Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы (современное состояние вопроса)
1.1. Периферический отдел вестибулярного анализатора 11
1.1.1. Краткие сведения по анатомии и физиологии неслуховой части ушного лабиринта 11
1.1.2. Анатомические особенности вестибулярного нерва и узла преддверия . 13
1.2. Этиология вестибулярных расстройств периферического происхождения 14
1.3. Патогенетические механизмы возникновения головокружения и нистагменных реакций при периферической вестибулярной дисфункции... 15
1.4. Способы диагностики периферической вестибулярной дисфункции с помощью приемов традиционной отоневрологии 15
1.5. Клинические и нистагмографические данные при заболеваниях периферического звена вестибулярного анализатора 17
1.5.1. Хронический гнойный средний отит и его лабиринтные осложнения... 19
1.5.2. Отосклероз 25
1.5.3. Болезнь Меньера 29
1.5.4. Хроническая сенсоневральная тугоухость 34
1.5.5. Острые нарушения вестибулярной функции периферического происхождения 35
1.5.5.1. Острая вестибулопатия 36
1.5.5.2. Острая лабиринтопатия 36
1.5.5.3. Вестибулярный нейронит 37
ГЛАВА 2. Общая характеристика методик исследования и контингента обследованных
2.1. Характеристика обследованных лиц 39
2.2. Методики тестирования вестибулярной функции 46
2.2.1. Тесты взора 46
2.2.2. Тесты на наличие спонтанного нистагма 47
2.2.2.1 . Визуальная оценка спонтанного нистагма 47
2.2.2.2. Оценка спонтанного нистагма с применением компьютерной электронистагмографии 47
2.2.3. Оптокинетические тесты 50
2.2.4. Битермальный калорический тест 51
2.2.5. Тесты на наличие прессорного нистагма 54
2.3. Компьютерная электронистагмография 58
2.4. Количественная оценка нистагмограмм 59
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 63
ГЛАВА 3. Анализ результатов собственных исследований (основная группа)
3.1 Клинические признаки периферической вестибулярной дисфункции 64
3.2 Результаты компьютерной электронистагмографии у пациентов основной группы 68
3.2.1. Результаты теста на наличие спонтанного нистагма 69
3.2.2. Результаты оптокинетического теста 75
3.2.3. Результаты битермального теста 79
3.2.4. Результаты теста на наличие прессорного нистагма 83
ГЛАВА 4. Анализ результатов собственных исследований (группа сравнения) 86
ГЛАВА 5. Анализ результатов собственных исследований (сопоставление вестибулометрических данных у пациентов основной группы и группы сравнения) 93
Заключение 98
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Указатель литературы
- Анатомические особенности вестибулярного нерва и узла преддверия
- Хронический гнойный средний отит и его лабиринтные осложнения...
- Визуальная оценка спонтанного нистагма
- Результаты компьютерной электронистагмографии у пациентов основной группы
Введение к работе
В последние годы из-за экономических и социально-политических изменений в обществе растёт число заболеваний органа слуха, которые нередко сопровождаются вестибулярной дисфункцией [5,6,100]. Необходимость изучения вестибулярных нарушений определяется их достаточно большой встречаемостью, а также имеет важное социальное значение, поскольку такие пациенты на длительный срок лишаются трудоспособности [27]. Одной из самых частых причин вестибулярной дисфункции является развитие патологических процессов на уровне рецепторных элементов неслуховой части ушного лабиринта [154]. Вестибулярные расстройства нередко при этом сопровождаются дисфункцией слуховой системы. Так, в нашей стране число больных с кохлео-вестибулярной патологией, то есть страдающих периферическим головокружением, составляет 13-14 человек на 10 тысяч населения.
