Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы случайных и преднамеренных отравлений у детей обусловлена многообразием этиологической структуры, быстрым развитием клинических проявлений и экстремальных состояний, угрожающих жизни и требующих неотложного оказания квалифицированной медицинской помощи (Bronstein A.C., Spyker D.A., Cantilena L.R. et al., 2008; Bentur Y., Lurie Y., Cahana A., et al., 2008; Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., 2008).
Отравления принято классифицировать по этиопатогенетическому принципу на преднамеренные и непреднамеренные (случайные). К преднамеренным отравлениям относят суицидальные, криминальные, к случайным – несчастные случаи в быту и на производстве, алкогольные, наркотические, ятрогенные отравления (побочное действие лекарств, передозировка) (Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., 2008).
Одним из патологических синдромов при экзогенных отравлениях у детей и взрослых является токсическая нефропатия (Куценко С.А., 2002; Гоженко А.И., 2006; Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. 2008; Patzer L., 2008; Батюшин М.М., Мационис А.Э., Повилайтите П.Е. и соавт., 2009).
Высокая частота поражения почек, обусловленная действием нефротоксичных средств, привела к включению в МКБ-10 класса N 14. тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжелыми металлами, нозологических групп: N 14.0. – нефропатия, вызванная анальгетическими средствами; N 14.1. – нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами; N 14.2. – нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологически активными веществом; N 14.3. – нефропатия, вызванная тяжелыми металлами; N. 14.4. – токсическая нефропатия, не классифицированная в других рубриках.
Токсическая нефропатия у больных сопровождается развитием острого почечного повреждения (Hui-Stickle S., Brewer E.D., Goldstein S.L., 2005; Patzer L., 2008; Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Кучер А.Г., 2009; Томилина Н.А., Подкорытова О.Л., 2009).
Классификация ОПП получила название RIFLE, образованное первыми буквами каждой из последовательно выделенных стадий. Классы ОПП: риск/Risk, повреждение/Injury, недостаточность/Failure, потеря/Loss, терминальная почечная недостаточность/End stage renal disease (Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. et al., 2004). В 2007 году Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al., адаптировали классификацию ОПП для детей (p-RIFLE).
В педиатрической литературе проведен анализ развития ОПП у детей при полиорганной недостаточности, сепсисе, хирургических операциях на сердце (Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al., 2007; Pundziene B., Dobiliene D., Rudaitis S., 2010; Bhojani S., Kidson C., Ramage I., 2012; Tanyldiz M., Ekim M., Kendirli T. et al., 2012) и при приеме нефротоксичных препаратов (Hui-Stickle S., Brewer E.D., Goldstein S.L., 2005).
Острое почечное повреждение с полиэтиологичной структурой у детей и взрослых характеризуется исходом в полное выздоровление, выздоровление с дефектом или в терминальную почечную недостаточность (Смирнов А.В., Каюков И.Г, Добронравов В.А., Кучер А.Г., 2009; Stajic N., Bogdanovic R. et al., 2012).
Тубулоинтерстициальные поражения почек, вызванные лекарственными препаратами и тяжелыми металлами (по МКБ-10 N 14.) в отечественной и зарубежной литературе у взрослых пациентов и у детей диагностируют как тубулоинтерстициальный нефрит (Ситникова В.П., Настаушева Т.Л., 1996; Сукало А.В., 2002; Шулутко Б. И., Макаренко С.В., 2007; Verghese P.S., Luckritz K.E., Eddy A.A., 2008; Alon U.S., 2009; Коровина Н.А, 2011).
Результатов оценки функционального состояния почек, тяжести и исходов острого почечного повреждения при различных видах отравлений у детей и подростков не опубликовано.
Таким образом, многие вопросы классифицирования поражения почек при отравлениях у детей остаются до конца неразрешенными и требуют унифицирования терминологии.
Цель исследования
Выявить особенности этиологии, клинических проявлений, исходов поражения почек при отравлениях у детей и подростков, классифицировать степени тяжести острого почечного повреждения для совершенствования диагностики.
Задачи исследования
1. Установить этиологическую структуру отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков.
2. Выявить особенности развития, клинические проявления поражения почек при отравлениях у детей и подростков.
3. Оценить у детей и подростков с отравлениями функцию почек и степень тяжести острого почечного повреждения в соответствии классификацией p-RIFLE (2007).
