Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, продолжают оставаться одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [Успенская И.Д., 2007]. Это обусловлено их распространенностью, сложностью диагностики, тяжестью течения, недостаточной эффективностью проводимой терапии, наличием серьезных осложнений. Нутритивная недостаточность, которая является следствием мальабсорбции, снижает качество жизни пациентов, в дальнейшем ограничивает трудоспособность лиц молодого возраста и продолжительность жизни больных [Успенская И.Д., 2007; Парфенов А.И., 2007; Бельмер С.В., 2010; Jamm S., 2010,].
Целиакия занимает значительный удельный вес в структуре синдрома мальабсорбции. Данная патология отличается сложным, не до конца изученным патогенезом, хроническим прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Целиакия является причиной гипотрофии и глубоких обменных нарушений, особенно в раннем возрасте [Саввина А.Д., 2009]. Атипичные формы целиакии, отличающиеся многообразием клинических проявлений, затрудняют своевременную диагностику заболевания [Бельмер С.В., Гасилина Т.В., 2003; Парфенов А.И., Крумс Л.М., 2002]. По данным зарубежных исследователей частота целиакии в Европе составляет от 1:300 до 1:99 детей, при соотношении явных и скрытых форм от 1:5 до 1:13 [Catassi C., 1996; Maki M., 2003; Bai J., et al. 2005]. Специальные исследования о распространенности целиакии в России не проводились. В Российских популяциях и странах ближнего зарубежья распространенность целиакии находится в стадии изучения, однако высокой частоты заболевания не зарегистрировано [Кондратьева Е. И., 2012]. Предполагаемая распространенность в России составляет 1:1000 [Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007].
В Самарской области проблема целиакии у детей мало изучена. Важность детального изложения вопросов, связанных с особенностями клинических проявлений целиакии, обусловлена тем, что в ее диагностике до сих пор допускается большое количество ошибок. С появлением первых симптомов заболевания до постановки правильного диагноза в среднем проходит несколько лет. В большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а узкие специалисты в стационарах.
Вместе с тем, по данным зарубежных исследователей, при длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний - сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного гепатита, герпетиформного дерматита Дюринга, первичного билиарного цирроза печени, кардиомиопатий [Colln P., 1994; Akobeng A., 2006; Ревнова М.О.,2005].
В последние годы появились исследования, посвященные поражению почек при целиакии. Они могут вовлекаться в патологический процесс как в связи с характерными для данного заболевания тяжелыми метаболическими нарушениями, так и в качестве ассоциированного заболевания [Энхзул Жаргал., 2010]. Описано два вида поражения почек: IgA - нефропатия и дисметаболическая нефропатия (оксалурия, уратурия) [Фадеева М.А., Лебедев В.П., Вербицкий В.И., 1985; Collin P., Syrjanen J., Partanen J., 2002].
Однако, не все авторы единодушны в оценке поражения почечной паренхимы при целиакии. Исследования носят фрагментарный характер. Они не дают представления о том, связаны ли функциональное состояние почек с активностью целиакии, тяжестью ее течения и возможным участием почек в прогрессировании целиакии у детей.
Все вышеперечисленное обуславливает необходимость дальнейшего изучения особенностей начальных клинических проявлений целиакии у детей, функционального состояния почек при данном заболевании для своевременной и правильной постановки диагноза и дальнейшего ведения больного.
Цель исследования.
Оптимизировать раннюю диагностику и профилактику поражения почек у детей с целиакией на основе оценки клинического течения, формы и тяжести синдрома мальабсорбции при целиакии.
Задачи исследования:
1. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей с целиакией, выявить особенности клинического течения заболевания в зависимости от формы целиакии и степени тяжести синдрома мальабсорбции.
2. Оценить особенности серологических показателей (специфических антител класса Ig A и Ig G к глиадину и антител к тканевой трансглютаминазе) в зависимости от клинических проявлений заболевания и возраста ребенка к началу заболевания.
3. Сопоставить степень выраженности морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и клинического течения целиакии.
4. Изучить частоту поражения почек у детей с целиакией, клинические признаки этого поражения в зависимости от формы, тяжести синдрома мальабсорбции и длительности заболевания.
