Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Анатомо-физиологические особенности и патофизиология слуховой трубы как неотъемлемой части среднего уха 16
1.2. Современные методы исследования слуховой трубы 25
1.3.Основные способы лечения сальпингоотитов при целых барабанных перепонках 35
1.4. Слуховая труба, хронические средние гнойные отиты и тимпанопластика 46
1.5. Поиск новых материалов и методов реконструкции барабанной перепонки 48
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика больных 52
2.2. Дизайн исследования. Схема обследования 57
ГЛАВА 3. Состояние среднего уха при аденоидных вегетациях и динамика восстановительных процессов в нем после аденотомии 70
3.1 .Клиническая характеристика больных 70
3.2. Лечение больных с аденоидами и аденоидитом 87
3.3. Клинические результаты аденотомии 88
3.3.1. Непосредственные и ближайшие результаты 88
3.3.2. Отдаленные результаты аденотомии 99
3.4. Обсуждение результатов 117
ГЛАВА 4. Реабилитация больных с функциональной дисфункцией слуховых труб при экссудативном среднем отите 119
4.1. Клиническая характеристика больных 120
4.1.1. Исходное состояние группы больных до начала консервативного лечения 127
4.1.2. Исходное состояние группы больных перед шунтированием 130
4.1.3. Исходное состояние группы больных перед началом вакуум терапии 133
4.2. Консервативное лечение экссудативных средних отитов 137
4.2.1. Состояние больных после проведенного курса консервативного лечения 138
4.2.2. Краткое резюме по итогам консервативного лечения 156
4.3. Шунтирование /тимпаностомия/ в лечении больных экссудативным средним отитом 156
4.3.1. Результаты шунтирования /тимпаностомии/ 160
4.3. 2. Краткое резюме по итогам шунтирования 178
4.4. Дозированная вакуум - терапия в лечении экссудативных средних отитов 178
4.4.1. Динамика функциональных показателей слуховой системы при
проведении вакуум терапии 182
4. 4. 2. Краткое резюме по итогам проведения вакуум терапии 206
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с функциональной дисфункцией слуховых труб при экссудативных средних отитах .207
5.1. Сравнительная характеристика эффективности различных методов лечения экссудативных средних отитов 207
5.1.1 . Консервативное лечение и шунтирование барабанной полости 207
5.1.2. Консервативное лечение и вакуум терапия 211
5.1.3. Тимпаностомия / шунтирование барабанной полости/ и вакуум терапия 216
5.2. Общая характеристика сравнительной эффективности различных методов лечения экссудативных средних отитов 220
5.3. Обсуждение результатов 233
5.4. Краткое резюме 234
ГЛАВА 6. Мирингопластика в лечении хронических средних перфоративных отитов при дисфункции слуховых труб 235
6.1. Клинико-лабораторная характеристика больных 235
6.2. Результаты обследования больных 239
6.2.1. Исследование состояния среднего уха 241
6.2.2. Начальное состояние слуховой функции 249
6.3. Предоперационная подготовка больных 251
6.4. Разделение больных на группы 256
6.5. Хирургическое лечение больных мезотимпанитом
/тимпанопластика/ 258
6.5.1. Способ и используемые для вмешательства материалы 258
6.5.2. Техническое осуществление способа 260
6.6. Ведение раннего послеоперационного периода 261
6.7. Оценка эффективности лечения 262
ГЛАВА 7. Сравнительная оценка морфо-функциональных результатов тимпанопластики с применением различных материалов 265
7.1. Анализ непосредственных и ближайших результатов 265
7.1.1. Тимпанопластика с использованием « Аллопланта» 265
7.1.2.Тимпанопластика с использованием свежезаготовленной фасции
височной мышцы 266
7.1.3. Ближайшие морфологические результаты 267
7.1.4. Ближайшие функциональные результаты 269
7.1.5. Сравнительные функциональные результаты тимпанопластики в обеих
группах в ближайшем послеоперационном периоде 272
7.2. Анализ отдаленных результатов 276
7.2.1. Клинико - морфологические и функциональные результаты через 6
месяцев после перенесенной операции 276
7.2.2. Клинико - морфологические и функциональные результаты через год
после перенесенной операции 287
7.3. Клинические примеры 297
7.4. Анализ микроструктуры тканей при тимпанопластики с применением «Аллопланта» 313
7.5. Краткое резюме 324
Заключение 326
Выводы 335
Практические рекомендации 337
Список литературы
- Современные методы исследования слуховой трубы
- Лечение больных с аденоидами и аденоидитом
- Исходное состояние группы больных перед шунтированием
- Консервативное лечение и шунтирование барабанной полости
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы во многих странах мира отмечается увеличение числа людей со стойким снижением слуха. По данным Всемирной организации здравоохранения 2002 года на Земле насчитывалось около 250 миллионов людей страдающих нарушениями слуха, а к 2030 году ожидается увеличение этих больных на 30%. Количество лиц с нарушениями слуха в России превышает 13 миллионов человек, из них более 1 миллиона - дети / 97/.
