Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема диагностики и лечения обонятельных нарушений чрезвычайно актуальна в настоящее время, что определяется достаточно высоким уровнем заболеваемости и, в то же время, незначительным числом научных исследований по вопросам диагностики и методам лечения за последние два десятилетия. Распространенность дизосмии велика и не имеет тенденции к снижению; социальную значимость проблемы обусловливает также преимущественно молодой, работоспособный возраст пациентов (R.Henkin, 1988).
По мнению ряда исследователей, обонятельный анализатор играет далеко не ведущую роль в жизни человека в силу относительно слабого развития органа обоняния. В то же время, нельзя не согласиться с мнением многочисленных авторов (П.К.Анохин, 1972, А.И.Бронштейн, 1950, И.С.Кон, 1988), отводящих обонянию человека серьезное назначение в связи с защитной функцией по информированию о присутствии в окружающей среде определенных химических соединений, а также в связи с выполнением сигнальной функции: пищевой, половой, охранительной, ориеЕггаровочной. Обонятельная рецепция существенно влияет на эмоциональное состояние человека, его работоспособность. Нарушение обоняния становится серьезной проблемой, особенно для одиноких людей, когда утрачивается привычная способность определять по запаху качество пищевых продуктов, присутствие в помещении запахов гари или газа. Нельзя забывать также о ведущей роли обоняния во взаимоотношении со вкусовой функцией, связанной с попаданием пахучих элементов пищевых продуктов через носоглотку в полость носа, что при сохранном обонянии определяет "гамму вкусовых ощущений".
Причины, вызывающие дизосмию, многообразны: инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ), стрессовые ситуации, черепно-мозговая травма, вдыхание раздражающих веществ, промышленные и бытовые интоксикации и др., что, с одной стороны, объясняет достаточно высокий уровень заболеваемости, а с другой - обусловливает целесообразность научных исследований в области диагностики и лечения обонятельных нарушений.
На протяжении многих лет большое внимание уделяется вопросам исследования обонятельной функции, однако в практической оториноларингологии до настоящего времени используется, как правило, лишь единственный метод оценки обонятельной функции: субъективный химический метод ольфактометрии с применением набора пахучих веществ по шкале Бернштейна. Диагностическую значимость данного метода снижают как субъективный ответ исследуемого, так и отсутствие возможности графической объективной регистрации полученных результатов. В то же время, предложенные методы объективной ольфактометрии, основанные на констатации влияния обонятельного воздействия на частоту дыхательных движений, на параметры электроэнцефалографии, кожно-гальванического рефлекса и частоту пульса, не нашли широкого применения в клинической практике. Разнообразие методик ольфактометрии осложняется отсутствием общепринятой единицы измерения остроты обоняния, предлагаемые способы ольфактометрии сложны по исполнению и регистрации результатов, в силу чего они пригодны только для научных исследований. Представляют интерес попытки практического использования с целью диагностики обонятельных нарушений ольфакто-пупиллярного взаимодействия (Brunetti, Nishida, 1971, В.И.Морохоев, 1990). Однако недостатками предлагаемых методов являются как сложность выполнения исследования, так и отсутствие расшифровки (оценки) информативных параметров реакции
зрачка. В то же время, иридология и ее неотъемлемая составляющая -пупиллодиагностика являются одним из наиболее актуальных разделов современных научных исследований, уделяющих большое внимание народной и так называемой "параллельной" медицине, к которой относится учение о фотолокационности радужной оболочки глаза, являющейся специализированным отделом диэнцефального мозга. По современным представлениям, организм человека рассматривается как открытая система в тесном взаимодействии с внешней средой (Д.М.Табеева и соавт., 1988, В.Д.Трошин и соавт., 1989), реализуемом по трем основным каналам: вещественному, энергетическому и информационному, где обонятельной рецепции отводится существенная роль. Демонстративным является зрачковый ориентировочный рефлекс, выражающийся в изменении диаметра зрачка при обонятельном раздражении как отражение перераспределения энергетического потенциала ретикулярной формации, осуществляемом через адренергическую зону (В.Ф.Ананин, 1986). Пупилломоторная система глаза рассматривается как высокоинформативный тест для оценки биоэнергетики человека, а также в качестве фармакологического теста для оценки влияния лекарственных препаратов и бытовых стимуляторов на параметры зрачковой реакции, однако, сведений об обонятельном способе воздействия на составляющие пупиллограммы в доступной литературе нами не обнаружено.
Частота перцептивных форм дизосмии, невысокая клиническая эффективность традиционного лечения, в основном, медикаментозного, сходного с лечением нейросенсорной тугоухости, обосновывают целесообразность поиска новых этиопатсгенетически обоснованных высокоэффективных способов терапии данной категории больных.
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что лазерное излучение оказывает вазоактивное, тромболитическое, иммуномодулирующее воздействие, улучшает обменные процессы в тканях, что обосновывает возможность его применения при обонятельных нарушениях (И.М.Прокопив, 1988, Л.Б.Дайняк, 1995).
