Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Характеристика обследованных детей и методов исследования
Глава 3. Суточный профиль ад у доношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде
Глава 4. Суточный профиль ад у недоношенных новорожденных с нмт в позднем неонатальном периоде
Глава 5. Суточный профиль ад у недоношенных новорожденных с онмт в позднем неонатальном периоде
Глава 6. Обсуждение результатов 132
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы 153
- Характеристика обследованных детей и методов исследования
- Суточный профиль ад у доношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде
- Суточный профиль ад у недоношенных новорожденных с нмт в позднем неонатальном периоде
- Суточный профиль ад у недоношенных новорожденных с онмт в позднем неонатальном периоде
Характеристика обследованных детей и методов исследования
В структуре заболеваний у недоношенных детей, поступающих в отделения второго этапа выхаживания, ведущее место занимают респираторные нарушения и постгипоксические поражения ЦНС, затем – внутриутробные и ранние неонатальные инфекции, родовые травмы ЦНС и врожденные пороки развития. Стоит отметить, что в последние десятилетия отмечается удельный рост внутриутробных инфекций, что объясняется увеличением числа инфекций у женщин фертильного возраста (Буштырева И.О. и соавторы, 2007), а также внедрением в практику новых методов диагностики. Также отмечается повышение числа недоношенных с пневмониями, ассоциированными с вентиляционными расстройствами на фоне длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Среди постгипоксических поражений ЦНС, особенно у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, преобладают внутрижелудочковые кровоизлияния (до 31%) (Нургалиев Р.И., 1999).
Ранними осложнениями (более тяжелыми у ЭНМТ) являются РДС, внутрижелудочковые кровоизлияния, ОАП, некротический энтероколит и сепсис. Наиболее часто осложнения возникают в первые несколько недель (Дегтярев Д.Н., 2006).
Достижения в перинатальной медицине привели к непрерывному снижению смертности детей с ОНМТ и ЭНМТ (Бочкова Л.Г., 2010, Claas MJ. et al., 2011). Однако недоношенность также влияет и на отдаленные последствия (Виноградова И.В.,2008, Крывкина Н.Н. с соавторами, 2013). Поздние осложнения включают в основном бронхо-легочную дисплазию (БЛД) и ретинопатию недоношенных (Овсянников Д.Ю., 2010, Kwinta P. еt al., 2007, 2010, Bacchetta J. et al., 2009). В последнее время было проведено несколько многоцентровых исследований, анализирующих влияние недоношенности и низкого веса на проблемы здоровья детей и подростков. Многие из этих исследований связаны с проблемами артериальной гипертензии (Keijzer-Veen MG. et al., 2005, Rodrguez-Soriano J. et al.,2005, Shankaran S. et al., 2006, Bayrakci US, 2007, Keijzer-Veen MG. et al., 2010, Hovi P. et al., 2010). Так, K.Poplawska и сотрудниками при анализе 15 исследований, проведенных с 1998 по 2011 годы, было доказано, что артериальная гипертензия регистрируется значительно чаще у детей, рожденных недоношенными. Эта проблема становится еще более значимой, поскольку гипертензия у детей трансформируется в гипертензию у взрослых, увеличивая риск сердечнососудистых заболеваний (Poplawska K. et al., 2012).
Так, Kwinta et al., обследуя 78 детей в возрасте 6-7 лет, имевших ЭНМТ при рождении, выявили статистически значимые различия для среднего АД в ночное время, САД и ДАД при нагрузке. При этом гипертензия была диагностирована у 10,3% больных с ЭНМТ по сравнению с 5,2% в контрольной группе (Kwinta P. et al., 2007, 2010). Doyle et al., сравнивая группы детей с ОНМТ при рождении с группой контроля в возрасте 18 лет, показали, что АД было значимо выше в позднем подростковом периоде у детей с ОНМТ. При этом ЗВУР не была существенно связана с АД у выживших с ОНМТ (Doyle LW. et al.,2003).
В исследованиях Hovi et al. наблюдались более высокие цифры АД при 24-часовом мониторировании в группе лиц 18-27 лет, родившихся с ОНМТ (Hovi P. et al., 2010). Keijzer-Veen et al. после обследования 588 молодых людей в возрасте 19 лет пришли к выводу, что распространенность АГ выше у людей, которые родились недоношенными, по сравнению с населением в целом (Keijzer-Veen MG. et al.,2005). Вместе с тем, все вышеупомянутые исследования были сосредоточены на различных аспектах риска АГ у детей, родившихся недоношенными. Результаты их во много противоречивы, что указывает на необходимость многоцентровых и общенациональных исследований на больших популяциях. Проведение последующих мероприятий в тех же группах с интервалом в несколько лет в течение всей жизни позволит лучше понять проблемы АГ у недоношенных детей.
