Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является одной из актуальных проблем хронических заболеваний у детей; Высокая распространенность, частые рецидивы бронхообструкций у больных детей определяют высокое социальное бремя болезни, как для самого пациента, так и для общества.
В 1988 г. в США было проведено исследование-опрос, в соответствии с которым дети с Б А пропустили 10,1 млн дней в школе (в 2 раза больше, чем дети не страдающие Б А), 12,9 млн раз обращались к врачу и были госпитализированы 200 тыс. раз; почти у 30 % детей с БА наблюдалось ограничение физической активности в отличие от детей без БА - 5%[GINA, 2002].
БА рассматривается сегодня, как заболевание, поддающееся лечению, с возможностью эффективной профилактики обострений. Хотя стоимость профилактического лечения является высокой, стоимость неправильного лечения намного выше. Некоторые пути, по которым органы здравоохранения и правительства могут направить свои усилия: а) поддержка амбулаторного лечения БА, — субсидирование применения профилактических препаратов, б) придание лечению БА приоритетного статуса в здравоохранении и др. [GINA, 2002]. Умение работать с больными таким массово распространенным заболеванием, как БА, является задачей номер один для педиатров общего профиля, специалистов (пульмонологи, аллергологи), а также для организаторов здравоохранения.
В доступной литературе мы не встретили работ, в которых бы обобщались различные проблемы организации помощи детям, больным астмой, в крупном промышленном городе на протяжении длительного периода времени (10—20 лет). Прежде всего, влияние изменения тактики лечения больных на показатели тяжести течения БА, частоты и тяжести приступов, характеристики ургентной помощи и т.д. Организация системы детской аллергологической службы Санкт-Петербурга, в которой наблюдается 70—75 % детей, больных астмой, позволила создать уникальную возможность таких обобщений.
Внимание многих специалистов России в последние годы приковано к проблеме детей инвалидов по БА. Однако обобщающих исследований по этой группе наиболее тяжелых больных БА не проводилось. Разработки, проведенные в Санкт-Петербурге, являются первыми и в значительной степени расширяют представления специалистов о клинических, функциональных характеристиках этих больных и путях индивидуализации и интенсификации терапии.
Коростовцев Д. С.
Дискуссионным в педиатрии является вопрос о наличии «не атопи-ческой» БА у детей. В середине 80-х годов профессорами И.М.Воронцовым и А.Д.Зисельсоном, на основании строго проведенного анализа, была выделена группа больных БА, не имеющих атопических механизмов в генезе астмы. В наших материалах вновь поднимается эта проблема, прежде всего, относительно группы больных с тяжелым течением Б А.
Дискуссионным является также вопрос о применении современных антигистаминных препаратов в качестве контролирующих течение БА лекарственных средств. Проведенные нами исследования, начатые в конце 90-х годов, свидетельствуют об эффективности этих лекарственных средств у определенного контингента больных, что расширяет возможности комбинированной базисной терапии у детей, больных БА.
Метод специфической иммунотерапии (СИТ) является патогенетически обоснованным методом лечения атопических заболеваний. Анализ этапов применения СИТ в Санкт-Петербурге на протяжении последних 15—20 лет, выделение ошибок и конкретные меры, принятые по их устранению, позволяют совершенствовать рекомендации по применению СИТ у детей, больных БА.
Цель исследования. На основании всестороннего анализа заболеваемости БА детей в крупном промышленном городе, состояния медицинской помощи данному контингенту больных, разработать комплексную программу мер медицинского и организационного характера, направленных на совершенствование системы раннего выявления, лечения, профилактики и диспансеризации детей, больных бронхиальной астмой, особенно с тяжелым течением заболевания.
Задачи исследования:
Провести оценку заболеваемости, смертности и инвалидизации: от БА у детей Санкт-Петербурга за последние годы.
Изучить особенности клинического течения БА у детей, перенесших астматический статус (АС) в зависимости от исходов, выявить ошибки на разных этапах оказания помощи.
Выделить наиболее значимые критерии оценки степени тяжести астмы у детей. Оценить методы регистрации «периода ремиссии».
Изучить возможность современной контролирующей терапии: ингаляционные кортикостероиды (иГКС), антигистаминные препараты, в комплексной терапии детей, больных БА.
Изучить эффективность СИТ при БА у детей, организационные аспекты проведения СИТ, выявить ошибки, возникающие при использовании метода и провести их коррекцию.
На основании выявленных положительных и отрицательных позиций в диагностике и лечении детей, больных БА, разработать и вне-
Автореферат
дрить в практическую работу педиатров и специалистов комплекс рекомендаций, которые позволят оптимизировать индивидуальную работу с этими пациентами.
Научная новизна исследования
Впервые представлены комплексные (клинические, функциональные, морфологические) и многолетние данные по изучению БА у детей на уровне такого мегаполиса, каким является Санкт-Петербург.
Детальный анализ различных клинических аспектов БА, допущенных ошибок, позволяет предложить пути оптимизации диагностических и терапевтических подходов. Все положения подтверждаются путем их апробации в практической работе специалистов.
Детально представлены клинико-анатомические параллели в группе умерших от БА детей, а также клинические особенности группы детей, перенесших АС с благоприятным исходом; что позволило решить ряд клинических и организационных вопросов с существенным уменьшением, как летальности, так и частоты АС в городе.
Впервые представлена клинико-функциональная характеристика группы детей инвалидов по БА, что позволило выделить подгруппу наиболее тяжелых больных, требующих индивидуализации терапии, и поставить вопросы по уточнению клинических критериев регистрации инвалидности при БА.
