Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Проблемы хирургического лечения больных с переломами костей Верхней И Средней ЗОНЫ ЛИЦа С Повреждением СТеНОК ОКОЛОНОСОВЫХ пазух 13
1.2. Хирургические методы лечения больных с переломами костей верхней зоны лица с повреждением стенок лобных пазух 16
1.3. Хирургические методы лечения больных с переломами костей средней зоны лица с повреждением стенок верхнечелюстных пазух . 25
1.4. Применение эндопротезов для замещения дефектов костных стенок околоносовых пазух 31
1.5. Осложнения травм и хирургического лечения переломов костей Верхней И Средней ЗОНЫ ЛИЦа С Повреждением СТеНОК ОКОЛОНОСОВЫХ пазух 40
1.6. Применение эндоскопической техники при хирургическом лечении повреждений костных стенок околоносовых пазух 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Клинический материал и характеристика спортивных травм костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух 53
2.2. Характеристика материалов и имплантатов для эндопротезиро-вания и остеосинтеза костных стенок околоносовых пазух применяемых при лечении спортивных травм 59
Глава 3. Применение эндоскопической техники при переломах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух 63
3.1. Результаты эндоскопического исследования полости носа у спортсменов с переломами костных стенок околоносовых пазух 63
3.2. Методика эндоскопического исследования околоносовых пазух при хирургическом лечении переломов костей верхней и средней зоны лица 69
Глава 4. Хирургическое лечение переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивных травмах, оценка результатов 73
4.1. Хирургическое лечение спортсменов с переломами костей верхней зоны лица с повреждением стенок лобных пазух 73
4.2. Хирургическое лечение спортсменов с переломами костей средней зоны лица с повреждением стенок верхнечелюстных пазух . 95
4.3. Хирургическая коррекция внутриносовых структур при лечении повреждений стенок околоносовых пазух 110
Глава 5. Результаты эндоскопического исследования околоносо вых пазух при хирургическом лечении переломов костей верхней и средней зоны лица 124
3.1. Результаты эндоскопического исследования лобных пазух при хирургическом лечении переломов костей верхней зоны лица 124
3.2. Результаты эндоскопического исследования верхнечелюстных пазух при хирургическом лечении переломов костей средней зоны лица 128
Глава 6. Устранение дефектов околоносовых пазух при спортив ной травме 139
6.1. Устранение дефектов лобных пазух 140
6.2. Устранение дефектов верхнечелюстных пазух и глазницы 149
Глава 7. Результаты исследования 159
Заключение 170
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы
- Хирургические методы лечения больных с переломами костей средней зоны лица с повреждением стенок верхнечелюстных пазух
- Характеристика материалов и имплантатов для эндопротезиро-вания и остеосинтеза костных стенок околоносовых пазух применяемых при лечении спортивных травм
- Методика эндоскопического исследования околоносовых пазух при хирургическом лечении переломов костей верхней и средней зоны лица
- Хирургическое лечение спортсменов с переломами костей средней зоны лица с повреждением стенок верхнечелюстных пазух
Введение к работе
Актуальность проблемы
Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем в связи с увеличением числа больных с переломами костей лицевого и мозгового черепа, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений. Повреждения костей верхней и средней зон лица занимают второе место среди переломов челюстно-лицевой области, на их долю приходится от 18,8 до 42,9 % (Николаев М. П., 1999; Акадже А., Гунько В. И., 2004).
Помимо бытового и производственного травматизма, наблюдается рост числа спортивных травм. В значительной мере эти травмы приходятся на носоглазничную область и область околоносовых пазух. Они значительно ухудшают здоровье спортсменов, нередко приводят к отказу от дальнейших занятий спортом (Дембо А. Г., 1991; Гейсслер Г. с соавт., 1999). В связи с разнообразием травм черепно-лицевой области: бытовых, производственных, автотранспортных и спортивных, за экспериментальную основу исследования можно было взять любую их разновидность. Однако, по вполне определённым причинам, мы выбрали спортивные травмы, так как эта разновидность травматизма имеет «удобные» для исследования особенности: во-первых, спортсмены – относительно здоровые, состоящие на учёте в физкультурных диспансерах люди, которые находятся под систематическим врачебным контролем; во-вторых, эту группу травмированных отличает заинтересованность в продлении спортивной карьеры, что возможно при комплексном подходе к лечению, сводящем к минимуму посттравматические осложнения. Таким образом, спортивные травмы можно рассматривать как идеальную исследовательскую модель поиска путей оптимизации хирургического лечения травм верхней и средней зон лица.
