Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ (обзор литературы) 11
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 47
Глава 3. Результаты исследования 56
Глава 4. Сравнение клинико-энцефалографических характеристик в группах с различными вариантами клинического течения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ и синдромами ИГЭ 129
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 168
Выводы 179
Практические рекомендации 180
Список литературы 181
- Современное состояние проблемы эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ (обзор литературы)
- Результаты исследования
- Сравнение клинико-энцефалографических характеристик в группах с различными вариантами клинического течения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ и синдромами ИГЭ
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпилепсия – заболевание, представленное более чем 40 формам, каждая из которых имеет различную этиологию, варианты клинических проявлений и прогноз (Engel J., 2010). Возможности современной противосудорожной терапии позволяют добиться медикаментозной ремиссии у 70% пациентов (Shovron S., 2004). При этом успех лечения в первую очередь зависит от точности диагностики формы эпилепсии (Panayiotopoulos C., 2007).
В настоящее время в эпилептологии главенствует подход выделения этиологической, клинической, нейрофизиологической и нейровизуализационной общности, что позволяет выработать оптимальный метод лечения и определить прогноз течения заболевания.
В соответствии с этим подходом все формы эпилепсии делятся на генерализованные и фокальные (International League Against Epilepsy, 2010). Данные группы в большинстве случаев имеют принципиальные различия по этиологии, семиологии приступов и, что наиболее важно, подходам к лечению.
Тем не менее, обнаружение характерных изменений по результатам анализа анамнестических особенностей, клинических и инструментальных данных, зачастую не дает четких критериев прогноза и выбора эффективной терапии. Одной из подобных ситуаций является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) паттерна вторичной билатеральной синхронизации (ВБС).
Впервые феномен ВБС был описан в 1951 г. Jasper Н. и соавт. В настоящее время классическим считается определение, данное Blume W.T. и Pillay N., которые характеризовали феномен вторичной билатеральной синхронизации, как электроэнцефалографический паттерн, состоящий из последовательности фокальных спайков, полиспайков или спайк-волновых комплексов, реже – медленных волн со следующей за ними вспышкой билатеральной, синхронной и симметричной спайк-волновой активности, распространенной на обе гемисферы.
При изучении эпилепсии с паттерном ВБС исследователями проводился анализ клинических особенностей данной формы эпилепсии (Agostini M.A., 2002; Beamanoir A., 2003; Agan K., 2003; Halasz P., 2004; Jin L., 2007). При использовании инструментальных методик особое внимание придавалось поиску источника эпилептической активности, в том числе с использованием инвазивных методик (Velasco A.L., 2000; Yaqub B.A., 2003), позитронно-эмиссионной томографии (Tachikawa E., 2001), методик математической обработки ЭЭГ (Morales-Chacn L., 2003; Iriarte J., 2005; Jung K., 2005), магнитоэнцефалографии (Smith M.C., 2004; Tanaka N., 2005; Salayev K.A., 2006; Hara K., 2007), функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга (Aghakhani Y., 2007; Chassagnon S., 2009; Borelli P., 2010). Кроме этого большое значение придавалось поиску анатомического субстрата данного варианта эпилепсии (Tezer F.I., 2004, Yoshinaga H., 2008; Chang E.F., 2009).
Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ имеет клинические и энцефалографические проявления, сходные как с фокальными, так и с генерализованными формами эпилепсии, дифференциальный диагноз между которыми представляет определенные сложности, что делает актуальным более глубокое изучение данного вопроса.
Наиболее сложен дифференциальный диагноз генерализованных форм эпилепсии и фокальной эпилепсии с паттерном ВБС в случае дебюта последней в подростковом и раннем взрослом возрасте. Это связано с тем, что большинство идиопатических генерализованных форм эпилепсии (ИГЭ) дебютируют в возрасте с 12 до 35 лет (Panayiotopoulos C., 2007).
К сожалению, подавляющее количество научных исследований, посвященных данной проблематике, основывается на исследовании эпилепсии с паттерном ВБС у пациентов раннего детского возраста. Работы по исследованию эпилепсии с паттерном ВБС у подростков и молодых взрослых единичны и основываются на анализе небольшого количества клинического материал, без проведения пролонгированного ЭЭГ.
Таким образом, клинические проявления и прогностическое значение наличия паттерна ВБС на ЭЭГ у подростков и молодых взрослых остаются неизвестными, отсутствуют диагностические критерии, позволяющие снизить риск ошибки при проведении дифференциального диагноза между идиопатическими генерализованными формами эпилепсии и фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ в подростковом и раннем взрослом возрасте, что и определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования
Оптимизация диагностики фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме у подростков и молодых взрослых пациентов и разработка дифференциально-диагностических критериев между эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ.
