Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1. История развития эндоскопических методов исследования носоглотки и слуховой трубы
1.2. Эндоскопическая анатомия слуховой трубы
1.3. Современные методы эндоскопии носоглотки, слуховой трубы и уха.
Глава 2. Методы исследования
2.1. Тональная пороговая аудиометрия
2.2. Импедансобарометрия
2.3. Эндоскопия полостей носа, носоглотки и глоточного устья слуховой трубы
2.4. Видеоотоскопия
ГЛАВА 3. Ригидная световолоконная оптика в диагностике патологических состояний глоточного устья слуховой трубы
3.1. Технические особенности и диагностические приемы при проведении эндоскопического исследования глоточного устья слуховой трубы
3.2. Диагностические результаты эндоскопического исследования глоточного устья слуховой трубы
3.3. Результаты аудиологического обследования
Глава 4. Контактная лазерная техника в эндоскопической хирургии рубцовых изменений глоточного устья слуховой трубы .
Глава 5. Диагностические возможности видеоотоэндоскопии
5.1. Технические особенности и диагностические приемы при проведении видеоотоэндоскопического исследования
5.2. Диагностические результаты видеоотоэндоскопии
Глава 6. Универсальный риноотоскоп заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Эндоскопическая анатомия слуховой трубы
- Эндоскопия полостей носа, носоглотки и глоточного устья слуховой трубы
- Диагностические результаты эндоскопического исследования глоточного устья слуховой трубы
- Технические особенности и диагностические приемы при проведении видеоотоэндоскопического исследования
Введение к работе
Несмотря на большое количество различных методик исследования функции слуховой трубы, проблема диагностики тубарных расстройств остается одной из наименее разрешенных и наиболее сложных в оториноларингологии (Филимонов СВ., 1993, Баранов В.П. и соавт. 1986, Бобошко М.Ю., 1987, 2000). Во многом это связано с особенностями анатомического положения и строения слуховой трубы, а также с трудностями её непосредственного визуального осмотра (Долгих В.Т., 1984).
Используемые повседневно методы осмотра глоточного устья слуховой трубы оказываются недостаточно информативными и имеют ряд недостатков, связанных в основном с высоким глоточным рефлексом, анатомическими особенностями строения глотки (Борисов А.А., Крук М.Б., 1976).
Современные световолоконные системы для осмотра носовой полости и носоглотки открыли широкие возможности для диагностики и различных манипуляций в области глоточного устья слуховой трубы (Исаев В.М. и соавт., 2004, Красножен В.Н., Ревзин Б.А., 2007, Klug С. et al 1999, Orlandi R.R., Shelton С. 2004) .
Общепринятые методы диагностики,' включая аудиологические, позволяют лишь установить» сам» факт наличия тубарной дисфункции и, ее степень. Эндоскопический контроль обеспечивает четкую визуализацию и оценку глоточного устья слуховой трубы в покое (Крюков А.И., и соавт. 2002), в процессе глотательных движений (Lavorato A.S., Lindholm С.Е., 1977), проб Тойнби и Вальсальвы, позволяет проводить диагностические манипуляции, которые являются щадящими и не вызывают травматизацию даже воспаленной слизистой оболочки (Козлов B.C., Карпов В.А., 2004, Овчинников А.Ю. и соавт., 2004 Манаков А.С., 2006, Насыров В.А. и соавт., 2006, Шербул В.И. и соавт. 2006, Roh J.L. 2004). Диагностические находки
при этом могут быть полиморфными, четко локализованными и, зачастую, неожиданными (Morin G.V. et al 1991, Soni N.K., Hemani D.D. 1994, Soni N.K. 1995, Motanied M., Murty G.E. 2001, Kim Y.H. et al 2003).
Эндоскопический осмотр глоточного устья слуховой трубы является высокоинформативным и незаменимым методом в общем комплексе обследования и лечения больных с тубарными расстройствами (Jaumann М.Р. et al 1980, Yamashita К. 1983, Yamashita К, Miyazaki Т. 1985, el-Guindy А., 1991, 1993, 1998).