Проводимыми в нашей стране исследованиями Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования у подавляющего числа больных регистрируется социально значимые изменения слуха, при этом лица с кондуктивной и смешанной тугоухостью составляют 25-30% / 99/.
Кондуктивная форма тугоухости часто оказывает существенное воздействие на языковое и интеллектуальное развитие ребенка/100/. У школьников даже слабая потеря слуха и флюктуирующая тугоухость может помешать получению полного академического образования /2,388,425; /.
Одной из основных причин кондуктивной тугоухости является дисфункция слуховой трубы и ее последствия /275,265, 28, 14,529/.
Опубликованная в 2003 году монография М.Ю.Бобошко, А.И.Лопотко «Слуховая труба» обобщает современные знания по анатомии, физиологии и патологии слуховой трубы. Вместе с тем, целый ряд значимых вопросов требуют дальнейшего изучения /8/.Далеко не все аспекты анатомии, физиологии и патофизиологии слуховой трубы выяснены детально / 262,450,418/.
Многочисленность различных методов исследования / зачастую одних и тех же, но под разными названиями / вносит путаницу при оценке степени дисфункции трубы. /233,248,262,564,582/. Такие результаты исследований весьма трудно интерпретировать и обобщить /52,476,450/.
При воспалительных процессах слизистой оболочки верхних дыхательных путей нарушаются эквипрессорная и дренажная функции трубы и почти неизбежно возникают патологические изменения в полостях среднего уха от латентного сальпингоотита до экссудативного, а в последующем фиброзно-адгезивного или хронического гнойного среднего отита. /189, 15, 137, 59, 441,519/. Вместе с тем, у целого ряда больных с патологией носа и носоглотки среднее ухо не страдает. /525/.
Трудно не согласиться с мнением М. Diamant /1977/, который считал, что состояние и функции слуховой трубы человека представляют собой одну из запутанных и до сих пор нерешенных медицинских проблем. Повышение качества диагностики, лечения больных острыми отитами уменьшило число хронических заболеваний среднего уха. Вместе с тем нерациональная антибиотикотерапия, редкое применение парацентеза и шунтирования барабанной полости способствуют развитию вялотекущих, негнойных процессов в барабанной полости, проявляющихся без симптомов острого воспаления, что ведет к развитию стойкой кондуктивной тугоухости /31,184,337,360/.
Распространенность данной патологии среди детей составляет до 5%, а у взрослых еще выше; за последние 20 лет эта заболеваемость увеличилась в 2,5 раза/217,161, 311,464/.
Известно, что экссудативный средний отит у детей до 5 летнего возраста без специального, целенаправленного исследования, практически не диагностируется / 72,44,327/.
Одной из наиболее частых причин дисфункции слуховой трубы у детей является гипертрофия глоточной миндалины и ее воспаление - аденоидит /59, 156,53,82,443,496/.
В последнее время все чаще подчеркивается особо осторожное отношение к аденотомии, так как глоточная миндалина играет важную роль в формировании местного иммунитета / 38,266,188,39,339 /. Это положение зачастую приводит к отказу от своевременного оперативного лечения и развитию тугоухости. Глоточная миндалина является лишь частью лимфоаденоидного кольца и возможность развития стойкого снижения слуха не должна ставиться ниже значения сохранения этой миндалины.
Аденотомия является признанным методом лечения, устраняя как механическое препятствие для вентиляции и дренажа среднего уха, так и очаг инфекции в носоглотке. Однако и после аденотомии не всегда восстанавливаются основные функции слуховой трубы и, следовательно, слух. / 56,238,565/. Нередким является длительный вялотекущий воспалительный процесс в носоглотке, который, ведет к развитию хронического экссудативного среднего отита / 79,162,115/.