Верхняя и средняя зоны лица представляют собой «костную мозаику» с глубокими впадинами: орбиты, носовая полость, околоносовые пазухи, ротовая полость. В этом костном образовании пересекаются верхние дыхательные и пищеварительные пути, находятся органы зрения, вкуса и обоняния. Такой чувственный и функциональный перекрёсток тесно связан с основанием черепа, твёрдой мозговой оболочкой и головным мозгом, чем и объясняется междисциплинарный интерес к травмам черепно-лицевой области (Груша Я. О., 1997; Сергеев М. М., Песчаный В. Г., 2005). Однако, несмотря на междисциплинарный характер, хирургическое лечение больных с переломами верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух остаётся далеко не решённой проблемой (Ипполитов В. П., 1986; Бельченко В. А., 1986; Малаховская В. И., 1997; Волков А. Г., 2000). Об этом свидетельствует неудовлетворительная ранняя диагностика повреждений верхней и средней зоны лица, а также высокий процент осложнений – от 10 до 40 % (Бернадский Ю. И., 1999; Янов Ю. К. с соавт., 2005). Недостаточно изученными остаются способы фиксации костных отломков при переломах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух (Кручинский Г. В., 1985; Медведев Ю. А., 1992; Поленичкин В. К., 1993; Ипполитов В. П., 2003). Предметом дискуссии являются вопросы применения имплантационного материала для замещения дефектов костных стенок околоносовых пазух (Бельченко В. А., 1996; Брусова Л. А., 1996; Новиков В. А., 1996; Набиев Ф. Х., 1997; Староха А. В., 1998; Дробышев А. Ю., 2000; Николаев Р. М., 2000; Волков А. Г., 2003; Михайленко Н. Ю. с соавт., 2005; Dailey R. A., Cohen J. I., 1995; Lee D. et al., 1998). Несмотря на широкое внедрение эндоскопических технологий в хирургию заболеваний носа и околоносовых пазух, они практически не используются при лечении травматических повреждений околоносовых пазух (Мельников М. Н., 1998; Сысолятин П. Г. с соавт., 2000; Емельянов С. И. с соавт., 2001; Пискунов Г. З. с соавт., 2003; Никитин А. А. с соавт., 2004; Давыдов Д. В. с соавт., 2005).
Вышеизложенное подчёркивает несомненную актуальность разработки и применения наиболее эффективных хирургических методов лечения больных с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух.
Цель исследования
Усовершенствование существующих и разработка новых малоинвазивных способов хирургического лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивной травме на основе применения эндоскопической техники, сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и характер повреждений костных стенок околоносовых пазух при спортивной травме.
-
Разработать наиболее эффективные способы фиксации отломков стенок околоносовых пазух и специальный инструмент для их репозиции.
-
Обобщить опыт применения сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов для устранения костных дефектов стенок околоносовых пазух и орбиты у травмированных спортсменов.
-
Обосновать необходимость применения эндоскопической техники и границ её применения в реализации малоинвазивных методов хирургического лечения травм стенок околоносовых пазух.
-
Разработать щадящие и функционально обоснованные операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.
-
При сопутствующих травме заболеваниях полости носа разработать методику симультантного оперативного вмешательства включающего операцию на травмированных околоносовых пазухах с одновременной хирургической коррекцией внутриносовых структур.
-
Обосновать необходимость единой тактики лечения спортсменов с переломами костей верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей: оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов.
Научная новизна
Разработаны щадящие и функционально обоснованные способы остеосинтеза при лечении переломов верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух у спортсменов, позволяющие осуществить стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства.