Традиционные способы диагностики головокружений в отоневрологии, которые используется уже несколько десятилетий и в методологическом плане хорошо разработаны, недостаточно информативны. Современный уровень развития отоневрологии предполагает широкое использование новых компьютеризированных способов диагностики вестибулярных расстройств [34,39,74,125]. Необходимость их применения обусловлена трудностями обнаружения в подавляющем большинстве случаев вестибулосоматических реакций. Обнаружение этих объективных реакций с достоверностью подтверждает уровень поражения вестибулярного анализатора [109,122,157]. Наиболее значимыми являются нистагменные процессы [105]. При патологии на уровне вестибулярного аппарата и вестибулярной порции стато-акустического нерва обнаруживают спонтанный нистагм. Для оценки сохранности функции вестибулярных рецепторов применяют калорическую стимуляцию ушных лабиринтов.
7 Обнаружение этих нистагменных реакций, выявление их асимметрии с применением компьютерной электронистагмофафии важно для диагностики периферической вестибулярной дисфункции.
Цель исследования.
Повысить уровень диагностики вестибулярных расстройств у больных с периферическим поражением вестибулярного анализатора.
Задачи исследования.
Сопоставить результаты различных вестибулометрических тестов, применяемых в диагностике периферической вестибулярной дисфункции.
Изучить диагностическую ценность теста на наличие фистульного симптома в нистагмофафическом освещении.
Разработать алгоритм нистагмофафической диагностики при острых и ремитирующих вестибулярных нарушениях.
Определить нистагмометрические показания и противопоказания к оперативному лечению гнойных и негнойных заболеваний среднего уха.
Научная новизна исследования.
Доказана возможность применения воздушных калорических проб в щадящем режиме в ближайшие дни и недели после развития острых кохлео-вестибулярных нарушений периферического происхождения или после повторного приступа головокружения при болезни Меньера.
Получены нистагмофафические данные, отражающие течение процесса компенсации острой вестибулярной дисфункции. К ним относятся сочетание следующих признаков: спонтанный нистагм периферического типа, угнетение
8 вестибулярных рецепторов хуже слышащего уха по типу калорической гипорефлексии лабиринта.
Обнаружение спонтанного нистагма, свидетельствующего о наличии раздражения лабиринта хуже слышащего уха, говорит об обострении болезни Меньера, т. е. характеризует активную фазу течения этого заболевания. Учащение приступов головокружения с выявлением спонтанного нистагма при компьютерной электронистагмографии заставляет назначить активную вертиголитическую терапию.
Получены новые нистагмографические сведения об универсальности ответных реакций со стороны вестибулярных рецепторов или нейронов вестибулярного ганглия при обострении воспалительных процессов (хронический гнойный средний отит, ограниченный лабиринтит или вестибулярный нейронит), сосудистых и метаболических нарушениях (острая лабиринтопатия, болезнь Меньера).
Практическая значимость работы.
Впервые определен объем щадящих вестибулярных проб с применением компьютерной электронистагмографии при обследовании пациентов, страдающих острой лабиринтопатией или острой вестибулопатией.
В комплекс вестибулометрического обследования на этапе острой периферической вестибулярной дисфункции применена легко переносимая всеми пациентами воздушная калорическая стимуляция ушных лабиринтов.
Впервые с использованием нистагмометрического подхода выявлены объективные подтверждения наличия фистулы ушного лабиринта при ограниченном лабиринтите. Выявление прессорного нистагма у таких пациентов является прямым показанием к выполнению санирующей операции по типу радикальной с пластикой фистулы горизонтального полукружного канала.
Основные положения, выносимые на защиту.
На защиту выносятся следующие положения:
Обнаружение с помощью компьютерной электронистагмографии горизонтального спонтанного нистагма является объективным подтверждением острой периферической вестибулярной дисфункции.
Применение приемов устранения фиксации взора при записи компьютерных электронистагмограмм позволяет выявить объективные патологические нистагмографические признаки периферической вестибулярной дисфункции (горизонтальный спонтанный нистагм, снижение калорической реактивности лабиринта, нистагменные реакции при положительном фистульном симптоме).
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертационной работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий с аспирантами и клиническими ординаторами, используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии кафедры высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Разработанные методы исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава.
Апробация работы.
