Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Кесарево сечение в перинатальной медицине 15
1.1. Социально-эпидемиологические аспекты 15
1.2. Влияние анестезиологического пособия при кесаревом сечении на плод и новорожденного 20
1.3. Особенности адаптации новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения 24
Заключение обзора литературы 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Материалы исследования 50
2.2. Методы исследования 53
2.3. Методы статистического анализа 61
Глава 3. Общая характеристика материнских факторов 65
3.1. Факторы риска пренатального периода 65
3.1.1. Социально-демографические показатели 65
3.1.2. Характеристика экстрагенитальной и генитальной патологии беременных 68
3.2. Акушерские факторы риска и показания к операции кесарева сечения 71
Глава 4. Клиническая характеристика обследуемых новорожденных 76
4.1. Оценка физического развития и заболеваемость детей изучаемых групп в ранний неонатальный период 76
4.2. Особенности вскармливания новорожденных после кесарева сечения 87
4.3. Гормональная адаптация новорожденных после кесарева сечения 92
4.3.1. Показатели состояния симпато-адреналовой системы у новорожденных после кесарева сечения 92
4.3.2. Показатели состояния гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных после кесарева сечения 100
4.3.3. Динамика уровня кортизола в ранний неонатальный период у новорожденных изучаемых групп 103
4.4. Метаболическая адаптация новорожденных после кесарева сечения 106
4.5. Корреляционные связи между клиническими и лабораторными показателями течения раннего неонатального периода 114
4.6. Анализ взаимосвязей различных факторов риска перинатального периода в возникновении нарушений периода адаптации у новорожденных 128
4.7. Прогностические модели 133
4.8. Особенности формирования микробиоценоза кишечника у новорожденных после кесарева сечения 143
Глава 5. Особенности развития детей после кесарева сечения в течение первого года жизни 156
5.1. Характеристика физического развития детей после кесарева сечения на первом году жизни 156
5.2. Характеристика нервно-психического развития детей после кесарева сечения на первом году жизни 162
5.3. Заболеваемость детей изучаемых групп на первом году жизни 164
Заключение 175
Выводы 196
Практические рекомендации 199
Библиографический список используемой литературы 201
Приложение 237
- Влияние анестезиологического пособия при кесаревом сечении на плод и новорожденного
- Характеристика экстрагенитальной и генитальной патологии беременных
- Метаболическая адаптация новорожденных после кесарева сечения
- Заболеваемость детей изучаемых групп на первом году жизни
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди проблем, имеющих государственное медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема охраны материнства и детства (Володин Н.Н., 2004). Многогранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, определяющих качество здоровья населения. В целях профилактики материнской и перинатальной смертности в последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для абдоминального родоразрешения (Барашнев Ю.И., 2004, Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., 2005). Частота кесарева сечения, по данным различных авторов, колеблется от 3-6,5% до 24,8% (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., 2004; Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 2005; Philipson E., Rosen M., 1998). Показатель оперативного родоразрешения в нашей стране с 1999 г. вырос на 17,5% и в 2006 г. составил 18,4% (Резолюция по проблеме «Кесарево сечение в современном акушерстве», принятая на 9-м форуме «Мать и дитя», 2007).
Рост данного хирургического вмешательства произошел главным образом за счет показаний со стороны плода, причем значительная часть операций производится до начала родовой деятельности. Однако необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению в целях уменьшения перинатальной смертности оправдано лишь до определенных пределов. Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень этого показателя должен быть не более 10% (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1995; Володин Н.Н., 2004; Erkkola R., 1997). Возросший интерес к развитию ребенка, извлеченного при кесаревом сечении, обусловил разработку совершенных методов анестезиологического пособия, оказывающего минимальное влияние на состояние матери и плода (Азбаров А.А., Холодов И.Б., 1991; Ланцев Е.А., Бабаева В.А., 1996, 2005; Абрамченко В.В., 1997; Байбарина Е.Н., Комиссарова Л.М., Катюхина Е.Г., 2003).
Несмотря на интенсивное изучение проблемы кесарева сечения в целом, ряд важнейших вопросов, касающихся абдоминального родоразрешения с точки зрения неонатолога, не получил должного решения. Влияние абдоминального извлечения на новорожденного отражено в работах Цыбульской И.С.(1989), Елизаровой И.Р.(1989), Ахмадеевой Э.Н.(1990), Дондюк Ю.В.(1990), Холодовой И.Н.(1990), Абубакировой А.М.(1990), Шиловой С.Д.(1994), Байбариной Е.Н.(2003), Stark M. (1994) и др. Установлено, что процессы адаптации новорожденных, извлеченных операцией кесарева сечения, протекают менее благоприятно, чем после родов через естественные родовые пути (Ахмадеева Э.Н., 1990; Артемьева И.А., 1990; Королькова Н.М., 1990; Владимирова Е.Ю., Смирнова Е.Е., 1994; Короид О.А., 1999). Исключение родового акта, обеспечивающего запуск компенсаторно-приспособительных реакций для перехода плода к внеутробному существованию, приводит к нарушению адаптационных реакций в раннем неонатальном периоде (Волохова А.П., 1991). При этом гормональный гомеостаз выполняет функцию регулятора качества возникающих адаптационных реакций организма на действие экстремальных раздражителей и его нарушение сопровождается изменениями со стороны ответных реакций, характер которых обусловлен особенностями гормонального дисбаланса (Палладии Г.А., 1992). При родоразрешении путем кесарева сечения на плод оказывает воздействие ряд факторов, не свойственных для физиологических родов, в особенности такой, как быстрый переход плода к внеутробной жизни, что, по всей видимости, обуславливает необходимость проведения реанимационных мероприятий и последующей коррегирующей терапии у значительного числа этих новорожденных, а ранний период адаптации их характеризуется напряжением функций многих систем организма (Дондюк Ю.В., 1990).