Задачи исследования
-
Определить этиологические факторы возникновения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте.
-
Оценить органический субстрат эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте по данным МРТ, сопоставляя локализацию структурных изменений с результатами обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации (МДЛ).
-
Исследовать семиологию эпилептических приступов при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте и молодом взрослом возрасте
-
Провести сравнительный анализ семиологии эпилептических приступов, дебютирующих в подростковом и молодом взрослом возрасте.
-
Провести сравнение клинико-энцефалографической картины эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.
-
Провести сравнение эффективности препаратов вальпроевой кислоты в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, дебютирующей в подростковом и молодом взрослом возрасте, и идиопатических генерализованных форм эпилепсии.
Научная новизна
Данное исследование впервые обнаружило схожесть семиологии и кинематики эпилептических приступов, выявляющихся при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с приступами при ИГЭ, что позволяет рассматривать эпилепсию с паттерном ВБС на ЭЭГ в качестве фенотипической копии ИГЭ: у 63,9% исследованных регистрировались судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией; у 18,9% исследованных выявлены миоклонические приступы; у 12,6% исследованных пациентов выявлены сложные парциальные приступы без двигательных проявлений, по кинематике схожие с абсансами при ИГЭ.
Проведен анализ структурного состояния мозга, а также энцефалографические особенности, включающие в себя циркадное распределение эпилептической активности, реакцию на функциональные пробы у пациентов с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом в подростковом и молодом взрослом возрасте.
Выявлено, что в случае дебюте в подростковом возрасте, в отличие от дебюта во взрослом возрасте при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ этиологический фактор эпилепсии установить не удается. У пациентов с дебютом эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в подростковом возрасте достоверно чаще, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине регистрируются ВГСП с быстрой генерализацией, билатеральные миоклонии, сложные парциальные приступы без двигательных проявлений.
При проведении пролонгированного энцефалографического мониторинга выявлены следующие особенности циркадного распределения паттерна ВБС: во время 1-2 стадии сна паттерн ВБС зарегистрирован у 99,2% пациентов, во время фотостимуляции у 19,8% пациентов, во время гипервентиляции у 15,0% пациентов, во время бодрствования у 52,0% пациентов. Информативность рутинной ЭЭГ при данном виде эпилепсии по сравнению с ночным ВЭЭГ мониторингом составила 12,6%.
Обнаружено, что паттерн ВБС наиболее часто исходит из медиальных лобных отделов головного мозга (47,2% пациентов) и медиальных височных отделов мозга (42,5% пациентов).
Выявлена различная реакция на препараты вальпроевой кислоты в группах ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, что может указывать на различия в механизмах генерации эпилептических приступов в этих группах: 11,0% пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ достигли клинической ремиссии при применении препаратов вальпроевой кислоты, по сравнению с 78,7% пациентов с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.
Научно-практическая значимость работы
В ходе исследования выявлено существование фенотопических копий идиопатических генерализованных эпилепсий, что повышает требования к качеству диагностики эпилепсии в подростковом возрасте, в первую очередь в виде обязательного применения длительного ночного видеоэнцефалографического мониторинга.
Разработаны критерии дифференциального диагноза фенотипических копий сходных видов эпилепсии (ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ), которые базируются на различиях в циркадных особенностях эпилептических приступов и реакции на функциональные пробы.
Показана нецелесообразность использования препаратов вальпроевой кислоты в качестве стартовой терапии эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы центра диагностики и лечения эпилепсии «Планета Мед», Научного центра здоровья детей РАМН, неврологических отделениях ГКБ№1, ГКБ№15, отделе эпилептологии НИИ психиатрии, детской городской поликлиники №148 г.Москва, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии ФУВ ГБОУ РНИМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ, кафедре неврологии МОНИКИ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ у 91,3% пациентов является проявлением криптогенной (неуточненной) эпилепсии.
-
При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте в структуре эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ могут определяться миоклонические приступы, сложные парциальные приступы и их сочетания, наиболее часто встречающимся видом приступов при данной форме являются ВГСП (в клинической картине имеются у 91,3% пациентов).
-
При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ не отмечается увеличение количества паттернов эпилептической активности в периоде пробуждения, а также при проведении функциональных проб.
-
При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте для эпилепсии с паттерном ВБС характерно расположение источника эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей.
-
Для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ характерен низкий противосудорожный эффект препаратов вальпроевой кислоты.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России и ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» Минздравсоцразвития России.
Материалы и основные положения работы доложены на X всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012); XX съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва, 2007); Юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), Всероссийской конференции «Функциональная диагностика» (Москва, 2011, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 7 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по истории развития представлений об эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ, главу «Материалы и методы», 2 главы собственных исследований, обсуждение, выводы исследования и практические рекомендации. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет 180 страниц печатного текста и 16 страниц списка литературы, сопровождаемых 30 иллюстрациями и 64 таблицами.