Впервые установлена клиническая эффективность применения эндоскопических технологий для осмотра и устранения патологических изменений в травмированных околоносовых пазухах с одновременной эндоскопической коррекцией внутриносовых структур.
Разработаны принципиально новые операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.
Внедрённые в процессе диссертационного исследования устройства и способы лечения защищены пятью авторскими патентами Российской Федерации на изобретения.
Установлено, что применение единой тактики хирургического лечения спортсменов с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей предупреждает осложнения и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.
Практическая значимость работы
Применение эндоскопической техники, сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов повышает эффективность хирургического лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух у спортсменов.
Предложенные оригинальные способы остеосинтеза костей лицевого черепа восстанавливают их анатомическую целостность, позволяют достичь хороших функциональных и эстетических результатов лечения.
Разработаны показания к применению сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы у спортсменов для реконструкции стенок околоносовых пазух, изучены ошибки и осложнения при их применении, разработаны меры профилактики посттравматических осложнений.
Выявлены существенные преимущества сохранения костных стенок околоносовых пазух в сравнении с применением эндопротезов из пористого никелида титана и титановой сетки.
Разработан и внедрён специальный инструмент для эффективной репозиции костных отломков стенок околоносовых пазух, снижающий операционную травму и сокращающий время оперативного вмешательства.
Уточнены показания к симультантным методам хирургического лечения патологических изменений в околоносовых пазухах с проведением одновременной эндоскопической коррекции внутриносовых структур.
Разработаны щадящие и функционально обоснованные операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.
Положения, выносимые на защиту
1. При травмах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух обязателен комплекс диагностических мероприятий (рентгенография, компьютерная томография и эндоскопия полости носа и околоносовых пазух), который позволит уточнить характер и распространенность повреждений, определить пути и средства адекватного лечения переломов, сопутствующих аномалий развития и заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
2. Сохранение повреждённых костных стенок околоносовых пазух является приоритетом хирургического лечения травм верхней и средней зон лица. Способы закрепления костных отломков обусловлены индивидуальными особенностями конкретного больного.
3. Эндоскопические технологии осмотра и устранения патологических изменений в околоносовых пазухах делают хирургическое вмешательство минимально травматичным.
4. При наличии комплекса патологических изменений в околоносовых пазухах и полости носа, предшествующего травме, проведение одномоментного (симультантного) оперативного вмешательства создает оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух и восстанавливает носовое дыхание.
Внедрение в практику
Разработанные по материалам диссертации методы хирургического лечения спортсменов с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух нашли применение в клинике оториноларингологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава на базе Муниципального лечебно профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, Кемеровской областной клинической больнице, в работе врачебно-физкультурных диспансеров г.г. Новокузнецк, Прокопьевск, Кемерово.
Материалы диссертации, ставшие основой двух учебно-методических пособий, используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии Новокузнецкого ГИДУВа на циклах специализации, общего и тематического усовершенствования в разделах «Травмы челюстно-лицевой области» и «Физиология верхних дыхательных путей».
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003); II Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (Москва, 2003); международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); II Международном симпозиуме «Дентальные имплантаты – пористые и с памятью формы» (Новокузнецк, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения Городская клиническая больница № 1 «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению, Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004); VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Кемерово, 2005); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006); заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области (2002-2006г.г.); заседании Ученого Совета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 16 – в рецензируемых журналах. Издано 2 учебно-методических пособия, утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, получено 5 патентов Российской Федерации на изобретения.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста (текстовая часть 175 страниц), состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 50 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 377 отечественных и 160 зарубежных авторов.
Хирургические методы лечения больных с переломами костей средней зоны лица с повреждением стенок верхнечелюстных пазух
При закрытых переломах стенок лобных пазух, при вдавлений кости на глубину до двух сантиметров, пазуху можно не открывать. Ревизия пазухи проводится при возникновении осложнений: посттравматического гнойного фронтита, остеомиелита лобной кости и др. [325]. Сторонники выжидательной тактики считают, что любое хирургическое вмешательство усугубляет и без того тяжелое состояние больного. Подобная тактика чаще применяется нейрохирургами [355].
