Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Анатомо-физиологические особенности слуховой трубы 13
1.2. Методы исследования слуховой трубы 27
1.2.1. Методы, используемые как при целой, так и при перфорированной барабанной перепонке 28
1.2.2. Методы, применяемые при целой барабанной перепонке 39
1.2.3. Методы, применяемые при перфорированной барабанной перепонке 43
1.2.4. Оценка состояния мышечного аппарата глотки 45
1.3. Общие аспекты этиологии и патогенеза дисфункций слуховой трубы 46
1.4. Методы лечения дисфункций слуховой трубы 49
Глава 2. Общая характеристика аппаратуры, методик и контингента испытуемых 57
2.1. Характеристика аппаратуры и методик, используемых для диагностики дисфункций слуховой трубы 57
2.1.1. Аудиологические методики 58
2.1.1.1. Тональная пороговая аудиометрия 58
2.1.1.2. Тональная надпороговая аудиометрия 59
2.1.1.3. Речевая аудиометрия 61
2.1.2. Методы исследования слуховой трубы 62
2.1.2.1. Оптические методы 62
2.1.2.2. Регистрация тубарных биоакустических эмиссий 63
2.1.2.3. Импедансобарометрия 65
2.1.2.4. Метод выравнивания давления 70
2.1.2.5. Компьютерная томография слуховых труб 71
2.1.2.6. Оценка состояния мышечного аппарата глотки 72
2.2. Характеристика аппаратуры и методик, используемых для лечения дисфункций слуховой трубы 74
2.2.1. Консервативные методы лечения 74
2.2.2. Высокоэнергетнческое лазерное воздействие 78
2.2.2.1. Лазерная коагуляция в зоне иннервации глоточного устья слуховой трубы нервом Бока 79
2.2.2.2. Лазерная деструкция патологических образований в области глоточного устья слуховой трубы 81
2.3. Характеристика аппаратуры и методик, используемых для слухопротезирования 83
2.4. Объем исследований. Контингент испытуемых 83
Глава 3. Результаты клинико-аудиологического обследования 86
3.1. Состояние слуховой трубы у здоровых людей 86
3.2. Состояние слуховой трубы у больных с сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым) 98
3.3. Состояние слуховой трубы при хронических негнойных заболеваниях среднего уха 109
3.3.1. Хронические тубоотиты 109
3.3.2. Экссудативный средний отит 116
3.3.3. Адгезивный отит 122
3.4. Состояние слуховой трубы при хронических гнойных средних отитах... 128
3.5. Обсуждение результатов 138
3.6. Клиническая схема обследования пациента с дисфункцией слуховой трубы 145
Глава 4. Лечение дисфункций слуховой трубы 147
4.1. Консервативные методы лечения 147
4.1.1. Лечение хронических тубоотитов 148
4.1.2. Лечение экссудативного среднего отита 153
4.1.3. Лечение адгезивного отита 158
4.1.4. Лечение хронических гнойных средних отитов 163
4.2. Высокоэнергетическое лазерное воздействие 166
4.2.1. Лазерная коагуляция в зоне иннервации глоточного устья слуховой трубы нервом Бока 167
4.2.2. Лазерная деструкция патологических образований в области глоточного устья слуховой трубы 173
4.3. Обсуждение результатов 178
Глава 5. Особенности слухопротезирования лиц с дисфункциями слуховой трубы 181
5.1. Состояние слуховой трубы у лиц, подлежащих слухопротезированию... 181
5.2. Патогенез дисфункций слуховых труб на первых этапах использования слухового аппарата 188
5.3. Возможности предотвращения и коррекции тубарных расстройств в процессе слухопротезирования 190
Заключение 194
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Указатель литературы 211
Приложения 243
- Методы исследования слуховой трубы
- Характеристика аппаратуры и методик, используемых для лечения дисфункций слуховой трубы
- Состояние слуховой трубы у больных с сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым)
- Высокоэнергетическое лазерное воздействие
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема патологии слуха является весьма актуальной, поскольку число глухих и слабослышащих неуклонно растет из года в год. Если в 2002 г. в мире насчитывалось примерно 240 млн. человек, страдающих нарушениями слуха, то к 2030 г. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более, чем на 30%. Исследования, проведенные в нашей стране, показали, что большинство больных (по данным разных авторов, от 48% до 70%) страдает сенсоневраль-ной тугоухостью, затем следуют смешанные поражения слуха (33,3% -18,9%) и кондуктивные нарушения (18,7% - 11,1%) (Загорянская М.Е. и со-авт., 2003; Отвагин И.В., 2004). Таким образом, не менее 30% всех случаев тугоухости полностью или частично обусловлено патологией среднего уха.