Полученные многими авторами данные о течении раннего неонатального периода у новорожденных, извлеченных абдоминальным родоразрешением, довольно противоречивы и в большинстве своем выполнены с акушерских позиций. В научной и учебной медицинской литературе, директивных документах органов здравоохранения отсутствуют сведения об особенностях полиорганной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения с применением различных видов анестезиологического пособия, их дальнейшего развития, нет четких критериев прогнозирования состояния детей, что влияет на процесс выхаживания и диспансерного наблюдения.
Подробное изучение процессов адаптации с момента рождения и на протяжении первого года жизни, выявление научно обоснованных подходов к организации выхаживания новорожденных после кесарева сечения, является одним из направлений снижения ранней неонатальной смертности и заболеваемости. Работ, посвященных изучению факторов, влияющих на формирование здоровья детей, рожденных путем кесарева сечения, очень мало. Остаются до конца не раскрытыми вопросы физического развития, гормональной адаптации, становления дыхания, микробной колонизации, вскармливания и заболеваемости детей данной группы. Это послужило поводом для проведения данного научного исследования, имеющего важное медико-социальное значение.
Цель исследования
Проведение комплексного изучения особенностей процессов ранней адаптации и развития детей, извлеченных кесаревым сечением с применением различных методов обезболивания, и разработка научно-обоснованного алгоритма по выхаживанию и диспансерному наблюдению.
Задачи исследования
-
Выявить наиболее информативные, прогностические и диагностические критерии риска перинатальной патологии у детей, рожденных путем кесарева сечения.
-
Определить особенности процессов ранней неонатальной адаптации у новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в зависимости от различных методов анестезиологического пособия.
-
Изучить функциональное состояние симпатоадреналовой, гипофиз-адреналовой, гипофиз-тиреоидной систем в ранний период адаптации к внеутробной жизни у детей, рожденных путем кесарева сечения, произведенного до начала родовой деятельности и в родах.
-
Выявить особенности становления микрофлоры кишечника у новорожденных детей в зависимости от способа родоразрешения и характера вскармливания.
-
Выявить особенности физического, психомоторного развития и заболеваемости детей, извлеченных путем кесарева сечения в течение первого года жизни.
-
Разработать научно-обоснованный алгоритм действия неонатологов и педиатров по выхаживанию и диспансерному наблюдению детей, рожденных путем кесарева сечения, обосновать оптимальное время абдоминального родоразрешения в интересах плода.
Научная новизна
Впервые на большой рандомизированной популяции доношенных новорожденных изучено влияние операции кесарева сечения в зависимости от методов обезболивания, произведенной до начала и во время родовой деятельности, на физиологические процессы ранней неонатальной адаптации и структуру заболеваемости. На основании комплексного изучения «гормонов стресса» в крови новорожденных показана целесообразность проведения операции кесарева сечения в процессе регулярной родовой деятельности. Доказано, что гормональная адаптация детей после таких операций аналогична адаптации детей после родов через естественные родовые пути, а клиническое течение раннего неонатального периода более благоприятно, чем у новорожденных после операции, произведенной до начала родовой деятельности.
Обосновано преимущество спинальной анестезии, используемой при операции кесарева сечения в отличие от комбинированного эндотрахеального наркоза.
Определены ранние (в первые часы жизни) симптомы нарушения процессов адаптации у новорожденных после операции кесарева сечения.
Получены данные о физическом, психомоторном развитии, структуре заболеваемости, особенностях вскармливания детей, извлеченных путем кесарева сечения до года. Проведено ранжирование многочисленных факторов перинатального периода и определено их влияние на становление и выраженность лактации у матерей, что позволило дать обоснованные рекомендации по профилактике гипогалактии.
Представлены доступные для широкой клинической практики, математические модели для расчета прогнозируемого уровня стрессорных гормонов, определяющих адаптивные возможности новорожденного при рождении.
Научно обоснована концептуальная схема клинико-физиологических процессов адаптации и развития до года детей после кесарева сечения и соответственно ей - алгоритм организации выхаживания и диспансерного наблюдения.