Впервые представлена комплексная клинико-функциональная характеристика периода «клинической ремиссии» БА.. Показано, что в большинстве случаев, независимо от степени тяжести заболевания, имеются те или иные функциональные нарушения, что требует переоценки степени контроля заболевания при решении вопроса об изменении базисной терапии.
Впервые комплексно оценена индивидуальная и популяционная эффективность и безопасность иГКС.
Впервые оценена эффективность современных антигистаминных препаратов при атопической БА легкой и средней тяжести в качестве средств контролирующих течение заболевания.
Впервые дан анализ многолетнего применения метода СИТ в Санкт-Петербурге, обсуждены ошибки, приводящие к снижению эффективности метода, и по материалам последних лет показаны положительные результаты, полученные после устранения выявленных ошибок.
Практическая значимость работы
Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных (аллергологическое, пульмонологическое) и соматических отделений детских стационаров, детских консультативно-диагностических центров, детских поликлиник. Применение в практике педиат-
Коростовцев ЛХ^
ров и специалистов (аллергологи и пульмонологи) рекомендуемых подходов в лечении детей, больных БА, в разные периоды течения заболевания позволит в еще большей степени сократить число обострений, частоту вызовов -«скорой медицинской помощи», частоту госпитализаций, степень тяжести приступов и, соответственно, частоту развития АС и летальность больных БА. Большинство из предлагаемых методов терапии доступны педиатрам независимо от их специализации. Совершенствование методики проведения специфической иммунотерапии аллергологами позволит существенно повысить эффективность метода. Положения, выносимые на защиту:
Изменения в тактике ведения больных Б А за счет внедрения применения адекватной базисной терапии, позволяют уменьшить летальность, количество тяжелых приступов и АС, число вызовов скорой медицинской помощи при БА у детей.
Ингаляционные ГКС у детей, больных БА, имеют высокую индивидуальную и популяционную эффективность; их применение при тяжелом и среднетяжелом течении БА позволяет достичь клинико-фун-кциональную стабилизацию заболевания у большинства больных и приводит к существенному уменьшению потребности в ургентной помощи.
При решении вопроса о минимизации объема базисной терапии необходимо учитывать не только клинические, но и комплекс функциональных показателей, характеризующих степень стабилизации течения БА.
Создание динамической базы данных наблюдения за детьми инвалидами по БА позволяет систематизировать медицинские и социальные аспекты их регистрации и выделить клинико-функциональные подгруппы больных, в том числе подгруппу больных с наиболее тяжелым течением заболевания.
Применение длительных курсов неседативных антигистаминных препаратов в комплексном лечении больных легкой и средней тяжести атопической БА улучшает степень контроля течения заболевания.
Специфическая иммунотерапия, являясь высокоэффективным методом лечения атопических форм респираторной аллергии, должна проводиться со строгим соблюдением правил, регламентированных отечественными специалистами и экспертами ВОЗ, основным из которых является достижение эффективной суммарной дозы аллергена на курс лечения.
Реализация результатов исследования и апробация работы Все представленные в работе материалы внедрены в работу детской аллергологической службы и педиатрии в Санкт-Петербурге и Северо-Западном Федеральном Округе. Внедрение представленных данных, осуществляется также и в других регионах России. Активные формы
Автореферат
внедрения современных подходов в базисной терапии больных и в приступе БА, позволили существенно изменить оказание помощи на всех этапах этим больным. Материалы использованы при создании документов МЗ РФ и Союза педиатров России: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», научно-практическая программа «Аллергический ринит у детей», пособие для врачей «Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей». Опыт работы детской аллергослужбы С.-Петербурга учтен при создании приказа МЗ РФ № 336 от 04.11.2002 «О совершенствовании аллергологической помощи детям в Российской Федерации». Издано 3 учебно-методических пособия, 3 методических пособия для родителей детей, больных БА. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПКи ПП СПбГПМА.
Материалы диссертации доложены на национальных конгрессах «Человек и лекарство» (1997—2003, Москва); национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1997—2003, Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск); I и II конгрессах по детской аллергологии (Москва, 2001, 2003); конгрессах РААКИ (1999 и 2001 гг., Москва); I съезде аллергологов и клинических иммунологов Украины (1999 г.); различных Российских и региональных конференциях (1996—2003 гг). По теме диссертации опубликовано 84 научных работы.
Личный вклад автора. Автором произведены: формирование концепции оптимизации помощи детям, больным БА, в системе детской аллергослужбы и педиатрии С.-Петербурга в течение последних 10 лет, планирование диссертации, разработка формализованных историй болезни (ФИБ), применяемых в изучении различных аспектов диагностики и лечения Б А. Доля участия автора в сборе информации около 80 %, а в анализе и обобщении материала — 100 %. Кроме того, решив все .поставленные задачи в рамках данной работы, автор определил перспективные направления дальнейших исследований, которые выделены в самостоятельные научно-исследовательские темы. Отдельные исследования выполнены совместно со специалистами СПбГПМА и других организаций. Результаты исследования опубликованы в виде статей в медицинских журналах и тезисах конференций, конгрессов и съездов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на Zot страницах машинописного текста и состоит из введения, материалов и методов, обзоры литературы, результаты и обсуждение полученных данных приведены в каждой из глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 306 источников, в том числе 219 иностранных.
![Клинико-генетическое обоснование эффективности первичной профилактики бронхиальной астмы в группе детей, больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс]](/i/i/4305/180140.png "Клинико-генетическое обоснование эффективности первичной профилактики бронхиальной астмы в группе детей, больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс] Федорова Ольга Сергеевна")
![Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4353/196426.png "Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс] Каган Юлия Михайловна")
![Клинико-патогенетическое обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот [Я]-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей](/i/i/4430/405490.png "Клинико-патогенетическое обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот [Я]-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей Комарова Оксана Николаевна")