Шунтирование барабанной полости является патогенетически обоснованным и признанным методом терапии экссудатавных средних отитов. Однако этот способ не лишен ряда существенных недостатков и осложнений в виде отореи, вызванной инфицированием среднего уха; смещением или даже западением шунта; возможно развитие атрофии барабанной перепонки и последующего мирингосклероза; наконец формирование стойкой перфорации барабанной перепонки /241,183/.
В связи с этим весьма актуальной является потребность не только усовершенствовать данный метод, но и заменить его неинвазивным способом лечения больных экссудативным средним отитом / 237,53,23 /.
Одним из проявлений стабильной дисфункции слуховой трубы является формирование стойкой перфорации барабанной перепонки через острый или экссудативный средний отит. Развитие хронического гнойного среднего отита не только ухудшает качество жизни пациентов, но и является серьезной и опасной патологией, приводящей к стойкой тугоухости./258,276,6,414,501, 516/.
Оценка функции слуховой трубы и степени подвижности звукопроводящей системы среднего уха приобрела особое значение в связи с широким распространением слухоулучшающих операций /186,198,190,566, 412, 319/.
Состояние слуховой трубы и перспектива тимпанопластики - эта проблема не может считаться окончательно решенной. / 278, 4, 506,573, 514, 356/.
Нормальное выполнение основных функций слуховой трубы обеспечивает дренирование и вентиляцию среднего уха через носоглотку, что является одним из условий успеха слухулучшающих операций, однако не строго обязательным /21, 185, 247,258, 72,407, 487, 379/.
Одним из условий стабильного улучшения слуха при хроническом среднем гнойном отите является создание на завершающем этапе санирующей или реконструктивной операции замкнутой воздушной барабанной полости за счет восстановления целостности тимпанальной мембраны/104,224, 416,433,318,528,505/.
Несмотря на обилие предлагаемых материалов для мирингопластики, и технических вариантов способов лечения данный вопрос является одной из труднейших проблем в отохирургии / 18,10,78,73,70,93,295,333, 417, 548,434, 471/.
Проводя анализ большого разнообразия трансплантатов, используемых для мирингопластики, необходимо отметить нередкие смещения или
отторжения трансплантата с неблагоприятным морфологическим и функциональным результатами / 50,178,298,423 ,462, 411, 452, 488,370, 511/.
Применение фасции височной мышцы при тимпанопластике в настоящее время далеко не всегда дает хорошие анатомо-морфологические и функциональные результаты / 500,320, 302 /. Процесс ее приживления непрост, длителен, при рубцевании ее коллаген рассасывается и, несмотря на растяжение, не всегда полностью закрывает дефект барабанной перепонки. Кроме этого возможно западение лоскута в барабанную полость и сращение его с медиальной стенкой; образование ретракционных карманов; латерализация передних отделов и затупление меатотимпанального угла /323,358,387 /.
Трудно согласится с мнением, что возможности в отохирургии дальнейших, принципиально новых усовершенствований практически исчерпаны /264/. Применение новейших приемов обследования, новых медикаментов и, наконец, новых подходов к стратегии и тактике лечения происходит постоянно. Микрохирургия уха находится в динамичном развитии /258,297,477,579/.
В связи с актуальностью данной проблемы мы старались выяснить не только причины и следствия дисфункции слуховых труб, но и разработать оптимальные пути реабилитации таких больных с целью профилактики развития стойкой тугоухости.
Цель исследования: Оптимизировать тактику и стратегию лечения больных с дисфункцией слуховых труб на основании изучения причин их возникновения и разработки современных методов терапии. Задачи исследования:
Выяснить частоту и особенности развития патологических изменений среднего уха у детей с различными степенями развития аденоидных вегетации.
Сформировать комплекс методов диагностики для достоверного определения состояния среднего уха при дисфункции слуховых труб.
Оценить эффективность аденотомии в лечении дисфункций слуховых труб и экссудативного среднего отита.
Разработать аппаратуру и методику воздействия на слуховую трубу с целью неинвазивного восстановления ее проходимости.
5. Сравнить эффективность различных способов проведения
реабилитационных мероприятий у больных с дисфункцией слуховой трубы.
Апробировать использование нового материала - «Аллопланта» для мирингопластики и разработать методику его пересадки.
Провести сравнительный анализ непосредственных, ближайших и отдаленных результатов тимпанопластики с использованием различных трансплантатов барабанной перепонки.
Научная новизна исследования:
Разработан рациональный комплекс различных методов исследования с целью повышения качества диагностики различных патологических состояний среднего уха при дисфункции слуховых труб.