4. Оценить эффективность терапии отравлений. Определить исход токсической нефропатии, протекающей с ОПП и без ОПП, при отравлениях у детей и подростков.
Научная новизна работы
Получены новые данные о причинах развития отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков. Установлено, что среди детей с отравлениями, протекающими с поражением почек, преобладают случайные отравления.
Впервые дана возрастная, гендерная, этиологическая характеристика отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков. Показано, что в подростковом возрасте преобладают отравления с суицидальной целью, чаще у девочек.
Показана гетерогенность этиологической структуры отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков: нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики, тяжелые металлы, алкоголь, наркотические препараты и другие вещества медицинского и немедицинского назначения.
В результате исследования установлено, что клиническими проявлениями поражения почек при отравлениях у детей являются острый тубулоинтерстициальный нефрит и нефротический синдром, протекающие в 50% случаях с острым почечным повреждением.
В соответствии с классификацией p-RIFLE установлены степени тяжести ОПП при отравлениях у детей и подростков с преобладанием класса R (риск) – 44,7%.
Острая почечная недостаточность, соответствующая классам ОПП F (недостаточность) и L (утрата функции), у детей с отравлениями диагностирована в 16% случаев.
Установленные различия в частоте ОПП и ОПН при отравлениях у детей свидетельствуют о том, что классификация ОПП по p-RIFLE позволяет диагностировать ранние стадии нарушения функций почек класса R (риск) и I (повреждение), еще не достигающие степени ОПН.
Впервые в результате сравнительного исследования показано, что исходом отравлений у детей, протекающих с поражением почек, чаще является выздоровление. Установлен исход в хроническую болезнь почек у детей с отравлениями, перенесших ОПП, достоверно чаще в отличие от детей, не перенесших ОПП.
Практическая значимость работы
Результаты исследования восполняют сведения и расширяют представления педиатров об особенностях клинических проявлений, течения, исходов поражения почек при отравлениях у детей и подростков.
Предложено внедрить в практику отделений реанимации, интенсивной терапии, нефрологических стационаров рекомендации KDIGO (2012) по диагностике ОПП и классифицировать степени тяжести острого почечного повреждения по классификации p-RIFLE (2007) у детей с отравлениями.
Рекомендовано определять стадии ХБП у детей в соответствии с международными (NKF-K/DOQI, 2002) и национальными (Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт., 2012) рекомендациями.
Рекомендовано диспансерное наблюдение педиатром-нефрологом детей и подростков, перенесших отравления с поражением почек, с целью оценки восстановления функции почек и диагностики исхода в ХБП.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В детском возрасте преобладают непреднамеренные отравления, протекающие с поражением почек. Существуют возрастные и гендерные различия преднамеренных и случайных отравлений, протекающих с поражением почек у детей.
-
Доминирующим клиническим проявлением поражения почек при отравлениях у детей и подростков является тубулоинтерстициальное поражение.
-
ОПП (острое почечное повреждение) у детей при отравлениях возникает в более 50% случаев, в соответствии с классификацией p-RIFLE (2007) преобладает класс R (риск).
-
Поражение почек у детей и подростков с отравлениями имеет различное течение и исход в зависимости от класса ОПП (острого почечного повреждения по p-RIFLE).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с отравлениями, протекающими с поражением почек, работа с архивными медицинскими документами, аналитическое исследование медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, сбор катамнестических сведений и клиническое обследование пациентов, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на российских и международных конгрессах: Международной школе и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии», Оренбург (2010); Конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.В. Папаяна (1936-2002), Санкт-Петербург (2011); Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2011); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург – 2012», Санкт-Петербург (2012); X Российском конгрессе по детской нефрологии, Ростов-на-Дону (2012); 45th Annual Scientific Meeting of the European Society of Pediatric Nephrology, Poland, Кraкow (2012); IV Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2012).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии, применены в учебном процессе курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.
Результаты исследования внедрены в практику круглосуточного и дневного нефрологического стационара клиники, КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, 14 педиатрического отделения СПб ГБУЗ ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в научных рецензируемых журналах и изданиях.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 3 главы с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками. Библиографический список включает 183 источника, из которых 114 зарубежных и 69 отечественных.
