Введение к работе
Актуальность проблемы
Церебральная ишемия (ЦИ) занимает в структуре заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости. Данные литературы о встречаемости ЦИ рознятся: от 21-24,6 % (Тарханова А.Э., 2004) до 68,9 - 80,6 % всех заболеваний раннего детского возраста (Копцева А.В. и соавт., 2008). Ей отводят основную роль в формировании срыва адаптационных возможностей новорожденного (Каганова Т.И., Романова Т.А., 2004; Кельцев В.А., Гасилина Е.С., Санталова Г.В., 2004; Яцык Г.В., 2008; Мельникова И.Ю., 2009; Choi D.W., 2005).
Многие проблемы детства уходят корнями в дородовый период, в связи с этим представляется необходимым, параллельное и постоянное наблюдение беременной женщины двумя специалистами: саму женщину - акушерами-гинекологами, а будущего ребенка – педиатром (Каткова Л.И., 2008; Бондарь В.И., 2009; Гогуа М.С., Хаджиева Э.Д., 2010; Harding R., 2001; Kitagawa H., Pringle K.S., Stone P., 2008).
Патоморфологически церебральная ишемия проявляется стойкой ишемией и гипоксией мозговой ткани вследствие спазма мелких кровеносных сосудов, снижением уровня кровотока мозга, обменными расстройствами в нервных клетках (Абрашина Н.А., 2001; Roth S.C., Azzopardi D., Edwards A.D., 2008; Guzzetta F., Shackelford G.D., Volpe S., 2006; Liibbers D., 2008). Нередко длительно протекающая гипоксия в ишемизированных тканях мозга приводит к развитию вентрикуломегалии, усугубляя неблагоприятность прогноза ребенка (Adams R.D., Fisher C.M., Hakim S., 2005; Volpe. J.J., 2009).
Большинство исследователей придерживается мнения о том, что главной причиной развития церебральной ишемии является внутриутробная гипоксия. В 80-87 % случаев она развивается на фоне хронической плацентарной недостаточности. Однако следует подчеркнуть, что четкие данные об основных этиологических факторах развития внутриутробной гипоксии плода и их прогностической значимости весьма противоречивы (Линева О.И., Павлов В.В., 1998; Маковецкая Г.А. и соавт., 1998; Сапожников В., 2003; Целкович Л.С. и соавт., 2005; Захарова Л.И. и соавт., 2011; Ley D., Laurin J., Bjerre J., 2006).
Коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений в системе «мать-плацента-плод» является полем жарких дискуссий и споров. В настоящее время существуют диаметрально противоположные взгляды на необходимость терапии в гестационном периоде: от полного отказа от лечения до избыточной и агрессивной терапии (Алехина С.А. и соавт., 2006; Яшков А.В., Рогова Л.А., 2008; Хазанов А.И., 2009, Roos R., Genzel-Boroviczeny O., 2011).
Работ, посвященных изучению применения нелекарственной терапии, для коррекции проявлений хронической внутриутробной гипоксии, крайне недостаточно. Не разработаны методики гидро- и бальнеотерапии у данной группы пациентов. Многие аспекты этого научного направления остаются неизученными, что и определяет актуальность проведения дальнейших исследований (Гильмутдинова Л.Т., 2001; Радзинский В.Е., 2002; Линева О.И. и соавт., 2006; Осташков К.В., Карпов Л.М., 2006; Пономаренко Г.Н., 2008; Леонов А.Н. и соавт., 2008; Артюх Ю.А., 2009; Stevenson D.K., 2003).
Несмотря на известность многих аспектов церебральной ишемии, представляется весьма сложным оценка прогноза данной патологии. Используемые в настоящее время предикторы риска не оцениваются с позиции информативности и прогностической ценности. В лечении новорожденных детей с данной патологией превалирует лекарственная терапия. Однако она не всегда дает стойкий результат, обладает такими побочными эффектами как диспепсические явления, аллергические реакции (Братова Е.А, 2004; Мазур Л.И., Пименова Н.Н., 2006; Херодинов Б.И., Дорничев В.М., 2009; Prechtl H.F., Vlach V., Lenard H.G., 2007; Roth S.C., Azzopardi D., Edwards A.D., 2008).