Характер изменений в среднем ухе так же позволяет оценить эндоскопическое исследование с применением световолоконной. оптики. Эндоскопы в ряде клинических ситуаций оказываются удобными и дают важную диагностическую информацию (Gaafar Н. et al 1988, Yamaguchi Н. ' 1994, Su C.Y. 1995, Karhuketo T.S. et al 1998, 2001, 2002). Отоэндоскопия и ее частный раздел - видеоотоскопия только в последние годы выделились в отдельное диагностическое направление. В литературе пока еще довольно мало информации о возможностях метода.-
Наиболее полная диагностическая информация может быть получена только при условии проведения различных видов эндоскопии у пациентов с тубарными дисфункциями. Комплексная оценка патологического состояния требует выполнения«дополнительных тестов в процессе проведения, осмотров носоглотки и-уха. Сопоставление данных и-анализ эндоскопических находок представляется весьма актуальным.
Для облегчения-и ускорения проведения одномоментной эндоскопии носоглотки и уха актуально создание специального световолоконного эндоскопа или удобной модификации риноскопа.
Научная новизна.
1. Дополнение оториноларингологического и аудиологического обследований больных с дисфункцией слуховой трубы эндоскопическим осмотром в сочетании с функциональными пробами
и одновременным аускультативным контролем, значительно расширяет диагностические возможности, позволяя указать точную причину патологии, уровень локализации и, нередко, устранить ее.
Определение или коррекция тактики в зависимости от выявленных патологических изменений, с использованием эндоскопических методов лечения, в том числе и хирургических.
Разработана удобная модификация риноскопа, позволяющая проводить так же и видеоотоскопию с оценкой подвижности барабанной перепонки. Эндоскоп запущен в производство и применяется на кафедре оториноларингологии СПбГМУ.
Цель работы.
Изучить и сопоставить данные эндоскопического осмотра с результатами аудиологического обследования, внедрить методы эндоскопического лечения.
Задачи исследования.
1 .Описать и систематизировать эндоскопические находки, обнаруженные при дисфункции слуховой трубы.
2.Сопоставить данные эндоскопии с данными ЛОР-осмотра и аудиологических исследований.
3.Оценить диагностические возможности ригидной световолоконной эндоскопии и видеоотоскопии.
4.Выработать тактику лечения в зависимости от результатов, полученных при эндоскопии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выработка алгоритма эндоскопической диагностики и лечебной тактики у больных с ту барными дисфункциями.
2. Доказательство необходимости эндоскопического исследования носоглотки, устьев слуховых труб и уха при помощи видеоотоскопии у всех больных, страдающих тубарными дисфункциями и нуждающихся в слухопротезиров ании.
Практическая значимость.
Опыт и научные материалы, полученные в процессе исследования, позволили разработать универсальный эндоскоп, дающий возможность проведения как риноскопического, так и отоскопического осмотров.
Большой спектр изменений, выявленных при эндоскопии в области носоглотки, у больных с тубарными расстройствами убедительно доказывает необходимость проведения визуального осмотра глоточного устья у всех пациентов с нарушениями функции евстахиевой трубы.
Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практики кафедры и клиники оториноларингологии, проблемной научно исследовательской лаборатории по восстановлению слуха и речи Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Апробация работы.
Результаты работы, были представлены на: областной научно-практической конференции оториноларингологов посвященной 50-ти летию кафедры ЛОР-болезней АГМА и «Актуальным? вопросам оториноларингологии» (Благовещенск, 2006); ежегодной конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Неотложные состояния в оториноларингологов» (Мисхор, 2006); научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (Санкт-Петербург, 2006); всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.И.Воячека (Санкт-Петербург, 2006); XII съезде оториноларингологов России (Нижний
Новгород, 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов
Южного федерального округа (Краснодар, 2006); 1019 Пленарном заседании
Санкт-Петербургского научного медицинского общества
оториноларингологов (2007); межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии» (Благовещенск, 2007)
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 63 отечественных и 84 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 60 рисунками.
