Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы - организации и оказания специализированной медицинской помощи детскому населению (обзор литературы) 16
1.1 Состояние здоровья детского населения. 16
1.2 Потребность и структура оказания специализированной помощи детям 23
1.3 Организация работы консультативно-диагностических центров для детей 38
1.4 Пути совершенствования оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям 41
Глава 2. Методика и организация исследования 51
Глава 3. Динамика и тенденции состояния здоровья детского населения (на примере Рязанской области) 62
3.1 Динамика уровня и структуры младенческой смертности. 62
3.2 Динамика уровня и структуры смертности детей в возрасте от 1 года до 14 лет 66
3.3 Динамика уровня и структуры заболеваемости детей 68
3.4 Динамика уровня и структуры диспансерной группы детского населения 78
3.5 Динамика уровня и структуры детской инвалидности 84
Глава 4. Организация, объемы и качество оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям в условиях консультативно-диагностического центра 96
4.1 Развитие специализированной амбулаторной помощи 96 детям на территории Рязанской области 96
4.2 Современное состояние оказания специализированной педиатрической помощи в регионе 98
4.3 Оказание специализированной амбулаторно-поликлинической помощи в ГУЗ РОКДЦД 101
4.4 Объемы и структура оказания специализированной амбулаторной помощи в ГУЗ РОКДЦД 109
4.5 Контроль качества оказания специализированной амбулаторной помощи в ГУЗ РОКДЦД 124
Глава 5. Место и роль стандартизации оказания медицинских услуг детскому населению в амбулаторно-поликлинических условиях 137
5.1 Разработка протоколов диагностики. 138
5.2 Применение методологии выбора диагностического метода для оценки внедряемых методик диагностики и планирования развития материально-технической базы диагностических отделений 147
5.3 Проблемы организации диагностического поиска и оптимизации усвоения диагностической информации 149
Глава 6. Сравнительный клинико-экономический анализ разных способов финансирования амбулаторной помощи детям 155
6.1 Сравнительный клинико-экономический анализ последовательных и параллельных моделей диагностики заболеваний у детей в амбулаторно-поликлинических условиях 155
6.2 Анализ фармакотерапевтической тактики ведения детей в амбулаторно-поликлинических условиях 162
6.3 Сравнительный клинико-экономический анализ разных способов финансирования амбулаторной помощи детям 173
Глава 7. Организационно-функциональные объединения по выявлению, диспансеризации и реабилитации детей с наиболее распространенными заболеваниями 184
7.1 Динамика и прогнозирование показателей, характеризующих сердечно-сосудистую патологию у детей (на примере Рязанской области) 185
7.2 Влияние природно-географических и антропогенных факторов на заболеваемость и смертность от врожденных аномалий кровообращения и болезней системы кровообращения у детей 192
7.3 Разработка регистра врожденных пороков сердца у детей Рязанской области 202
7.4 Организация новой формы оказания специализированной медицинской помощи детям с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы (врожденных пороков сердца и нарушений ритма у детей) 204
7.5 Концептуальные подходы модернизации региональной системы оказания специализированной помощи детскому населению 210
Заключение. 213
Выводы и предложения 238
Список литературы. 244
Приложения. 280
- Потребность и структура оказания специализированной помощи детям
- Динамика уровня и структуры детской инвалидности
- Анализ фармакотерапевтической тактики ведения детей в амбулаторно-поликлинических условиях
- Организация новой формы оказания специализированной медицинской помощи детям с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы (врожденных пороков сердца и нарушений ритма у детей)
Потребность и структура оказания специализированной помощи детям
По мнению Тишука Е.А. (2002), существует необходимость в осуществлении исследовательских работ, заключающихся в изучении потребностей населения в видах медицинской помощи в меняющихся социально-экономических условиях. В.М.Шипова и А.В.Левин (2001, 2002) полагают, что при расчете потребностей в специализированных видов помощи необходимо учитывать возрастную и половую структуру населения изучаемого региона, причем установлено, что на изменения возрастно-половой структуры населения более чутко реагируют показатели по специализированным видам помощи, чем общая обращаемость за медицинской помощью. Расчеты, проведенные Ильшиным А.И. (1998) устанавливают норму посещения для детей на уровне 7,6 посещений в амбулаторно-поликлиническое отделение на 1 ребёнка в год.