Практическая значимость
Выявленные клинико-физиологические особенности ранней неонатальной адаптации и развития до года детей, извлеченных путем кесарева сечения, а также особенности становления лактации у матерей, могут быть использованы в работе акушерами-гинекологами, неонатологами, педиатрами, гастроэнтерологами, аллергологами, невропатологами для организации диспансерного наблюдения и лечения.
Проведенные исследования позволили обосновать в интересах новорожденного преимущества операции, произведенной во время родовой деятельности с использованием спинальной анестезии.
Расширены представления о взаимодействии трех гормональных осей в момент рождения и ранней адаптации, а также показана прогностическая значимость уровня стрессорных гормонов на дальнейшее развитие ребенка, а также предложены и внедрены в практику доступные, математические модели их расчета.
Выявлено нарушение формирования микробиоты кишечника у детей после кесарева сечения. Установлена высокая корреляционная зависимость количественного содержания бифидо- и лактофлоры в фекалиях новорожденных от сроков прикладывания к груди и степени выраженности гипогалактии у матерей.
Мониторинг развития детей до года позволил определить структуру заболеваемости, установить преемственность развития некоторых патологических состояний с первых дней жизни. Полученные данные об особенностях вскармливания детей после кесарева сечения, становления лактации у матерей, причинах частого развития гипогалактий и как следствие этого искусственного вскармливания, позволили научно обосновать рекомендации по поддержке грудного вскармливания и повышении качества жизни.
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертационного исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе областного родильного дома ГУЗ «Областная клиническая больница №1», родильного дома МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №3», МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2», родильный дом МУЗ ГО г.Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», МУЗ ГП №4 «Детская поликлиника №4», МУЗ ГП №1 «Детская поликлиника №2», МУЗ ГП «Детская поликлиника №3».
Результаты исследования внедрены в работу МУЗ ГП «Городской родильный дом №1» г. Липецка, ГУЗ «Областной перинатальный центр г. Липецка», МУ ГБ Липецк-Мед, городской перинатальный центр г. Липецка.
Научные выводы и рекомендации работы включены в монографию «Кесарево сечение: ранняя адаптация и мониторинг развития детей», в методические указания для врачей, студентов «Неонатология в схемах, таблицах, рисунках» (2006), «Организация совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме» (2008), в учебный процесс кафедры неонатологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
Апробация диссертации
Материалы диссертации многократно докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях врачей областного родильного дома, городских родильных домов г. Воронежа, Обществе педиатров г.Воронежа (2001-2009 г.г.), областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов (2003-2009 г.г.), городской конференции в г. Старый Оскол Белгородской области, дважды в г. Липецке: для педиатров. и неонатологов, в г. Ельце Липецкой области «Актуальные проблемы педиатрии», в г. Курске, межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
Результаты исследования включены в программу постоянно действующей областной «Школы неонатологов» и обсуждались на семинарах в течение 2008-2009 гг.
Основные положения диссертации доложены на Первом конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», состоявшемся в г. Киев, на Европейском конгрессе педиатров в г. Москва, на Международной научно-практической конференции в г. Белгороде.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 49 научные работы (9 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа изложена на 252 страницах текста, иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Список использованной литературы включает 317 источников, в том числе 117 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В Воронежской области частота кесарева сечения с 12,5 % в 1995 году выросла до 19,1 % в 2009 году. Показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности уменьшаются. Заболеваемость среди доношенных новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в 2009 году составила 54,3%, тогда как после самопроизвольных родов - 32,7%.
-
Для новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в ранний неонатальный период характерно проявление минимальных эндокринных дисфункций организма в ответ на отсутствие родового стресса. Лучшие адаптивные возможности проявляют дети, рожденные путем кесарева сечения, проведенного во время родовой деятельности и с применением спинальной анестезии в сравнении с плановыми операциями и при использовании комбинированного эндотрахеального наркоза.
-
Нарушение формирования кишечной микробиоты у детей после абдоминального родоразрешения проявляется интенсивным заселением и размножением условно-патогенных микроорганизмов на фоне значительного снижения бифидофлоры, лактофлоры и других представителей нормальной микрофлоры.
-
В течение первого года жизни различий в нервно-психическом развитии детей после кесарева сечения и самопроизвольных родов не выявлено. При оценке физического развития у детей основной группы достоверно чаще регистрируются макросоматотип и мезомакросоматотип, причиной возникновения которых является подтвержденный высокой корреляционной связью процент искусственного вскармливания. Дети после абдоминального родоразрешения чаще болеют аллергическими и инфекционными заболеваниями. Данная патология высоко коррелирует со временем прикладывания новорожденного к груди, сроками выписки из родильного дома и выраженностью лактации у матери.
-
Снижают лактацию, а как следствие этого увеличивают риск искусственного вскармливания такие предикторы, как гестоз II половины беременности, возраст матери менее 24 лет, отсутствие родовой деятельности, поздние сроки прикладывания новорожденных к груди, поражение центральной нервной системы у детей 1 и 2 степени тяжести.