На основании клинических, эндоскопических и аудиологических исследований нами было доказано, что у детей с гипертрофией глоточных миндалин различной степени в 41 % случаев имеет место дисфункция слуховой трубы. При этом снижение слуха определяется не величиной аденоидов, а особенностями их локализации и наличием в них воспалительного процесса.
Обоснованы показания к аденотомии в лечении негнойной патологии среднего уха, оценена ее эффективность в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Разработано новое устройство для проведения вакуум - терапии в лечении патологии слуховой трубы.
Обоснована и разработана оригинальная методика неинвазивного воздействия на среднее ухо - вакуум терапии как эффективного способа лечения дисфункции слуховых труб и экссудативных средних отитов (патент на изобретение № 2221527 от 20.01.2004 г.).
- Впервые в практике отохирургии предложен новый пластический материал для мирингопластики (патент на изобретение № 2221593 от 20. 01.2004г.).
- На основании клинических и морфологических исследований была доказана
эффективность применения Аллопланта для мирингопластики, разработаны
показания к его применению.
Практическая значимость исследования.
- Разработан и предложен рациональный вариант комплекса обследования
больных с патологией среднего уха, обусловленной дисфункцией слуховой
трубы.
Показана необходимость проведения аденотомии при гипертрофии глоточной миндалины различной степени при наличии патологии среднего уха.
- Разработаны оригинальное устройство и способ неинвазивного воздействия
на среднее ухо при лечении экссудативных средних отитов, которые
способствуют повышению клинической эффективности терапии.
-Предложена схема терапии больных экссудативными средними отитами,
включающая консервативное, хирургическое лечение / тимпаностомия/ и
вакуум терапию. Шунтирование барабанной полости рекомендуется
проводить при отсутствии эффекта от консервативного лечения и вакуум -
терапии.
-Предложен новый трансплантационный материал для мирингопластики -«Аллоплант». Разработана техническая методика его пересадки и выработаны показания к его применению.
-Доказана клиническая целесообразность и эффективность применения «Аллопланта» как материала для реконструкции барабанной перепонки. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Объективная оценка роли аденотомии в профилактике развития кондуктивной тугоухости у детей.
Сравнительная эффективность различных реабилитационных мероприятий у больных с дисфункцией слуховой трубы.
Обоснование возможности и целесообразности использования вакуум-терапии в лечении экссудативных средних отитов.
Перспектива применения "Аллопланта" как нового пластического материала для реконструкции барабанной перепонки. Результаты исследования внедрены в практику:
Результаты исследования внедрены в клиническую практику взрослого и детского отделений 3-й городской клинической больницы г.Ставрополя; ЛОР отделении МУЗ Кисловодской ЦГБ, МУЗ Советской НРБ; Детской городской больницы г.Пятигорска; МУЗ Городская детская поликлиника № 1 г.Ставрополя; МУП Ставропольская хозрасчетная поликлиника. Апробация работы: Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: 1.15 съезде оториноларингологов РФ, С-Петербург 1995;
2. Региональной научно-практической конференции оториноларингологов
«Актуальные вопросы научно - практической оториноларингологии»
Ставрополь, 1997;
Российской научно-практической конференции оториноларингологов, СПБ 1999г.; Региональной научно - практической конференции «Здоровье и болезнь как состояние человека» Ставрополь 2000г.;
Научно - практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» Курск 2000г.;
16 съезде оториноларингологов РФ « Оториноларингология на рубеже тысячелетий » Сочи 2001г.;
Международном симпозиуме« Современные проблемы физиологии и патологии слуха»; Суздаль 2001 г;
7. Региональной научно - практической конференции ОРЛ., посвященной 100-
летию проф. В.К.Супрунова, Краснодар, 2002г;
Ставропольской краевой научно-практической конференции «Актуальные аспекты диагностики, профилактики и лечения заболеваний уха, горла и носа» Ставрополь, 2002г.;
Российской научно - практической конференции оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» Оренбург, 2002 г.;
10. Всероссийской конференции ОРЛ «Проблемы реабилитации в
оториноларингологии, посвящ.80 летию акад. И. Б. Солдатова» Самара.,2003г.;
11. Первой Межрегиональной научно - практической конференции
оториноларингологов Южного Федерального округа. Ростов/Дону , 2004г.;
12. Научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации, больных с тугоухостью и глухотой» Суздаль, 2006; 13.17 съезде оториноларингологов России. / Нижний Новгород, 2006/;
2-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа / Краснодар - Сочи, 2006/.