Результаты научного исследования доложены и обсуждены на 52-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, 27-28 января 2005 года (Санкт-Петербург); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения К. Л. Хилова, 28 сентября 2005 года (Санкт-Петербург); 53-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, 26-27 января 2006 года (Санкт-Петербург).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения; обзора литературы; 3 глав, описывающих методики исследования и характеристику обследованного контингента, результаты собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы и приложения.
Работа изложена на 130 страницах машинописи, иллюстрирована 42 рисунками и 3 таблицами. Указатель литературы содержит 219 источников, в том числе, 100 отечественные и 119 зарубежных работ.
Анатомические особенности вестибулярного нерва и узла преддверия
От рецепторных образований лабиринта начинаются нервные волокна, передающие возбуждение в центральную нервную систему. Данные волокна -это периферические отростки биполярных клеток ганглия преддверия, в котором сосредоточены вестибулярные нейроны первого порядка. Узел преддверия представляет собой образование размерами 3-4 мм. Располагается это скопление нейронов по ходу вестибулярного нерва на дне внутреннего слухового прохода. Ампулярные и макулярные веточки, подходящие к каждому из сплетений сенсорного эпителия в лабиринте, формируют начальную часть вестибулярного нерва, т.е. его верхнюю и нижнюю ветви. Волокна, иннервирующие кристу заднего вертикального полукружного канала, на некотором расстоянии от лабиринта сливаются в один ствол, образуя нижнюю ветвь вестибулярного нерва. Этого соединения может не произойти, тогда обе веточки прободают костную решетчатую пластинку в нижних квадрантах. Верхняя ветвь вестибулярного нерва образуется волокнами от крист переднего переднего вертикального и горизонтального полукружных каналов, а также макулы утрикулюса. Центральные отростки клеток ганглия преддверия образуют центральную часть вестибулярного нерва, который, выходя из внутреннего слухового прохода в угол между мозжечком и моста мозга, в виде единого ствола идет к вестибулярным ядрам ствола мозга [39,112].
Структуры вестибулярного аппарата находятся во внутреннем ухе, поэтому оценивать его функционирование удается только опосредованно по анализу связей вестибулярных рецепторов с различными системами, в первую очередь, зрительной. Расстройства функций вестибулярного аппарата могут быть связаны с различными воздействиями, в частности, травматического, сосудистого, воспалительного характера.
При вовлечении в патологический процесс вестибулярного аппарата и его связей возникает головокружение, которое можно связать с различными причинами. Вестибулосенсорные и вестибулосоматические реакции могут быть обусловлены следующими процессами: асимметричным кровоснабжением вестибулярных ядерных комплексов, рассогласованием в функционировании отолитов и ампулярных рецепторов, травматическим і повреждением вестибулярных рецепторов и центральных отделов вестибулярного анализатора [6,16,23].
Вне зависимости от этиологического фактора, который привел к развитию периферической вестибулярной дисфункции, в первую очередь, острой, возникают универсальные вестибулярные реакции. Дисбаланс вестибулярной афферентной импульсации от здорового и больного уха приводит к асимметричной работе вестибулярных ядерных комплексов. Благодаря многообразию связей этих нейронных структур у человека формируются реакции иллюзии смещения окружающей обстановки или его самого, т. е. возникает головокружение. Одновременно с этим реализуются рефлекторные связи вестибулярной и зрительной систем, что приводит к появлению спонтанного нистагма по периферическому типу [15,21,38,45].
Полезным для диагностики является обнаружение асимметрии нистагменных реакций, вызванных зрительной (оптокинетический нистагм) или температурной стимуляцией (калорический нистагм) [4,7,30,41,46, 128,141, 142,175,189,205].
Механическая стимуляция рецепторов ушного лабиринта в виде повышения давления или разрежения воздуха в наружном слуховом проходе позволяет объективизировать наличие фистулы ушного лабиринта [58,59,93,94].
Хронический гнойный средний отит и его лабиринтные осложнения...
Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний уха является хронический гнойный средний отит (ХГСО), в частности эпитимпанит и эпимезотимпанит, влекущие за собой развитие тугоухости и даже глухоту, и приводящие нередко к опасным для жизни осложнениям [11,57,59,80,138,160,161,166,188,199,218].
При этом страдании пациенты предъявляют жалобы на постоянные или периодические выделения из больного уха (оторрея), а также слуховые расстройства (плохой слух и ушной шум). Однако у части больных с хроническим гнойным средним отитом возникают расстройства равновесия [1,21]. Вестибулярные нарушения при ХГСО бывают выражены значительно или слабо. Это отмечено в 3-12% случаев [80], по другим данным у 20,3% больных [19].
Фистула лабиринта является одним из осложнений хронических гнойных процессов в ухе и встречается преимущественно при хроническом гнойном эпитимпаните / эпимезотимпаните с холестеатомой. Фистула преимущественно бывает в области выступа горизонтального полукружного канала, наиболее близко расположенном к полости среднего уха; реже поражается промонторий, лабиринтные окна, верхний или передний полукружный канал. В диагностике лабиринтных расстройств большое значение имеет фистульный (прессорный) симптом или «симптом давления» [12,24,36]. Сущность этого важного признака патологии ушного лабиринта состоит в том, что при наличии фистулы лабиринта повышением или понижением давления воздуха в наружном слуховом проходе, либо дотрагиванием пуговчатым зондом до места предполагаемого свища на медиальной стенке барабанной полости может быть вызван нистагм, по направлению и характеру соответствующий местоположению фистулы. Нистагм, который меняет свое направление на противоположное в момент разрежения воздуха в наружном слуховом проходе - это «регулярный», «прямой» или «типичный» фистульный симптом характерен для фистулы горизонтального полукружного канала [56,74]. При фистуле в области промонториума и подножной пластинки стремени наблюдается обратный фистульный симптом, описанный Neumann [75]. В этих случаях при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе возникаетнистагм, направленный в сторону, противоположную исследуемому уху. Цытович (1912г.) после сгущения воздуха в наружном слуховом проходе и появления нистагма, не прекращал давления. При этом возникает нистагм, с быстрым компонентом в больную сторону. Размах движений глаз небольшой, постепенно усиливается, достигая кульминации, и затем постепенно уменьшается, далее глаза некоторое время оставались в покое (2-5с.) и затем начинает развиваться в том же порядке нистагм в противоположную (здоровую) сторону. Он проделывает те же фазы развития и угасания. Это «полный» фистульный симптом или симптом Цытовича. Основной теорией патогенеза фистульного симптома является теория передвижения эндолимфы. При сгущении воздуха в наружном слуховом проходе происходит перемещение жидкости лабиринта к ампулярному концу, что вызывает отклонение купулы и сопровождается нистагмом в сторону исследуемого уха; при разрежении воздуха купула отклоняется в противоположную сторону. Обратный фистульный симптом бывает при фистуле, расположенной кпереди от ампулы горизонтального полукружного канала. При длительном повышении давления в наружном слуховом проходе вначале происходит движение лабиринтной жидкости, которая вызывает отклонение купулы и нистагм в сторону больного уха, который продолжается до тех пор, пока произойдет максимальное отклонение купулы, и она остановится. Этот момент соответствует остановке нистагма. Затем купула начинает отклоняться в обратном направлении, что вызывает нистагм в здоровую сторону. По мнению Цытовича, фистула является отверстием, позволяющим эндолимфе полукружных каналов передвигаться не с обычной силой, в силу чего она вызывает раздражение купулы. Также существует теория давления: при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе в лабиринте также повышается давление, которое является адекватным раздражителем для возбуждения вестибулярного нерва и появления нистагма.
Визуальная оценка спонтанного нистагма
Все пациенты обследованы в вестибулярной лаборатории Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. При обследовании больных, страдающих вестибулярной дисфункцией периферического происхождения, использован комплекс диагностических вестибулометрических приёмов, в котором были не только традиционные, но также модифицированные и оригинальные методики.
