Введение к работе
Актуальность проблемы
Гипоксические поражения головного мозга плода и новорожденного относится к патологическим состояниям, определяющим напряженность адаптационных процессов в постнаталыюм периоде. При этом создаются предпосылки для, высокой заболеваемости, как у новорожденного, так и у детей раннего возраста. Детская инвалидность на 60-65% обусловлена поражением мозга в перинатальном периоде, а в возрастной структуре младенческой смертности случаи гибели новорожденных детей составляют более 60%, из них шестая часть летальных исходов обусловлена вігутриутробной гипоксией и асфиксией (В.П. Шабалов, 2009).
Известно, что гипоксические поражения мозга у новорожденных являются следствием многих причин (заболевания матерії, фетоплацентарная недостаточность, гестозы и т.д.); в ряде научных исследований показано, что в условиях недостатка кислорода у новорожденного развивается оксидативный стресс, нарушаются метаболизм и функции клеток. Эффективным механизмом реіуляции этих процессов в норме и при патологии является реакция клеток крови. В частности, важная роль в адаптации организма к изменившимся условиям внешней среды принадлежит эритроцитам, которые обеспечивают интегральный отклик адаптационных систем организма на действие эндо- и экзогенных повреждающих факторов. Логично предположить, что анемический синдром способствует более тяжелому течению церебральной ишемии и ухудшает прогноз. Однако проблема корреляции тяжести гипокснческого повреждения мозга и изменений в показателях красной крови у новорожденных пока не имеет однозначного решения. Немаловажным является то обстоятельство, что сниженные показатели гемоглобина выявляются у 14 % новорожденных (Т.В. Степанова, 2003).
Традиционная диагностика пшокенчески-ишемических повреждений
мозга новорожденных детей основывается преимущественно на
инструментальных и биохимических исследованиях, позволяющих дифференцировать нормальный и девиантный неврологические статусы с прогностической ценностью около 15%. Скрининговая нейросонография (НСГ), дает прогностический индекс около 60% и не выявляет у новорожденных основные гипоксические изменения ЦНС (селективный некроз нейронов, парасагитальное поражение мозга) (А. Б. Пальчик, 2007).
Перспективными методами прижизненной оценки состояния ЦНС являются исследования нейроспецифических белков (НСБ), позволяющие определять особенности повреждения клеток мозга (Н.Н. Володин, 2009; А.Б. Пальчик, 2006; V.C. Toh, 2008). Воздействие гипоксии вызывает нарушение мембранных функций астроцитов и эндотелиоцитов церебральных капилляров, формирующих гематоэнцефалический барьер, и сопровождается элиминацией в кровь НСБ, обладающих высокой антигенностью (СО. Рогаткин, 2001; N.I. Abbot, 2006). В последние годы диагностическая значимость биохимических маркеров при гипоксических повреждениях ЦНС является предметом
активного изучения. Однако динамическая оценка и интерпретация измененных уровней НСБ остается предметом дискуссий.
Цель исследования
Установить закономерности формирования гипоксически-ишемических повреждений головного мозга доношенных новорожденных детей в условиях анемического синдрома для уточнения механизмов рассматриваемой патологии и совершенствования оказания неонатологической помощи.
Задачи исследования
-
Определить ведущие факторы риска, способствующие формированию церебральной ишемии, сочетающейся с анемическим синдромом, у доношенных новорожденных детей.
-
Выявить клинико-биохимические проявления анемического синдрома при различной тяжести церебральной ишемии у новорожденных детей.
-
Установить изменения содержания нейроспецифических белков в сыворотке крови новорожденных детей с различной тяжестью гипоксического поражения мозга, сочетающегося с анемическим синдромом.
-
Выявить особенности структурных повреждений головного мозга по данным нейросонрграфии у доношенных детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемическим синдромом.
5. Определить клинико-патогенетическое значение сочетания хронической
фетоплацентарной недостаточности с анемическим синдромом у
новорожденных детей с церебральной ишемией для оптимизации лечебно-профилактической помощи новорожденным детям.
Научная новизна
'Впервые проведено комплексное исследование сочетанного влияния перинатальной гипоксии и анемического синдрома на течение церебральной ишемии у доношенных новорожденных детей. Исключено негативное влияние низких значений гемоглобина (145-124г/л) на тяжесть неврологической симптоматики, уровни нейроспецифической енолазы (NSE) и глиального кислого фибриллярного белка (GFAP), а также характер структурных изменений мозговой ткани в раннем неонатальном периоде.
Впервые установлено клинико-патогенетическое значение сочетания хронической фетоплацентарной недостаточности с анемическим синдромом и церебральной ишемией, обозначены наиболее типичные плацентарные изменения и высказана гипотеза о причастности данной патологии к угнетению кроветворения с развитием анемии в периоде новорожденности.