2-го национального конгресса аудиологов и 6 -го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» / Суздаль,2007/.
16. На заседаниях Ставропольской краевой ассоциации оториноларингологов
/2000;2001,2002,2003,2004/;
17. На заседаниях научно - координационного центра Ставропольской
государственной медицинской академии /2000,2002,2004/.
По теме диссертации получено 2 патента, 2 удостоверения на рационализаторское предложение, опубликовано печатных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы в которой дана общая характеристика объектов и методов обследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка используемой литературы и приложений.
Работа изложена на 423 страницах машинописного текста, содержит 120 таблиц, 156 диаграмм и рисунков. Указатель литературы содержит 589 наименований источников, из них 297 работ на русском языке, 292 на иностранных языках.
Современные методы исследования слуховой трубы
Полное исследование слуховой трубы в настоящее время является достаточно обширным и трудоемким / 208;205;61/. Каждый предложенный метод имеет определенные достоинства и недостатки и зачастую служит для определения только одной из функций слуховой трубы. Необходимо использовать комплекс методик, позволяющих детально выявить все особенности ее состояния / 52; 166; 563;476 /. В любом случае для оценки состояния слуховой трубы нужна достаточно сложная, тонкая и дорогостоящая аппаратура/ 260; 15; 138; 217; 549; 560; /.
Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки является весьма важным для установления причин кондуктивной тугоухости и способствует выработке правильной тактики лечения больных/ 54, 59,60 /.
Исследование начинается с осмотра глоточного устья /вариант эпифарингоскопии/. В нашей стране для оптической сальпингоскопии использовался сальпингоманипулятор Н.В.Зберовской/ 107; 286/, постриноскоп /138;32/ , оптический бронхоскоп / 78; 257/. Однако они физически и морально устарели. Более совершенными являются сальпинго и фарингоскопы с гибкими световодами, позволяющими ввести их через нос или рот, и, при необходимости вывести изображение на экран телевизора или компьютера, произвести видиозапись /346;144;584;585/. Предложен гибкий фиброскоп, позволяющий осмотреть всю перепончато-хрящевую часть трубы до перешейка/586/. В настоящее время идет постоянное усовершенствование инструментария, что позволяет с помощью видеотехники не только провести эндоскопию, но и уточнить причину дисфункции /437/.
Отомикроскопия способна частично отразить состояние барабанной перепонки при дисфункции трубы. Процент совпадений данных отомикроскопии и тимпанометрии - 88% /395/. Визуальные изменения барабанной перепонки являются одним из диагностических критериев дисфункции слуховой трубы. Предложено ее ретракцию в расслабленной части детализировать и делить на 4 степени /568/.
Дальнейшие исследования заключаются в оценке степени проходимости слуховой трубы, ее вентиляционной и дренажной функций. Методы определения проходимости в направлении из носоглотки в барабанную полость могут быть качественными и количественными. Если первые определяют сам факт открытия трубы, то последние дают объективную оценку ее проходимости. К первой группе относятся общеизвестные пробы, в том числе катетеризация с одновременной отоскопией или прослушиванием через отоскоп. Звук можно усилить через миниатюрный микрофон, вводимый в наружный слуховой проход / 581/ или произвести его графическую запись / 422;425/. Хотя полученные данные дают лишь приблизительную оценку проходимости слуховой трубы, благодаря простоте и доступности они широко используются в клинической практике.
Не вполне ясным является в настоящее время влияние различных баро-нагрузочных проб на процесс открытия слуховой трубы. Три классические пробы / простой глоток, опыты Тойби, Вальсальвы / нельзя в полной мере считать нарастающими по интенсивности, поскольку давление, создаваемое в носоглотке при их применении, может быть различным /28/. При оценке функционального состояния слуховых труб опыт Тойби более значим /29; 450/.
Зондирование слуховой трубы как диагностическая процедура при целых барабанных перепонках используется крайне редко. X. Вульштейн /1972/ считает, что если установлена проходимость трубы для воздуха и жидкости, то отпадает всякая необходимость в зондировании.
Для количественной оценки вентиляционной функции слуховой трубы исследования можно разделить на методы манометрии, тубосонометрии и тимпанометрии.
Манометрия. Является одним из самых известных способов определения проходимости слуховой трубы для воздуха. Применение высокочувствительных датчиков для регистрации движений барабанной перепонки при глотательных движениях и пробе Вальсальвы с последующей графической записью привело к тому, что этот вариант манометрии начал называться электротубометрией / 101; 148; 75;285/.