Влияние анестезиологического пособия при кесаревом сечении на плод и новорожденного
В современном акушерстве при абдоминальном родоразрешении преимущественно применяются два вида анестезиологического пособия: местная (регионарная) и общая (эндотрахеальный наркоз) анестезии [3].
Спинномозговая анестезия (СМА) впервые была предложена и применена Биром в 1899 г., а уже в 1900 г. появились сообщения о ее применении в акушерско-гинекологической практике. СМА производится путем прокола твердой мозговой оболочки и введения в субарахноидальное пространство раствора местного анестетика. Спинномозговая пункция при КС производится на уровне ЛЗ -Л4 или Л2 - ЛЗ тонкой иглой с мандреном. Во время пункции роженица находится на боку с приведенными ногами. Правильность пункции определяется по истечению через иглу светлой, слегка опалесци-рующей жидкости [6, 16, 48, 78, 103].
При СМА не требуется введение тест-дозы анестетика, а сразу вводится вся необходимая доза местного анестетика. Для анестезии используются тримекаин, лидокаин, бупивакаин, маркаин и др. Как известно, удельный вес спинномозговой жидкости равен 1004-1006. Растворы местного анестетика на дистиллированной воде являются гипобарическими, растворы местного анестетика на глюкозе — гипербарическими. В зависимости от этого гипоба-рические растворы лучше распространяются в краниальном направлении, гипербарические - в каудальном. В настоящее время для СМА используются преимущественно тримекаин и лидокаин. Для достижения анестезии при КС вводится 2 мл 5%-го раствора тримекаина или 2%-й раствор лидокаина (100-75 мг) не более 300 мг. Иногда для удлинения действия местного анестетика к нему добавляется адреналин [16].
После введения раствора анестетика в спинномозговой канал роженица укладывается на спину, матка сдвигается влево, под голову подкладывается небольшой валик. К преимуществам СМА следует отнести: техническую простоту методики, быстроту развития анестезии, малое количество вводимого анестетика, исключающее его резорбтивное действие, и меньшую по сравнению с эпидуральнои анестезией проницаемость местного анестетика к плоду [175, 196].
К числу недостатков СМА относятся малая управляемость длительностью анестезии, что в случае расширения объема операции вынуждает прибегать к другому методу анестезии, частое развитие гипотензии, требующее коррекции с помощью вазопрессорных агентов, что может приводить к нарушению маточного кровотока [123, 132].
В настоящее время при кесаревом сечении наиболее часто применяется общая анестезия с искусственной вентиляцией легких - эндотрахеальный наркоз [171]. Основными компонентами общего обезболивания с искусственной вентиляцией легких являются: а) вводный наркоз; б) мышечная релаксация; в) искусственная вентиляция легких; г) основной наркоз. Особая роль при КС принадлежит вводному наркозу, так как применяемый для этих целей наркотик является основным и, как правило, единственным до извлечения новорожденного, а следовательно, и ответственным за состояние плода и новорожденного. Для целей вводного наркоза при КС применяются газообразные наркотики (закись азота), летучие жидкости (фторатан, метоксифлу-ран), неингаляционные общие анестетики (барбитураты, пропанидид, виад-рил, кетамин). На современном этапе развития анестезиологии в акушерстве наиболее широкое распространение для пренатальной анестезии получили неингаляционные анестетики [136, 151, 230, 252, 287]. Барбитураты практически не влияют на сократительную деятельность матки, они проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери [71, 134, 135]. В последние годы наибольшее распространение для целей вводного наркоза при КС нашло применение коротко действующего наркотика пропанидида (сомбре-вин). Для сомбревина характерны отсутствие влияния на дыхательный центр плода, быстрый гидролиз его сывороточной холинэстеразой с образованием неактивных метаболитов. Кетамин (калипсол) наряду с наркотическим действием обладает выраженными аналитическими свойствами. Кетамин в дозе 1,5-1,8 мг/кг массы тела при внутривенном введении вызывает наркоз продолжительностью 10-15 минут, поэтому до извлечения новорожденного, как правило, не требуется дополнительного его введения [84, 121].
Вопрос об искусственной вентиляции легких при КС тесно связан с особенностью газообмена между матерью и плодом и маточно-плацентарным кровообращением. Н.Н.Растригин (1978) считает оптимальными параметрами искусственной вентиляции легких при КС минутную вентиляцию легких в пределах 8-10 л/мин, а наиболее оправданным режим с перемежающимся положительным давлением вдоха при пассивном выдохе.
Для анестезиолога наиболее важным является не столько сам вопрос о проницаемости плаценты для определенных веществ, сколько динамика этого процесса: скорость и механизмы проникновения, конечное количество вещества, попадающее в кровь плода [80, 117]. Однако на состояние новорожденного при КС влияют не только и не столько наркотические препараты, проникающие через плацентарный барьер, но и другие факторы [45, 74, 175]. Среди этих факторов неменьшее значение имеют показания к оперативному родоразрешению, степень доношенности плода, характер сопутствующей экстрагенитальной патологии, специфическое влияние применяемых наркотических препаратов на гемодинамику рожениц и сократительную деятельность матки [4, 101, 134]. В связи с этим выделить какой-либо «идеальный» наркотик для абдоминального родоразрешения не представляется возможным [3].