Ряд авторов, в частности А.Г. Волков [59], считают, что закрытые переломы стенок лобных пазух являются показанием для обязательной хирургической ревизии. Однако представление о ранних сроках хирургических вмешательств у разных авторов существенно различается. По мнению одних, это первые 7 суток с момента травмы [57]. По мнению других - до двух недель [41]. Третьи полагают, что оперативные мероприятия надо начинать, когда появляется процесс остеофиксации, который активизируется после 14 дней от момента получения травмы [46]. К этому времени больной уже выходит из шокового состояния, уменьшается гематома и отёк мягких тканей, появляется возможность оценить функцию глаз. По данным М.П. Николаева и соавт. [237], рекон-структивно-пластические операции при травматических повреждениях костных стенок околоносовых пазух, проведённые в первые две недели с момента травмы, позволяют достоверно повысить функционально-косметические результаты операций. СБ. Безшапочный [23] полагает, что переломы стенок околоносовых пазух, являются показанием к восстановительному хирургическому лечению в первые трое суток после травмы. При отсутствии экстренных показаний, Т.Т. Lee и соавт. [411] определяют срок хирургического лечения в 3-6 дней после травмы.
Анализ литературы позволяет заключить, что большинство авторов считают обоснованным оказание специализированной помощи в раннем периоде, так как оно не усугубляет течение травматического шока, не увеличивает его длительность, а в ряде случаев способствует прерыванию патологической им-пульсации из области повреждения. Ряд авторов [27, 128] указывает на необходимость тесного сотрудничества между челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом, офтальмологом и нейрохирургом, которые вместе должны определять порядок и объём лечения.
Тактика хирургического лечения переломов верхней зоны лица с повреждением стенок лобных пазух вызывает много споров. J. Fain и соавт. [415] указывает на 5 вариантов хирургических вмешательств, используемых за пределами нашей страны: 1) облитерация; 2) назализация; 3) аблация; 4) краниализа-ция; 5) экзентерация. После любого вмешательства на лобной пазухе в идеальном варианте необходимо предупредить развитие раннего и послеоперационного воспалительных процессов, предотвратить формирование мукоцеле и восстановить нормальный контур травмированной лобной пазухи. Каждое из вмешательств имеет свои показания и свои возможности для реконструкции передней стенки пазухи, чтобы избежать её деформации.
Методы назализации и облитерации чаще используются оториноларингологами, челюстно-лицевыми хирургами. Краниализация, экзентерация и аблация - применяются нейрохирургами.
Одни авторы при лечении переломов стенок лобных пазух проводят хирургическую ревизию полости, сохраняя её воздухоноспость и неизмененную слизистую оболочку [141], другие - после обследования просвета пазухи слизистую оболочку удаляют, а пазуху облитерируют [17, 41, 99, 115, 210].
Методика операции «назализации» используется при фронтобазальных переломах или при вовлечении в травматический процесс лобно-носового канала, дна лобной пазухи. В этом случае удаляется костная основа дна лобной пазухи (или его остатки), чтобы осуществить её широкое сообщение с носом. В последующем можно восстановить контуры лобных пазух.