Максимова Т.М. с соавт. (2003) приводит следующую структуру потребности в медицинской помощи вообще и специализированной в частности. Так только 41,8% детей не нуждаются в медицинской помощи (причем среди детей с I группой здоровья эта доля возрастает до 75%), а среди детей с III группой здоровья - падает до 23,6%).
Иная ситуация выявлена среди детей, которые по данным медицинского осмотра нуждаются в дальнейшей консультации специалистов (а таковых оказалось 34,2%), обследовании (2,3%), диспансерном наблюдении (3,9%), среди детей, отнесенных к I группе здоровья нуждались в консультации -12,9%, в дообследовании - 2,2%, а в дальнейшем диспансерном наблюдении - 1,3%.
Среди детей, отнесенных к III группе здоровья в консультации нуждалось 51,4%, в обследовании - 1,4%, в диспансерном наблюдении - 6,1%.
Примечательна и структура требуемой консультативно-диагностической помощи. Так, среди детей с I группой здоровья консультация кардиолога требуется в 4%, фтизиатра в 4,8%, стоматолога и окулиста по 1,8%, ортопеда и невролога — по 0,4%. Среди детей со II группой здоровья консультация кардиолога требуется в 22,2%, окулиста - 16,4%, ортопеда - 12,7%, фтизиатра - 7,7%, ЛОРа - 7%, стоматолога - 5,2%, гастроэнтеролога - 3,9%, невролога - 2,5%, нефролога -2,3%, хирурга - 2%, эндокринолога - 0,5%, пульмонолога - 0,2%.
Среди детей с III группой здоровья консультация кардиолога требуется в 19,7%, гастроэнтеролога- 17,7%, окулиста- 15,6%, ЛОРа- 13,6%, ортопеда - 9,5%, невролога - 8,8%, нефролога — 7,5%, эндокринолога - 6,8%, стоматолога - 6,7%, аллерголога - 6,1%, фтизиатра - 4,1%, дерматолога - 1,4%, хирурга - 0,7%.
Сходная ситуация с наиболее высокой потребностью детей в помощи кардиолога прослеживается и в исследовании Мезенцевой Н.Г. (2000) - рост заболеваемости детей и подростков болезнями сердечно-сосудистой системы за 10-ти летний период возрос в 2,5 раза.
Автор связывает ситуацию с 2-мя основными положениями - увеличением диагностических возможностей и действительным увеличением патологических изменений сердца и сосудов у детей. В то же время отмечена неудовлетворенность качеством медицинской помощи, связанная с работой ам-булаторно-поликлинического звена, выражающаяся в длительности ожидания приема у специалиста, недостатки обследования, лечения, диспансеризации.
В то же время по данным Мирского В.Е. (1998) отсутствует преемственность в ведении детей, нуждающихся в получении специализированной ам-булаторно-поликлинической помощи — лишь единичные пациенты имеют направление участкового педиатра, подавляющее большинство пациентов приводится родителями самостоятельно.
Исследования Французовой Т.М. (2000) обнаружили несколько иную структуру потребности детей в восстановительном лечении: на первом ранговом месте находятся болезни нервной системы, на втором - психические расстройства, на 3 - болезни молчеполовой системы, 4 — болезни органов дыхания, 5 — отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, 6 - заболевания органов пищеварения, 7 - болезни эндокринной системы, 8 -врожденные аномалии и пороки развития. 9 - болезни костно-мыщечной системы.
Представляет интерес, что более 60% детей могут получить и получают восстановительное лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Многолетние исследования Ильина АХ. (1994-2005) свидетельствуют о снижении доли здоровых детей до 2,3% и имеющих функциональные отклонения (до 28,7%) и увеличение числа детей с хронической патологией до 69)%.