Важным фактором развития многих форм тугоухости является дисфункция слуховой трубы, часто ведущая к патологическим изменениям в полости среднего уха от латентного тубоотита до экссудативного, а в последующем - адгезивного отита. Длительное нарушение вентиляционной функции слуховой трубы с выраженным снижением интратимпанального давления может приводить к формированию ретракционных карманов (Крук М.Б., Крук М.М., 2001; Mewes Т., Mann W., 1998). Дисфункция слуховой трубы способствует развитию острого среднего гнойного отита и его переходу в хронический, а также развитию эпитимпанита с холестеатомой. Нередко ту-барные расстройства препятствуют прекращению гноетечения при хронических гнойных средних отитах, ограничивая возможности реконструктивной хирургии уха (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Leuwer R., Koch U., 1999).
Изучение патогенеза дисфункций слуховой трубы и связанных с ними заболеваний среднего уха в течение длительного времени приковывает к себе внимание исследователей, но до настоящего времени многие вопросы оста- ются неясными. В частности, не всегда удается выявить причины тубарных расстройств. В этом плане представляется перспективным проведение оценки состояния мышечного аппарата глотки и тубарных функций у здоровых лиц, а также обследование группы пациентов с сахарным диабетом I типа (инсу-линозависимым), считающимся возможным источником тугоухости (Хаса-нов С.А., 1983; Acuna G.M. et al., 1997). Известно большое число методов диагностики заболеваний слуховой трубы, однако незначительные размеры и глубокое расположение ограничивают возможности ее исследования. До настоящего времени остаются дискуссионными многие вопросы, касающиеся комплексной оценки состояния слуховой трубы. Усовершенствование эндоскопического инструментария и электроакустической аппаратуры существенно повышает уровень диагностики и требует новых подходов к проблеме изучения слуховой трубы. Несмотря на широкий арсенал имеющихся способов лечения тубарных расстройств, часто они не дают положительных результатов. В связи с этим постоянно ведутся исследования по созданию новых, более эффективных методов восстановления проходимости слуховой трубы, как консервативных, так и хирургических (Leuwer R., Koch U., 1999; Kujawski О., 2001; Рое D.S. et al., 2003).
Об актуальности проблемы слуховой трубы свидетельствует также пристальное внимание к ней ученых всего мира. В 1997 г. в Женеве (Швейцария) был создан Международный Центр по изучению расстройств среднего уха и евстахиевой трубы (Middle Ear and Eustachian Tube Disorders Center), работающий под руководством проф. O.Kujawski, ежегодно организующий международные конгрессы.
Следует отметить, что профилактика и лечение нарушений слуха является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Результаты обследования, проведенного в Центральном федеральном округе России, свидетельствуют о том, что 51,8% всех больных тугоухостью и глухотой приходится на лиц трудоспособного возраста (Отвагин И.В., 2004).
В случаях, когда лечебные воздействия не ведут к улучшению слуха, нередко требуется электроакустическая коррекция слуха. У некоторых больных, начинающих пользоваться слуховыми аппаратами, появляются жалобы, характерные для дисфункции слуховых труб. С другой стороны, при наличии у пациентов тубарных расстройств могут отмечаться сложности слухопротезирования. Данные о роли слуховой трубы в подборе и настройке слухового аппарата в литературе практически отсутствуют.
Цель исследования - разработка нового алгоритма комплексной оценки состояния слуховой трубы, улучшение качества лечения тубарных расстройств и эффективности слухопротезирования при дисфункциях слуховой трубы.
Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи исследования:
Усовершенствовать комплекс диагностических методик по оценке состояния слуховой трубы, объективизации ушных шумов тубарного генеза.