Облитерация включает удаление всей слизистой оболочки пазухи, в том числе и слизистой оболочки лобно-носового канала. А.О. Гюсан и соавт. [88] пазуху облитерируют костным аутотрансплантатом. R.B. Stanley, Т. Shih [496] просвет пазухи заполняют аутожиром. Это предотвращает возобновление роста слизистой оболочки и способствует облитерации пазухи фиброзом или остеогенезом. Таким образом, лобная пазуха как анатомическое образование перестаёт существовать. Наиболее удачными можно назвать методы В.Д. Меланыша [210], который использовал формалинизированную кость, и И.Т. Батюнина [17], использовавшего аллобрефокость. Аллобрефокость - кость человеческого плода в возрасте 20-40 недель. Во время операции на лобной пазухе создаётся хороший доступ для её осмотра и манипуляций. Из пазухи особенно тщательно убирается всё содержимое и вся слизистая оболочка. Костной ложкой осторожно соскабливается внутренний кортикальный слой со стенок пазухи. Внутренняя поверхность пазухи обрабатывается 96 % этиловым спиртом. Проходимость лобно-носового канала не восстанавливается, наоборот, полость носа изолируется от пазухи. Для этого закрывается вход в устье лобно-носового канала пластинкой, вырезанной из консервированных костей свода черепа плода. Пластинку кладут надкостницей, обращенной в сторону полости носа. Она плотно фиксируется по мере заполнения пазухи аллобрефокостыо. По изготовленному лекалу вырезается костно-надкостничный лоскут из костей свода черепа плода. При этом надкостница отрезается так, чтобы она выступала за края костной пластинки, на 3-4 мм по её периметру. Такой цельный лоскут помещается в послеоперационный дефект, плотно соприкасаясь с его краями. Надкостница трансплантата сшивается кетгутом с надкостницей лобной кости. Таким образом, достигается полная изоляция пазухи и трансплантата от внешней среды, и восстанавливаются контуры лобной области. Разрез мягких тканей закрывается послойно наглухо. Кожа зашивается внутрикожным косметическим швом.
Характеристика материалов и имплантатов для эндопротезиро-вания и остеосинтеза костных стенок околоносовых пазух применяемых при лечении спортивных травм
Воспалительные осложнения и деформации в значительной степени объясняются отказом от использования хирургических методов [309]. В частности, вторичное смещение скуловой кости после ее вправления с последующим развитием деформации встречается в 10 % случаев [329].
К числу серьезных осложнений при травматических повреждениях СЗЛ, встречающихся довольно часто, относят повреждение нижнеглазничного нерва, глазодвигательных мышц, круговой мышцы рта, жевательной и мимической мускулатуры [8, 23, 45, 128].
В отдельных работах, касающихся травм лица, встречаются сообщения о частом повреждении нижнеглазничного нерва, ведущего к выраженным неврологическим расстройствам в виде дистрофических расстройств в пульпе иннер-вируемых зубов и гассеровом узле. Ряд исследователей считают, что травматическое повреждение сосудисто-нервного пучка происходит во всех случаях, другие наблюдают его реже, лишь в 42 % [329, 484].
М. Sengezer [491], используя жесткую фиксацию при остеотомии верхней челюсти, к неудачам во время операции отнёс нераспознанные нарушения, невозможность или сложность установки верхней челюсти в центральное положение при общем обезболивании, неправильное вертикальное положение верхней челюсти, нестабильное поперечное увеличение верхней челюсти. Послеоперационные осложнения были обусловлены техническими трудностями. Используя мини-пластины при первичной реконструкции после тяжелых повреждений лицевого и мозгового отделов черепа, R. Stole и соавт. [500, 501] отмечают в 20,3% случаев неудовлетворительные эстетические результаты: у 9,7%о пациентов имелось нарушение прикуса, 21,4 % пострадавших не довольны результатами лечения.
Противники металлических и металлоподобных конструкций сообщают о возможности коррозирования и недостаточной пластичности их, что значительно уменьшает возможность применения последних в костно-реконструк-тивной хирургии [407].
По мнению В.В. Лещенко и соавт. [177] использование титановых конструкций нередко ведёт к осложнениям воспалительного характера, которые вызваны ошибками при планировании оперативного вмешательства и техническими погрешностями выполнения. Такие операции рекомендуют проводить, основываясь на точных математических расчетах силовых нагрузок, действующих на титановые конструкции и воспринимающее ложе.
В.К. Поленичкин [275], проводя экспертизу осложнений у больных с переломами костей лица, после остеосинтеза устройствами с памятью формы наблюдал послеоперационные осложнения в 3,6 % случаев. Чаще встречалось нагноение мягких тканей, травматический остеомиелит, сохраняющееся смещение костных отломков, реже - неврологические нарушения и офтальмологические осложнения.
К недостаткам накожных разрезов при оперативном доступе к костям средней зоны лица Y. Hiranuma и соавт. [432] относит формирование келоид-ных рубцов.