Гипо- и аносмия нейрогенного характера имеет в своей основе нарушение внутриклеточного метаболизма, гипоксию клетки, поэтому комплексное лечение при данной патологии должно, безусловно, включать применение лекарственных препаратов антигипоксантной направленности.
В то же время, с учетом того, что "фармакологическая перенасыщенность" стала в наше время одной из наиболее важных проблем медицины, все большую популярность приобретают нелекарственные методы лечения, в частности, акупунктура, роль которой велика и в лечении дизосмии.
Известны сведения о существовании связей между обонятельным и вестибулярным анализаторами, примером служит возможность возникновения приступов болезни Меньера при вдыхании пахучих веществ (Е.Ф.Юдина, 1941, Г.С.Циммерман, 1952, А.В.Жукович, 1966). Однако до сего времени не определены реальные возможности использования обонятельной рецепции с целью коррекции вестибулярных нарушений. Только отдельные авторы отчасти затрагивают вопросы влияния обонятельного анализатора на сенсомоторную систему (Е.Ф.Юдина, 1941, В.Г.Базаров, 1964), не оценена динамика стабилометрических параметров пациента под влиянием различных запахов в качестве критерия анализа обонятельной функции.
Вышесказанное диктует необходимость проведения дальнейших
исследований, направленных на совершенствование
ольфактометрических методов, улучшение результатов лечения больных дизосмией, разработку способов реабилитации пациентов, страдающих нарушением статики и координации, с использованием воздействия на обонятельный анализатор.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - проведение сравнительного анализа и разработка новых высокоэффективных методов диагностики и лечения обонятельных нарушений. Оценка клинической значимости взаимовлияния обонятельного и вестибулярного анализаторов и ольфакто-вегетативных реакций. Разработка нового комплексного метода коррекции вестибулярных нарушений при нейросенсорной тугоухости и болезни Меньера на основе ольфакто-вестибулярных проявлений.
1. Провести сравнительную оценку информативности и
диагностической значимости методов субъективного качественного
исследования обоняния широким набором пахучих веществ
ольфакторного и смешанного воздействия и методов объективной
ольфактометрии, основанных на графической регистрации и анализе
параметров реакции зрачка (пупиллограммы) и результатов
стабилографического иследования.
2. Изучить функциональное состояние обонятельного
анализатора при смешанной и перцептивной гипо- и аносмии на основе
результатов цитологического исследования мазков-отпечатков из
ольфакторной области полости носа, оценить роль аллергического
компонента в патогенезе дизосмии.
3. Разработать новый информативный метод объективной
ольфактометрии, основанный на регистрации ольфакто-пупиллярного
рефлекса - пупиллограммы при использовании автоматизированного
пупиллографического комплекса АПК-01 с применением персонального компьютера.
-
Провести анализ информативных параметров реакции зрачка в ольфакто-пупиллярном тесте и оценить их значимость как диагностического критерия дизосмии и как индикатора вегетативного статуса исследуемого.
-
Проследить взаимовлияние обонятельного и вестибулярного анализаторов при дизосмии и оценить его диагностическую значимость как объективного метода ольфактометрии, основанного на регистрации и количественной оценке результатов ольфакто-стабилометрического теста при использовании компьютерного стабилографического комплекса.
6. Исследовать взаимозависимость обонятельного и
вестибулярного анализаторов у больных нейросенсорной тугоухостью
и болезнью Меньера, разработать новый метод вестибулярной
реабилитации для данной категории больных, используя комплекс
упражнений на стабилографическом компьютерном комплексе в
сочетании с обонятельным воздействием.
-
Оценить эффективность классической рефлексотерапии при нарушении функции обонятельного анализатора.
-
Изучить возможность использования гелий-неонового лазера для устранения обонятельных расстройств.
-
Определить наиболее рациональный, клинически эффективный комплекс лечебных мероприятий при различных формах дизосмии, согласно разработанной рабочей классификации обонятельных расстройств.
НОВИЗНА ИСЛЕДОВАНИЯ. В настоящей работе изучена возможность объективной регистрации влияния обонятельной рецепции различных запахов ольфакторного и смешанного действия на
реакцию зрачка в ответ на световой сигнал. Анализ полученных результатов явился основанием для разработки и внедрения в практику нового метода объективной ольфактометрии, основанного на регистрации и количественной оценке параметров ольфакто-пупиллярного рефлекса при использовании автоматизированного пупиллографического комплекса АПК-01 (положительное решение по заявке № 995116668 от 20.08.96).
Впервые исследовано воздействие обонятельной рецепции на отдельные информативные признаки пупиллограммы. Доказано, что наиболее информативным является изменение временных параметров пупиллограммы и, в первую очередь, латентного периода сужения и расширения зрачка, что является достоверным критерием оценки функции обонятельного анализатора.