Не вызывает сомнения тот факт, что истоки многих хронических, инвалидизирующих или фатальных патологических состояний у взрослых, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы, берут начало в пери- и неонатальном периоде, а некоторые болезни неонатального, грудного и старшего возраста представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода (Вельтищев Ю.Е., 2003).
Ранняя диагностика и своевременная коррекция выявленных патологических изменений со стороны сердца у детей первого года жизни может стать важнейшим фактором в снижении частоты и тяжести кардиоваскулярной патологии у детей более старшего возраста и взрослых .
Суточный профиль ад у доношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием автоматических измерителей АД.
Суточное мониторирование давления имеет ряд преимуществ, обусловленных большим числом измерений, что более надежно отражает реальное АД, чем однократные случайные измерения (Рогоза А.Н. с соавторами, 2007, Диагностика и лечение артериальной гипертензии…, 2010, Рекомендации ESH/ESC, 2013).
В нашем исследовании мы использовали монитор основных параметров nGenuity 8100ЕР производства компании Criticare Systems,Inc. (CSI), США. Монитор предназначен для мониторирования физиологических параметров пациента в клинических условиях, снабжен модулем НИАД Comfort Cuff, внутренним принтером и цветным TFT – дисплеем. При неинвазивном определении артериального давления применяется технология Comfort Cuff с помощью осциллометрии. Технология Comfort Cuff измеряет НИАД при накачивании манжет, что позволяет получать результаты быстрее и с меньшим дискомфортом для пациента. Это устройство было клинически испытано на соответствие требованиям EN 1060 и AAMI SP-10. Прибор имеет неонатальный режим работы. Максимальная скорость надувания манжет – 15 мм рт.ст./сек. Диапазон давления накачивания у новорожденных составляет от 0 до 150 мм рт.ст. Среднее время измерения составляет менее 40 сек. Автоматическое стравливание манжеты происходит через 2 мин после неудачного цикла измерения. Также имеется аппаратная защита от перекомпрессии, отказов преобразователя давления, микропроцессора и схемы управления компрессором. Периодичность автоматических измерений можно установить с интервалом от 2 до 60 мин. Точность измерения составляет ±2 мм.рт.ст. Монитор позволяет регистрировать систолическое, диастолическое, среднее гемодинамическое давление и ЧСС. ЧСС регистрируется использованием осциллометрических данных НИАД. Регистрируемый диапазон составляет 30-240 уд./мин, точность метода ±3 уд./мин.
При регистрации СМАД мы использовали 2 вида манжеток – Ref U 1883NS (манжета неонатальная, длина окружности плеча 5,8-10,6 см) и – Ref U 1882NS (манжета для младенцев, длина окружности плеча 9-14,8 см). Тип манжеты для каждого пациента подбирался индивидуально в соответствии с длиной окружности плеча (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков…, 2008). Манжетку располагали на руке не очень плотно, примерно на второй трети расстояния между локтем и плечом пациента, таким образом, чтобы метка «arteria» находилась примерно над плечевой артерией, а конец манжеты попадал в интервал с индексной линией, обозначенной внутри манжеты. Измерения проводились на протяжении 24 часов в автоматическом режиме с интервалом каждые 30 мин днем и ночью - всего 48 измерений. Из анализа исключались данные пациентов, имевшие менее 34 измерений (более 30% неудачных измерений) (Рогоза А.Н. с соавторами, 2007), а также показатели с пульсовым АД менее 20 мм рт.ст. и с ЧСС менее 40 в минуту. Оценивалось общее количество измерений, средние значения для САД, ДАД и СрАД за 24 часа, во время сна и бодрствования. Все параметры были представлены в формате М+а.
При исследовании суточного ритма АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде было выявлено, что для адекватной оценки суточного профиля АД для новорожденного определяющим является выделение периодов сна и бодрствования, а не периодов времени суток как для более взрослого населения (Сафанеева Т.А., 2007). В связи с этим в нашем исследовании мы оценивали СИ физиологический как процент снижения АД во время сна к АД в период бодрствования:
СИфиз. = (Ср. АД бодр. - Ср. АД сон / Ср. АД бодр.) х 100%, где СИфиз - суточный индекс физиологический в %.
