Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Распространенность и этиопатогенез обострения хронического ларингита9
1.2. Диагностика хронических ларингитов 20
1.3. Классификация хронических ларингитов 26
1.4. Современные тенденции лечения обострения хронического ларингита .31
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследуемых пациентов 37
2.1.1. Характеристика группы здоровых лиц 37
2.1.2. Характеристика группы больных с обострением хронического ларингита 37
2.2. Методы обследования 38
2.2.1. Непрямая ларингоскопия 39
2.2.2. Микробиологическое исследование слизистой оболочки гортани 39
2.2.3. Видеофиброларингоскопия 41
2.2.4. Компьютерный анализ голоса 42
2.2.5. Лабораторные исследования крови 44
2.3. Дополнительные методы обследования 45
2.3.1. Прямая опорная микроларингоскопия 45
2.3.2. Фиброгастродуоденоскопия 45
2.3.3. Рентгенография пищевода и желудка и нагрузочными пробами 46
2.3.4. Микроскопическое исследование мокроты 46
2.3.5. Исследование функции внешенго дыхания 46
ГЛАВА 3. Результаты исследования 48
3.1. Результаты обследования контрольной группы 48
3.2. Результаты обследования больных с обострением хронического ларингита 50
3.2.1. Анализ жалоб больных с обострением хронического ларингита 50
3.2.2. Анализ анамнеза больных с обострением хронического ларингита 53
3.2.3. Результаты бактериологического исследования слизистой оболочки глотки и гортани у больных с обострением хронического ларингита 56
3.2.4. Результаты видеофиброларингоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита 58
3.2.5. Результаты компьютерного анализа голоса у больных с обострением хронического ларингита 61
3.2.6. Результаты лабораторных исследований 61
3.3. Результаты дополнительных методов обследования у больных с обострением хронического ларингита 62
3.3.1. Диагностическая прямая опорная микроларингоскопия 62
3.3.2. Результаты фиброгастродуоденоскопии и рентгенографии пищевода и желудка 66
3.2.1. Результаты микроскопического исследования мокроты 70
3.2.2. Результаты исследования функции внешнего дыхания 70
ГЛАВА 4. Основные принципы патогенетического лечения больных с обострением хронического ларингита 72
4.1. Оценка эффективности лечения больных с обострением хронического ларингита 107
4.1.1. Динамика жалоб и эндоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита 108
4.1.2. Динамика акустических параметров голоса 110
4.1.3. Критерии эффективности лечения у больных с обострением
хронического ларингита 112
Обсуждение результатов 120
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Диагностика хронических ларингитов
- Характеристика группы больных с обострением хронического ларингита
- Анализ жалоб больных с обострением хронического ларингита
- Динамика жалоб и эндоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема диагностики и лечения острого и обострения
хронического параназального синусита в настоящее время снова приобретает все большее медицинское и социальное значение.
Прежде всего, это связано с тем, что острое и обострение хронического воспаления околоносовых пазух имеет высокий удельный вес в общей структуре заболеваний ЛОР-органов и больные с данной патологией создают основной фронт работы для оториноларингологов амбулаторий и стационаров. По мнению многих авторитетных исследователей, в мире наблюдается устойчивая тенденция к существенному росту заболеваемости, переходу процессов в хронические с учащением и утяжелением рецидивов заболевания после проведенного консервативного и хирургического лечения. Это происходит несмотря на значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза заболевания, а также на фоне внедрения в практику принципиально новых методов лечения, профилактики и самых сильных антибактериальных и противовоспалительных медикаментов. (Исаев В.М., Наседкин А.Н., Решетников А.В и др., 2004, Лихачева Е.В., Зенгер В.Г., Алексеев Ю.В., 2006).
Результаты научных исследований показывают, что под влиянием аллергических, инфекционных, аутоиммунных процессов происходит нарушение систем защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей с последующим развитием процессов острого и хронического воспаления. В развитии гнойного процесса в верхнечелюстных пазухах важное значение имеет не только наличие возбудителя и его чувствительность к антимикробным препаратам, но и такие патогенетические факторы, как нарушение дренажной функции естественного соустья пазухи, снижение общей и местной иммунореактивности организма (О.В.Бухарин, 1999).