Подтверждена значимость нейроспецифической енолазы и глиального кислого фибриллярного белка в диагностике церебральной ишемии с научным обоснованием сроков определения каждого из маркеров для оценки тяжести патологического процесса. Показана причастность GFAP к тяжелому и
прогредиентному течению гипоксически-ишемической энцефалопатии с анализом возможных причин отсроченного нарастания данного НСБ (не шпоксические механизмы повреждения астроцитов и ГЭБ).
Впервые показано, что комбинация пренатальних факторов риска (ЗВУР, анемия) не всегда является отягчающим обстоятельством при перинатальном поражении головного мозга, т.е. фоновые состояния, развившиеся в антенатальный период, способствуют адаптации структур головного мозга к стрессовым ситуациям (в т.ч. к пренаталыюй гипоксии и асфиксии в родах) с менее выраженным ответом нейроцитов на кислородный дефицит.
Доказанной взаимосвязью низких уровней гемоглобина и ретикулоцитов у новорожденных с ЗВУР в неонаталыюм периоде подтверждено влияние антенатального неблагополучия на угнетение эритроиоэза с развитием анемии.
Впервые обозначены наиболее значимые патологические признаки поражения ЦНС (по данным нейросонографни) и представлен неблагоприятный сценарий событий с нарастанием размеров конвекситального пространства и большой цистерны и позднем неонатальном периоде у детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемическим синдромом.
Практическая значимость
К факторам, создающим угрозу перинатальному благополучию с риском гипоксического поражения ЦНС, отнесены низкий образовательный уровень родителей, наличие у женщины сопутствующей соматической патологии (преимущественно заболевания системы кровообращения и болезни мочеполовой системы) и отягощенный интранатальный анамнез (слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, дородовое излитие околоплдных вод, мекониальные околоплодные воды).
Снижение гемоглобина до 145-124 г/л г/л у новорожденных с церебральной ишемией не влияет на оценку по шкале Апгар, выраженность неврологических проявлений, а также продолжительность вентиляционной поддержки.
Профилактика хронической фетоплацентарной недостаточности требует, своевременной диагностики и ранней терапин, т.к. может быть причиной не только внутриутробной гипоксии, но анемии у детей с первых суток жизни.
Нарастание NSE и GFAP в сыворотке крови новорожденных является дополнительным диагностическим критерием гипоксического поражения ЦНС, при этом NSE принадлежит особая диагностическая значимость в раннем неонатальном периоде, a GFAP маркирует тяжесть и прогредиентность гипоксического поражения ЦНС в позднем неонатальном периоде.
Анемический синдром при церебральной ишемии протекает неблагоприятно со значительным снижением гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в течение неонаталыюго периода, что определяет необходимость динамического наблюдения и своевременной терапевтической тактики.
Последствиями церебральной ишемии в сочетании с анемическим синдромом могут быть более тяжелые структурные изменения в ЦНС в виде
нарастания размеров конвекситального пространства и большой цистерны (по данным нейросонографии).
Положения, выносимые на защиту
-
Гипоксическому поражению ЦНС в сочетании с анемическим синдром у новорожденных предшествуют неблагоприятные анте- и интранатальные факторы, из которых наиболее значимыми являются сопутствующая соматическая патология у матери, ХФПН и патологическое течение родов,
-
Церебральная ишемия сопровождается направленной динамикой NSE и GFAP, которые имеют диагностическое значение, маркируют тяжесть поражения мозга и определяют прогноз церебральной ишемии; наличие анемии в отсутствии церебральной ишемии не повышает уровни изучаемых НСБ, а комбинация факторов риска (ЗВУР, анемия) не всегда является отягчающим обстоятельством при перинатальной патологии головного мозга.
-
Особенностями анемического синдрома при церебральной ишемией являются сниженные показатели гемоглобина у матерей в период беременности (72% наблюдений), неблагоприятное течение анемии со снижением гемоглобина и ретикулоцитов, а также патологические признаки поражения ЦНС с нарастанием размеров конвекситального пространства и большой цистерны к окончанию неонатального периода.
Внедрение результатов исследования
'В отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ККДБ внесены предложения по динамическому определению концентрации нейроспецифических белков в периферической крови в качестве дополнительных критериев диагностики церебральной ишемии.
В соответствии с результатами проводимого исследования изданы методические рекомендации: «Особенности анемического синдрома у новорожденных с церебральной ишемией», которые внедрены в лечебно-диагностическую практику КГБУЗ ККДБ.
Личный вклад автора в проводимое исследование
Проведение набора клинического материала, создание базы данных, статистическая обработка научного материала, оценка результатов, написание публикаций и диссертации выполнено автором.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на XV Российском национальном конгрессе педиатров (Москва, 2008), IV ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2009), IV европейском конгрессе педиатров (Москва, 2009), XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), региональной конференции педиатров (Красноярск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Клинико-метаболические особенности церебральной ишемии у доношенных новорожденных детей с анемическим синдромом