Работ по изучению влияния метода анестезии, различных наркотических средств на состояние новорожденных, извлеченных путем КС, очень мало. Многообразие факторов, влияющих на состояние новорожденных, дает основание предполагать, что при выборе метода анестезиологического пособия следует преимущественно руководствоваться характером акушерской и экстрагенитальной патологии, степенью доношенности и состоянием плода, особенностью течения родового акта [108, 117, 159, 202].
Характеристика экстрагенитальной и генитальной патологии беременных
На сегодняшний день остается верным положение о том, что патология, приводящая к мертворождению, смерти новорожденного или его инва-лидизации, возникает в 81,1% случаев до рождения ребенка, а в 61,1% она наблюдается в антенатальном периоде, до начала родовой деятельности [139, 295]. Для правильной организации ведения беременных высокой группы перинатального риска требуется правильно поставить диагноз, провести необходимое дополнительное обследование, определить степень тяжести выявленной патологии и выбрать методы лечения.
Был проведен сравнительный анализ состояния здоровья матерей; использовались данные об экстрагениталъной патологии, которые документированы во время беременности. Анализ соматического здоровья женщин показал, что более половины (п=826, 76%) имели ту или иную патологию, 27,4% из них (п=226) - два заболевания, а 29,1% (п=240) - три и более. Данные о хронической соматической патологии у матерей представлены в таблице 5, где показано, что такие заболевания как вегето-сосудистая дистония, варикозная болезнь нижних конечностей, патология желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов встречались с одинаковой частотой во всех группах (р 0,05). Достоверно чаще (р 0,05) у женщин III и IV групп (при плановых операциях) была патология сердечно-сосудистой системы, мочевыделитель-ной системы, зрения. Хронические бронхолегочные заболевания в 3 раза чаще встречались во II и IV группах, при использовании спинальной анестезии.
Наиболее весомый вклад вносили такие факторы, как наличие аномалий гениталий, выкидыши, внематочные беременности и аднексит в анамнезе, что, вероятно, явилось причиной развития бесплодия: в группах плановых операций этот показатель выше в 2 раза.
Рубец на матке и миома матки встречались также чаще у женщин, которым проводилось плановое оперативное вмешательство (р 0,05), это объясняет достоверно более низкий процент в этих группах медицинских абортов. Частота кесарева сечения во многом зависит от наличия рубца на матке, который в структуре показаний к операции занимает одно из ведущих мест [134, 138]. По нашим данным, рубец на матке встречался от 8 до 17% в разных группах, с достоверным (р 0,05) преобладанием в III и IV группах. Роды у женщин с рубцом на матке имели место в 8 случаях, что составило 3,2%.
Неспецифическими инфекциями половой сферы страдали от 12 до 18% женщин, но различий по частоте их встречаемости у матерей различных групп выявлено не было (р 0,05).
Таким образом, более существенная отягощенность экстрагенитально-го и генитального анамнезов отмечалась у женщин, которых оперировали в плановом порядке, что является объяснимым и оправданным.
Метаболическая адаптация новорожденных после кесарева сечения
С учетом неблагоприятного влияния факторов риска пренатального и интранатального периодов, использования различных методов обезболивания при проведении операции КС нами был проведен сравнительный анализ метаболической адаптации у новорожденных: уровень глюкозы крови при рождении, через 2 часа и на 4-е сутки (капиллярная кровь), общего белка при рождении и на 4-е сутки, показателей КОС и газов крови на 5-й минуте, через 2 часа, через 6 часов после рождения. Показатели уровня глюкозы и общего белка крови отражены в таблице 24.
При биохимическом исследовании пуповинной крови нами было выявлено достоверное (р 0,05) снижение уровня глюкозы у новорожденных после плановых операций КС (2,25±0,08 ммоль/л — в III группе и 2,39±0,07 ммоль/л - в IV группе) в сравнении с контрольной группой (таблица 24). Термин «гипогликемия» определяет снижение глюкозы крови у доношенных новорожденных менее 2,2 ммоль/л [125, 217, 229]. Средние значения показателей уровня глюкозы крови нельзя охарактеризовать как «гипогликемия». Однако регистрируемое при рождении более низкое содержание глюкозы крови в III и в IV группах в сравнении с контрольной группой еще раз доказывает нам отсутствие физиологического стрессорного влияния родов. Известно, что глюкоза попадает к плоду трансплацентарно по градиенту концентрации, поэтому уровень глюкозы в плазме крови плода в норме составляет примерно 70-80% от концентрации глюкозы в плазме матери. Ферментативные системы, участвующие в глюконеогенезе и гликогенолизе, имеются в печени плода, но остаются в эмбриональный период неактивными.