Современное состояние проблемы эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ (обзор литературы)
Эпилепсия согласно классификации Международной Лиги по борьбе с эпилепсией представлена более чем 40 формами, каждая из которых имеет свои этиологические, клинические, нейровизуализационные особенности [30].
При этом эффективность лечения определяется, прежде всего, правильной диагностикой формы эпилепсии [143].
Изначально эпилепсия расценивалась как одно заболевание, не разделявшееся на формы. Однако с развитием энцефалографических и генетических методик из общего массива эпилепсии были выделены идиопатические эпилепсии, а использование аутопсии и внедрение неировизуализационных методик позволило выявить отличные от идиопатических симптоматические формы эпилепсии.
В настоящее время все формы эпилепсии делятся на идиопатические и симптоматические. Помимо этого выделяется группа синдромов не имеющая в полной мере свойств идиопатических или симптоматических форм [30].
Развитие генетических, нейрорадиологических, энцефалографических методик лежит в основе совершенствования классификации, результатом чего которого было выделение новых нозологически самостоятельных синдромов (GEFS+, ночная лобная эпилепсия). Кроме этого, происходила ревизия этиопатогенетических представлений ранее описанных эпилептических синдромов [47, 106, 108, 120].
Результатами пересмотра классификационных представлений явилось как появление новых эпилептических синдромов с четко очерченной клинической картиной, энцефалографическими проявлениями и прогнозом, так и «размывание» границ между ранее описанными синдромами [40, 131, 152].
Примером пересмотра патогенетической концепции эпилепсии является изучение идиопатической генерализованной эпилепсии, при ряде форм которой были обнаружены фокальные признаки в клинической, нейрофизиологической, нейровизуализационной картине [10, 57, 70].
В настоящее время одной из основных задач эпилептологии является выделение достоверных критериев дифференциального диагноза между идиопатическими и симптоматическими формами эпилепсии. При этом сложность дифференциального диагноза обусловлена наличием различных клинических и энцефалографических вариантов течения эпилепсии в пределах одной формы эпилепсии.
В соответствие с классическим определением для идиопатических генерализованных форм характерен возрастзависимый дебют заболевания, четко очерченная клиническая картина, включающая в себя характерные типы приступов и их циркадные приоритеты, отсутствие нарушений интеллекта, сохранная основная ритмика, отсутствие нарушений структуры головного мозга по данным нейровизуализации, высокая эффективность медикаментозной терапии. Для ряда форм картированы генетические локусы [39,42,64,87, 113].
Идиопатические формы изначально определялись как генетические формы эпилепсии, классическим примерами которых являются ЮМЭ, ЮАЭ. Генетический характер этих форм не подвергается сомнению, и они стали классическими моделями для изучения механизмов генерализации [39, 113].
Основными ЭЭГ паттернами при идиопатических генерализованных формах являются билитерально-синхронные разряды, которые регистрируются как интериктально, так и являются иктальными паттернами этих форм. Наличие таких вариантов эпилептической активности, наряду с клинической картиной, определялось как патогномоничныи признак для этих эпилептических синдромов [43, 106]. Согласно ранее существовавшим представлениям идиопатические генерализованные формы считались не имеющими первичного источника возникновения эпилептической активности, при которых на ЭЭГ регистрируется билатеральная синхронная симметричная эпилептическая активность без четких признаков фокального начала [84].
Однако впоследствии при изучении генерализованных форм эпилепсии на ЭЭГ было зарегистрировано наличие фокальных вариантов интериктальной эпилептической активности.
В исследовании Aliberti V. et al. были детально исследованы энцефалографические данные пациентов с подтвержденным диагнозом ЮМЭ. В этой группе у 36,7% были обнаружены фокальные энцефалографические изменения: фокальные медленные волны, острые волны и спайки [10].
Эти данные подтверждают работы Leutmezer F. et al., в обнаруживших, что при генерализованных формах эпилепсии наличие фокальных изменений на ЭЭГ отмечалось в 35% наблюдаемых случаев [80].
Фокальные изменения на ЭЭГ могут проявляться не только в виде латерализованных интериктальных комплексов, но и в наличии фокального компонента в стартовом комплексе билатерально-синхронного разряда или же в амплитудной асимметрии диффузного разряда.