T.Kumazawa et al. /1975/ описали способ оценки функции слуховой трубы, при котором давление одновременно измеряется в наружном слуховом проходе и носоглотке во время пробы Вальсальвы и последующих глотательных движений. Ряд отечественных авторов использует этот метод с регистрацией давления в носоглотке и в наружном слуховом проходе, при этом данные изменения давления при пробах Тойнби и Вальсальвы изображаются графически /282;202; 249/. Но ведь эта методика отражает лишь качественный признак - возможность пассивного открытия при значительном повышении давления в носоглотке, так как давление, создаваемое в носоглотке при выполнении этих проб различно/530/. Кроме этого, пробы не всегда дают положительный результат даже у здоровых лиц. Так, по данным W.Mc.Nicoll /1983/ обе пробы положительны у 63,5%, а по данным A.Elner /1971/ проба Тойби положительна у 86%,а проба Вальсальвы у 70% здоровых людей.
Манометрия малоприемлема при целой барабанной перепонке: в этом случае давление в среднем ухе оценивается опосредованно /15; 139/. Такие измерения не совсем достоверны /18/. При положительных результатах ушной манометрии можно сказать, что налицо имеется и проходимость слуховой трубы, и подвижность барабанной перепонки.
Лечение больных с аденоидами и аденоидитом
В предоперационном периоде для подготовки к операции детей с острыми или обострениями хронического аденоидита и сопутствующими заболеваниями носа и околоносовых пазух, нами проводился стандартный курс консервативного лечения для снятия острых воспалительных явлений. Аденотомия проводилась в сроки от 14 до 30 дней после завершения консервативного лечения,
Наличие гипертрофии глоточной миндалины, вялотекущего воспалительного процесса в носоглотке при отсутствии эффекта от консервативного лечения, патологических изменений со стороны слуховой трубы и среднего уха в виде развивающегося экссудативного среднего отита мы считаем прямым показанием к оперативному лечению. Исключением может быть только получение положительных результатов от проведенной консервативной терапии или противопоказаний к операции по соматическому статусу ребенка.
Оперативному лечению - аденотомии - подверглись все 380 детей. В нашей клинике на протяжении 30 лет при операциях на лимфоидном аппарате глотки широко применятся общее обезболивание. Преимущества данного подхода общеизвестны и заключаются они в отсутствие почти неизбежной психологической травмы ребенка, возможности проведения операции без спешки, с тщательным гемостазом, визуальным /эндоскопическим/ контролем носоглотки, что позволяет достаточно радикально и аккуратно убрать патологические ткани. Это приводит не только к существенному снижению рецидивов /менее 1%/, но и к тому, что практически не приходится встречаться с таким осложнением, как послеоперационное кровотечение.
Аденотомию мы проводили стандартными аденотомами Бекмана под тщательным оптическим контролем. При этом у детей с патологией среднего уха всегда уделяется повышенное внимание тщательному удалению избыточной лимфоидной ткани, особенно расположенной у устьев слуховых труб. В связи с этим мы считаем обязательным эндоскопический контроль состояния носоглотки до, во время и после оперативного вмешательства.
Мы являемся противниками проведения грубых, травматических операций, типа выскабливания носоглотки — «аденоидэктомии», которая может привести не только к рубцовому стенозу носоглотки, но и к необратимым Рубцовым изменениям в устье слуховой трубы, что отнюдь не способствует восстановлению ее функций и улучшению слуха /243,61,681,258,291/.
При гипертрофии небных миндалин / в виде выступания их в нижние отделы носоглотки или как причина ограничения подвижности мягкого неба/ мы считаем необходимым проводить одновременную экономную резекцию их верхних полюсов.
Все наши больные перенесли оперативное вмешательство хорошо, не отмечалось случаев послеоперационного кровотечения или длительной гипертермии. Больные выписывались только после восстановления полноценного носового дыхания, в среднем на 2 сутки после операции. Им было назначено применение сосудосуживающих капель, а также препараты серебра /протаргол, колларгол, коллоидное серебро/ в полость носа и носоглотку в течение 5-7 дней после операции; наблюдение в динамике лечащим врачом, а при наличии патологии уха также сурдологом.
В послеоперационном периоде всем нуждающимся больным с сопутствующими заболеваниями ЛОР - органов было проведено консервативное лечение.
Для оценки функционального состояния среднего уха и в динамике после аденотомии мы проводили тимпанометрическое исследование на следующий день после операции, через 14 дней, 1, 6 месяцев и год после выполненной операции. Пороговая тональная аудиометрия проводилась нами через 1 месяц, полгода и год после операции.