По данным Максимовой Т.М. (2002) среди подростков только 10% считают себя здоровыми, в то же время только 17% подростков состоят на диспансерном учете в медучреждении.
Егоров В.В. (1998) отмечает, что удовлетворены состоянием своего медицинского- обслуживания были 34,5% подростков, 26,9% выражали неудо-волетворенность, а 38,4% не имели четкой позиции по данному вопросу. Отрицательное отношение к качеству и доступности медицинских услуг среди девушек выявлялось в 1,4 раза чаще, чем среди юношей и в 1,7 раза чаще у подростков из неполных семей.
Подростки с отрицательным отношением к получаемой медицинской помощи в большей степени были неудовлетворенны и другими обстоятельствами своей жизни. Показано, что потенциальная нереализованная потребность в помощи хирурга в 3,5, юриста в 2,0, психолога, психотерапевта, и специалиста по профессиональной ориентации в 1,9, окулиста и стоматолога в 1,5 раза выше в группе подростков, неудовлетворенных качеством медицинской помощи, чем среди лиц, положительно оценивших ее.
Исследования, проведенные Дьяченко В.Г. (2001) показали, что при комплексном изучении особенностей демографических процессов, социально-экономического положения семьи, репродуктивного потенциала территории, уровней физического и психического развития детей, анализа заболеваемости, инвалидности, смертности возможно выработать новую парадигму управления качеством и объемами медицинской помощи.
В основе парадигмы лежит изучение спроса потребителей, внутренний контроль качества медицинской помощи и системное мышление. На практике это реализовано в виде организации телемедицинских консультаций, бригад выездной помощи, межрайонных консультативно-диагностических центров, создании структурно-организационных стандартов оказания специализированной помощи.
Кроме того, автор выразил и новые концептуальные подходы к организации службы охраны здоровья матери и ребенка, заключающиеся в переходе от технократического типа мышления к социальному, когда семья из средства достижения целей становится целью системы. Подобное комплексное решение вопросов охраны здоровья детей прослеживается и в работах Максимовой Т.М., Чичерина Л.П.( 1997-2000), Баранова А.А. (2003), Куценко Г.И., Асаевой М.В. (2000); Ильина А.Г., (2005), Егорова В.В. (1998).
Организация специализированной помощи в амбулаторных условиях. Развитие специализированной помощи прошло несколько этапов (Мур-тазин З.Я., 2002):
- этап организации диспансеров по профилю оказываемой помощи (60-70-е годы XX века); переход от общей коечной сети к узкоспециализированной (тот же период);
- организация специализированных лечебных стационаров и консультативно-диагностических центров (70-80-е годы XX века);
- создание этапной диагностики, лечения, реабилитации (территориальные ЛПУ, межрайонные консультативно-диагностические и реабилитационные центры;
- областные, республиканские консультативно-диагностичес-кие и реабилитационные центры; межобластные центры; всероссийские специализированные больницы и институты).
В основу работы лечебно-профилактических учреждений первых трех уровней положен принцип этапности и районирования. На 1 января 2004 г. число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, работающих по типовым договорам (в системе ОМС) на предоставление ЛПУ медицинской помощи, составило 8 501. Кроме того, по типовым договорам работали 18 549 учреждений, входящих в состав других учреждений.
Динамика уровня и структуры детской инвалидности
Для выявления основных тенденций структуры и уровня инвалидности у детей в возрасте от 0 до 15 лет, проживающих в Рязанской области, использованы отчетно-статистические формы №19 за 1996-2004 гг. Показатели инвалидности приведены в расчете на 10000 детского населения соответствующего возраста. Общий уровень инвалидности детей Рязанской области в течение всего периода, принятого в анализ, превышал уровень инвалидности детей по Российской Федерации (табл. 3.5).