Эндоскопическая анатомия слуховой трубы
Благодаря исследованиям древнегреческого врача из Спарты Акмелеона (Alcmaon) слуховая труба, известная ещё с V века до н.э. Как анатомическое образование впервые слуховая труба была детально описана в XVI веке анатомом Бартоломео Евстахием (Bartholomaeus Eustachius 1510-1574) и до 1965г называлась «Евстахиевой трубой» и только на VII международном конгрессе анатомов 1965г появляется другой термин «слуховая труба» (Кобрак Г.Г., 1963, Тарасов Д.И. и соавт., 1988). ИЗВЄСТНО ЧТО СЛуХОВаЯ Труба СОСТОИТ ИЗ ДВух ОТДеЛОВ: КОСТНОГО и перепончато-хрящевого, соединённых под углом около 150 в самом узком участке - перешейке (Стенли А. Гельфанд, 1984, Prades J;M. et al 1998; Sudo M. et al 1998, Miura M. et al 2002). Форма трубы, её размеры, анатомо-топографическое положение носят индивидуальный характер и зависят от возраста (Калина В.О., 1960).
Направление трубы от барабанного отверстия к глоточному — медиально (внутрь), книзу и кпереди (Proctor В. 1967). Существует 3 основных типа слуховой трубы: I тип - прямаж труба; II тип - S-образная труба; III тип - S-образная труба с наклоном книзу. (Паутов Н.А., 1960 Terracol J. et al 1949).
У взрослого человека общая длина слуховой трубы, от 31 до-44 MMJ 1/3 длины .приходится: на: костную? часть, ш 2/3" на? перепончато-хрящевую; в; основе . которой лежит гиалиновый;; хрящ, с- небольшим количеством» эластических волокон; Внутренняя,, верхняя и верхняя: часть наружной стенки являются хрящевыми, а наружная и часть нижней?- перепончатыми. Жировые тела Остмана (Ostmann) (Aoki Н: et al, 1994) участвующие в образовании хрящевого отдела (медиальное и латеральное) повышают эластичные свойства слуховой трубы. Большое значение имеет латеральное тело, заменяющее отсутствующий хрящ снаружи. С возрастом, к 50 - 60 годам в хряще слуховой трубы, так же как и в любом другом хряще человеческого организма, могут возникать участки окостенения что уменьшает его подвижность и снижает эластичность стенок. Окостенение происходит с одновременной атрофией мышцы, напрягающей мягкое небо. Это является фактором, который может привести к возникновению тубарной дисфункции (Третьякова З.В., 1956). Важное значение в анатомо-топографическом строении слуховой трубы, имеют некоторые особенности ее костной части (Бобошко М.Ю., 2005):
1. Наличие костных клеток трубы (cellulae pneumaticae tubariae). Встречаются интратубарные клетки, паратубарные клетки и клетки непосредственно сообщающиеся с барабанной полостью. Эти клетки выстланы слизистой оболочкой (Tsuji Т. et al 2000). Перитубарная пневматизация возможна в 65%. Воспалительный процесс в этих клетках может являться не только причиной нарушении функции слуховой трубы, но и распространяться, в зависимости от локализации, на соседние анатомические образования, такие как сосуды каротидного канала, и приводить к возникновению паратонзиллярного абсцесса.
2. Близкое расположение дистальной части костного отдела трубы к височно-нижнечелюстному суставу. В случае снижения высоты, прикуса возникает патологический процесс, при котором головка сустава может оказывать механическое давление в этой зоне, что приводит к тубарной дисфункции (Мануйлов Е.Н и соавт. 1967).