Lancman М.Е. et al. исследовали 85 пациентов с диагнозом ЮМЭ на предмет признаков фокальности в кинематике приступов и асимметрии паттернов ЭЭГ. Авторы зафиксировали признаки фокальности у 26 из 85 пациентов (30,6%): у 2 пациентов отмечалась как фокальный характер кинематики приступов, так и энцефалографическая асимметрия; 12 пациентов имели фокальные признаки в кинематике приступов; у 12 отмечалась исключительно энцефалографическая асимметрия. Анализ пациентов в зависимости от наличия фокальных признаков в клинической картине и на ЭЭГ не выявили статистически значимых различий по полу, возрасту дебюта, семейного анамнеза по эпилепсии, типа приступов и эффективности лечения.
В том же исследовании авторы показали, что задержка постановки правильного диагноза была больше у пациентов с фокальными признаками в клинической картине (9,5 лет), чем у пациентов без фокальных признаков (7,5лет), а 14 пациентов из 26 с фокальными паттернами на ЭЭГ при ЮМЭ были изначально ошибочно расценены как пациенты с парциальной эпилепсией [79].
Также в литературе описано исследование 58 пациентов с генерализованными формами эпилепсии: ЮМЭ и ЮАЭ. Длительность катамнестического наблюдения составила 16 лет и более. В среднем каждому пациенту было проведено 39 энцефалографических обследований. У 32 пациентов (56%) были найдены фокальные эпилептические разряды в более чем 65% проведенных ЭЭГ обследованиях, при этом у большинства пациентов фокальные паттерны на ЭЭГ были локализованы преимущественно в лобных и височных отделах мозга [81].
Аналогичные данные получены при использовании погружных электродов, при этом было обнаружено наличие фокальных изменений в виде амплитудной асимметрии и фокального начала в структуре разрядов у большинства пациентов. [102]
Panayiotopoulos СР. в своем исследовании пациентов с ЮМЭ также отмечает возможность наличия фокальных изменений на ЭЭГ, которые могут привести к неверной трактовке формы эпилепсии, когда генерализованная форма ошибочно принимается за фокальную [107].
В другой работе наличие фокального компонента в структуре генерализованных паттернов при ЮМЭ отмечено у 38,1% пациентов [94].
Использование методики дипольного анализа и методики локализации распределенной активности (программа LORETA) иктальной ЭЭГ в исследовании 25 пациентов с абсансами, позволили выявить источники эпилептической активности в медиальных и орбитальных отделах лобных долей [54].
В ряде работ отмечена возможность наличия структурных изменений головного мозга при ИГЭ, выявленных при помощи МРТ.
Коерр M.J. в своем исследовании пациентов с ЮМЭ зарегистрировал фокальную нейротрансмиттерную дисфункцию коры головного мозга в лобных отделах по данным ПЭТ. При проведении МРТ найдены значимые изменения серого вещества медиальных отделов лобных долей [69, 70].
Результаты исследования
В исследуемую группу вошло 127 пациентов, из них 76 девушек, 51 юноша, средний возраст 22,1±5,8 лет, средний возраст дебюта эпилептических приступов 19,3± 4,7 лет.
Этиология эпилепсии: у большинства пациентов (116 из 127, 91,3%) анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили установить этиологический фактор возникновения эпилепсии. У остальных пациентов причиной возникновения эпилепсии были: ЧМТ (6 из 127 пациентов, 4,7%), хроническое злоупотребление алкоголем (4 из 127 пациентов, 3,1%о), артериовенозная мальформация (1 из 127 пациентов, 0,8%).
Возраст дебюта эпилептических приступов: Дебют эпилепсии приходился на подростковый возраст у 73 (57,5%) из 127 пациентов. Во взрослом возрасте эпилепсия дебютировала у 54 (42,5%) из 127 пациентов с максимумом в 32 года. Дебют эпилепсии до 12 лет не зарегистрирован.
Распределение возраста дебюта эпилепсии у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ представлено в таблице 1.
Семиология приступов: При анализе кинематики эпилептических приступов у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ были выявлены различные виды приступов: ВГСП, СПП, МП, ППП. Распределение типов приступов у пациентов с эпилепсией и паттерном ВБС на ЭЭГ представлено в таблице 2.
У 42 (33,1%) из 127 пациентов регистрировалось несколько видов эпилептических приступов. Распределение типов приступов у пациентов с эпилепсией и паттерном ВБС на ЭЭГ, имеющих более 1 типа приступов представлено в таблице 3.
Неврологический статус. У 117 (92,1%) из 127 пациентов нарушения неврологического статуса не выявлены. У остальных пациентов регистрировались резидуальные посттравматические изменения в виде асимметрии носогубной складки (4 пациента, 3,1%), анизорефлексии (5 пациентов, 3,9%о), анизотонии мышц (4 пациента, 3,1%). У 4 (3,1 %) из 127 пациентов регистрировались нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данных пациентов молодого взрослого возраста отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем.
У небольшого числа пациентов при оценке координаторной сферы отмечалось нерезкое покачивание в позе Ромберга (10 пациентов, 7,9%), мимопопадание при координаторных пробах (9 пациентов, 7,1%).
Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса зарегистрированы лишь у 1 (0,8% ) из 127 пациентов.
Результаты ВЭЭГ: при проведении ВЭЭГ мониторинга у всех пациентов основной группы был обнаружен паттерн, характерный для феномена ВБС на ЭЭГ, представленный фокальными спайками, полиспайками, пик- и полипик-волновыми комплексами, комплексами острая-медленная волна длительностью до 1 секунды, трансформирующимися в диффузный разряд пик-, полипик-волновых комплексов или комплексов острая-медленная волна. Данный паттерн регистрировался во время активного, пассивного бодрствования, во время медленной фазы сна и при функциональных нагрузках (рисунки 1, 2).
Из таблицы 4 следует, что выявляемость паттерна ВБС была максимальна во время 1-2 стадии медленной фазы сна и зарегистрирована у 126 (99,2%) из 127 пациентов. Во время бодрствования до сна паттерн ВБС регистрировался у половины пациентов (66 (52,0%) из 127 пациентов). Во время глубоких стадий медленного сна и в период быстрого сна феномен ВБС не регистрировался. После пробуждения паттерн ВБС регистрировался у 46 (36,2%)) из 127 пациентов.
Результаты МРТ головного мозга: При проведении МРТ головного мозга у 106 (83,5%) из 127 пациентов значимых изменений структуры головного мозга не выявлено. У 9 (7,1%) из 127 пациентов на МРТ определялись признаки расширения желудочковой системы, увеличение ширины субарахноидальных пространств, усиления рисунка коркового слоя. Эти изменения были расценены как умеренная диффузная корково-подкорковая атрофия головного мозга. У 12 (9,5% ) пациентов из 127 выявлены очаговые нарушения структуры головного мозга: кистозно-рубцовые посттравматические изменения у 6 (4,7%) из 127 пациентов, артериовенозная мальформация у 1 (0,8%) из 127 пациентов, локальная субатрофия у 2 (1,6%) из 127 пациентов, локальные участи глиоза дисциркуляторного геиеза у 2 (2,1%) из 127 пациентов, Локальные участки глиоза, вызванного повреждением в интранатальный период у 1 (0,8%) из 127 пациентов. При сопоставлении локализации кистозно-рубцовых посттравматических изменений и зоны артериовенозной мальформации с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами многошаговой диполыюй локализации источника эпилептической активности данные изменения признаны эпилептогенными. Локальные участки глиоза и субатрофии при сопоставлении области их расположения с данными программ многошаговой локализации диполя признаны неэпилептогенными. Таким образом, для эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ характерно отсутствие явного этиологического факторы вызвавшего возникновение эпилепсии (91,3%), дебют эпилептических приступов в подростковом и взрослом возрасте (57,5% и 42,5% соответственно), полиморфизм типов эпилептических приступов, отсутствие нарушений неврологического статуса (92,1%), максимальная выявляемость в 1-2 стадию медленного сна (99,2%), отсутствие значимых изменений структуры головного мозга по данным МРТ (83,5%).
Наличие пациентов с различными видами эпилептических приступов, сделало необходимым разделить весь массив пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ на подгруппы в зависимости от доминирующего вида приступов: А. Пациенты с наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных приступов: 82 пациента, из них 47 девушек и 35 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 21,8±5,4 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 13 до 35 лет: 43 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 39 пациентов в возрасте старше 18 лет. Б. Пациенты с наличием в клинической картине сложных парциальных приступов: 21 пациент, из них 13 девушек и 8 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 22,7±7,2 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 10 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 11 пациентов в возрасте старше 18 лет.
В. Пациенты с наличием в клинической картине миоклонических приступов: 24 пациента, из них 16 девушек и 8 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 22,6±5,2 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 33 лет: 13 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 11 пациентов в возрасте старше 18 лет.
Сравнение клинико-энцефалографических характеристик в группах с различными вариантами клинического течения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ и синдромами ИГЭ
По результатам многочисленных исследований для эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ характерен полиморфизм эпилептических приступов. В клинической картине могут встречаться простые парциальные приступы, сложные парциальные приступы, вторично-генерализованные судорожные приступы, миоклонические приступы [18, 45, 60, 71, 133].
В данном исследовании для пациентов с феноменом ВБС на ЭЭГ также были характерны различные типы эпилептических приступов. Учитывая наличие различных вариантов клинического течения эпилепсии с феноменом ВБС, пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от основного вида приступов: пациенты с наличием в клинической картине изолированных ВГСП (82 пациента), пациенты с наличием в клинической картине МП (24 пациента), пациенты с наличием в клинической картине СПП (21 пациент). Демографические показатели пациентов с различными вариантами эпилептических приступов представлены в таблице 34.