В настоящее время ведется активный поиск и разработка новых, патогенетически обоснованных, нелекарственных методов лечения. Ведущую роль среди них занимают методики теплолечения, массажа, остеопатии, сухой иммерсии, лечебной физкультуры, музыкотерапии. Методы физиотерапии представлены единичными работами (Разумов А.Н., Хан М.А. и др., 2003; Егорова И.А., 2007; Лосинская Н.Е., Кирьянова В.В., 2008; Херодинов Б.И., Дорничев В.М., 2009).
Одними из патогенетически обоснованных физиотерапевтических методов лечения различных заболеваний с нарушением микроциркуляции и гипоксией тканей являются общая магнитотерапия и гипербарическая оксигенгация (ГБО). По чувствительности различных органов и систем организма к магнитному полю нервная система занимает первое место. Под влиянием магнитного поля с малой величиной индукции снижается тонус церебральных сосудов, нормализуется ликворотток, улучшается кровоснабжение мозговой ткани, увеличивается ионная активность в тканях, происходит активация азотного и углеводно-фосфорного обмена (Ярустовская О.В. и соавт., 2005; Болотова Н.В. и соавт., 2008; Давыдкин Н.Ф. и соавт., 2008; Кадыков А.С. и соавт., 2008; Куликов А.Г. и соавт., 2008; Золотухина Е.И., Улащик В.С., 2010; Fleming J.L., Persinger M.A., Koren S.A., 2004).
Последовательное проведение курса общей магнитотерапии, а затем гипербарической оксигенации сопровождается усилением кислородно-транспортной функции эритроцитов, повышением уровня кислорода в плазме тканевых капилляров, стабилизацией уровня рО2 и уровня гидрокарбоната крови больного, увеличением активности ферментов тканевого обмена (Ратнер Г.Л., 1981; Краснов А.Ф., Давыдкин Н.Ф., 1991; Куркина О.В., 2007; Артюх Ю.А., 2010; Marks R.A., 2000; Berkenbsch F., 2001; Persinger M.A., Koren S.A., 2004; Keim L.W., 2007).
Сложность дозирования, выбора физиотерапевтических методов лечения и устройств для отпуска процедур в неонатологической практике, неизученность их эффективности требуют дальнейшего поиска новых способов и новых методических подходов к профилактике и лечению церебральной ишемии.
Цель исследования
Выявление предикторов риска развития церебральной ишемии у детей и изучение эффективности предложенных методов физиотерапевтического лечения данной патологии в перинатальном и неонатальном периодах.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность церебральной ишемии у детей в Самарской области.
-
Выявить перинатальные предикторы риска развития церебральной ишемии на сроке беременности 22-24 и 30-32 недели и разработать математические модели оценки их диагностической значимости.
-
Разработать способ лечения внутриутробной гипоксии плода из группы риска по возникновению церебральной ишемии с использованием аэрированного фитодуша и оценить его эффективность.
-
Установить прогностическую эффективность перинатального применения гипербарической оксигенации.
-
Предложить тесты, подтверждающие наличие и степень выраженности гипоксического поражения головного мозга у новорожденного первых дней жизни.
-
Разработать новую методику общей магнитотерапии у детей с церебральной ишемией и оценить ее клиническую и прогностическую эффективность.
-
Разработать устройство для проведения гипербарической оксигенации у новорожденных детей.
-
С позиций доказательной медицины провести сравнительную оценку результатов сочетанного применения общей магнитотерапии и гипербарической оксигенации в комплексном лечении церебральной ишемии.
-
Изучить адаптационные возможности новорожденного ребенка с церебральной ишемией в неонатальном периоде, получавшего физиотерапевтические методы лечения, и разработать математическую модель прогностической оценки течения и исхода заболевания.
Научная новизна исследования
-
Впервые исследована распространенность церебральной ишемии у детей в Самарской области с оценкой степени тяжести и выявлением основных клинических синдромов.
-
На основании изучения перинатальных предикторов риска развития церебральной ишемии предложены математические модели их выявления и оценки степени валидности на сроке беременности 22-24 недели и 30-32 недели (рационализаторские предложения № 221, 222, 223 от 21.09.2012 г.).
-
Впервые разработан новый способ лечения внутриутробной гипоксии плода с использованием аэрированного фитодуша и оценена эффективность его применения (Патент РФ № 2397748 от 27.08.2010 г.).
-
Проанализирована клиническая и прогностическая роль немедикаментозного лечения матери во время беременности в реализации церебральной ишемии у новорожденных детей.