Внутренняя поверхность слуховой трубы, на всем ее протяжении выстлана слизистой оболочкой (tunica mucoza), состоящей из эпителия» и собственной пластинки (lamina propria): В хрящевой части трубы эпителий однослойный многорядный призматический реснитчатый, (мерцательный), в котором имеются бокаловидные железистые клетки. На поверхности эпителия открываются протоки слизистых желез. На остальной части трубы эпителий однослойный многорядный кубический реснитчатый (Енин И.В., 2007., Завьялов Ф.Н. 2007) Слизистая оболочка в хрящевом отделе имеет складчатый характер, переходящий иногда и в костную часть. С одной стороны такая особенность сужает слуховую трубу, но с другой способствует
поддержанию защитной функции. Костная часть слуховой трубы начинается в области передней стенки барабанной полости барабанным отверстием (ostium tympanicum tubae auditivae) (Аникин М.И. и соавт. 2004, 2006). Наибольший интерес, с точки зрения эндоскопической диагностики, для нас представляет глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae). Наиболее часто, у взрослого человека, оно по форме представляет собой овал или треугольник и располагается на боковой поверхности глотки, на уровне задних концов нижних носовых раковин (Нахинсон А.Г., 1969).
В просвет носоглотки выпячивается край трубного хряща, который образует трубный валик (torus tubarius). Он ограничивает устье сзади и сверху и определяет его форму. Спереди глоточное отверстие отграничивается слабо выраженной трубно-небной складкой слизистой оболочки или складкой Тортуаля (plica salpingopalatina (Tortual)). Трубно-глоточная складка Цауфаля (plica salpingopharyngea (Zaufal)) идет от заднего края трубного валика книзу. Она хорошо выражена, в ее толще заложен пучок мышечных волокон от верхнего сжимателя глотки, (т. salpingopharyngeus). Кзади от трубного валика и складки Цауфаля. располагается глоточный карман или розенмюллерова ямка (recessus pharyngeus), ее формы и размеры колеблются. Немалую роль в этом играют перенесенные ранее воспалительные процессы, в результате которых здесь часто обнаруживаются спайки, или ямка представляет собой изолированную полость. В глоточных карманах располагаются- так, называемые4 трубные миндалины (V,VI(tonsillae tubariae)). Иногда их называют миндалинами Герлаха (Gerlach).(G+2)
Эндоскопия полостей носа, носоглотки и глоточного устья слуховой трубы
В настоящее время? для детального! осмотра полости, носа, как в -стационарных, так и в амбулаторных условиях широко применяется аппаратная эндоскопия. Для1 этого может быть использован микроскоп» или фиброэндоскоп, но наиболее информативным является осмотр при помощи ригидных риноскопов. Такие устройства выпускаются целым, рядом зарубежных и отечественных производителей. Риноскоп представляет собой тонкую металлическую трубку, внутри которой заключены две оптические системы. По одной проводится свет от внешнего осветителя, по. другой передается изображение на объектив. Получаемое изображение может анализироваться непосредственно в объективе глазом исследователя, либо передаваться на экран монитора через видеокамеру. При использовании видеотехники риноскопическая картина может быть записана на пленку, что позволяет в дальнейшем проводить сравнительный анализ в динамике (например, в процессе лечения или наблюдения) даже через большие временные интервалы. Полноценный осмотр полости носа возможен только при наличии полного комплекта риноскопов, различного диаметра - 2,7мм и 4 мм и с различным углом зрения - 0, 30, 45 и 90 градусов. Более тонкие эндоскопы позволяют осмотреть узкий нос, носовую, полость ребенка;, а так же выполнить исследование при наличии выраженных патологических изменений, таких как девиация перегородки носа. Четырехмиллиметровые эндоскопы применяются во всех остальных случаях и для контроля хирургических манипуляций. В отличие от фиброскопа ригидный риноскоп не позволяет направить взор в сторону от дистального конца (если в арсенале исследователя имеется только риноскоп с углом зрения 0, то не представляется, возможным осмотреть латеральную стенку полости носа и т.п.). Различный угол зрения эндоскопов обеспечивает возможность осмотра практически всех отделов полости носа. Например, при наличии широкого соустья, 90 риноскоп позволяет заглянуть в полость гайморовой пазухи.
Важным достоинством эндоскопии является, возможность получения увеличенного изображения, причем степень увеличения, зависит от приближения дистального» конца-, риноскопа к, поверхности? объекта исследования. При з іт всегда сохраняется достаточная; резкость, регулирование которой проводится однократно, перед осмотром. Сильное увеличение позволяет оценить состояние капиллярной сети слизистой оболочки полости носа, а иногда выявить мелкие петехии, которые могу быть источником рецидивирующих кровотечений.