Учащение случаев возникновения гнойных воспалений околоносовых пазух можно связать с увеличением необоснованного применения мощных антибактериальных средств последнего поколения, что приводит к значительному угнетению клеточных и гуморальных факторов резистентности организма. (Мамыкина В.М., 1990, Щербанюк А.И., Касаткина И.В., Макаровская Л.Н. 1992, Покровский В.И., 1996, Страчунский Л.С., Белоусова Е.Б., Козлова С.Н. 2002., Под редакцией Покровского В.И.1993, Станева-Стойчева Л., Стойчев Ц. 1990, Avanko К., Olkkola K.G., Hiller A., Saarnivara L., 1992, Izzettin F.V., Ayka В., Vras F., et al. Gen. Pharmacol. 1994).
Для развития орбитальных и внутричерепных осложнений воспалительных заболеваний околоносовых пазух имеются анатомические предпосылки. Несмотря на многообразие методов лечения острого и обострения хронического синусита, частота гнойно-септических осложнений этих заболеваний продолжает неуклонно увеличиваться. В настоящее время она колеблется от 6,6 до 12,4 % среди всей воспалительной патологии околоносовых пазух. У 24,4% больных осложнения возникают в результате острых воспалительных процессов в околоносовых пазухах, а у 75,6% - в результате обострения хронического процесса, при этом у 24% больных — после проводившегося ранее консервативного или хирургического лечения. (ПальчунВ.Т., 2002).
Среди современных медицинских технологий, используемых в лечении ряда онкологических и неопухолевых заболеваний особое место принадлежит фотодинамической терапии, признанной наиболее щадящим, а также относительно безвредным, хорошо переносимым больными методом, позволяющем повторять, при необходимости, лечение многократно. (Миронов А.Ф. 1999., Толстых П.И., Дербенев В.А., Гусейнов А.И. и др. 2004).
В связи со снижением эффективности антибактериальной терапии, образованием устойчивых к большинству известных антибиотиков
7 штаммов микроорганизмов, роста числа послеоперационных
инфекционных осложнений, малой эффективностью большинства
общепринятых методов терапии, длительностью сроков лечения поиск
новых способов лечения гнойно-воспалительных процессов на всех
этапах медицинской науки является актуальным.
В настоящее время самыми перспективными среди них являются физические методы, в частности антимикробная фотодинамическая терапия с использованием катионных фотосенсибилизаторов и когерентного лазерного и некогерентного светодиодного излучения. Метод обладает выраженной бактерицидной активностью, противовоспалительным действием, вызывает положительный иммунный ответ, предупреждает дистрофические и склеротические процессы. (Соколов В.В., 1999, Карандашов В.И., 2001, Странадко Е.Ф., 2006).
Кроме того, применение физических методов в лечении острого, обострения хронического синусита и их гнойно-септических осложнений способствует снижению медикаментозной нагрузки на организм, что в свою очередь предотвращает его аллергизацию, развитие токсических, иммуносупрессивных и других побочных эффектов.
Все вышесказанное и послужило основанием для проведения данного научного исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности антимикробного лечения острого и обострения хронического воспаления околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений с использованием метода фотодинамической терапии.
Задачи исследования:
1. С помощью микробиологического исследования определить состав и
приоритетность патогенной микрофлоры в полости околоносовых пазух
при остром и обострении хронического воспаления и при развитии
гнойно-септических осложнений этих заболеваний.
2. Изучить возможность получения бактерицидного эффекта
фотодинамической терапии на патогенные штаммы микроорганизмов,
выделенных из инфицированных околоносовых пазух и
послеоперационных ран при использовании различных концентраций
катионного фотосенсибилизатора (метиленового синего) и когерентного
и некогерентного света в биологическом эксперименте in vitro.
