барнаул, 1988); Всесоюзных научно-практических конференциях "Иерсиниозы" (Владивосток, 1986, 1989); Кафедре медицинской кибернетики РГМУ "Результаты научно-исследовательской работы по теме докторской диссертации (Москва, 1989); Республиканской научно-практической конференции "Итоги разработки и внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений автоматизированных консультативных систем при неотложных состояниях (Томск, 1990); Проблемной комиссии по медицинской кибернетике МЗ РФ (ПНЦ-22) (Москва, 1990); Рабочем совещании N3 РФ по "Опыту и перспективам создания автоматизированных систем в службе охраны материнства и детства" (Свердловск, 1990); Республиканской научно-практической конференции "Информатизация в деятельности медицинских служб" (Рязань, 1991); II Международном Симпозиуме медицинского обмена Японии, России и стран Северо-восточной Азии (Владивосток, 1994); Республиканской научно-практической конференции "Информатизация здравоохранения в России" (Ижевск, 1995).
Разработанная автоматизированная консультативно-диагностическая система "Детский острый живот" рекомендуется для внедрения во всех детских и общих хирургических стационарах, на скорой медицинской помощи, в детских соматических и инфекционных отделениях страны для диагностики и выбора лечебной тактики при острых заболеваниях органов брюшной полости у детей.
Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы по детской хирургии для студентов медицинских университетов и институтов, а также для врачей на факультетах последипломной подготовки.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из ввех ния, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обс;> дения полученных результатов и выводов. Диссертация изложена на і страницах машинописного текста и 30 страницах приложения. Текст ^ люстрирован 20 рисунками, 58 таблицами, 16 протоколами автомати: рованных диагнозов, 11 блок-схемами алгоритмов. Указатель цитирі мой литературы включает 355 источников, из которых 212 отечестве ных и 14 3 иностранных авторов.
