Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре тубуло-интерстициальных заболеваний почек (ТИЗП) у детей ведущее место занимают рефлюкс-нефропатии. (А.В. Папаян, 1997, А.А. Вялкова, 2010, Н.Д. Савенкова, 2012г.). В последние годы отмечается рост частоты прогрессирующего течения рефлюкс-нефропатии с формированием хронической болезни почек (ХБП) и хронической почечной недостаточности (ХПН) уже в детском возрасте. (Игнатова М.С.,1989, 2002; Коровина Н.А., 2002 г.; Вялкова А.А., 1989г., 2010г.)
Доказано, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) прогрессирование рефлюкс-нефропатии (РН) нередко продолжается после ликвидации рефлюкса (Smellie J. и соавт.,1985, Dillon M.,1987 г., 1998 г., Вялкова А.А., Головачева Е.И., 2002 г., Вялкова А.А., Мирошниченко А.Г., Зорин И.В., 2007 г., 2010г). Вместе с тем, у больных с рефлюкс-уропатией, осложненной ренальной инфекцией, не во всех случаях развивается нефросклероз при длительно существующем нарушении уродинамики.
В литературе последних лет обсуждается патогенетическое значение нарушений внутрипочечной гемодинамики в развитии тубуло-интерстициального поражения почек (ТИПП) и роль биологически активных соединений: цитокинов, факторов роста, компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствующих возникновению воспалительной реакции с преобладанием процессов клеточной пролиферации, непосредственным их участием в процессе фиброгенеза, развитии нефросклероза и прогрессировании тубуло-интерстициального фиброза (ТИФ) (Е.Б. Ольхова, 2001, Ю.Б. Перевезенцева, 2003, Н.А. Хрущева, 2005, А.Г. Мирошниченко,2006, Ruiz-Ortega M., 1998, 2002, Rovin B., 1999).
Доказано, что дисбаланс эндогенной продукции про- и противовоспалительных цитокинов с гиперпродукцией определенных интерлейкинов и факторов некроза опухоли свидетельствует о прогрессировании инфильтративно-склеротических изменений в почках. С.С. Пауновой (2004 г.)
Однако, до настоящего времени клиническое значение регуляторов воспаления в формировании и прогрессировании ТИПП у детей с различной степенью рефлюкс-нефропатии изучено недостаточно, что представляется важным с точки зрения оценки патогенетических механизмов, оптимизации диагностики тубуло-интерстициального поражения почек в детском возрасте и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования – оптимизировать диагностику и прогнозирование течения тубуло-интерстициального поражения почек у детей с рефлюкс-нефропатией.
Задачи исследования:
-
Провести клинико-параклиническое обследование детей с рефлюкс-уропатией, рефлюкс-нефропатией и сопоставить показатели структурно-функционального состояния почек, параметров внутрипочечной гемодинамики у детей с рефлюкс-нефропатией на разных стадиях болезни.
-
Оценить динамику показателей суточной экскреции с мочой интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли альфа, трансформирующего фактора роста - бета у пациентов на разных стадиях рефлюкс-нефропатии.
-
Разработать информативные клинико-параклинические показатели для ранней диагностики и прогнозирования течения тубуло-интерстициального поражения почек у детей с рефлюкс-нефропатией.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное сравнительное клинико-параклиническое исследование с определением динамики суточной экскреции с мочой цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли-альфа, трансформирующего фактора роста-бета); оценкой параметров внутрипочечной гемодинамики у пациентов с разной степенью рефлюкс-нефропатии. Показано, что начиная с этапа манифестации рефлюкс-нефропатии, нарушается внутрипочечная гемодинамика и изменяются показатели экскреции цитокинов с мочой: снижается концентрация в суточной моче интерлейкина-1, повышается концентрация интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли альфа, трансформирующего фактора бета.
Выявлены различия уровня суточной экскреции с мочой цитокинов и факторов роста у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией. Дана клиническая оценка уровня суточной экскреции с мочой цитокинов и факторов роста при рефлюкс-нефропатии у детей.
Доказано, что повышение концентрации интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли-, трансформирующего фактора роста- и снижение концентрации интерлейкина-1 в суточной моче являются критериями ранней диагностики рефлюкс-нефропатии у детей.
Установлено, что у детей с рефлюкс-нефропатией с увеличением степени рефлюкса и длительности заболевания нарастает выраженность нарушений показателей функции почек и внутрипочечной гемодинамики с поэтапным снижением систолической и диастолической скорости кровотока.
Научно обоснованы дополнительные критерии прогнозирования развития и течения рефлюкс-нефропатии у детей.
Практическая значимость работы. Впервые разработан способ ранней диагностики тубуло-интерстициального поражения почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. На основе оценки уровня суточной экскреции с мочой цитокинов и факторов роста в сочетании с оценкой параметров внутрипочечной гемодинамики предложены критерии ранней диагностики рефлюкс-нефропатии у детей. Научно обосновано использование комплекса показателей для ранней диагностики и прогнозирования течения рефлюкс-нефропатии у детей. Патент № 2478210 - способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования используются в работе регионального детского нефрологического центра: нефрологического отделения и нефрологического кабинета МАУЗ ГКБ № 6 г.Оренбурга.
Теоретические положения и практические рекомендации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и врачей-нефрологов на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации». По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Получен патент на изобретение.
Результаты комплексного исследования использованы при подготовке информационно-методического письма «Ранняя диагностика тубуло-интерстициального поражения почек у детей», г. Оренбург, 2013 г. По результатам исследования разработано информационно-методическое письмо «Ранняя диагностика хронической болезни почек у детей».
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Выполнено лично автором: выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, полное клиническое обследование детей с патологией органов мочевой системы, взятие материала для лабораторной диагностики, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в журнале Journal of the International Pediatric Nephrology Association Pediatric Nephrology, 2011, материалах Международной школы и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии (Оренбург,2010г.), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной нефрологии» (Оренбург,2011г.), сборнике материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011 г.), сборнике материалов II Конгресса нефрологов новых независимых государств (Алматы-Казахстан.- 2012 г), «Конгресс нефрологов России» (Ростов-на-Дону,2012г.),
Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2012,2013гг), заседании Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России (Оренбург, 2011,2012, 2013 г.г.), РНОО «Ассоциация нефроурологов» (Оренбург, 2012, 2013 г.г.)
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 115 источников отечественной и 75 зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками, содержит 3 клинических примера.