И.И. Анисеня [3], изучая поведение пористых имплантатов из никелида титана в гнойной ране, отмечает, что имплантируемая конструкция не остается навсегда инородным телом, а преобразуется за счет врастания тканей в более сложный биофизический комплекс, который через 2-3 недели проявляет свойства живых тканей не только в норме, но и при гнойных осложнениях, что позволяет справиться с ними консервативными методами. 502]. Д.В. Давыдов и соавт. [288] предлагают модифицированный способ эндоскопии верхнечелюстного синуса в иммерсионной среде гидрогеля, которая значительно улучшает качество изображения.
П.Г. Сысолятин, М.Н. Мельников и С.С. Сысолятин [329, 330] отмечают высокую эффективность применения эндоскопического метода лечения повреждений костей средней зоны лица. Из 23 пациентов, оперированных с применением эндоскопической технологии, осложнения в виде посттравматического неврита подглазничного нерва, отмечены лишь у двух. Основными достоинствами метода является его малая травматичность и физиологичность. При эндоскопическом вмешательстве появляется возможность сохранить костные осколки, не потерявшие связь с надкостницей и слизистую оболочку передней стенки синуса (что невозможно при открытом вмешательстве), провести полноценную санацию верхнечелюстной пазухи с восстановлением её функций. Всё это, в итоге, создает оптимальные условия для течения репаративных процессов и является профилактикой развития посттравматического верхнечелюстного синусита у пациентов этой группы. В двух случаях авторам удалось под контролем эндоскопа восстановить глазничную стенку верхнечелюстной пазухи сверхэластичной пластиной из пористого проницаемого никелида титана.
А.А. Никитин и соавт.[198] успешно применили эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи и области переломов стенок глазницы у 98 больных, что позволило значительно снизить травматичность оперативного вмешательства и, тем самым, количество осложнений.
При повреждении стенок лобных пазух Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов [260] применяют следующую методику хирургического вмешательства с использованием эндоскопов. Производится разрез кожи лба в области медиального края передней стенки лобной пазухи по морщине или по имеющемуся рубцу. Формируется трепанационное отверстие диаметром 0,5см. Эндоскопами Хоп-кинса с различным углом обзора осматриваются стенки пазухи. Этмоидальны-ми щипцами Блексли удаляются сгустки крови, обрывки слизистой оболочки, свободно лежащие в просвете пазухи костные отломки. Костные отломки, имеющие значительные размеры и не проходящие через окошко в костной стенке, разделяются на более мелкие кусочки и удаляются. Производится тщательная ревизия задней и нижней стенок лобной пазухи, межпазушной перегородки, лобно-носового канала. Изогнутой костной ложкой, введённой через костное окошко в просвет пазухи, приподнимают костные отломки, придают им правильное положение. При блокаде лобно-носового канала формируют соустье с носом со стороны лобного кармана под эндоскопическим контролем. В случае необходимости для формирования лобно-носового соустья вводится дренажная трубка диаметром до 1см. Для удержания костных отломков в правильном положении в пазуху через костное окошко вводится узкий марлевый тампон, пропитанный йодоформом на 4-5 суток. После удаления тампона производится промывание пазухи антисептическими растворами до полной санации.
Методика эндоскопического исследования околоносовых пазух при хирургическом лечении переломов костей верхней и средней зоны лица
Попытка применения фиксаторов из никелида титана в «тонкостенных» пазухах сразу показала ограниченные возможности их применения. А именно: невозможность точного наложения фрезевых отверстий между двумя точками, так как отломок стенки пазухи часто бывает подвижен; отсутствие фиксации или смещение отломка на край несломанной кости при «срабатывании» скобки; избыточное давление скобки на и без того тонкую стенку лобной пазухи с разрушением костной ткани; «миграция» скобки внутрь лобной пазухи.
Исходя из этого, нами предложен оригинальный способ лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух (патент Российской Федерации на изобретение № 2271166).