Вариабельность АД оценивают по среднеквадратическому (стандартному) отклонению () и коэффициенту вариации (КВ) для различных интервалов времени. Степень вариабельности АД коррелирует с чувствительностью барорефлексов. Пациенты с высокой чувствительностью барорефлекса показывают достаточно стабильное АД в течение суток, несмотря на значительные изменения ЧСС. В нашем исследовании вариабельность АД мы рассчитывали как стандартное отклонение от средней величины за дневной и ночной периоды, выраженное в миллиметрах ртутного столба. Критические значения этого показателя составляют для САД в дневное и ночное время- 15 мм рт.ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт.ст, а в ночное время – 12 мм рт.ст. (Рогоза А.Н. и соавторы, 1999).
Кроме того, вариабельность АД мы оценивали как коэффициент вариации (КВ) – отношение среднеквадратического отклонения к среднему значению параметра в процентах за различные интервалы времени: КВ=СО/СзАД 100, где СзАД – среднее значение АД. Повышенная вариабельность АД характерна не только для артериальной гипертензии, но также наблюдается при вегетативной дисфункции и другой патологии, ведущей к нарушению механизмов регуляции АД.
Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической программы “MS Excel 2007”. Для графического анализа результатов исследования также использовали приложение “MS Excel 2007”.
Суточный профиль ад у недоношенных новорожденных с нмт в позднем неонатальном периоде
Также мы провели оценку физиологического суточного индекса отдельно для параметров САД, ДАД и СрАД как показателя адекватности снижения АД во время сна. В целом для группы недоношенных новорожденных с НМТ характерно недостаточное снижение АД в период сна, о чем свидетельствуют показатели СИ для САД/ДАД/СрАД соответственно 8,13±6,12/8,6±6,5/8,32±6,36%. Распределение новорожденных в зависимости от величины СИ представлено в таблице 4.5. Таблица 4.5. Распределение недоношенных новорожденных с НМТ в зависимости от величины суточного индекса (средний возраст 14,64±5,63 дня, n=33)
При проведении корреляционного анализа мы выявили прямую корреляционную связь между значениями САД, ДАД и СрАД и величиной веса, роста, неделей ПКВ и днем жизни. Для ЧСС прямая корреляция была установлена с неделей ПКВ, а обратная – для параметров веса, роста и днем жизни ребенка. При этом наиболее тесную корреляцию мы выявили между САД бодр. и ростом (r=0,44), САД бодр. и ПКВ (r=0,34), САД сон и ростом (r=0,36), ДАД бодр. и ростом (r=0,35), СрАД бодр. и ростом (r=0,37).
Полиномиальный анализ (полином 6-ой степени) показал, что для группы недоношенных новорожденных с НМТ характерен циркадный ритм САД и СрАД с двумя максимальными пиками в 1 дня и 1 ночи, а минимумом – в 4 утра и 7 вечера. Для ДАД характерна сглаженная кривая с максимальными значениями в 6 утра, а минимальными – в 9 вечера (рисунок 4.2). Анализ вариабельности АД мы проводили путем оценки среднеквадратического отклонения (СО) от средней величины за дневное и ночное время, а также путем оценки коэффициента вариабельности (КВ). В нашем исследовании все недоношенные дети с НМТ имели СО не выше рекомендуемых оптимальных значений, но показатели КВ превышали нормальные показатели для САД/ДАД и СрАД как во время бодрствования, так и во время сна (таблица 4.6-4.7).
На следующем этапе исследования по результатам анкетирования матерей, проведенного с помощью опросника для оценки факторов риска по развитию ССЗ (рис.2.1), мы проанализировали выявленные ФР у новорожденных по развитию патологии сердечно-сосудистой системы. В результате, всех новорожденных мы разделили на две основные группы сравнения: в первую группу вошли дети, имеющие 3 и более ФР по развитию ССЗ (группа высокого риска ), а во вторую – имеющие менее 3–х ФР (группа низкого риска по развитию ССЗ). Первую группу составили 8 новорожденных (24,2%), во вторую вошли 25 недоношенных детей с НМТ (75,8%).
При сравнении основных параметров СМАД этих групп было выявлено, что все показатели САД/ДАД/СрАД во время сна и бодрствования соответствовали нормальным физиологическим значениям (согласно данным Nuntnarumit P. еt al., 1999), однако группа недоношенных с ФР имела более низкие значения показателей СМАД по сравнению с группой недоношенных новорожденных с ФР. Вместе с тем статистически значимой разницы между показателями этих групп мы не выявили. Сравнительные данные показателей СМАД между группами в зависимости от наличия ФР по развитию ССЗ представлены в таблице 4.8.