Для определения уровня активности симпатической и
парасимпатической нервной системы у больных острыми и
подострыми кохлеовестибулярными нарушениями изучено
соотношение информативных признаков пупиллограммы: отдельных
составляющих пупиллярного рефлекса. Превалирование активности
парасимпатической, либо симпатической составляющей,
свидетельствующее о дисбалансе вегетативной нервной системы, установлено у значительного большинства обследованных больных, преимущественно, по типу симпатикотонии.
Особенности динамики параметров фоновых пупиллограмм под влиянием обонятельной стимуляции у больных кохлеовестибулярными нарушениями позволили более дифференцированно подойти к оценке вегетативного статуса исследуемого и выявить доклиническую стадию вегетативных нарушений.
Впервые доказана возможность клинического использования ольфакто-вестибулярных реакций. Применение компьютерного стабилографического комплекса СТ-02 позволило выработать
необходимые критерии для ольфакто-вестибулярного
диагностического теста и предложить новый реабилитационный комплекс для больных с нарушением вестибулярной функции при нейросенсорной тугоухости и болезни Меньера с использованием обонятельного воздействия.
Проведен сравнительный анализ комплексной терапии обонятельных расстройств с использованием низкоэнергетического лазера, рефлексотерапии и лекарственных препаратов антигипоксантного действия. Предложен наиболее рациональный, патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий для устранения обонятельных нарушений.
Оценена роль аллергического компонента в патогенезе дизосмии на основании цитологического исследования, диагностики бактериальной аллергии методами "in vivo" и "in vitro".
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Научно-практическая значимость диссертации определяется разработкой и внедрением в практику нового высокоинформативного метода объективной диагностики обонятельных нарушений, достоверным обоснованием возможности клинического использования ольфакто-вестибуло-вегетативных проявлений при дизосмии и вестибулярной дисфункции.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод
объективной ольфактометрии, основанный на регистрации и
количественной оценке параметров пупиллярного рефлекса при
обонятельном воздействии различными пахучими веществами.
Использование отечественного автоматизированного
пупиллографического комплекса АПК-01, позволяющего проводить исследование высокой степени точности (по временным параметрам до 0,001 сек.), выполнять в течение нескольких секунд графическую
регистрацию и комплексную автоматизированную обработку информативных параметров пупиллограммы, позволяет рекомендовать метод для широкого использования в практической оториноларингологии, в том числе в амбулаторных условиях.
Полученные данные, свидетельствующие о корреляционной зависимости и взаимовлиянии обонятельного и вестибулярного анализаторов, позволили предложить для использования в практической оториноларингологии метод ольфактометрии, основанный на регистрации и количественной оценке параметров стабилометрического теста при обонятельной стимуляции.
Разработан и внедрен в практику метод коррекции вестибулярных нарушений при нейросенсорнои тугоухости и болезни Меньера, основанный на обонятельном воздействии в сочетании с комплексом упражнений, направленных на тренировку мышечно-суставного чувства и зрения, с использованием компьютерного стабилографического комплекса СТ-02.
Другим направлением, важным в практическом отношении,
является доказательство высокой клинической эффективности
применения гелий-неонового лазера и классической рефлексотерапии в
сочетании с медикаментозной терапией препаратами
антигипоксантной направленности в лечении больных перцептивными
и смешанными обонятельными нарушениями, возможность
использования предложенных методов обследования и лечения в амбулаторных условиях, что значительно сокращает сроки пребывания на больничной койке и временной нетрудоспособности пациента.
Разработана рабочая классификация клинических форм обонятельных нарушений, что позволяет осуществлять диагностику дизосмии и определять лечебную тактику с учетом совокупности клинических проявлений и их выраженности, давности заболевания,
вовлечения в процесс обонятельного анализатора и сохранности носового дыхания.
Диагностика бактериальной аллергии при дизосмии подтвердила преимущества и полную безопасность для исследуемого метода аллергодиагностики "in vitro" ("показатель повреждения нейтрофилов") и обосновала целесообразность проведения гипосенсибилизирующей терапии.
По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе получено положительное решение по заявке на патент. Результаты научных исследований внедрены в стационарных и консультативно-диагностическом отделениях клиники болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, в ЛОР-отделении Тульской областной клинической больницы.
Основные положения диссертации доложены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА им.И.М.Сеченова (1989-1996 гг.), заседаниях Тульского областного Научного медицинского общества оториноларингологов (1991, 1993, 1994 гг.), на 7-й научно-практической конференции оториноларингологов г.Москвы (1991 г.), 1-м международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (Москва, 1993 г.), 1-м конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 1994 г.), 2-м Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995 г.), 2-м Международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (Москва, 1995 г.), XV Российском съезде оториноларингологов
(Санкт-Петербург, 1995 г.), 3-м Европейском конгрессе по вопросам оториноларингологии и хирургии (Будапешт, 1996 г.), 2-й международной научной конференции "Актуальные проблемы сомнологии и реабилитологии" (Москва, 1996 г.).
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им.И. М.Сеченова (протокол № 43 от 5 января 1997 г.).
СТРУКТУРА РАБОТЫ