Из таблицы 34 следует, что достоверно значимых различий по возрастным характеристикам среди пациентов с различными вариантами клинического течения эпилепсии с феноменом ВБС не было зарегистрировано.
Учитывая различные варианты клинического течения эпилепсии, наличие широкого спектра эпилептических приступов, встречающихся при данной форме эпилепсии, был проведен анализ различия энцефалографической картины между подгруппами.
Для всех групп паттерн ВБС был сходный и проявлялся в виде диффузных разрядов пик- и полипик-волновых комплексов, амплитудой до 800 мкВ, с фокальным началом соответствующим морфологическим и локализационным характеристикам фокальной эпилептической активности в фоновой записи.
По литературным данным наиболее часто источник эпилептической активности при эпилепсии с феноменом ВБС располагался в лобных и медиальных лобно-височных отделах и их редкое расположение в других отделах мозга [8, 18, 99, 121, 147]. В данном исследовании при анализе локализации источников эпилептической активности также было выявлено наиболее частое расположение источников эпилептической активности в лобных и медиальных заднелобно-височных отделах мозга: у 58 (45,7%) из 127 пациентов они располагались в лобных отделах, у 54 (42,5%) из 127 пациентов в медиальных заднелобно-височных отделах. Расположение источников ВБС в латеральных отделах зарегистрировано только у 17 (13,4%) из 127 пациентов. Расположение источников эпилептической активности в теменных и затылочных отделах не зарегистрировано. Расположение источников ВБС при эпилепсии с разными видами приступов представлено в таблице 35.
Из таблицы 35 следует, что достоверного влияния локализации источника эпилептической активности на клиническую картину эпилепсии и тип эпилептических приступов у пациентов с ВБС на ЭЭГ не выявлено.
Согласно данным литературы для эпилепсии с феноменом ВБС характерно наличие нескольких источников эпилептической активности [8, 18,45,99].
В данном исследовании у 50,4% пациентов было выявлено несколько источников эпилептической активности. Учитывая, что количество эпилептической активности в каждом из них не всегда было одинаковым, проведено разделение подгрупп по количеству и характеру эпилептической активности в каждом из источников относительно друг друга. В случае разных показателей индекса пароксизмальности, источник с наивысшими его показателями принимался за доминантный, с меньшими за субдоминантный. Среди субдоминатных источников выделялись источники с исключительно фокальной эпилептической активностью, с фокальной эпилептической активностью и единичными паттернами ВБС. При сравнимом индексе пароксизмальности эпилептической активности источников, они обозначались как независимые. У всех пациентов с несколькими источниками эпилептической активности это был источник в контралатеральном полушарии. У 1 (1,6%) пациента из 64 зарегистрировано 4 источника эпилептической активности, в медиальной лобной и медиальной заднелобно-височной области каждого из полушарий. Количество источников ВБС и их характеристики при различных вариантах клинического течения эпилепсии представлено в таблице 36.
Из таблицы 36 следует, что достоверного влияния количества источников эпилептической активности на клиническую картину эпилепсии не выявлено.
По данным зарубежных исследований значимых различий в клинической картине в зависимости от расположения источника эпилептической активности в том или ином полушарии не выявляется[8, 18, 99, 121].
В данном исследовании также было проанализировано расположение источника эпилептической активности в зависимости от полушария при различных вариантах клинического течения эпилепсии. Учитывая, что у части пациентов источники эпилептической активности располагались в обоих полушариях, данные пациенты были выделены в отдельную группу.
При наличии одного источника эпилептической активности у 23 (18,1%) пациентов из 127 источник эпилептической активности располагался в левом полушарии, у 40 (31,5%) из 127 пациентов в правом полушарии. Достоверного влияния локализации источника эпилептической активности в зависимости от полушария головного мозга на клиническую картину эпилепсии не выявлено.
Расположение источников ВБС при эпилепсии с разными видами приступов представлено в таблице 37
Вероятность выявления паттерна ВБС по данным литературы различная и является максимальной во время ночного сна[8, 18, 26, 99, 103].
При проведении ВЭЭГ паттерн ВБС регистрировался в различные циркадные периоды. Во всех группах вероятность выявления паттерна ВБС в 1-2 стадию сна превышала вероятность его выявления во время бодрствования и функциональных проб и составляла от 98,8% до 100,0% пациентов. Во время бодрствования паттерн ВБС регистрировался в зависимости от группы от 50,0 до 58,3% пациентов. Распределение выявляемое паттерна ВБС в различные функциональные периоды при эпилепсии с разными вариантами клинического течения представлено в таблице 38.
Таким образом, достоверных различий между пациентами с разными видами приступов по вероятности выявления паттерна ВБС в различные циркадные периоды не зарегистрировано.