Разработать и внедрить методику определения состояния мышечного аппарата глотки и оценить его влияние на тубарные функции.
Выработать критерии оценки состояния слуховых труб у здоровых людей.
Провести клинико-аудиологическое обследование группы больных с сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым) с последующим анализом состояния слуха и функций слуховой трубы.
Выявить особенности функционального состояния слуховых труб при различных заболеваниях среднего уха.
Провести сравнительный анализ результатов лечения тубарных расстройств у больных с различной патологией среднего уха при использовании консервативных воздействий и высокоэнергетического лазерного излучения.
7. Определить функциональное состояние слуховых труб у больных до и после слухопротезирования, разработать мероприятия по предотвращению и коррекции тубарных расстройств у пациентов, использующих слуховые аппараты.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Обоснование применения комплекса диагностических методик для оценки состояния слуховой трубы.
Целесообразность использования консервативных методов лечения и высокоэнергетического лазерного воздействия при дисфункциях слуховой трубы различной этиологии.
Необходимость мероприятий по предотвращению и лечению тубарных расстройств при электроакустической коррекции слуха.
Научная новизна исследования заключается в разработке новых методов диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы. Впервые применена объективная регистрация тубарных биоакустических эмиссий; проанализированы данные по контрастной компьютерной томографии слуховой трубы; получены сведения по оценке сократительной способности паратубарных мышц методом интерференционной электромиографии. С целью лечения тубарных расстройств, наряду с консервативными методами, использованы различные способы высокоэнергетического лазерного воздействия в области глоточного устья слуховой трубы (получено авторское свидетельство на изобретение). Впервые описаны механизмы развития тубарных дисфункций при использовании слуховых аппаратов и меры по их устранению.
Практическая значимость работы.
В результате исследования внедрены новые методики по оценке состояния слуховой трубы, обеспечивающие высокий уровень дифференциаль- но-диагностических возможностей, как при целых, так и при перфорированных барабанных перепонках.
Выделение симптомокомплексов, характерных для различных форм дисфункций слуховой трубы, упрощает определение тактики лечения. Разработанные схемы консервативной терапии позволяют в ряде случаев добиться улучшения тубарных функций без использования хирургических вмешательств. Выработаны критерии применения различных приемов лазерной хирургии для лечения тубарных расстройств. Способы высокоэнергетического лазерного воздействия, предложенные в настоящей работе для восстановления проходимости слуховой трубы, отличаются высокой эффективностью в сочетании с простотой и возможностью выполнения операций в амбулаторных условиях.
Рекомендованный к практическому применению комплекс мероприятий по предотвращению и коррекции дисфункций слуховой трубы в процессе слухопротезирования облегчает привыкание пациента к новым условиям зву-ковосприятия при использовании слухового аппарата и сокращает период адаптации к нему.
База проведения исследования - лаборатория слуха и речи НИЦ, кафедра оториноларингологии с клиникой, кафедра рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики СПбМАПО.
Реализация результатов работы. Разработанные способы диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы внедрены в лаборатории слуха и речи НИЦ, в клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в отделении компьютерной томографии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики СПбМАПО. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также при обучении врачей сурдо- логов-оториноларингологов в лаборатории слуха и речи НИЦ. Методика консервативного лечения дисфункций слуховой трубы при негнойных заболеваниях уха, разработанная в процессе исследования, изложена в "Фармакотера-певтическом справочнике сурдолога-оториноларинголога", впервые изданном в РФ в 2004 г.
Апробация диссертационного исследования.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
IX Съезде оториноларингологов СССР в Кишиневе в 1988 г. VII Съезде оториноларингологов Украинской ССР в Киеве в 1989 г.
Международном симпозиуме "Применение лазера в хирургии и медицине" в Москве в 1989 г. XI конференции "Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности" в Ленинграде в 1989 г.
Международном симпозиуме "Проблемы реабилитации голоса и слуха" в Вильнюсе в 1990 г.
Научно-практической конференции с международным участием в Ашхабаде в 2001 г.
IV конгрессе Российского общества ринологов в Ярославле в 2001 г.
Российской научно-практической конференции оториноларингологов "Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха" в Москве в 2002 г.