Сразу после перенесенной аденотомии значимой положительной тимпанометрической динамики получено не было.
Надо отметить, что у детей, не имевших до операции патологических тимпанограмм, в этот ранний послеоперационный период они нередко появлялись, в частности имелась тенденция к уменьшению пика подвижности, расширению значений градиента и снижению давления в барабанной полости. Это очевидно связано с послеоперационными реактивными явлениями, в том числе отеком в носоглотке /таблица 3.8./.
Исходное состояние группы больных перед шунтированием
Отоскопические признаки экссудативного среднего отита были зарегистрированы у 31 из 40 /77,5 %/ пациентов этой группы. При отомикроскопии они были выявлены у 39 - 97,5 % больных. Односторонний процесс был у 10 пациентов; двухсторонний у 30. У детей до 10 лет экссудативный средний отит носил преимущественно двухсторонний характер. У подростков и взрослых это соотношение почти одинаковое.
Различная степень нарушения функций слуховых труб / в основном 2-3/ в этой группе были зафиксированы у всех 40/100% /пациентов. Исходное состояние слуховой функции представлено в таблицах 4.11., 4.12. и 4.13.
Как видно из представленного материала у большинства больных имелось разной степени нарушение слуховой функции. Преобладали больные с костно- воздушным разрывом до 20 дБ - 26 пациентов / 65% всех больных/. Смешанный тип тугоухости / с костно — воздушным разрывом в 15 - 30 дБ/ отмечался у 14 /35%/ больных. При этом среднее значение порога восприятия звуков по кости составляло 7 ,4±0,5 , по воздуху 25,9±3,5, а среднее значение костно-воздушного интервала составило 19,5±2,1 децибел. Резко выраженная степень тугоухости отмечена у 4 /10%/ больных. Данные тимпанометрического исследования представлены в таблице 4.14.
Из приведенных материалов видно, что нормальных кривых тимпанограмм в этой группе больных до начала лечения не было. У 26 / 65 % / зарегистрированы тимпанограммы типа «С», у 10/25%/ - «В», у 4/10%/с одной стороны «С», с другой «В». В целом распределение их по возрастным группам было примерно одинаковым, и у взрослых и у детей и подростков, чаще встречались тимпанограммы типа - «С». Таким образом, можно отметить наличие признаков экссудативного среднего отита, у всех обследованных нами больных.
Отоскопические признаки экссудативного среднего отита были зарегистрированы у 31 из 40 /77,5 %/ пациентов этой группы. При отомикроскопии они были выявлены у 39 - 97,5 % больных. Односторонний процесс был у 9 пациентов; двухсторонний у 31. Как и в других группах, у детей до 10 лет экссудативный средний отит носил преимущественно двухсторонний характер. У подростков и взрослых это соотношение почти одинаковое.
Костно - воздушный интервал от 5 до 40 децибел по основным речевым частотам отмечался у всех больных. Основные группы составляли пациенты с разрывом от 11 до 20; от 5 до 10 и от 21 до 30 дБ в примерно одинаковом соотношении. Как видно из представленного материала у большинства больных имелось разной степени нарушение слуховой функции. Преобладали больные с костно- воздушным разрывом до 20дБ - 25 пациентов / 62,5% всех больных/. При этом основную часть из них составляли дети и подростки. Смешанный тип тугоухости / с костно - воздушным разрывом в 15 - 30 дБ/ отмечался у 14 /35%/ больных. При этом среднее значение порога восприятия звуков по кости составляло 7,5± 0,6, по воздуху 26,8±3,5, а среднее значение костно-воздушного интервала составило 19,4±2,0децибел.
Резко выраженная степень тугоухости отмечена у 4 /10%/ больных разных возрастных групп.
Из приведенных материалов видно, что нормальных кривых тимпанограмм в этой группе больных до начала лечения не было. У 26 / 65 % / зарегистрированы тимпанограммы типа «С», у 10/25%/ - «В», у 4/10%/с одной стороны «С», с другой «В». В целом распределение их по возрастным группам было примерно одинаковым. У взрослых, у детей и у подростков, в большинстве случаев встречались тимпанограммы типа - «С». Различные нарушения функций слуховых труб / в основном 2-3 степени/ в этой группе были зафиксированы у всех пациентов. Таким образом, можно отметить наличие экссудативного среднего отита у всех обследованных больных.