Влияние функциональных проб на увеличение количества паттернов эпилептической активности имеет высокое значение в связи с высокой чувствительностью к ним ИГЭ, паттерн генерализованной эпилептической активности при которых по морфологии схож с паттерном ВБС. По данным литературы гипервентиляция и фотостимуляция не оказывают провоцирующего влияния на увеличение количества паттернов ВБС [8, 18, 45,99, 103].
Во время фотостимуляции паттерн ВБС регистрировался у 25 (19,7%) из 127 пациентов. Количество паттернов эпилептической активности соответствовало исходному уровню у 15 (60,0%) из 25 пациентов. Увеличение количества, амплитуды разрядов, нарастания тенденции к серийности эпилептической активности, что расценено как наличие фотопароксизмальной реакции, отмечено у 10 (40,0%) из 25 пациентов (7,9% из всех 127 пациентов). Достоверных различий между пациентами с разными вариантами клинического течения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ по отсутствию фотопароксизмального ответа не зарегистрировано (р=0,832).
Во время гипервентиляции паттерн ВБС регистрировался у 19 (14,9%) из 127 пациентов. Количество паттернов эпилептической активности при гипервентиляции соответствовало исходному уровню у 13 (68,4%о) из 19 пациентов. У 6 (31,6% ) из 19 пациентов (4,7% из всех 127 пациентов) во время гипервентиляции отмечалось увеличение количества и амплитуды паттернов ВБС. Достоверных различий между пациентами с разными вариантами клинического течения эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ по отсутствию провоцирующего влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов эпилептической активности не зарегистрировано (р=0,664). Сравнение провоцирующего влияния функциональных проб в зависимости от варианта клинического течения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ представлено в таблице 39.
Согласно таблице 39 достоверных различий между пациентами с различными вариантами клинического течения эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ по наличию провоцирующего влияние функциональных проб на увеличение количества паттернов эпилептической активности не зарегистрировано. То есть клиническая картина эпилепсии не зависит от наличия чувствительности к функциональным пробам.
Обсуждение результатов исследования
Эффективность лечения эпилепсии в первую очередь зависит от правильности установки диагноза в результате клинико-инструментального поиска. Наиболее важным этапом поиска является определение фокального или генерализованного характера эпилепсии.
Основным инструментальным обследованием при эпилепсии является ЭЭГ, результаты которой позволяют выявить облигатный признак той или иной формы заболевания: генерализованной эпилептической активности при ИГЭ и фокальной эпилептической активности при симптоматической эпилепсии. К сожалению, при выполнении данной задачи возникают сложности связанные с возможным наличием при генерализованных формах фокальной эпилептической активности [10, 79, 80, 81, 94, 102, 107]. Еще большей проблемой при проведении дифференциального диагноза является возможность наличия на ЭЭГ паттерна ВБС, сочетающего в себе графоэлементы фокальной и генерализованной эпилептической активности. Задачей данного исследования было выделение особенностей эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, позволяющей отличить ее от ИГЭ.
По результатам анализа анамнеза и результатов клинико-ииструменталыюго обследования пациентов было выявлено, что у большинства пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ (91,3%), отсутствовал этиологический фактор возникновения эпилепсии. В единичных случаях причиной возникновения эпилепсии были: ЧМТ (4,7%), хроническое злоупотребление алкоголем (3,1%о), артерио-венозная мальформация (0,8%). Это соответствует результатам ряда зарубежных исследований, в которых описывается возможность возникновения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в отсутствии явного повреждающего фактора [18, 60]. Обнаружение в анамнезе пациентов с ИГЭ фактов повреждения мозга не противоречит диагнозу генерализованной эпилепсии, что подтверждает наличие в исследуемой серии 2 пациентов, перенесших ушибы головного мозга и 1 пациента с многократными сотрясениями головного мозга, с установленными формами ИГЭ. В литературе также описывается возможность наличия при генерализованных формах эпилепсии фактов травматического повреждения мозга [54], новообразований головного мозга [9, 18,34,86,93, 114].
Для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ наиболее часто встречающимся видом приступов были судорожные тонико-клонические приступы (91,3%о), что соответствует данным литературы, свидетельствующим о том, что данный вариант пароксизмов составляет «ядро» заболевания [18]. В кинематике приступов при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ зачастую обнаруживал выраженный фокальный характер. Так, среди 116 пациентов с судорожными тонико-клоническими приступами (ВГСП) у 36 пациентов (30,8%) обнаруживалось постепенное начало пароксизма, которое пациент ощущал. Эти результаты соответствуют данным литературы, в которых отмечается, что для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ может быть характерна медленная клиническая генерализация ВГСП [18, 45, 60]. Напротив, при ИГЭ пациенты редко чувствовали начало ГСП: из 308 пациентов с наличием в клинической картине ГСП лишь 12 (3,9%) ощущали начало приступа, что не противоречит диагнозу ИГЭ [117]. Кроме этого для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны простые парциальные приступы (5,5% при их отсутствии в структуре ИГЭ). Возможность наличия простых парциальных приступов при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ отмечается множеством исследователей [12, 18, 45, 60,67, 103].