5. Выявить ранние признаки поражения почек и наиболее информативные критерии хронизации почечной патологии при целиакии.
6. Разработать алгоритм ранней диагностики и тактики ведения больных целиакией в зависимости от функционального состояния почек и схему профилактики и прогрессирования дисметаболической нефропатии.
Научная новизна работы.
Приоритетно изучены на примере Самарской области особенности современного клинического течения, наличие осложнений целиакии, трудности ранней диагностики. Выявлена взаимосвязь между клиническим течением заболевания и степенью тяжести синдрома мальабсорбции, возрастом больных детей и функциональным состоянием почек при целиакии.
Оценены особенности серологических показателей (специфических АТ класса Ig A и Ig G к глиадину и тканевой трансглютаминазе) в зависимости от клинического течения заболевания и возраста пациента.
Проведены параллели между степенью выраженности морфологических изменений слизистой тонкой кишки и клиническим течением заболевания, а также возрастом пациентов.
Проведены клинико-морфологические и клинико-иммунологические корреляции, которые позволили улучшить качество диагностики заболевания. Обоснованы новые подходы к диагностике и прогнозированию течения целиакии у детей на основе комплекса клинико-лабораторных, серологических показателях, морфологических изменений слизистой тонкой кишки.
Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с целиакией и выявлены ранние признаки поражения почек у этой группы пациентов. Впервые у детей с целиакией оценено функциональное состояние почек для выявления информативных критериев хронизации почечной патологии.
Разработан алгоритм ранней диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек и схема профилактики развития ДН по типу оксалурии у детей с целиакией, который следует использовать в работе педиатров и гастроэнтерологов.
Практическая значимость:
Изучение особенностей серологических показателей (специфических антител класса Ig A и Ig G к глиадину и антител к тканевой трансглютаминазе) в зависимости от возраста ребенка к началу заболевания позволило оптимизировать серологическую диагностику целиакии у детей разного возраста.
Определение ранних признаков поражения почечной ткани при целиакии позволило разработать систему ранней диагностики и меры профилактики прогрессирования поражения почек при целиакии.
Разработанный алгоритм ранней диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек и схема профилактики развития дисметаболической нефропатии по типу оксалурии при целиакии повысит эффективность раннего выявления заболевания и профилактику риска возникновения осложнений целиакии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Клинические проявления целиакии определяются возрастом ребенка к началу манифестации и формой заболевания: в большинстве случаев целиакия дебютировала во втором полугодии жизни с преобладанием типичной формы и клиникой кишечных проявлений.
-
Блок данных: клинико - анамнестических, лабораторных, серологических, эндоскопических и морфологических характеризует целиакию как хроническое заболевание с многообразной симптоматикой и с высокой коморбидностью.
-
Отмечены кристаллурия, снижение тубулярных функций, реализующиеся в дисметаболическую нефропатию и тубуло-интерстициальный нефрит у детей с типичной формой целиакии и тяжелым течением мальабсорбции в старших возрастных группах. Обоснованы критерии диагностики и возможной профилактики перехода дисметаболической нефропатии в тубуло-интерстициальный нефрит у детей с целиакией.
-
Предложен алгоритм диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 8-10 октября 2012), научно – практической конференции «Актуальные вопросы современной эндоскопии» (Самара, 2 марта 2013), 4 всероссийской научно – практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, 28-29 марта 2013). Первичная апробация диссертации состоялась 17. 01 2013 на научном совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, кафедры детских болезней, педиатрии ИПО и детских инфекций ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Внедрение результатов работы
Полученные данные внедрены в работу гастроэнтерологической и педиатрической службы г.о. Самара и Самарской области, в учебный процесс студентов, врачей интернов и ординаторов кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации.
Результаты исследования изложены в 13 печатных работах, из них 5 в журналах («Вопросы современной педиатрии», «Вопросы детской диетологии», «Аспирантский вестник Поволжья») рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, оформлены два рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2х глав собственный результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 231 источников, из них 111 отечественных и 120 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками.
Личное участие автора в выполнении настоящего исследования.
Непосредственное ведение больных детей, участие в обследовании, в анализе полученного комплекса клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических методов исследования. Статистическая обработка полученных результатов.