Тактика консервативного лечения, примененная нами у всех больных данной группы, состояла из следующих этапов:
Традиционные мероприятия / сосудосуживающие, вяжущие и дезинфицирующие препараты, вводимые в каплях в полость носа и носоглотку/. - Анемизация глоточного устья слуховой трубы. - Катетеризация слуховых труб у больных старше 7 лет с введением смеси муколитиков / химотрипсин, мукосальвин /, сосудосуживающих / 0,05% и 0,1%р-р нафтизина / и кортикостероидных препаратов /суспензия гидрокортизона/. Катетеризация проводилась у больных с дисфункцией слуховой трубы 3-5 степени ежедневно до улучшения ее проходимости / дисфункции 2 степени /, что в среднем занимало от 4 до 6 дней. - Продувание слуховых труб по Политцеру №10. - Пневмомассаж барабанных перепонок №10. - Физиотерапевтическое лечение: НЭЛИ или УФО эндоназально №10; МИЛ -терапия на пораженное ухо /уши/ №10; эндоуральный электрофорез / фонофорез/ с лидазой №10. - Лечебная физкультура, занятия дыхательной гимнастикой, курс упражнений для развития мышц мягкого неба и слуховой трубы.
Консервативное лечение и шунтирование барабанной полости
При использовании различных методов лечения экссудативных средних отитов нами получены положительные результаты. В сравнительном аспекте они наилучшие при применении вакуум-терапии, затем идет тимпаностомия и менее результативен традиционный курс консервативного лечения.
Применение в лечении больных экссудативными средними отитами дозированного разрежения воздуха в наружных слуховых проходах приводит к пассивному открытию слуховой трубы. Данные нашего исследования являются достоверным подтверждение этого факта. Необходимо отметить безопасность, неинвазивность метода и отсутствие каких - либо осложнений при его применении. По всем своим характеристикам вакуум-терапия может, рекомендовано для широкого использования в лечении функциональных тубарных расстройств.
Шунтирование барабанной полости /тимпаностомия/, являясь общепризнанным и эффективным методом лечения экссудативных средних отитов, по сути дела, является лишь возможностью искусственной замены основных функций слуховой трубы. Как и большинство оперативных вмешательств, она имеет ряд определенных противопоказаний и вполне возможных серьезных осложнений.
Проведение консервативного лечения менее эффективно, но может быть методом выбора в лечении больных экссудативными средними отитами. - В лечении больных экссудативными средними отитами возможно несколько подходов - комплекс консервативных мероприятий, хирургическое лечение / тимпаностомия/ и применение вакуум-терапия. - При применении всех упомянутых методов возможно получение положительного эффекта выраженного в той или иной степени. - При анализе сравнительных результатов от применения этих методов можно отметить существенное преимущество вакуум-терапии, как перед шунтированием барабанной полости, так и перед традиционным консервативным лечением. - Помимо явных положительных функциональных результатов вакуум-терапия является неинвазивным и абсолютно безопасным методом терапии экссудативных средних отитов.
Полученные нами данные позволяют рекомендовать применение вакуум-терапии в использовании в практическом здравоохранении. - При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а при проведении вакуум-терапии - положительного результата лечения по данным тимпанометрии после 5 сеансов - следует использовать шунтирование барабанной полости или иные методы хирургического вмешательства в зависимости от стадии процесса. - Соблюдение указанной последовательности мероприятий поможет предупредить формирование адгезивного процесса в среднем ухе, и, следовательно, стойкой тугоухости. Клинический материал настоящего исследования основывается на данных обследования, наблюдения и терапии 120 больных хроническим гнойным мезотимпанитом в возрасте от 16 до 58 лет.
Известно, что дисфункция слуховой трубы часто способствует развитию перфоративных средних отитов. В определенной степени это обусловлено недостаточно эффективным лечением экссудативных средних отитов. Многие больные зачастую своевременно не обращаются за медицинской помощью, особенно в тех случаях, когда экссудативный отит носит односторонний характер. Стойкое нарушение функций слуховой трубы ведет в дальнейшем либо к развитию адгезивного процесса в среднем ухе, либо к нагноению экссудата и к развитию перфоративного среднего отита.
Кроме того, при шунтировании барабанной полости возможно как инфицирование выпота, так формирование стойкой перфорации барабанной перепонки при самопроизвольном выпадении шунта.
Учитывая все вышесказанное, больные данной группы были старше возрастом, чем пациенты с экссудативным средним отитом из предыдущих групп.