Проводится небольшой разрез по брови, чаще 1,0 - 1,2 см, в зоне деформации. Путем послойного рассечения кожи, подкожной клетчатки обнажается передняя и частично нижняя стенки лобной пазухи. Надкостница рассекается до кости по линии перелома и отслаивается распатором до 1 см от края. По ли,-нии перелома в пазуху вводится элеватор, которым отломки поднимаются и ус-танавливаются в правильном положении (рис. 8).
Отломки подняты и установлены в правильном положении. Проводится эндоскопический осмотр травмированной пазухи эндоскопами фирмы " Karl Storz" с углами зрения 0 и 70 градусов. Этмоидальными щипцами Блексли и электроотсосом удаляли сгустки крови и свободно лежащие в просвете пазухи костные отломки. Производили тщательную ревизию задней стенки лобной пазухи, межпазушной перегородки, лобно-носового канала. Используя дрель, формировали фрезевые отверстия диаметром 0,3 мм без точного замера расстояния между ними на отломках и в неразрушенной кости, отступя от линии перелома на расстояние не менее 3,0 мм. Количество фрезевых отверстий зависело от количества отломков (при двух отломках - 4 отверстия, при трёх - 6 и т. д.), может быть и больше. Через отверстия фиксировали отломки к неразрушенной кости и между собой обычными круговыми узловыми швами хирургическим шовным материалом - сверхтонкой композитной нитью на основе сплава TiNiMoFe (создана в НИИ медицинских материалов с памятью формы г. Томск). Данный приём позволил «жестко» закрепить отломки так как степень фиксации определяется хирургом при затягивании узла (рис. 9). трубку из силикона диаметром 0,7 мм (стандартный катетер, для подключичной катетеризации, укороченный до 5 см), для лечения слизистой оболочки пазухи в послеоперационном периоде и ликвидации послеоперационного гемосинуса. Катетер фиксировали одним швом к коже брови через стандартное отверстие в павильоне (расширение для соединения со шприцом). Рану ушивали послойно с наложением косметического шва на кожу брови. На протяжении 3-5 дней пазуху промывали тёплым физиологическим раствором с добавлением 1,0 мл нафтизина 1,0 мл гидрокортизона. После того, как промывные воды становились чистыми (без сгустков крови), а раствор свободно проходил в нос через естественное соустье - катетер удаляли. У половины больных, в первые дни после операции, при промывании пазухи и создания в ней избыточного давления возникала боль. Поэтому в последующие годы (2000-2005 г.г.) мы стали устанавливать в пазуху два катетера, фиксированные как между собой, так и к коже брови. Первые двое суток послеоперационного периода промывание пазухи осуществлялось без создания давления в ней, путем свободного промывания, когда в один катетер вводили раствор в пазуху, а через другой раствор свободно вытекал вместе с геморрагическими сгустками. На третьи сутки второй катетер закрывали стандартной заглушкой (прилагаются в наборе для подключичной катетеризации), и промывание продолжали уже через один катетер до чистых промывных вод и свободного прохождения раствора через естественное соустье пазухи с носом.
Отличительной особенностью метода является фиксация костных отломков между собой и к неразрушенной кости композитной нитью, что обеспечивает надёжную фиксацию и полностью восстанавливает форму пазухи. Использование данного способа лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух упрощает технику выполнения операции, так как нет необходимости точно выдерживать расстояние между фрезевыми отверстиями, и возникает возможность сохранения костных отломков в «тонкостенных» пазухах. Данный способ хирургического лечения с фиксацией отломков сверхтонкой композитной нитью применён нами у 26 (51 %) больных с травмой ВЗЛ с повреждением стенок лобных пазух. Восстановлена анатомическая целостность пазухи с хорошим функциональным и эстетическим результатом. Этапы операции: репозиция отломков; эндоскопическое исследование лобной пазухи; формирование фрезевых отверстий; фиксация отломков сверхтонкой композитной нитью; проверка работы лобно - носового канала; введение дренажа — трубки в просвет пазухи представлены на следующих рисунках (рис. 10 а, б, в, г, д, е).