Обычно процедура выполняется под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина, причем более глубокие отделы полости носа могут анестезироваться уже непосредственно под контролем эндоскопа. При необходимости выполняется анемизация слизистой оболочки раствором адреномиметика. Патологическое отделяемое, препятствующее осмотру следует удалить аспиратором или инструментами под оптическим контролем.
Перед введением в полость носа дистальный конец эндоскопа необходимо нагреть (в емкости с теплой водой) или обработать специальным составом, чтобы предотвратить запотевание оптики. Вначале эндоскоп 0 вводится в носоглотку через нижние отделы общего носового хода, осматривается свод носоглотки, состояние слизистой оболочки, носоглоточной миндалины. Может быть неплохо обозримо глоточное устье слуховой трубы, но ее оценку желательно проводить на этапе осмотра, приведенном ниже. После осмотра носоглотки эндоскоп постепенно извлекается и становятся доступными осмотру задние концы нижних1 носовых раковин, боковая поверхность сошника, при этом следует обращать внимание на окраску и внешний вид слизистой оболочки. При наличии каких: либо участков гиперплазии или неясных изменений могут быть выполнены зондирование и инструментальная пальпация. При дальнейшем извлечении.-эндоскопа осматривается вся поверхность перегородки и нижней носовой раковины. После достижения преддверия носа эндоскоп вновь направляется вглубь, но уже выше, к проекции, среднего носового хода. Оценивается состояние средней носовой раковины, ширина среднего носового хода, степень развития и характер анатомического строения крючковидного отростка, наличие и характер отделяемого. Если позволяют условия (нет искривления носовой перегородки, гиперплазии среднейшосовой раковины и т.п.), эндоскоп проводится к области соустья клиновидной пазухи - к сфеноэтмоидальному карману. Иногда соустье основной пазухи становится доступным осмотру. Следующим этапом проводится осмотр с помощью риноскопа с 30.
Диагностические результаты эндоскопического исследования глоточного устья слуховой трубы
Результаты диагностических эндоскопии глоточного устья слуховой трубы, проведенных на кафедре оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова в течение последних трех лет, представлены в нижеследующей таблице (табл.1).
Наиболее частыми находками при исследовании носоглотки и глоточных устьев слуховых труб были: гиперплазия тубарного валика (рис. 9, 10, 11, 12, 18), вазомоторная тубоотопатия (рис. 5, 6, 7, 8), гиперплазия тубарной миндалины (рис. 17), гнойная «дорожка» синусогенной природы через устье слуховой трубы (рис.16). Реже встречались: гиперплазия (рис. 15) и воспаление носоглоточной миндалины, низкое положение глоточного устья слуховой трубы, рубцовые стриктуры, кисты носоглотки (рис. 19, 20, 21, 22). К редким, из выявленных нами причин ту барных дисфункций, могут быть отнесены: полип тубарного валика (рис.14), различные опухоли (рис.29), врожденная гипоплазия слуховых труб (рис.23, 24). Особо следует отметить парадоксальное наблюдение аутотравмирования носоглотки и глоточных устьев языком. Больной считал, что при проникновении языком в область трубных валиков он ощущает патологические образования (рис. 25, 26, 27, 28). Убедить больного в отсутствии патологии со стороны носоглотки удалось только после демонстрации ему видеозаписи эндоскопической картины. Нормальное функционирование слуховой трубы восстановилось после устранения причины расстройства - аутотравмы слизистой, оболочки носоглотки (табл.2).
Обращает на себя внимания довольно-большой спектр нозологичеких форм, оказавшихся причинами нарушений тубарной функции, наличие опухолевых заболеваний в этом перечне в очередной- раз подчеркивает обязательность проведения полноценного визуального осмотра устья слуховой трубы при наличии каких-либо жалоб с этой стороны. В1 наших наблюдениях практически не было случаев не обнаружения причины при наличии жалоб или клинических проявлений тубарной дисфункции. У многих больных функция слуховых труб страдала давно, на протяжении многих месяцев или лет, а причины этого не были выявлены до проведения нами эндоскопии. Так, например, у пациентки с гипоплазией слуховых труб много лет назад развился хронический двусторонний средний отит, приведший к стойкому выраженному нарушению слуха. Причиной отказа в проведении тимпанопластики было некоррегируемое нарушение проходимости слуховых труб, без истиной верификации диагноза.