Всероссийской конференции с международным участием "Проблема реабилитации в оториноларингологии", посвященной 80-летию со дня рождения акад. РАМН, проф. И.Б. Солдатова, в Самаре в 2003 г.
Российской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования" в Санкт-Петербурге (п. Репино) в 2003 г.
8-ом Российском национальном конгрессе "Человек и здоровье" в Санкт-Петербурге в 2003 г.
Всероссийской практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского, в Санкт-Петербурге в 2004 г.
Международной конференции "Современные технологии диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха" в Киеве в 2004 г.
1-ом национальном конгрессе аудиологов, 5-ом международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" в Суздале в 2004 г.
III Российской конференции оториноларингологов "Наука и практика в оториноларингологии" в Москве в 2004 г. VI конгрессе Российского общества ринологов в Санкт-Петербурге в 2005 г. X Съезде оториноларингологов Украины в Судаке в 2005 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе две монографии.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Список литературы включает 317 источников, в том числе 139 отечественных и 178 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 42 рисунками.
Методы исследования слуховой трубы
Как отмечают J. Terracol et al. (1949), незначительные размеры слуховой трубы, а также глубокое расположение, затрудняющее доступ к ней, резко ограничивают возможности ее исследования. Усовершенствование эндоскопического инструментария и электроакустической аппаратуры существенно расширило арсенал способов оценки состояния слуховой трубы. Вместе с тем, универсального метода не существует. Для определения состояния трубы необходимо использовать комплекс методик, позволяющих дать качественную и количественную оценку различным ее функциям, а также морфологическим изменениям.
Следует отметить, что до настоящего времени не разработана единая, общепринятая классификация методов исследования слуховой трубы. Возможно деление методик на две большие группы, в зависимости от того, направлены они на определение структурных или функциональных изменений слуховой трубы. В свою очередь, методы исследования функционального состояния слуховых труб можно группировать по принципу их использования для оценки различных функций: вентиляционной, дренажной, защитной, акустической. В клинической практике наиболее широко распространена классификация методов исследования слуховой трубы в зависимости от целостности барабанной перепонки. В соответствии с этой классификацией выделяют три группы методов: 1) общие методы, применение которых возможно как при целой, так и при перфорированной барабанной перепонке (оптичес кие методы, аускультация и продувание слуховых труб, бужирование, рентгенологические методы, сцинтиграфия, ушная манометрия, тубосонометрия); 2) методы, применяемые при целой барабанной перепонке (барокамерный метод; определение внутрибарабанного давления методом прямого и опосредованного измерения с помощью пневмофонометрии, тимпанометрии, акустической рефлексометрии); 3) методы, применяемые при перфорированной барабанной перепонке (метод выравнивания давления; резистометрия; транстимпанальное введение маркеров на жидкостной основе).
Оптические методы. Исследование слуховой трубы, как правило, начинается с осмотра ее устья. Осмотреть глоточные устья слуховых труб можно с помощью зеркальной или оптической эпифарингоскопии (задней риноскопии, постриноскопии), которая подразумевает введение различных инструментов через ротовую полость. Эти методы дают возможность одновременно оценить состояние обоих глоточных устьев и носоглотки в целом (Борисов А.А., Крук М.Б., 1976). Вместе с тем, можно осуществлять осмотр фа-рингеального отверстия трубы и через полость носа: с помощью специально сконструированных приборов (сальпингоскоп, евстахиоскоп, салытангомани-пулятор) (Воячек В.И., 1905; Голикман Г.Я., 1968; Зберовская Н.В., 1968; и др.) или различных эндоскопов. В настоящее время происходит дальнейшее развитие эндоскопической техники. Совершенствуются оптическая система и освещение, что, кроме лучшего осмотра позволяет производить цветное фотографирование, а также переводить изображение на телеэкран и осуществлять видеозапись; идет процесс миниатюризации как жестких, так и гибких эндоскопов (Stammberger Н., 1986; Wang D. et al., 1992; Takahashi H. et al., 1996; Рое D.S. et al., 2000). Как указывают А.И. Крюков и соавт. (2002), эндоскопический метод исследования с осмотром полости носа, носоглотки и не посредственно глоточного устья слуховой трубы должен обязательно использоваться в случаях длительной ту барной дисфункции, поскольку в 93% наблюдений она является следствием экстратубарных нарушений.