Уровень общей инвалидности у детей, проживающих на территории Рязанской области, за исследуемый период характеризуется ростом в 1,4 раза. Самый высокий уровень наблюдался в 2003 г. — 2634,4 на 100000 детского населения, самый низкий в 1996 — 1866,2 (Приложение 2.5).
Рассматривая динамику классов, групп болезней и отдельных состояний, вызвавших инвалидность, установлены следующие различия развития показателей.
Так, врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения выросли с 311,5 до 539,6 - т.е в 1,7 раза, психические расстройства и расстройства поведения также выросли (с 394,8 до 574,8 - в 1,5 раза), болезни глаза и его придаточного аппарата (со 118,7 до 157,2 - в 1,3 раза), болезни органов дыхания (с 96,7 до 139,9 - в 1,4 раза), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (с 78,8 до 158,1 — в 2,0 раза), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (с 71,8 до 126,4 - в 1,8 раза), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (с 45,5 до 85,5 - в 1,9 раза), болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (с 20,1 до 31,3 — в 1,6 раза), болезни органов пищеварения (с 10,5 до 34,5 - в 3,3 раза). Напротив, инфекционные и паразитарные болезни снизили свой уровень с 74,4 до 19,1 - в 3,9 раза, а отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде - с 34,6 до 0.Часть причин, вызывающих инвалидность на протяжении изучаемого периода не меняли свой уровень. Так, болезни нервной системы оставались в пределах от 415,4 до 528,5, болезни уха и сосцевидного отростка - от 89,8 до 110,3, болезни мочеполовой системы - от 54,7 до 87,3, новообразования - между 54,1 и 79,8, болезни системы кровообращения - между 13,2 и 19,7.
Таким образом, уровень инвалидности у детей определяется не только увеличением заболеваемости, улучшением выявления, но и прежде всего, связано с тем, что с 2000 года полномочия по признанию ребенка инвалидом были переданы из лечебных учреждений в бюро МСЭ, что повлекло за собой смену нормативно-правовой документации, регламентирующей установление инвалидности. Сравнительная структура заболеваний, обусловивших инвалидность представлена на рисунках 3.8-3.9.
В целом структура на протяжении проанализированного периода остается стабильной. Однако отмечено что доля инвалидности вследствие инфекционных и паразитарных заболеваний у детей Рязанской области превышает таковую по РФ, также как и доля врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений. Доля инвалидности, обусловленная отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде, болезнями глаза и его придатков по Рязанской области стабильно ниже, чем по РФ.
Доля инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения с течением времени выравнивается с долей таковых по РФ. Доли остальных заболеваний, обусловивших возникновение инвалидности, существенно не различались.
При анализе ранговой структуры классов, групп болезней и отдельных состояний, вызвавших инвалидность, определено, что первое-ранговое место занимали болезни нервной системы и органов чувств (их доля составляет от 26,4% до 30,2%). С 1999 г. они спустились на третье ранговое место с долей в 18% в 1999 г. до 20,1% в 2004 г.
Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения переместились с третьего рангового места в 1996-1997 гг., на первое в 1999-2000 гг. Их доля составила от 16,7% в 1999 г. до 22,5% в 1998 г.
Психические расстройства и расстройства поведения в 1996-1999 гг. занимали второе ранговое место, а с 2001 г. вышли на первое, с долей от 19,4 % в 1997 г., до 21,7% в 2003 г.
Болезни глаза и его придаточного аппарата преимущественно занимали четвертое ранговое место за исключением 2003 г., когда они спустились до шестого. Их доля составила от 5,0% в 1999 г. до 6,0% в 2004 г. Болезни органов дыхания с 1996-1998 гг. занимали четвертое ранговое место, а с 1999 по 2004 гг. - шестое, с долей от 4,3% в 1999 г. до 5,9 % в 1997%).
Пятое ранговое место занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани с долей в структуре инвалидности от 4,2% в 1996 г. до 6,0% в 2003 г.