Опыт нашей кафедры показал высокую информативность метода эндоскопической диагностики тубарных дисфункций, обусловленных патологией глоточного устья слуховой трубы. Метод перспективен, малотравматичен, обеспечивает широкие манипуляционные возможности, существенно дополняет арсенал методов диагностики нарушений функции слуховой трубы, позволяет во многих случаях четко определить причину тубарной дисфункции, и, следовательно, выбрать правильный путь консервативного или хирургического лечения.
Важным преимуществом эндоскопической диагностики в сравнении с не эндоскопическими методами следует считать возможность выявления причины нарушения функции слуховой трубы, а не только степени ее непроходимости. В большинстве случаев эти причины могут быть- с успехом устранены. И в подобном случае такие методы, как импедансбарометрия и+др. позволяют оценить эффективность лечения. і
В качестве иллюстрации представляем следующий клинический пример. Больной Б 52 лет обратился в клинику оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова весной 2003 г. с жалобами на заложенность в ушах, умеренное затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что данная симптоматика появилась. несколько лет назад без видимой. причины. Больной? неоднократно обращался, к- оториноларингологу. Пациенту бьипь выполнены различные внутриносовые вмешательства - коррекция носовой перегородки, подслизистая- вазотомия, резекция нижних носовых раковин. После проведенного хирургического лечения больной не отметил улучшения слуха, однако носовое дыхание несколько улучшилось. На момент осмотра в клинике оториноларингологии при передней риноскопии - перегородка носа по средней линии, состояние после частичной конхотомии, задняя риноскопия затруднена и неинформативна вследствие анатомических и физиологических особенностей пациента, при отоскопии - резкая втянутость барабанных перепонок. По результатам акуметрического обследования выявлен кондуктивный тип снижения слуха, симметрично на оба уха. При, тональной пороговой аудиометрии кривые звуковосприятия по кости в норме. Костно-воздушный интервал 25 децибел. После продувания по Политцеру больной отмечает значительное улучшение слуха. На фоне консервативного лечения тубарной дисфункции стойкого положительного эффекта добиться не удалось. Больному была выполнена ригидная оптическая эндоскопия полости носа и носоглотки. В результате эндоскопического исследования выявлено: правый тубарный валик значительно увеличен и деформирован, поверхность его цианотична и имеет выраженную сосудистую составляющую. Вход в слуховую трубу сдавлен и плохо прослеживается, при акте глотания открывания слуховой трубы в области глоточного устья нет, на высоте глотка выявляется массивное сосудистое образование, приподнимающееся из необозримых нижних отделов носоглотки мягким небом. В области левого тубарного валика отмечаются изменения схожего характера, однако, кроме того, имеется грубая рубцовая синехия между тубарным валиком и сошником, более чем на половину суживающая просвет левой хоаны. На основании полученных при эндоскопии носоглотки данных больному было проведено успешное хирургическое лечение с применением контактной лазерной техники.