Принцип отбора вестибулярных тестов при составлении комплекса, который позволяет диагностировать периферическое головокружение, был подчинён задаче получения дополнительной информации на основе сопоставления результатов, полученных в отдельных тестах.
Далее методики вестибулярных проб описаны в порядке их выполнения у пациентов, обследованных по поводу подозрения на наличие периферических вестибулярных расстройств. Особое внимание обращено на анализ глазодвигательных реакций, отражающих такой важный для сохранения равновесия процесс, как стабилизация взора.
При проведении этих тестов оценивается способность зрительной системы переводить взор из одной точки фиксации в другую (при последовательном предъявлении цели в поле зрения испытуемого). Тесты осуществляются с помощью калибровочной рейки со светодиодами, расположенными под углом в 20.
Запись электронистагмограммы проводят в течение 40 секунд. Фоновое состояние функционирования вестибулярной системы оценивали с помощью тестов на наличие горизонтального спонтанного нистагма. Начинали с визуальной оценки. Вторым этапом было выполнение проб с применением компьютерной электронистагмографии.
Спонтанный нистагм исследуют в положении сидя или лежа на спине. При этом испытуемый фиксирует взором палец врача. Расстояние от глаз до точки фиксации составляет длину вытянутой руки исследователя. Палец последовательно устанавливают справа и слева от пациента, а также при взоре прямо. При этом оценивают степени горизонтального спонтанного нистагма. Отведение глаз в стороны (направо и налево) не должно приводить к крайнему положению взора, потому что перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. При крайних отведениях взора возникает физиологический вид нистагма (установочный).
Для записи нистагма в горизонтальной плоскости электроды располагают битемпорально, каждый - на 1 см кнаружи от латерального угла глазной щели. В этом случае распределение корнео-ретинального потенциала в периокулярных тканях отражает амплитуду движений обоих глаз в горизонтальной плоскости (рис.6). При исследовании спонтанного нистагма испытуемому задают отклонение взора от центральной позиции вправо или влево на угол 20 (рис.7, рис.8).
Длительность записи электроокулограммы в каждом из тестов на наличие спонтанного нистагма составляет 40 секунд. Обследование испытуемого выполняют в положении сидя. Тесты на наличие спонтанного нистагма производят как первый этап вестибулометрического обследования, позволяющий оценить (вне вестибулярной стимуляции) фоновое состояние вестибулярного анализатора. В связи с хорошей переносимостью этих тестов запись спонтанного нистагма можно выполнять даже на этапе относительной декомпенсации вестибулярной функции.
Кроме того, пробы на наличие спонтанного нистагма обязательно предшествуют каждой из четырех калорических стимуляций в ходе битермального теста. Перед каждой калорической пробой записывают электронитагмограмму при взоре прямо в темноте с открытыми глазами. Зрительную фиксацию устраняют с помощью светонепроницаемой маски.
При движении в поле зрения испытуемого контрастного рисунка (в виде разбросанных в произвольном порядке круглых белых пятен одинаковой величины на чёрном фоне) в горизонтальной плоскости закономерно возникает оптокинетический нистагм (ОКН). Скорость движения зрительного стимула составляет 20 7с. Рисунок движется поочерёдно вправо или влево. В ходе выполнения ОКН-тестов последовательно соблюдаются два условия. При первом испытуемого просят внимательно рассматривать изображение на экране, однако, не провожая его взглядом, что позволяет уменьшить влияние реакции прослеживания. При втором - предлагают, продолжая рассматривать рисунок, решать в уме арифметическую задачу (например, 1000 - 7; 993 - 7; 986 - 7; 979 - 7 и т.д.). Таким образом, оптокинетические тесты включают в себя четыре пробы: две с активным вниманием к стимулу - "кортикальный ОКН" и две - с отвлечённым - "субкортикальный ОКН" [Тумаков А.И., Левашов М.М., 1977].