Регулируют метаболизм глюкозы инсулин и так называемые контрин-сулярные гормоны (глюкагон, соматотропний гормон, катехоламины, кортизол). Основными контринсулярными гормонами являются глюкагон и адреналин, который стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, стимулируя периферические В-рецепоры. Кортизол имеет очень кратковременный эффект на концентрацию глюкозы крови [293, 300]. При рождении у новорожденного должно произойти достаточно резкое переключение на самостоятельное образование глюкозы. Создание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, зрелости механизмов гликонеогенеза и глико-генолиза, но даже больше от интегрированного эндокринного ответа [229, 264]. Низкий уровень катехоламинов, кортизола в крови новорожденных после плановых операций КС, вероятно, является одной из причин снижения уровня глюкозы пуповинной крови в сравнении с контрольной группой. Незначительно повышаясь до 2,58±0,15 ммоль/л в III группе и 2,66±0,05 ммоль/л в IV группе через 2 часа от рождения, уровень глюкозы крови достоверно (р 0,05) оставался более низким в сравнении с контрольной группой (3,18±0,09 ммоль/л), и только на 4-е сутки нами не получено достоверной разницы по группам (р 0,05).
Уровень глюкозы крови при рождении, через 2 часа, на 4-е сутки жизни у новорожденных после операции КС, произведенной в родах (I и II группы) не отличался от контрольной группы (р 0,05).
Несмотря на то что средние значения уровня глюкозы крови новорожденных всех групп (таблица 24) не укладывались в понятие «гипогликемия», мы подсчитали количество детей, у которых уровень глюкозы был менее 2,2 ммоль/л (таблица 25).
Из таблицы 25 видно, что количество детей с гипогликемией при рождении в III и IV группах больше (р 0,05) в сравнении с контрольной, I и II группами. Эти данные еще раз подтверждают более низкие адаптивные возможности новорожденных после плановой операции с применением эндот-рахеального наркоза. В этой группе сохраняющаяся к 4-м суткам в 9% случаев гипогликемия, вероятно, является следствием более позднего прикладывания новорожденных к груди, гипогалактии у матерей.
Анализ уровня общего белка в крови детей после КС (таблица 24), показал достоверное (р 0,05) его снижение лишь в III группе (48,50±0,62 г/л) в сравнении с контрольной группой (54,0±1,13 г/л), что, вероятно, связано с пренатальными факторами риска.
Известно, что внутриутробно плод существует в условиях пониженного парциального давления кислорода в крови (55 мм рт ст.), но обеспечен им благодаря повышенному захвату кислорода фетальным гемоглобином. Однако в родах тканевая гипоксия нарастает. Парциальное напряжение кислорода в крови падает до 20 мм рт. ст. и ниже [160].
Нами была изучена динамика кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови новорожденных после КС в зависимости от вида обезболивания и времени проведения операции. Результаты представлены в таблице 26.
Достоверных различий между значениями КОС и газов крови новорожденных всех исследуемых групп на 5-й минуте жизни, через 2 часа и 6 часов после рождения не выявлено (р 0,05). Однако если посмотреть на динамику показателей, то видно, что величины рН и BE капиллярной крови на 5-й минуте и через 2 часа после рождения у детей после применения спинальной анестезии (II и IV группы) имели тенденцию к снижению по сравнению с новорожденными, испытавшими влияние эндотрахеального наркоза, и были по значениям более близки к контрольной группе. В.И.Кулаков, Е.А.Чернуха и Л.М. Комиссарова (2004) объясняют этот факт следующим образом: роженицы при спинальной анестезии до момента извлечения плода находятся на спонтанном дыхании, тогда как при использовании эндотрахеального наркоза имеет место гипероксигенация матери кислородом, входящим в состав наркоза. Очевидно, что условия, когда не применяется дополнительный кислород у рожениц, аналогичны таковым при родах через естественные родовые пути. Через 6 часов после рождения показатели КОС и газов крови новорожденных стали практически одинаковыми во, всех изучаемых группах, что свидетельствует о более выраженной способности к адаптации у детей после применения спинальной анестезии.
Учитывая вышеуказанные особенности ранней гормональной и метаболической адаптации новорожденных после КС, мы проанализировали динамику их внутренней температуры в течение первых 6 часов жизни. Известно, что снижение температуры тела традиционно считается самым вредным фактором при выхаживании новорожденных [184, 225, 242], поэтому знание механизмов и особенностей становления терморегуляции у детей изучаемых групп поможет улучшить течение раннего неонатального периода. ВОЗ делит гипотермию у новорожденных на три степени тяжести:
умеренная - внутренняя температура = 36,4-36,0С, накожная = 35,9-35,5С;
средней степени тяжести- внутренняя температура = 35,9-32,0С, накожная = 35,4-31,5С;
тяжелая - внутренняя температура 32,0С, накожная 31,5С
Процессы теплорегуляции, т.е. поддержания баланса потерь тепла и теплопродукции, у новорожденных несовершенны и зависимы от большого количества экзо- и эндогенных факторов, но направлены на поддержание внутренней температуры ребенка, постоянной для оптимального роста и развития [227, 228, 237, 282]. По мнению Н.П. Шабалова (2006) основными особенностями процесса теплорегуляции у новорожденных являются: 1) более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции; 2) несовершенство процессов регуляции теплового баланса; 3) неспособность давать типичную лихорадочную реакцию из-за нечувствительности мозга к лейкоцитарному пирогену и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела. В отечественной и зарубежной литературе на сегодняшний день нет единого мнения, какую температуру тела считать нормальной для детей разного гестационного возраста. Нет единых нормативных стандартов температуры тела и для доношенных новорожденных [276, 277, 281]. Результаты многих исследователей являются противоречивыми и, несомненно, зависят от способа термометрии, условий и техники проведения, каким термометром проводили термометрию (электронным или ртутным).
На сегодняшний день, несмотря на большое количество различных методов измерения температуры у новорожденных, доказательно наиболее точной считается термометрия, проведенная в прямой кишке, и температура, полученная в этом участке, рассматривается как внутренняя температура организма, отражающая активность компенсаторно-приспособительных реакций и метаболических процессов в организме ребенка [184, 238, 281].. Измерение ректальной температуры проводили новорожденным на 10-й минуте от рождения, через 1 час, 2 часа, 6 часов жизни электронным термометром (с обязательной калибровкой) для сокращения времени измерения, в практически одинаковых условиях с температурой окружающей среды 23-25С. Полученные данные приведены в таблице 27.
Заболеваемость детей изучаемых групп на первом году жизни
Заболевания, которые выявлены у детей всех исследуемых групп, были распределены соответственно Международной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (1995). Из двадцати одного класса МКБ [116] у детей отмечались заболевания, соответствующие одиннадцати классам, которые сгруппированы и отражены в таблицах 34, 35, 36, 37, 38 отдельно по каждой группе исследования. Для статистического сравнения заболеваемости детей по группам представленные таблицы идентичны и имеются одинаковые графы болезней, если даже данное заболевание не зарегистрировано в какой-то группе. В таблице 34 отражена структура заболеваемости контрольной группы (после самопроизвольных родов).
В контрольной группе у детей чаще всего встречалось перинатальное поражение центральной нервной системы - 22%, для которого были характерны синдромы из V и VI классов болезней МКБ: гиперактивное поведение (6,4%), вегетативно-висцеральные расстройства (7,2%), доброкачественная внутричерепная гипертензия (6,8%), различные формы гидроцефалии (1,6%). У каждого пятого ребенка выявлялся атопический дерматит, у 8% детей диагностирован дисбиоз кишечника. Другие заболевания внесены в таблицу 34 и не превышали 5%.
Заболеваемость детей после операции КС, произведенной во время родовой деятельности с применением комбинированного эндотрахеального наркоза (I группа), отражена в таблице 35, из которой видно, что, несмотря на более часто встречающееся поражение ЦНС в I группе детей (29,7%) в сравнении с контрольной, достоверная разница получена лишь по частоте встречаемости вегетативно-висцеральных расстройств (р 0,05): 12,3% в данной группе против 7,2%о в контрольной. Атопический дерматит (33%) и пеленочный дерматит (7,1 %) регистрировались у детей I группы гораздо чаще в сравнении с V группой (р 0,05) уже с конца неонатального периода и сохранялись на протяжении первого года жизни, несмотря на проводимое лечение.
Функциональные расстройства кишечника в 2 раза чаще (р 0,05) встречались у детей данной группы первые 3,5-4 месяца, затем данная патология беспокоила такое же количество детей, как и после самопроизвольных родов, что, вероятно, связано с адекватным подбором питания к этому возрасту. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и проявления атопического дерматита у детей I группы были основаниями к более частому исследованию кала на микропейзаж, по результатам которого в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, диагностирован дисбиоз кишечника (р 0,05).
Инфекционная заболеваемость детей I группы в зависимости от характера и локализации процесса отражена в I, VII, VIII, X классах заболеваний МКБ (таблица 35), где отчетливо видна более частая регистрация в сравнении с контрольной группой (р 0,05): вирусной-инфекции, острого ларингот-рахеита, острого назофарингита, острого среднего. серозного отита, вазомоторного ринита.
Анализ корреляционных связей между многочисленными факторами риска перинатального периода и заболеваниями на первом году жизни показал высокую взаимосвязь времени прикладывания к груди (гє[0.77; 0.91]), срока выписки из родильного дома (гє [0.67; 0.81]), выраженности лактации у матери (гє[-0.71; -0.84]) с выявленными у детей: дисбиозом, атопическим дерматитом, вирусной инфекцией, острым назофарингитом, кандидозным стоматитом.
Таблица 36 отражает заболеваемость детей после КС, произведенного во время родовой деятельности с применением спинальной анестезии (II группа). Из таблицы видно, что во II группе тоже чаще в сравнении с контрольной группой (р 0,05) выявлялся пеленочный дерматит (6,7%), атопиче-ский дерматит (26,2%), дисбиоз кишечника (11,8%), кандидозный стоматит (10,3%).