-
Разработаны относительные количественные критерии оценки наличия и степени тяжести гипоксического поражения головного мозга ребенка первых дней жизни (Рационализаторское предложение № 83 от 16.03.2010 г.).
-
Впервые предложен новый способ лечения церебральной ишемии у новорожденных детей с использованием общей магнитотерапии и оценена эффективность его применения (Патент РФ № 2356586 от 27.05.2009 г.).
-
Впервые предложено устройство для проведения гипербарической оксигенации детям первого месяца жизни (Патент РФ № 71069 от 27.02.2008 г.).
-
Изучена сравнительная клиническая эффективность и прогностическая значимость применения общей магнитотерапии и ее сочетания с гипербарической оксигенацией у детей с церебральной ишемией.
-
На основании изучения адаптационных возможностей ребенка с церебральной ишемией разработана математическая модель прогностической оценки течения и исхода заболевания.
Практическая значимость и внедрение полученных результатов
-
Предложенные математические модели перинатальных предикторов риска церебральной ишемии позволяют определить на ранних этапах группу риска по развитию данной патологии.
-
Разработанный способ лечения хронической внутриутробной гипоксии плода с использованием аэрированного фитодуша нормализует состояние психо-эмоциональной сферы беременной, позволяет повысить устойчивость ее вегетативных функций, сформировать стабильную доминанту беременности, тем самым снизить риск поздних осложнений и вероятность развития фетальных церебральных нарушений.
-
Проведенное комплексное перинатальное лечение микроциркуляторных нарушений в системе «мать-плацента-плод» с использованием ГБО приводит к снижению частоты развития церебральной ишемии у новорожденного ребенка на 26,4 % и уменьшению ее степени тяжести.
-
Разработанный новый способ лечения церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни с применением общей магнитотерапии позволяет снизить риск прогрессирования данной патологии на 16 % и степень ее выраженности.
-
Использование сочетанного применения общей магнитотерапии и ГБО в комплексном лечении церебральной ишемии у детей повышает их адаптационные возможности, что проявляется в снижении уровня неврологической заболеваемости, степени ее выраженности и вероятности инвалидизации.
Полученные результаты внедрены в работу ГБУЗ СГДКБ № 1 им. Н.Н. Ивановой, ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина, ООО «Санаторий Бирюсинка плюс» и ГУСО «Санаторий «Поволжье» г.о. Самары. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и чтении лекций на кафедрах педиатрии; восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии; акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Математические модели выявленных предикторов риска в критические периоды гестации позволяют прогнозировать вероятность развития церебральной ишемии у новорожденных детей и провести раннее превентивное лечение.
2. Комплексное перинатальное лечение микроциркуляторных нарушений в системе «мать-плацента-плод» с включением аэрированного фитодуша снижает риск реализации неврологических нарушений у новорожденного ребенка путем ликвидации эмоционально-личностных нарушений у беременных, способствуя формированию оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты.
3. Включение ГБО в комплексное лечение беременных с гипоксическими нарушениями в фетоплацентарном комплексе снижает на 26,4 % частоту развития церебральной ишемии у новорожденных и степень ее выраженности.
4. Анализ относительных количественных критериев оценки наличия и диапазона гипоксических изменений ЦНС у детей первых дней жизни необходим для дифференциальной диагностики церебральных нарушений и выбора лечебной тактики.
5. Общая магнитотерапия и ее сочетание с гипербарической оксигенацией снижает выраженность клинических проявлений гипоксически-ишемических изменений ЦНС у новорожденных детей, риск реализации тяжелой неврологической патологии и вероятность инвалидизации.
6. Оценка валидности прогностических критериев церебральной ишемии у новорожденных детей позволяет сформировать высокодостоверный прогноз дальнейшего течения и исхода данной патологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях (Самара, 2007; 2009; 2010), заседании Ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО Самарской области (Самара, 2005, 2007, 2008), Всероссийском форуме «Здравница-2007» (Москва, 2007), 44-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии физиотерапии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010), XV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2010), заседании общества врачей акушеров-гинекологов (Самара, 2011), VIII Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных» (Санкт-Петербург, 2012).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр педиатрии ИПО, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО, детских болезней, госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, детских инфекций ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 02.11.2012 г.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 50 печатных работ, из них – 15 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получено 3 патента РФ на способы лечения и устройство для их проведения. Внедрено 4 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации
