Введение к работе
Актуальность проблемы. В современном акушерстве и перинатологии операция кесарева сечения (КС) служит одним из резервов улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Частота данного вида родоразрешения, в связи с расширением показаний в интересах плода, неуклонно растет и колеблется в пределах от 18 до 25% (Самсыгина Г.А., 2007; Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 2007). В то же время следует учесть, что увеличение частоты оперативных родов более чем на 15% не влияет на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, за счет того, что процессы адаптации новорожденных, родившихся путем КС, протекают менее благоприятно (Курабекова Н.А., 2006). Оперативное родоразрешение является стрессовым фактором, при котором могут происходить нарушения не только со стороны кровообращения, дыхания, гемостаза, но и иммунной системы как у матери, так и у плода. (. et al, 2003; Dermitzaki E. et al, 2009, Ипполитова Л.И., 2010). Крайне важным представляется изучить влияние методов обезболивания, применяемых при КС, на структуру адаптационных реакций и динамику показателей общего иммунологического статуса новорожденного ребенка, так как ранний неонатальный период является определяющим с точки зрения выживания и качества последующей жизни ребенка.
Большинство авторов считает, что нейроаксиальные методы оказывают минимальное влияние на плод и новорожденного и предпочтительны при выборе метода обезболивания при операции кесарева сечения (Ужегова С.К., 2003, Байбарина Е.Н. и соавт., 2003; Царегородцев И.С., Волосников Д.К., 2007; Самсыгина Г.А., 2007). В других экспериментальных и клинических исследованиях отмечают негативное воздействие местных анестетиков на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы плода и новорожденного (Цывьян П.Б., Кинжалова С.В., Артемьева О.Г., 1998). Приведенные отечественными и зарубежными авторами данные о воздействии различных видов анестезиологического пособия при операции КС на развитие иммунного ответа и реализацию патологических состояний в периоде новорожденности, немногочисленны и противоречивы (Littleford J., 2004; Bakheit K.H., 2008), что диктует необходимость изучения закономерностей функционирования иммунной системы в раннем периоде адаптации с целью выявления факторов, которые в дальнейшем приводят к развитию заболеваний.
Все вышесказанное и определило цель работы.
Цель работы: на основании изучения особенностей клинических и иммунологических параметров раннего периода адаптации детей разработать алгоритм обследования новорожденных в зависимости от вида анестезии при кесаревом сечении.
Задачи:
-
Выявить клинические особенности течения периода адаптации у детей, родившихся способом операции кесарева сечения при разных видах анестезиологического пособия.
-
Установить закономерности иммунологической адаптации в раннем неонатальном периоде у детей, родившихся оперативным путем, в зависимости от вида анестезиологического пособия, применяемого в ходе операции.
-
Определить прогностические критерии формирования перинатальной патологии у детей, родившихся путем кесарева сечения и разработать алгоритм наблюдения и обследования данной категории новорожденных.
Научная новизна:
Выявлены особенности клинической адаптации новорожденных в зависимости от вида анестезиологического пособия при операции кесарева сечения: при использовании комбинированной общей анестезии у детей отмечается высокая частота развития церебральной ишемии в раннем неонатальном периоде, при применении спинальной анестезии – метаболические нарушения (гипогликемия, длительное течение желтухи).
Получены новые данные об особенностях функционирования иммунной системы детей, в зависимости от вида анестезиологического пособия, применяемого при оперативном родоразрешении женщин: при использовании общей анестезии - уменьшение содержания лейкоцитов и активности комплемента в пуповинной крови, снижение уровня IgA, общего NO2 и NO3 на 5-7 сутки жизни ребенка на фоне сниженного количества лимфоцитов, CD3+ - клеток и Т-хелперов. При использовании спинальной анестезии - снижение уровня IL-4 при рождении, уменьшение количества Т-цитотоксических лимфоцитов и повышение содержания IL-4 к 5-7 суткам жизни ребенка.
Определены общие особенности состоянии иммунной системы у всех детей, родившихся путем операции кесарева сечения: снижение численности натуральных киллеров, уровня IgG, IL-1b, IL-6, TNF-a, IL-10, NSE на фоне повышенного содержания IFN- и эндогенного NO2, сохраняющиеся в течение периода ранней постнатальной адаптации.
Выявлены прогностические маркеры формирования перинатального поражения ЦНС у доношенных детей, родившихся оперативным путем и перенесших асфиксию при рождении (IL-6, IL-8, HCO3ct пуповинной крови).
Практическая значимость:
Предложен способ прогнозирования риска реализации перинатального поражения ЦНС в неонатальном периоде у доношенных детей, родившихся с помощью операции кесарева сечения, по показателям пуповинной крови. Разработан алгоритм клинического и лабораторного обследования детей, родившихся оперативным путем.
Получено разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/145 от 15.06.2011 «Способ прогнозирования перинатального поражения ЦНС в неонатальном периоде у доношенных новорожденных, перенесших асфиксию».
Основные положения, выносимые на защиту
-
В структуре перинатальной патологии у доношенных новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения с использованием общей анестезии, преобладают неврологические нарушения, при использовании спинальной анестезии – процессы ранней неонатальной адаптации детей характеризуются длительным течением желтухи, наличием гипогликемии.
-
Изменение показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у новорожденных, зависит не только от способа родоразрешения, но и от вида анестезиологического пособия используемого при операции кесарева сечения.
-
Прогнозирование развития перинатальной патологии ЦНС у доношенных детей от оперативного родоразрешения возможно в раннем неонатальном периоде на основании определения уровня IL-6, IL-8 и содержания стандартного бикарбоната в пуповинной крови.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований, представленные в диссертации, внедрены в практику отделения физиологии и патологии новорожденных и в учебный процесс ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России, а также кафедру акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России г. Екатеринбурга.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ФБГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России, XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009 г.), Международном конгрессе федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (Киев, 2009 г.), X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009 г.), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.), научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009 г.), 4-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (Пермь, 2010), XIV Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (С-Петербург, 2011), IX Российской конференции иммунологов Урала, посвященная 90-летию профессора Л.Я.Эберта (Челябинск, 2011), XII Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011 г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 10 публикаций в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 178 источников, в том числе 61 иностранных. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками.