Отоскопия при целой барабанной перепонке позволяет оценить состояние слуховой трубы опосредованно. Для тубарной дисфункции, сопровождающейся понижением давления в среднем ухе, характерна патологическая втянутость барабанной перепонки, хотя в ряде случаев отоскопическая картина втянутости перепонки может наблюдаться и при нормальной проходимости слуховой трубы (Паутов Н.А., 1960). Другими косвенными отоскопическими признаками трубных расстройств могут быть атрофия и ателектаз барабанной перепонки, уменьшение ее подвижности, наличие жидкости в барабанной полости. Для исследования подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек применяется метод пневмоотоскопии (Компане-ец СМ., 1936; ТемкинЯ.С, 1960). Часто отоскопию сочетают с использованием увеличительной оптики, переводом изображения на телеэкран: отомик-роскопия, видеоотоскопия (Аникин И.А. и др., 1999; Семенов Ф.В., 2001; Hunter L.L., Margolis R.H., 1997). При наличии обширной перфорации барабанной перепонки или при полном ее отсутствии можно осмотреть тимпанальное отверстие трубы с помощью микроскопов, жестких или гибких эндоскопов. При целой барабанной перепонке осмотреть тимпанальное устье можно после миринготомии (Takahashi Н. et al., 1990) или посредством жесткого эндоскопа типа иглы (Ogawa К. et al., 1994).
Характеристика аппаратуры и методик, используемых для лечения дисфункций слуховой трубы
Из консервативных методов лечения тубарных расстройств применялись продувания слуховых труб (самопродувания, по Политцеру или посредством катетеризации); эндауральная баротерапия, мануальный козелковый массаж, инструментальный пневмомассаж барабанных перепонок; физиотерапевтические способы воздействия и лечебная физкультура; фармакотерапия. Использован ряд модификаций традиционных методик.
Продувания слуховых труб через катетер осуществлялись под контролем зрения. Процедура выполнялась в положении пациента лежа. Слизистая оболочка соответствующей половины полости носа анестезировалась 10% раствором лидокаина и смазывалась 0,1% раствором адреналина гидрохлорида, после чего вводился эндоскоп и анемизировалась слизистая оболочка непосредственно в области глоточного устья трубы (рис. 6). Затем через общий носовой ход в носоглотку одновременно вводились эндоскоп (см. раздел 2.1.2.1) и ушной металлический катетер, клюв которого под визуальным контролем устанавливался в глоточном устье слуховой трубы. Далее осуществлялось вдувание воздуха, а при необходимости - и лекарственных веществ, через катетер (рис. 7). Если одновременное введение эндоскопа и катетера было затруднено, сначала в условиях передней риноскопии в носоглотку вводился катетер, а затем - эндоскоп, после чего клюв катетера устанавливался в глоточном устье трубы. В ряде случаев, если имелись препятствия в полости носа (синехии, шипы и гребни носовой перегородки и т.п.), эндоскоп вводился через одну половину носа, а катетер - через другую.
Под эндауралыюй баротерапией подразумевается создание определенного давления в наружном слуховом проходе на некоторое время. Обычно применяется декомпрессионный вариант этой методики ("вакуум-терапия"), заключающийся в постепенном снижении давления в наружном слуховом проходе и поддержании его в течение нескольких минут. Для этого можно использовать пневматическую воронку Зигле или специальные аппараты, снабженные манометром (Иоффе Н.С., 1968).
В данной работе эндауральная баротерапия выполнялась с помощью помпо-манометрического блока импедансометра Madsen ZO 174 (см. раздел 2.1.2.3), позволявшего в ручном или автоматическом режиме менять давление в наружном слуховом проходе от -800 дПа до +400 дПа при скорости изменения давления 50 дПа в секунду. На основании данных предварительной тим-панометрии, аудиометрии, а также субъективных ощущений пациентов и результатов отоскопии до и после сеанса баротерапии были выработаны три основных варианта методики (Лопотко А.И., Бобошко М.Ю., 2004).