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ занимали шестое ранговое место с 1996-1998 гг., восьмое с 1999 по 2000 гг. и седьмое с 2001 по 2004 гг., с долей от 3,7% в 1997 г. до 4,8 % в 2004 г.
Болезни уха и сосцевидного отростка занимали седьмое ранговое место (в 1999, 2000гг.), восьмое (с 2001 по 2004 г.). Их доля составляла от 4,1% в 2002 г. до 4,5% в 2000 г.
Болезни мочеполовой системы снизили свое ранговое место с седьмого в 1997, 1998 гг. до одиннадцатого в 2003 г. с повышением доли в структуре инвалидности с 2,5 % до 3,8 %.
Новообразования занимали девятое ранговое место в 1997, 2002 гг., десятое - в 1998 - 2000 гг., 2003 г., одиннадцатое в 2001, 2004 гг. Их доля составила от 2,6% в 1998 г. до 3,4 % в 2002 г.
Травмы и отравления так же имели тенденцию к снижению рангового места с девятого в 1996, 1998, 2003-2004 гг. до двенадцатого в 1999 г. с повышением доли в структуре инвалидности от 2,4 % в 1996 г. до 3,2% 2001-2004 гг.
Двенадцатое ранговое место занимали инфекционные и паразитарные болезни с колебанием ранговых мест от одиннадцатого в 1996, 1999 гг. до пятнадцатого в 2003 г. Их доля составляла от 0,7% в 2003-2004 гг. до 3,2% в 1999 г.
Тринадцатое ранговое место разделили болезни крови и кроветворных органов (двенадцатое ранговое место в 1996-1997, 2004гг., тринадцатое - 1998 г., 2002-2003 гг., пятнадцатое - 2000-2001 гг., шестнадцатое -1999 г.), болезни органов пищеварения (динамика ранговых мест: с тринадцатого в 1996, 1999 гг. по четырнадцатое в 1997 г., 2000-2001 гг., 2003-2004 гг.), болезни кожи и подкожной клетчатки (распределение ранговых мест - тринадцатое в 1996, 1999 гг., четырнадцатое - в 1997 г., 2000-2001 гг., 2003-2004 гг. Соответственно доля в общей структуре причин инвалидности составила для болезней крови и кроветворных органов от 0,9 % в 1999 г. до 1,2 % в 2004 г., для болезней органов пищеварения — от 0,6 % в 1996 г. до 1,5 % в 2002 г., для болезней кожи и подкожной клетчатки - от 0,8 % в 1996, 2003-2004 гг. до 1,5 в 1999 г.
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде понижали свое ранговое место с одиннадцатого в 1997-1998 гг., до семнадцатого в период с 2000 по 2004 гг. Их доля составила от 0% в 2003 г. до 2,1 % в 1998 г.
Болезни системы кровообращения занимали пятнадцатое место с временным колебанием ранговых мест от тринадцатого в 1997 г. до семнадцатого в 1999 г. с долей от 0,6 % в 1998 г. до 1,0 % в 1997 г.
Как следует из изложенного выше, ранговая структура заболеваний, обусловивших возникновение инвалидности, значительно отличается от структуры заболеваемости детского населения Рязанской области и структуры диспансерной группы детей, наблюдающихся в ЛПУ.
Приоритетными причинами, приводящими к инвалидизации населения, оказались болезни нервной системы, врожденные аномалии, психические расстройства и расстройства поведения, заболевания глаза и его придаточного аппарата.
Уровень инвалидности отражает требующуюся, но не полученную своевременно медицинскую помощь, в том числе и амбулаторно-поликлиническую. Среди основных причин, ведущих к инвалидности выделяются болезни нервной системы и органов чувств; врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения; психические расстройства и расстройства поведения; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы.
Таким образом, в структуре смертности, заболеваемости, инвалидности преобладают условно-управляемые причины. Одним из основных компонентов управления уровнем показателей здоровья детей является организация системы оказания специализированной медицинской помощи.