Из инфекционных заболеваний дети данной группы болели чаще только острым назофарингитом (р 0,05). Если сравнивать I и II группы, в которых операция проводилась во время родовой деятельности, только использовались различные виды обезболивания, то видно, что во II группе меньше функциональных нарушений кишечника и не встречался острый средний серозный отит (р 0,05). Установлены корреляционные связи между временем прикладывания к груди (гє[0.65; 0.72]), выраженностью лактации у матери (гє [-0.57; -0.70]) и зарегистрированными у детей: дисбиозом, атопическим дерматитом, острым назофарингитом и кандидозным стоматитом.
Структура заболеваемости детей после плановой операции КС с применением комбинированного эндотрахеального наркоза (III группа) первого года жизни отражена в таблице 37.
Анализ заболеваемости детей III группы показал, что они болеют чаще, чем дети после самопроизвольных родов (р 0,05), такими заболеваниями, как: атопический (39,9%) и пеленочный (6,8%) дерматиты, дисбиоз кишечника (15,5%), функциональные нарушения кишечника (11%). У детей данной группы чаще (р 0,05), чем у детей контрольной группы, регистрировались кишечная и вирусная инфекции, кандидозный стоматит, конъюнктивит, острый средний отит, острый назофарингит, острый ларинготрахеит, ринит. Более частое (р 0,05) выявление гипертрофии вилочковой железы (3,5%) и непереносимости лактозы (5,5%) у детей этой группы в сравнении с I, II и V группами можно объяснить только двумя фактами: необходимостью проведения рентгенологического обследования грудной клетки из-за самого большого процента в данной группе РДС в ранний неонатальный период и большим количеством детей, переведенных на второй этап выхаживания, где проводилось полное обследование. А вот конъюнктивитов в III группе было достоверно меньше (р 0,05) в сравнении с контрольной группой, что можно объяснить предоперационной подготовкой беременных в отделении патологии родильного дома.
В III группе установлено самое большое количество корреляционных связей:
между временем прикладывания к груди (гє [0.75; 0.92]), выраженностью лактации у матери (гє[-0.55; -0.71]), сроком выписки (или переводом в больницу) из родильного дома (re [0.54; 0.72]) и наличием у ребенка таких заболеваний, как дисбиоз кишечника, атопический дерматит, кандидозный стоматит, вирусная инфекция;
между временем прикладывания к груди и возникновением функциональных нарушений кишечника (г=0,61);
между убылью массы тела в ранний неонатальный период и проявлениями атопического дерматита (г=0,68).
В таблице 38 отражена заболеваемость детей после плановой операции КС с применение спинальной анестезии (IV группа). У детей этой группы, так же как и в других изучаемых группах (I, II, Ш), в сравнении с контрольной группой чаще (р 0,05) регистрировались пеленочный дерматит (6,3%), атопический дерматит (35,9%), функциональные нарушения кишечника (9,9%). Из таблицы 38 видно, что дети данной группы в сравнении с детьми после самопроизвольных родов больше (р 0,05) болеют инфекционными заболеваниями: вирусными инфекциями, острым назофарингитом и отитом. В этой группе отмечалось достоверное увеличение (р 0,05) детей с гипертрофией вилочковой железы (3,1%) и непереносимостью лактозы (3,1%), что, вероятно, явилось следствием, как и в Ш группе, большего процента переводов новорожденных на второй этап выхаживания, где проводилось более углубленное обследование.
Из таблицы 38 видны также различия в структуре заболеваемости детей после операций КС с применением спинальной анестезии, проведенных во II группе во время родовой деятельности, а в IV группе - в плановом порядке. Дети, которые хотя бы немного испытали состояние родового стресса (II группа), меньше (р 0,05) болеют вирусной инфекцией, отитом, функциональными нарушениями кишечника, атопическим дерматитом. Однако в IV группе меньше (р 0,05) было случаев конъюнктивита, что связано с предоперационной подготовкой беременных.
В IV группе установлены корреляционные связи между временем прикладывания к груди (гє [0.64; 0.87]), выраженностью лактации у матери (гє[-0.54; -0.76]), сроками выписки (перевода на второй этап выхаживания) из родильного дома (гє[0.55; 0.72]) и зарегистрированными у детей: дисбио-зом, атопическим дерматитом, острым назофарингитом и кандидозным стоматитом. Выявлена также взаимосвязь между убылью массы тела в ранний неонатальный период и проявлением пеленочного дерматита (г=0,59) и дис-биоза кишечника (г=0,63).
Кроме анализа структуры заболеваемости детей на первом году жизни нами рассчитан индекс здоровья (ИЗ) - число детей, ни разу не болевших на протяжении определенного времени (в нашем случае в течение первого года жизни), выраженное в % [169]. В группе детей после самопроизвольных родов (контрольная) ИЗ составил 44%, тогда как в первой - 28%, во второй -35%, в третьей - 18%, в четвертой - 22% (рисунок 34).