Первый вариант использовался при адгезивных и экссудативных отитах с исходной тимпанограммой типа "В", "F" или "Аг". Техника процедуры была следующей: в наружном слуховом проходе устанавливали вакуум на уровне -800 дПа при скорости декомпрессии 50 дПа/с и времени экспозиции 2—4 мин. Затем осуществляли сброс давления до 0 со скоростью не более 50 дПа/с и повторяли цикл вакуум-терапии от 2 до 5 раз. В отдельных случаях лучший эффект достигался при изменении эндаурального давления по другой схеме:
Второй вариант применялся при всех формах негнойных отитов с исходной тимпанограммой типа "С" или "Аг-С". Отрицательное давление в слуховом проходе устанавливали на 50 дПа ниже давления в барабанной полости, определяемого импедансометрически. Время экспозиции и скорость изменения давления соответствовали значениям, указанным в первом варианте методики.
Третья модификация процедуры осуществлялась у пациентов с исходной тимпанограммой типа "Е". При эндауральной баротерапии давление в слуховом проходе устанавливали на 50 дПа выше, чем давление, определяемое в барабанной полости, поддерживали его в течение 2—4 мин, а затем снижали до 0. Скорость компрессии и декомпрессии составляла 50 дПа/с, циклы повторяли от 2 до 5 раз.
При разработке комплекса лечебной гимнастики (кинезитерапии) для лечения тубарных расстройств за основу был взят набор упражнений, предложенный А.В. Завадским (1984), однако в него был внесен ряд дополнений, в частности, с использованием материалов В.Т. Долгих (1984). Пациентам предлагалось самостоятельно выполнять следующие упражнения:
1. При широко открытом рте совершать движения языком кпереди и кзади, особенно стараясь с максимальной силой высунуть язык (10 раз).
Состояние слуховой трубы у больных с сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым)
Сахарный диабет (СД) является весьма распространенным заболеванием. Им страдает около 3-4% населения: от 2% в Европе и 8% в США до 50% в Науру, причем заболеваемость растет из года в год, что объясняется как лучшим выявлением, так и истинным ростом, в том числе у детей (Благосклонная Я.В. и соавт., 2004; Massabie Р., 1996; Svedsen AJ. et al., 1997). В соответствии с классификацией 1999 года различают СД тип 1 (по старой номенклатуре - инсулинозависимый) и СД тип 2 (инсулинонезависимый). Тип 1 составляет 15-20% от всех случаев СД. Обычно он развивается в возрасте до 40 лет, характеризуется абсолютным недостатком инсулина и требует лечения инсулином. Наибольшая частота СД 1 типа зарегистрирована в странах Скандинавии, наименьшая - в странах Средиземноморья (Chiumello G. и соавт., 1997).
Влияние СД обоих типов на изменение слуховой функции обсуждается, начиная с работы A. Jordav, который в 1857 году впервые описал случай нарушения слуха у больного, перенесшего диабетическую кому (Acuna G.M. и соавт., 1997). Многочисленные исследования, проведенные с тех пор, как правило, подтверждают значение СД как источника тугоухости, но существует и противоположная точка зрения. По данным различных авторов, частота снижения слуха у больных СД колеблется в достаточно широких пределах: от 28,2% (Кофанов Р.Ф., 1972) до 78,9% (Хасанов С.А., 1983). В то же время, P. Strauss et al. (1982), вообще не смогли подтвердить мнение, что СД поражает слуховую функцию.
Большинство авторов видят два возможных механизма поражения органа слуха при СД: ангиопатический и нейропатический (Acuna G.M. et al., 1997). Среди сосудистых факторов, влияющих на снижение слуха при диабете, важное место отводится развитию микро- и макроангиопатий, реологическим сдвигам и нарушению гемостаза, церебральному атеросклерозу, атеро-склеротическим изменениям в сосудах внутреннего уха и повышению артериального давления вследствие диабетического гломерулосклероза (Duck S.W. et al., 1997). Что касается нейропатического механизма при диабете, то он проявляется за счет оксидативного стресса и токсического воздейст вия продуктов нарушенного метаболизма на нервные структуры, в частности, на рецепторный аппарат улитки (Кофанов Р.Ф., 1972; Баранцевич Е.Р. и со-авт., 1998).