Анализ фармакотерапевтической тактики ведения детей в амбулаторно-поликлинических условиях
Проблема медикаментозного лечения детей с врожденными пороками сердца (ВПС) является актуальной как вследствие тяжести заболевания, так и его длительности.
В фундаментальных руководствах рассмотрены разные аспекты оперативной коррекции порока, патогенетической и поддерживающей фармакотерапии (Мутафьян О.А., 2002; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Deanfield J. et al., 2003). Лишь единичные работы посвящены экономическим аспектам диагностики и лечения ВПС у детей (Danford D.A., 2000; Sable С, 2003). Исходя из вышеизложенного, было предпринято настоящее исследование.
Проведено ретроспективное рандомизированное клинико экономическое исследование, объектами которого стали 356 медицинских карт детей, состоящих на диспансерном учете у детского кардиолога ГУЗ РОКДЦД с диагнозом врожденный порок сердца (ВПС). Все дети были разделены на 4 группы, согласно классификации Marder (1957).
В первую группу включены дети с ВПС без изменения легочного кровотока; во вторую - ВПС с обогащением легочного кровотока; в третью -ВПС с обеднением легочного кровотока; в четвертую — сложные и комбинированные ВПС. В каждой группе сравнивались результаты фармакотерапии за период с 1 января по 31 декабря 2004 года между оперированными и не-оперированными детьми.
Были проанализированы прямые затраты на фармакотерапию за период наблюдения. Цены на лекарственные средства были взяты из государственного реестра цен на лекарственные средства (18-е издание) и сводной информации Интернет-базы данных сайта www.LekPoisk.ru.
Все пациенты наблюдались в соответствии с протоколами ведения больных, составленными квалифицированными специалистами в области детской кардиологии на основе приказа Минздрава РФ № 151 от 07.05.1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» с учетом клинических рекомендаций.
Проводился ABC- VEN- и частотный анализ (Воробьев П.А., 2004) фармакотерапии в каждой клинической группе раздельно для оперированных и неоперированных пациентов.
Полученные результаты представлены в таблицах 6.4-6.8.
На первом этапе проведен анализ различий между группами по сумме факторов, характеризующих клинические, анамнестические и организационно-экономические характеристики (Таблица 6.4.).
Статистически значимые различия зарегистрированы между группами по аспектам, характеризующим частоту и выраженность недостаточности кровообращения, частоту осложнений до оперативного лечения. Остальные характеристики статистически значимо не различались.
В группе характеристик организационно-экономического характера статистически значимые различия зарегистрированы по срокам установки первичного и окончательного диагнозов, срокам оперативного лечения. Отмечено уменьшение сроков выявления и оперативной коррекции в группах с большей выраженностью манифестации порока.
Различия в длительности диагностики, объеме и стоимости фармакотерапии оказались статистически незначимыми.
На втором этапе проведен фармакоэкономический анализ, который выявил, что при относительном равенстве средних затрат на лечение в разных клинических группах самый широкий спектр примененных препаратов отмечен в 1 группе, а самый минимальный - в 4.
При этом доля жизненно важных и необходимых лекарственных средств в 1 группе составляет не более 34%, во 2 - более 80%, в 3 - порядка 70%, в 4 - достигает 90%.
Эта тенденция, по-видимому, связана с уровнем выраженности недостаточности кровообращения и количеством осложнений у пациентов анализируемых клинических групп.
Кроме того, во всех проанализированных группах отмечено уменьшение процента больных, получающих лечение после оперативной коррекции порока. Но одновременно возрастала доля расходов на жизненно необходимые препараты у прооперированных больных.
Эта ситуация предполагает что чаще оперируются дети, имеющие более высокий уровень недостаточности кровообращения. Поэтому, сохраняется потребность в назначении препаратов, относящихся к жизненно важным и необходимым лекарственным средствам.
Частотный анализ показал, что основная часть средств расходуется на препараты, применение которых не является необходимым согласно клиническим рекомендациям, причем заметных различий в структуре применяемых препаратов до и после оперативной коррекции зарегистрировано не было.