Учитывая наличие у ряда пациентов с эпилепсией и паттерном ВБС на ЭЭГ миоклонических приступов, было решено провести сравнение этой группы пациентов с ЮМЭ. При сопоставлении характера миоклонических приступов было выявлено, что при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ достоверно более часто встречаются унилатеральные миоклонии (29,2% против 3,8% при ИГЭ) (р 0,001), что соответствует литературным данным [75]. Помимо кинематических различий миоклонии для сравниваемых форм были выявлены различия в циркадных приоритетах их возникновения: так, для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны миоклонии бодрствования, не связанного с периодом пробуждения (62,5% против 3,8% при ЮМЭ), в то время как ЮМЭ характеризовалась в большинстве случаев миоклониями пробуждения (82,7%).
При анализе возраста дебюта миоклонических приступов также обнаружены различия: при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ миоклонические приступы дебютировали в среднем в 18,4±3,3 года, а при ЮМЭ, как наиболее характерной форме ИГЭ с миоклоническими приступами, в 14,2±2,3 года. Данное различие соответствует результатам клинических наблюдений, описанных в литературе, свидетельствующих о возникновении миоклонических приступов в сочетании с паттерном ВБС на ЭЭГ во взрослом возрасте [74, 75]. Кроме этого, для ЮМЭ был более характерен дебют заболевания с миоклонических приступов (73,1% против 45,8% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ). Следует отметить, что общим для клинической картины данных форм было сочетание миоклонических приступов с судорожными тонико-клоническими приступами (70,8% и 90,4% соответственно). При этом для ЮМЭ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа (87,5%) (р 0,001), в то время как при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ у 20,8% пациентов в клинической картине наблюдались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом, против 2,9% при ЮМЭ (р 0,001). Данное различие соответствует вышеописанной тенденции наличия фокального компонента в структуре ВГСП при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ.
Аналогично с циркадными приоритетами миоклонических приступов для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ и миоклоническими приступами были более характерны судорожные тонико-клонические приступы, возникающие во время бодрствования не связанного с периодом пробуждения (47,1%), в то время как при ЮМЭ судорожные тонико-клонические приступы чаще возникали при пробуждении (92,6%). Кроме этого, при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ данные судорожные пароксизмы могли возникать во сне (23,5%, при их отсутствии в структуре ЮМЭ).
Таким образом, по ряду критериев миоклонические формы ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ имеют различия, однако можно отметить, что все критерии сравнения эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с ЮМЭ, так и у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ. Более того, у ряда пациентов, страдающих эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ обнаруживались сходные с ИГЭ особенности течения заболевания: возраст дебюта в 12-14 лет, сочетание билатеральных миоклонических и судорожных тонико-клонических приступов, возникающих в период после пробуждения, что позволило говорить о наличии фенотипических копий ЮМЭ.
Интересным представляется анализ локализации источника эпилептической активности при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине миоклонических приступов. Так при анализе локализациопных особенностей эпилептической активности было выявлено, что ее источник располагался в передних отделах мозга: в лобной области (12 из 24 пациентов - 50,0%), в медиальной лобно-височной области (9 из 24 пациентов - 37,5%), наиболее редко в латеральной височной области (3 из 24 пациентов - 12,5%). В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы. Это соответствует данным литературы, в которых отмечается, что наиболее часто миоклонические приступы возникают при локализации источника в передних отделах мозга, в частности в лобной области [67, 74, 75].
При детальном рассмотрении кинематических характеристик бессудорожных приступов с потерей сознания (СПП) при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ было выявлено, что для них характерно возникновение диалептических, абсансоподобных приступов (71,4% пациентов), реже аутомоторных эпилептических приступов (28,6% пациентов). Это соответствует данным публикаций, в которых отмечается преобладание в клинической картине диалептических приступов [6, 132, 146]. При ЮАЭ, как наиболее типичной форме ИГЭ с бессудорожными приступами с потерей сознания (абсансами) приступ мог протекать в отсутствии двигательного компонента (68,8%) или сопровождаться миоклониями (22,9%). Кроме этого при бессудорожных приступах с потерей сознания были выявлены различные циркадные приоритеты их возникновения.
Похожие диссертации на Особенности клинической картины и энцефалографических проявлений фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме у подростков и молодых взрослых