Технические особенности и диагностические приемы при проведении видеоотоэндоскопического исследования
Под аппликационной анестезией больной произведена ригидная световолоконная эндоскопия полости носа, риноскопами 0 и 30 градусов. При осмотре обратила на себя внимание чрезмерно обширная резекция средней и нижней носовых раковин. Практически отсутствуют задние отделы нижней носовой раковины. Подобные резекции, как правило, приводят к атрофическим изменениям слизистой оболочки полости носа, поскольку резко нарушаются архитектоника внутриносовых структур и аэродинамика1 воздушного потока. В задних отделах средней носовой раковины имеются-полипозные изменения слизистой оболочки, не влияющие существенно на1 носовое дыхание. Свод носоглотки свободный. При осмотре глоточного устья слуховой трубы не отмечено визуального открытия ее просвета при глотке, опытах Тойнби и Вальсальвы (Рис.30.). Произведены анемизация и зондирование носоглоточного устья евстахиевой трубы. Зонд не удалось провести глубже начального отдела (Рис.31.). При нормальном функционировании просвета зонд удается вводить без форсирования на 1 см и более. В данном клиническом случае, очевидно, имелось механическое препятствие между передней и задней стенками входного отверстия. При помощи зонда разведены края устья, что позволило увидеть рубцовую спайку в нижних отделах слуховой трубы. Рубцовый массив стягивал входное отверстие в, переднее заднем- направлении:, что не позволяло мускулатуре глотки отводить тубарный валик кзади; препятствуя таким образом, нормальному открыванию слуховой трубы. По-видимому, причиной образования рубца была операционная травма при последнем обширном вмешательстве в полости носа. Для резекции заднего конца нижней носовой раковины обычно используются длинные конхотомные ножницы, дистальный конец которых достигает глоточного устья евстахиевой трубы. При отсутствии эндоскопического контроля манипуляций подобная травма весьма вероятна.
После обследования больной было выполнено хирургическое вмешательство. Под аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина и эндоскопическим контролем с помощью ригидного световолоконного риноскопа 30 в полость носоглотки введено кварцевое волокно полупроводникового лазера. Должную кривизну волокна обеспечивает полая металлическая канюля с изгибом» на дистальном конце. Кроме того, изгиб канюли обеспечивает необходимую фиксацию волокна ві просвете. Для воздействия использовалась мощность 3 Вт. В контактном режиме произведена поэтапная деструкция рубцовой ткани (Рис.32, 33 ). Критерием адекватности вмешательства было появление просвета в области входного отверстия в момент глотания (Рис.34, 35). Кровотечения во время вмешательства не было. Сразу после вмешательства и в его процессе пробы Тоинби, Вальсальвы, продувание по Политцеру и катетеризация слуховой трубы не проводились, поскольку это создавало бы риск развития эмфиземы мягких тканей - наиболее частого осложнения этих процедур, . описанного в литературе. В послеоперационном периоде больная местно получала антисептические средства, производились анемизацшг и орошения эмульсией гидрокортизона операционной раны. Лекарственные средства наносились в условиях эндоскопического контроля. Существенных воспалительных явлений в раннем и позднем послеоперационных периодахv не отмечалось- (Рис.36.) Эпителизация раневой поверхности проходила четыре недели- - стандартный срок, заживления раневой поверхности после лазерного воздействия. После полного заживления больной проведен курс эндоскопических катетеризации слуховой трубы. Процедуры выполнялись без технических сложностей. Катетер легко удавалось провести в устье евстахиевой трубы. Больная почувствовала значительное улучшение слуха через 5 суток после операции, уменьшилась заложенность в ухе, однако сохранялся кондуктивный компонент. Аудиологическое обследование после курса катетеризации показало значительную прибавку слуха и нормализацию функции слуховой трубы (Рис.,38, 39 ). В настоящее время слуховая труба открывается при обычном глотке (Рис.37.).
Интерес представленного случая заключается в трудности диагностики причины нарушения тубарной функции даже с применением световолоконной оптики. Рубцовую спайку удалось выявить только при зондировании с эндоскопическим контролем. Причиной образования патологического рубца была ятрогенная травма, нанесенная во время внутриносового вмешательства без использования современных средств эндоскопического контроля манипуляций. Выявление причины нарушения функции слуховой трубы сделало возможным проведение эффективного хирургического лечения. Контактная лазерная техника, реализованная с помощью полупроводникового лазера, позволила выполнить вмешательство в анатомически крайне труднодоступной области бескровно, с минимальной воспалительной реакцией в послеоперационном периоде.
![Внутривенная инфузионная озонотерапия в комплексном лечении кохлеовестимулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта [Электронный ресурс]](/i/i/4287/184414.png "Внутривенная инфузионная озонотерапия в комплексном лечении кохлеовестимулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта [Электронный ресурс] Бакаева Татьяна Анатольевна")
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