Анализ СИ в группах с ФР и без них показал, что адекватного снижения АД во время сна не происходит ни в одной из групп недоношенных новорожденных с НМТ. Не смотря на отсутствие статистически значимой разницы между показателями СИ обоих групп, более низкие значения СИ отмечались в группе недоношенных новорожденных, имевших 3 и более ФР по развитию ССЗ. Таким образом, группа недоношенных новорожденных с НМТ относится к категории «non-dippers» вне зависимости от наличия или отсутствия ФР по развитию ССЗ. Распределение новорожденных внутри групп в зависимости от величины СИ представлено в таблице 4.9.
Распределение недоношенных новорожденных с НМТ в зависимости от величины суточного индекса и наличия ФР Значение СИ (%) Параметры (абс./ % ) САД ДАД СрАД недоношенныес ФР недоношенныебез ФР недоношенные сФР недоношенные безФР недоношенные сФР недоношенные безФР
Полиномиальный анализ (полином 6-ой степени) показал, что для недоношенных новорожденных с НМТ как с ФР, так и без них характерна полиномиальная кривая с одним максимальным и одним минимальным пиком в течение суток. Максимальные значения АД у недоношенных новорожденных без ФР отмечались в 12 дня, а минимальные – в 7 вечера. В группе недоношенных с ФР по развитию ССЗ максимальные значения АД смещались к 2 дня, а минимальные – к 5 утра. Более сглаженный тип линии тренда был характерен для недоношенных, имевших 3 и более ФР по развитию ССЗ. Графический вид колебаний АД в течение суток представлен на рисунке 4.3 и 4.4.
Анализ вариабельности суточного ритма внутри групп новорожденных с ФР и без них не выявил превышения СО от рекомендуемых величин, значимых различий между показателями этих двух групп также выявлено не было (таблица 4.10). Показатели же КВ в группе недоношенных с НМТ без ФР превышали нормальные значения, что свидетельствует о повышенной вариабельности АД этой группы новорожденных (таблица 4.11).
Суточный ритм АД недоношенных новорожденных с НМТ с ФР Рис. 4.4. Суточный ритм АД недоношенных новорожденных с НМТ без ФР С целью оценки влияния типа родоразрешения на суточный профиль АД мы выделили 2 группы новорожденных. В первую группу вошли недоношенные дети с НМТ от оперативных родов (15 человек - 45,5%), во вторую - недоношенные новорожденные с НМТ от родов через естественные родовые пути (18 человек - 54,5%). В обеих группах все средние параметров СМАД соответствовали физиологическим нормам (по Nuntnarumit et. al, 1999). В целом для группы оперативных родов были характерны более низкие показатели параметров СМАД как среднесуточных, так и отдельно для периодов сна и бодрствования, но статистически достоверной разницы выявлено не было. Оценивая адекватность снижения АД во время сна, и ту и другую группу новорожденных можно отнести к категории «non-dippers», поскольку большинство показателей СИ находились в диапазоне 0-10%. СИ САД / СИ ДАД / СИ СрАД в группе оперативных родов составил 7,44±6,47/6,91±6,55/7,55±6,65, а в группе естественного родоразрешения -8,71±5,94/10,03±6,28/8,95±6,22 %. Статистической разницы между группами также не было выявлено. Однако, если оценивать структуру этих двух групп в зависимости от величины СИ, то больший процент новорожденных-«dippers» отмечается в группе естественного родоразрешения. Основные результаты СМАД в зависимости от типа родоразрешения представлены в таблице 4.12-4.13.
Суточный профиль ад у недоношенных новорожденных с онмт в позднем неонатальном периоде
Каких-либо гендерных различий в показателях СМАД как доношенных новорожденных, так и недоношенных с НМТ мы не выявили, однако в группе недоношенных с ОНМТ среднесуточные показатели САД/ДАД/СрАД между мальчиками и девочками имели статистически значимые различия (р 0,05). Так, среднесуточные показатели САД/ДАД/СрАД среди мальчиков составили 70,8±6,72/41,6±5,46/53,8±5,55 мм рт.ст. Среди девочек те же показатели САД/ДАД/СрАД были равны 75,6±8,8/44,7±5,6/57,4±6,8 мм рт.ст. Таким образом, недоношенные мальчики с ОНМТ имели более низкие показатели АД по сравнению с девочками. Возможно, этот факт является одной из причин, объясняющих, почему мужской пол является фактором риска неблагоприятного исхода для недоношенного ребенка (Sonia Herna ndez-Daz et al, 2007; Неонатология: нац. рук., 2007).