Разработать методы антимикробной фотодинамической терапии острого и обострения хронического гнойного гайморита и фронтита.
Разработать методы антимикробной фотодинамической терапии гнойно-септических осложнений острого и хронического воспаления околоносовых пазух.
5.Сравнить эффективность антимикробной фотодинамической терапии и традиционных методов лечения острого и обострения хронического воспаления околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений.
Научная новизна.
Впервые разработаны и предложены методы применения и определены тип, концентрация и экспозиция фотосенсибилизатора для эффективной антимикробной фото динамической терапии острого и обострения хронического воспаления околоносовых пазух и их гнойных осложнений.
Впервые установлен наиболее эффективный источник светового излучения для возбуждения фотохимической реакции при использовании данного фотосенсибилизатора.
9 Разработаны новые эффективные альтернативные методы
антибактериальной терапии острого и обострения хронического
воспаления околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений,
что особенно важно при полиаллергии к антибиотикам и тяжелых и
среднетяжелых формах сахарного диабета.
Практическая значимость работы.
Разработаны принципиально новые высокоэффективные мало инвазивные методы антимикробной фотодинамической терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух и их гнойно септических осложнений.
Определена оптимальная концентрация фотосенсибилизатора для проведения фотодинамической терапии.
Определена эффективность источников света, используемых при проведении антимикробной фотодинамической терапии.
Выработаны показания и противопоказания для проведения
антимикробной фотодинамической терапии острого и
обострения хронического воспаления околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений.
Получен выраженный клинический эффект от проведения фотодинамической терапии, и уменьшение сроков временной нетрудоспособности при лечении данных заболеваний.
Внедрение результатов исследования в практику.
Метод антимикробной фотодинамической терапии острого и
обострения хронического воспаления околоносовых пазух и их гнойно-
септических осложнений внедрен в лечебную практику скоропомощных
оториноларингологических отделений и консультативно-
диагностического оториноларингологического центра 1ГКБ им.Н.И.Пирогова - клинической базы кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ, с курсом ФУВ. Результаты исследования включены в
10 учебную программу кафедры оториноларингологии лечебного
факультета РГМУ по обучению студентов, врачей - интернов,
ординаторов, курсантов факультета усовершенствования врачей. Изданы
методические рекомендации и медицинская технология по теме
диссертации.
Апробация диссертации.
Основные положения и выводы диссертации доложены на V
Всероссийской конференции оториноларингологов 15-16 ноября 2007
года в г. Москве. На VII Всероссийской конференции
оториноларингологов 11-12 ноября 2008 года в г. Москве. На
международной конференции молодых ученых 26 - 28 мая 2008 года в г.
Санкт Петербурге. На совместной научно-практической конференции
кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ, с курсом ФУВ,
научно- исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР-органов»,
ЛОР-отделений и консультативно-диагностического центра
оториноларингологии 1 ГКБ им.Н.И.Пирогова.
Публикации работы.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в центральной печати - 3 - работы, получен Патент РФ на изобретение № 2317121 «Способ фотодинамической терапии гаймороэтмоидита» от 13.07.2006.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 листе машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает в себя 150 источников, из них 90 отечественных и 60 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 3 диаграммами и 21 рисунком.
Формы внедрения.
Медицинские технологии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Предложенный нами способ применения антимикробной
фотодинамической терапии острого и обострения хронического
воспаления околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений с
использованием катионного фотосенсибилизатора является
самостоятельным эффективным методом лечения.
При лечении острой и обострения хронической гнойной инфекции в околоносовых пазухах, в области лица и орбиты применение фотодинамической терапии по предложенному нами методу не имеет противопоказаний, не вызывает осложнений и в течении короткого времени подавляет развитие инфекции в очаге поражения.
Применение в клинике и амбулатории метода фотодинамической терапии значительно сокращает сроки реабилитации больных с острым и обострением хронического воспаления околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений.