Результаты компьютерной электронистагмографии у пациентов основной группы
Учитывая щадящий подход к тестированию вестибулярной функции и возможность объективизации результатов вестибулярных проб, в исследовании применена методика компьютерной электронистагмографии, которая позволяет зарегистрировать и количественно оценить нистагменные реакции. На рисунке 21 представлена взаимосвязь сроков обследования пациентов с периферической вестибулярной дисфункцией с применением компьютерной
Давность обследования от начала или возобновления головокружения у пациентов основной группы (п=100) электронистагмографии. Большинство больных всей группы (41%) обследованы в период от 1 до 7 дней после начала или повтора головокружения. Также значительная часть пациентов (25%) тестирована в сроки до двух недель. Обследование с применением методики компьютерной электронистагмографии легко переносится пациентами, даже в ранние сроки после перенесенного эпизода пространственного дисбаланса. В нашем исследовании более половины больных основной группы (66%) обследованы в сроки до 14 дней, что подтверждает хорошую переносимость вестибулометрической диагностики с использованием методики компьютерной электронистагмографии на этапе относительной вестибулярной дисфункции.
Для оценки функционирования сенсорного эпителия и вестибулярного нерва с вестибулярным ганглием применены тесты на наличие спонтанного нистагма, пробы с регистрацией оптокинетических и калорических нистагменных реакций.
Результаты теста на наличие спонтанного нистагма
Этот способ оценки вестибулярной функции является легко доступным, щадящим. Тесты на наличие спонтанного нистагма выполнены всем 100 больным основной группы. Вне зависимости от сроков осмотра пациентов, т. е. времени от начала или возобновления головокружения ни у одного из обследованных больных визуально спонтанный нистагм не выявили. Это относится и к тем 17 больным, которые накануне вестибулометрического обследования перенесли острый приступ головокружения.
В записях на свету с открытыми глазами так же, как и при традиционном отоневрологическом осмотре, нистагменные реакции не зарегистрированы. При чем это не зависело от сроков осмотра пациента после начала или возобновления головокружения.
Только в условиях устранения фиксации взора с применением методики компьютерной электронистагмографии спонтанный горизонтальный нистагм зарегистрирован у 56 пациентов (рис. 22).
Довольно частое отсутствие спонтанного нистагма в острый период периферической вестибулярной дисфункции (в 44% случаев) означает тот факт, что у этих пациентов подавление такого рода патологической нистагменной реакции уже произошло за счет центральных компенсаторных механизмов. В тех же наблюдениях (у более половины обследованных), когда выявляли горизонтальный спонтанный нистагм, его обнаружение можно объяснить сохраняющимся дисбалансом между правым и левым вестибулярными ядерными комплексами.
На рисунке 23 представлены варианты обнаружения спонтанного нистагма при различных условиях освещенности. Видно, что в случае устранения зрительной фиксации при открытых глазах в темноте с использованием светонепроницаемой маски и при закрытых глазах нистагменная реакция зарегистрирована у 34 больных, только с закрытыми глазами - у 22 пациентов.
При сопоставлении данных вестибулометрии с наличием слуховых расстройств обнаружено, что при периферической вестибулярной дисфункции выявлены спонтанные нистагменные реакции, как «раздражения», так и «угнетения» функции хуже слышащего уха. Так, спонтанный нистагм «раздражения» выявлен у 32 пациентов, нистагменные реакции «угнетения» - в 24 случаях. Последний вариант патологической нистагменной реакции обнаружен в более поздние сроки после появления головокружения, а именно: не ранее 7 дней от его начала.
В качестве примера приводим фрагменты электронистагмограмм, выполненные у пациента И., 52 лет с диагнозом отосклероз, состояние после стапедопластики на левом ухе. Больному выполнена компьютерная электронистагмография. При открытых глазах нистагменная реакция не зарегистрирована. В условиях устранения зрительной фиксации (глаза открыты в темноте с использованием светонепроницаемой маски и глаза закрыты) выявлен правонаправленный горизонтальный спонтанный нистагм. Сохранение стабильных регулярных нистагменных реакций при взоре направо (рис. 24), взоре прямо (рис. 25) и взор налево (рис. 26) подтверждает выявление в данном случае самого сильного спонтанного нистагма III степени.