Две трети детей с ВПС без изменения легочного кровотока получали лечение медикаментами, не относящимися к перечню жизненно важных и необходимых лекарственных средств, поэтому затраты на их приобретение не являются обоснованными с точки зрения их клинической эффективности и экономической целесообразности.
Препараты из числа жизненно важных и необходимых назначались реже, частота их назначения снижалась после оперативной коррекции порока. И чем больше выражен исходный уровень недостаточности кровообращения, тем более выражено снижение доли пациентов, получающих жизненно важные и необходимые препараты.
Структура назначаемых препаратов у оперированных и неоперирован-ных детей разнится в клинических группах и зависит от исходного клинического состояния ребенка, степени функциональных и морфологических нарушений сердечной и системной гемодинамики.
Частотный анализ указывает на необходимость разработки формулярной системы медикаментозного обеспечения ребенка с ВПС в амбулаторно-поликлинических условиях с целью оптимизации терапии и соблюдения клинической целесообразности при назначении фармакотерапии.
Организация новой формы оказания специализированной медицинской помощи детям с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы (врожденных пороков сердца и нарушений ритма у детей)
Нами разработаны нормативно-методические документы, регламентирующие создание и работу новой формы оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи в педиатрии.
I. Общие положения.
Областной центр для оказания помощи детям с врожденными пороками сердца и нарушениями ритма (далее областной центр ВПС и HP) создается на базе ГУЗ РОКДЦД с целью решения следующих задач:
а) улучшения качества раннего выявления, контролируемого лечения;
б) диспансеризации и реабилитации детей с ВПС и HP;
в) своевременного направления на оперативное лечение, установку кардиостимуляторов;
г) профилактики осложнений;
д) обучения врачей (общей практики и педиатров) принципам диагностики, лечения и диспансерного наблюдения детей и подростков, проживающих в городе Рязани и районах области.
В задачи созданного функционального объединения входят:
1. Обеспечение своевременной диагностики, лечения и профилактики осложнений на уровне современных достижений медицинской науки и практики с целью уменьшения инвалидизации и смертности детей, больных врожденными пороками сердца и нарушениями ритма.
2. Оказание плановой амбулаторной медицинской помощи детям с ВПС и HP, проживающим в городе Рязани и Рязанской области.
3. Оказание консультативной помощи и учреждениям здравоохранения по вопросам диагностики и лечения ВПС и HP.
4. Создание и ведение регистра всех больных ВПС и HP, проживающих в городе Рязани и Рязанской области.
5. Изучение потребности и составление планов направления в федеральные Центры для оперативного лечения и установки кардиостимулятора.
6. Координация работы амбулаторно-поликлинической служб, стационаров детских больниц и кардиодиспансера.
7. Обеспечение преемственности в работе с военно-врачебными комиссиями Министерства обороны, ГО и ЧС, МВД, МинЮст а
8. Проведение организационно-методической работы по обучению и организации работы на местах с детьми с ВПС и HP.
9. Осуществление контроля за качеством диспансеризации детей с ВПС и HP по месту их жительства.
10. Обеспечение своевременной информацией участковых кардиологов и районных педиатров о выявленных до рождения пороках сердца и нарушениях ритма (совместно с Медико-Генетической Консультацией).
1 [.Подготовка педиатров, кардиологов и врачей общей практики по вопросам диагностики, лечения, диспансерного наблюдения детей с ВПС и HP, а также среднего медперсонала по уходу за больными с данной патологией.
.Распространение информации о новых эффективных методах лечения ВПС и HP путем составления информационных писем и организации обучающих семинаров для педиатров, кардиологов и врачей общей практики из районов области и поликлиник г. Рязани.
13.Внедрение новых эффективных методов реабилитации детей с ВПС и HP, способствующих улучшению качества жизни этих больных.