Если обобщить сведения тех авторов, которые отмечают снижение слуха при СД, то чаще всего это нарушение слуховой функции характеризуется как билатеральная сенсоневральная тугоухость с постепенным началом и прогрессивным нарастанием (Козлов М.Я. и соавт., 1983; Taylor I.G., Irwin J., 1978; и др.). Однако описаны и смешанные формы тугоухости при СД тип 1 (Баранцевич Е.Р. и соавт., 2002).
Наличие существенных противоречий во взглядах различных ученых на вопрос о влиянии СД на состояние органа слуха, а также отсутствие данных о функциональном состоянии слуховой трубы у больных СД, послужило причиной проведения собственных исследований. С учетом молодого контингента больных при СД 1 типа, что устраняет влияние "возрастного" фактора на орган слуха, а также того, что клинические проявления при данном типе диабета выражены сильнее, чем при СД 2 типа, для обследования отбирались только пациенты с СД 1 типа.
Изучение слуховой и тубарной функций у больных, страдающих СД 1 типа, осуществлялось в динамике на протяжении трех лет, с учетом давности и тяжести заболевания. Работа проводилась совместно с сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Наряду с обычным неврологическим, оториноларингологическим осмотром и акуметрическими исследованиями, всем больным проводилась тональная пороговая, надпороговая и речевая аудиометрия, а также импедансо-барометрия и акустическая рефлексометрия.
Было обследовано 64 больных (40 женщин и 24 мужчины) в возрасте от 16 лет до 51 года с длительностью заболевания СД 1 типа от одного года до 30 лет. Длительность заболевания от 1 года до 10 лет отмечена у 28 больных; от 11 до 20 лет - у 20 больных; от 21 года до 30 лет - у 16 больных.
При неврологическом обследовании у всех 64 пациентов были выявлены симптомы поражения периферических нервов конечностей. У 31 больного была обнаружена диабетическая микроангиопатия (ретино- и нефропатия), у 15 - повышение артериального давления. У 29 пациентов в анамнезе отмечались коматозные состояния: у 17 - гипогликемические, у 8 - гипергликемиче-ские, а у 4 больных бывали как гипо-, так и гипергликемические комы. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречался шейный остеохондроз (у 24 пациентов).
При обследовании ЛОР-органов у 8 больных был выявлен хронический тонзиллит, у 7 - искривление носовой перегородки, у 2 - вазомоторный ринит, у 1 - хронический полипозный риносинуит. При сборе отологического анамнеза удалось установить, что у 33 пациентов бывали в прошлом отиты (у 21 из них - в детстве). 34 из обследованных больных жаловались на периодическое головокружение (несистематизированное), 28 человек - на периодический шум в ушах. Снижение слуха беспокоило 15 больных, из которых 4 человека отмечали лишь периодическую заложенность одного или обоих ушей.
Высокоэнергетическое лазерное воздействие
В последние годы среди отечественных оториноларингологов отмечается повышенный интерес к эндоскопической хирургии носоглотки и, в частности, к вмешательствам в области глоточного устья слуховой трубы. Об этом свидетельствуют и материалы состоявшегося в мае 2005 г. VI конгресса Российского общества ринологов, многие доклады которого были посвящены данной тематике (Баумане Е.П. и соавт., 2005; Гаращенко Т.И. и соавт., 2005; Исаев В.М. и соавт., 2005; Шубин М.Н. и соавт., 2005; и др.). На наш взгляд, такой интерес объяснятся как увеличением числа пациентов с дисфункциями слуховых труб, так и совершенствованием и широким внедрением в практику эндоскопической техники. В клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с 1987 выполняются вмешательства на глоточном устье слуховой трубы с использованием различных приемов лазерной хирургии.
Эффективность лечения оценивалась на основании сравнительного анализа результатов обследования больных до и после лазерного воздействия. При этом использовались следующие показатели: характер изменения эндоскопической картины (состояние барабанной перепонки и глоточного устья слуховой трубы); изменение слуховой функции по данным тональной пороговой аудиометрии; изменение функционального состояния слуховой трубы по данным импедансобарометрии у больных с целыми барабанными перепонками, а при ХГСО — по данным метода выравнивания давления. Кроме того, учитывалась субъективная оценка результатов лечения пациентом.