Жалобы при поступлении на деформацию лобной области справа с отеком мягких тканей этой области и век. Травма возникла около двух суток назад при падении и ударе об угол деревянной лавки в спорткомплексе (занимается борьбой). При поступлении: сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Выраженный отек век-правого глаза, деформация лобной области справа. Зрачки одинаковые. Реакция на свет живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Острота зрения в норме. Анестезия в зоне иннервации надглазничным нервом справа. Очаговой неврологической симптоматики нет. При эндоскопии полости носа выявляется небольшой отек слизистой оболочки полости носа. На серии компьютерных томограмм от 27.05.2003 г. - вдавленный, многооскольчатый перелом передней стенки правой лобной пазухи со смещением отломков в полость пазухи (рис. 12 а, б).
Хирургическое лечение спортсменов с переломами костей средней зоны лица с повреждением стенок верхнечелюстных пазух
При поступлении в клинику всем 208 травмированным спортсменам проведено эндоскопическое обследование полости носа. Исходя из анатомических и физиологических позиций, полость носа и окружающие её околоносовые пазухи представляют собой единую функциональную систему, защищающую организм от проникновения неблагоприятных факторов, содержащихся в окружающей среде, оценивать состояние околоиосовых пазух необходимо только основываясь на одновременном анализе эндоскопической картины анатомических структур полости носа [112, 258, 260, 461, 462]. Околоносовые пазухи находятся в тесных топографо-анатомических связях со всеми остальными структурами носа, особенно с остиомеатальным комплексом. Имеющиеся патологи Ill ческие изменения в области остпомеатального комплекса ведут к блокаде естественных соустьев околоносовых пазух, нарушению их аэрации, развитию застойных явлений, удлиняя и усложняя процесс выздоровления в травмированной пазухе и нередко приводя к развитию вялотекущего посттравматического синусита.
Постановка диагноза и комплекс последующих лечебно-хирургических мероприятий определялся полученными клинико-эндоскопическими и компьютерно-томографическими показателями.
Эндоскопические исследования полости носа у спортсменов с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух выявили патологические изменения в 55,4±3,4 % случаев. У 14 (6,7±1,7%) больных эти изменения были связаны с травмой, однако у 101 (48,6±3,4 %) отмечены заболевания полости носа, предшествующие травме. Наиболее распространённое заболевание, предшествующее травме: искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания нами выявлено у 91 (43,8±3,4 %) больного. Наличие таких патологических изменений требует выполнения оперативных вмешательств на структурах остпомеатального комплекса с целью восстановления аэрации пазухи и архитектоники полости носа.
Восстановление носового дыхания у наблюдаемых спортсменов было возможным только при хирургическом вмешательстве на носовой перегородке и структурах полости носа. Вместе с тем имеются рекомендации, предписывающие отстранение спортсменов от занятий борьбой, боксом, спортивными играми, то есть контактными видами спорта, после выполнения подслизистой резекции носовой перегородки. Подобные рекомендации основываются на том, что классические методы операций на носовой перегородке имеют существенные недостатки и главным из них для спортсменов является лишение опоры носа из-за удаления значительных участков костно-хрящевого остова, что не приемлемо для продолжения занятий спортом в виду опасности возможных повторных травм носа [172]. Исходя из специфики травм у спортсменов, стремящихся продолжить занятия спортом после хирургического лечения, нами раз 112 работаны и применены щадящие методы пластической коррекции перегородки носа. Они дают возможность восстановления носового дыхания и вентиляции околоносовых пазух, при этом сохраняя опору наружного носа.
Одним из вариантов решения проблемы хирургического лечения повреждений околоносовых пазух, при сопутствующей патологии полости носа, следует признать необходимость пересмотра положений об очерёдности и этапно-сти оперативного вмешательства на основе комплексного и системного подходов путём разработки новых методов одномоментной хирургии.
Совершенствование эндоскопических методов диагностики и лечения, знание эндоскопической анатомии полости носа и околоносовых пазух явились основанием для изменения тактики хирургического лечения больных с переломами костей верхней и средней зоны лица. У 42 (18,9±2,7 %) пострадавших нами выполнена симультантная (одномоментная) операция, включающая операцию на травмированных околоносовых пазухах с одновременной хирургической коррекцией внутриносовых структур (табл. 7).