Анализ полученных данных показал четкую тенденцию снижения значений АД по мере уменьшения веса новорожденного и, наоборот, постепенное увеличение ЧСС по мере снижения веса ребенка. Таким образом, полученные данные подтверждают наличие прямой корреляционной связи величины АД с весом и обратной корреляционной связи ЧСС с весом (Systolic blood pressure in babies…, 1999). Важно отметить, что для всех показателей САД/ДАД/СрАД/ЧСС среднесуточных и во время бодрствования группы недоношенных с НМТ и ОНМТ эта разница была статистически значимой (р 0,05) по сравнению с показателями доношенных новорожденных, а для показателей САД/ДАД/СрАД/ЧСС во время сна – статистически значимой только для группы недоношенных с ОНМТ.
При исследовании суточного ритма АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде было выявлено, что для адекватной оценки суточного профиля АД для новорожденного определяющим является выделение периодов сна и бодрствования, а не периодов времени суток как для более взрослого населения (Сафанеева Т.А., 2007). В связи с этим в нашем исследовании мы оценивали СИ физиологический как процент снижения АД во время сна к АД в период бодрствования.
Оценивая периоды сна и бодрствования, выяснилось, что их соотношение в группах новорожденных различно. По мере снижения веса отмечается увеличение периодов сна (рисунок 6.1).
При оценке показателей суточного индекса мы пришли к выводу, что адекватное снижение АД во время сна характерно только для группы доношенных новорожденных. По мере снижения веса обследованных недоношенных новорожденных значения СИ также снижаются, т.е. чем меньше вес ребенка при рождении, тем менее адекватно происходит снижение АД во время сна. Разница показателей СИ недоношенных новорожденных с НМТ и ОНМТ была статистически значимой для САД/ДАД/СрАД по сравнению с группой доношенных новорожденных (таблица 6.6).
Полученные результаты во многом объясняются выраженным вегетативным дисбалансом новорожденных (Т.С. Тумаева, А.В. с соавторами, 2012) вследствие незрелости ВНС. Становление биологической временной системы происходит по определенной генетической программе и коррелирует с онтогенезом (Lakatua D., 1992). Биоритм этих систем формируется под влиянием комплекса взаимодействий с ведущими ритмоводителями в организме - эпифизом, в котором продуцируется мелатонин, и другими структурами центральной нервной системы (ЦНС), которая является основным генератором эндогенных циркадных ритмов (White W.B., 2001). В результате, чем более незрелым рождается ребенок, тем менее выражены у него циркадные ритмы. Вот почему в нашем исследовании по мере снижения веса новорожденных происходит уменьшение количества детей в группе «dipper» и рост в группе “non-dipper”, более того появляется группа “night-picker” (таблица 6.7-6.9).
С одной стороны, такая ригидность АД у недоношенных во время сна и бодрствования является отражением незрелости ВНС, с другой – является необходимым условием для поддержания постоянной перфузии мозга (Aminath Azhan, Flora Y. Wong, 2012, Сугак А.Б. и сотрудники, 1998).
Из-за отсутствия ауторегуляции мозговой кровоток у недоношенных новорожденных менее 34 нед. гестации пассивно следует за изменениями артериального давления, увеличивая риск развития ишемических поражений при гипотензии и кровоизлияний при повышении артериального давления (Jorch G., 1987). Выявленная зависимость мозгового кровотока от сердечного выброса у недоношенных детей говорит не о тяжести состояния ребенка, а отражает морфологические особенности сосудистой системы мозга на этом этапе развития. К ним можно отнести значительную незрелость в количественном и качественном отношениях всех трех слоев стенок внутримозговых сосудов, а также наличие широких анастомозов между ветвями отдельных артерий и их связь с венами (Сугак А.Б. с соавторами, 1999) .
В норме, как было показано на здоровых подростках и новорожденных раннего неонатального периода, кривая суточного профиля АД в дневное время образует плато с двумя пиками – с 9 до 11 и с 18 до 19 ч. После 19 ч АД начинает снижаться и достигает минимума в 2–4 ч. Затем наблюдают выраженное повышение АД в ранние утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10 ч АД повышается от минимальных ночных значений до дневного уровня (Mancia G. et al., 1996, White W.B., 1997).
В нашем исследовании наиболее правильный тип кривой суточного профиля АД наблюдался у группы доношенных новорожденных - кривая циркадного ритма САД и СрАД с максимальными значениями в 8 утра и 7 вечера, а минимальными – в 2 ночи. Для групп недоношенных новорожденных с НМТ и ОНМТ также была характерна кривая суточного профиля с двумя пиками, но максимальные и минимальные значения АД были сильно смещены от общепринятых норм, что иллюстрирует незрелость временной биологической системы (рисунок 6.2 – 6.4).
Похожие диссертации на Оптимизация диагностики нарушений гемодинамики у новорожденных в позднем неонатальном периоде