Разработанный нами метод точечной лазерной коагуляций (раздел 2.2.2.1) был применен у 43 больных (23 женщин и 20 мужчин) в возрасте от 21 до 68 лет. У 25 пациентов имел место ЭСО (у 6 из них заболевание было двусторонним) на фоне следующих изменений в области глоточного устья слуховой трубы: 21 - вазомоторные, 4 катаральные, 2 — гипертрофические. У 14 больных был выявлен хронический тубоотит (у 9 - вазомоторная форма, у 3 - гипертрофическая, у 2 - катаральная), у 4 - ХГСО (мезотимпанит) с длительной отореей на фоне вазомоторного тубоотита. Так как у больных с двусторонней патологией вмешательство производилось и на правом, и на левом устье трубы (с интервалом в 2 недели), общее число наблюдений составило 49. Всем пациентам операция выполнялась в амбулаторных условиях.
Обследование больных после лазерного воздействия производилось спустя 1 неделю, 2 недели и 2 месяца. Последующее наблюдение всех больных велось в течение года с осмотрами через 6 и 12 месяцев после вмешательства.
До операции по данным тональной пороговой аудиометрии из 31 случая ЭСО в 22 наблюдениях отмечалась кондуктивная форма тугоухости (18-1 степени; 4 - II степени), а в 9 - смешанная (7 - II степени; 2 - III степени); из 14 пациентов с хроническим тубоотитом во всех наблюдениях имело место незначительное снижение слуха по кондуктивному типу; из 4 больных с ХГСО у трех выявлялась смешанная тугоухость (у 2 - III степени; у 1 - IV степени), а у одного - кондуктивная тугоухость II степени. По результатам импедансобарометрии у больных ЭСО в 15 наблюдениях выявлялись ИБГ типа "В", в 9 - типа "С" со значениями ВБД в пределах от -215 до -300 мм вод.ст. (в 5 случаях ИБГ имели уплощенный вид типа "А2-С"), в 7 - типа "F"; у больных хроническим тубоотитом в 12 случаях регистрировались ИБГ типа "С" со значениями ВБД в пределах от -100 до -200 мм вод.ст., у 2 - типа "А", однако проведение дополнительных нагрузочных тестов позволяло обнаружить нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. У всех пациентов с ХГСО по данным контрастной компьютерной томографии слуховая труба была проходима для контраста, а по результатам исследования методом выравнивания давления определялась III степень проходимости трубы.
В первые дни после лазерной коагуляции отмечалась отечность в области глоточного устья слуховой трубы, а непосредственно в зоне лазерной коагуляции - фибринозный налет (рис. 36). К концу первой недели отек уменьшался, исчезали налеты, большинство больных ЭСО и хроническими тубоотитами начинало отмечать улучшение слуха, уменьшение чувства заложенности и тяжести в ухе. Через 2 недели после вмешательства улучшение слуха отмечено в 28 случаях (90,3%) ЭСО и у всех 14 больных хроническим тубоотитом. Из 4 пациентов с ХГСО слух улучшился только в одном случае.
По данным импедансобарометрии через неделю после лазерного вмешательства у большинства больных отмечена положительная динамика (нормализация формы кривой, уменьшение сдвига ее в отрицательную сторону). Через две недели у больных с ЭСО в 27 случаях (87,1%) регистрировались тимпанограммы типа "А", в 3 - типа "А2-С", в 1 - типа "С" (со значением ВБД, равном -100 мм вод.ст.); у всех больных с хроническим тубоотитом выявлены кривые типа "А". У всех больных ХГСО также отмечалась нормализация функционального состояния слуховой трубы после лазерного воздействия. Однако основным критерием улучшения тубарных функций служило прекращение отореи, наблюдавшееся у всех 4-х больных данной группы в сроки от одной до двух недель (рис. 37, 38). Необходимо отметить, что через неделю после вмешательства всем пациентам начинали выполнять продувания слуховых труб. Осложнений в ходе вмешательства и послеоперационного периода не было ни у одного из пациентов.