14. Осуществление контроля за проведением санаторно курортного лечения и своевременным направлением на МСЭ;
15.Организация работы «школы ребенка с сердечной недостаточностью» для детей с ВПС и HP.
Структура центра представлена на рис. 7.3 и включает в себя:,
1. Координационный совет Центра, возглавляемый главным врачом ГУЗ РОКДЦД;
2. Научный консультант (зам. глав, врача по диагностике и восстановительному лечению);
3. Руководитель Центра для детей с ВПС и HP (зав. педиатрическим кардиологическим отделением;
4. Врачи-кардиологи ГУЗ РОКДЦД;
5. Главные внештатные областной и городской детский кардиологи;
6. Рентгеновский кабинет ГУЗ РОКДЦД;
7. Отделение функциональной и ультразвуковой диагностики, ГУЗ РОКДЦД;
8. Клинико-диагностическая лаборатория ГУЗ РОКДЦД;
9. Иммунологическая лаборатория ГУЗ РОКДЦД.
Направление детей и подростков в созданное функциональное объединение происходит по принятым положениям:
1. В областной центр ВПС и HP направляются дети и подростке (от 0 до 17 лет 11 мес. 29 дней), постоянно проживающие на территории Рязанской области, имеющие установленный клинический диагноз врожденного порока сердца (класс Q 20-28 по МКБ-Х) или клинически значимого нарушения ритма (I 00-99 по МКБ-X)
2. При подозрении на наличие ВПС или нарушения ритма подобного состояния направление в Центр происходит в обычном порядке.
3. При обращении в Центр необходимо иметь направление кардиолога детской поликлиники г. Рязани (участкового педиатра для районных детей), краткую выписку из истории развития ребенка, результаты параклинического обследования (обязательно ЭКГ, общий анализ крови и мочи, при возможности, вьшолнить ЭхоКГ, ХМ-ЭКГ и другие виды исследований).
4. В случае постановки на учет в областном Центре ВПС и HP кратность повторных консультаций кардиолога, объем обследования определяется специалистами Центра (см. Приложение 7.1).
5. Место, объем, срочность и очередность параклинических исследований определяется специалистом Центра в зависимости от степени тяжести патологии (см. Приложение 7.1.).
6. Необходимость, срочность и место госпитализации определяется специалистом Центра в зависимости от медицинских показаний (тяжесть патологии, стадия заболевания, степень компенсации) (см. Приложение 7.2).
При обеспечении стабильной работы поставлены задачи и на перспективу - организация выездной работы в районы области с целью приближения к населению высококвалифицированной медицинской помощи, повышение выявляемости тяжелой патологии, раннее назначение адекватной терапии.
В качестве основных задач ставится приобретение портативного оборудования для выездной работы: электрокардиографа, эхокардиографа, анализатора крови и мочи, комплекса для суточного бифункционального мони-торирования ЭКГ и АД; приобретение микроавтобуса.
Следующим этапом развития Центра является организация учебно-методической работы и оснащение необходимым оборудованием для организационно-профилактической работы: Оверхед или мультимедийный проектор, ксерокопировальный аппарат, портативный компьютер.
За период с 2001 по 2004 г.г. были достигнуты следующие результаты деятельности:
Все пациенты разделены на группы с определенными программами ведения.
Выявляемость ВПС выросла с 18 до 53 случаев/год (в 2,9 раза).
Выявляемость HP выросла с 38 до 67 случаев/год (в 2 раза).
Доля прооперированных выросла с 4,2% до 10,5% от списочного состава.
Ожидаемые результаты деятельности:
Стабилизация, а затем и уменьшение смертности от врожденных пороков сердца и нарушений ритма.
Стабилизация уровня инвалидности.
Уменьшение числа необоснованных диагнозов врожденной патологии и нарушений ритма, возникающих при постановке на воинский учет.
Таким образом, прогнозируемый рост заболеваемости сердечнососудистой патологии у детей и увеличение диспансерной группы требует увеличения объемов медицинской помощи и соответствующего им финансирования.