Диагностика хронических ларингитов
В диагностике хронического ларингита принципиальное значение имеет непосредственный осмотр гортани. Для этого обязательно применение фиброларингоскопии. Видеофиброларингоскопия позволяет детально осмотреть гортань в физиологическом ее состоянии, в процессе дыхания, фонации, акта глотания, оценить состояние подголосового ее отдела, трахеи, а также выполнить прицельную биопсию (Плужников М.С. и соавт., 1997, Рябова М. А., 2003, Карпищенко С. А., 2003, 2004, 2006). Важную роль фиброларингоскопии в оценке дыхательной, фонаторной, разделительной функций гортани подчеркивают Т. И. Гаращенко (1988), Н. Е. Eckel с соавторами (1994). Фиброларинготрахеоскопия позволяет произвести эндофотографию и видеосъемку гортани и трахеи (Чирешкин Д. Г., 1994, Freyss G. et al, 1980; Selkin S.G., 1984, Карпищенко С. А. и соавт., 2007). При применении этого метода исследования можно выявить детально изменения цвета и структуры слизистой оболочки, явления дискератоза, неопластические явления. Доступны осмотру все отделы гортани, часто необозримые при непрямой ларингоскопии. Манипуляционный канал позволяет провести при необходимости прицельную анестезию или введение лекарственных препаратов. Современная оптическая видеотехника позволяет выводить изображение гортани на монитор в увеличенном виде, что дает более четкую информацию, запись изображения может быть проанализирована без непосредственного участия больного, и служит архивом для ретроспективного анализа результатов лечения. Использование различных режимов освещенности и цветопередачи позволяет выявить локальные участки гиперкератоза, лейкоплакии, дисплазии, не видимые при обычном осмотре и освещении (Карпищенко С.А. и соавт., 2005, 2006, 2007). При фиброларингоскопии возможно применение различных дополнительных тестов, которые помогают осмотреть труднодоступные места гортани, например гортанные желудочки (Карпищенко С. А. и соавт., 2006, 2007). Фиброларинготрахеоскопия незаменима у тех категорий больных, у которых в силу анатомических особенностей (нависание надгортанника, короткий и широкий язык, низко расположенная гортань и пр.) или высокого глоточного рефлекса, невозможно в деталях осмотреть гортань и оценить ее состояние, пользуясь непрямой ларингоскопией.
В диагностике причин ларингита высока роль тщательного анализа жалоб, анамнестических данных для отбора больных на инструментальное инвазивное обследование. В частности, Кокорина В. Э. (2007) адаптировала клинический опросник «Индексов Симптомов Рефлюкса», который впервые был предложен Koufman J. в 2001 году. Адаптированный опросник Индексов Симптомов Рефлюкса, по мнению Кокориной В. Э., обладает высокой информативностью, что позволило выявить больных с фаринголарингеальным рефлюксом в 88% случаев до инструментального обследования.
По данным Ашурова З.М. и соавт. (2006) основным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является хронический кашель. У некурящих должны быть исключены три возможные причины кашля: стекание по задней стенке глотки слизи, бронхиальная астма, и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Для подтверждения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо, по мнению автора, обязательное выполнение фиброэзофагодуоденоскопии и 24 часовой рН метрии пищевода, однако, это невыполнимо у большинства больных при высокой распространенности заболевания. 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование считается наиболее чувствительным и специфическим тестом и рассматривается как «золотой стандарт» диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Koufman J, 2002, Sontag S.L., 2000, Окороков А.Н., 2002). Как правило, суточное рН-мониторирование применяется для диагностики атипичных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагаемой аспирации желудочного содержимого) (Окороков А.Н., 2002). При нормальной слизистой оболочке пищевода диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливается на основании клинических данных, результатов суточной рН-метрии пищевода, манометрии. К сожалению, суточное рН-мониторирование пищевода не всегда выполнимо как в условиях поликлиники, так и стационара. С одной стороны, это связано с недостатком диагностического оборудования, организационными трудностями, с другой - частым нежеланием больных участвовать в данном исследовании (Васильев Ю.В., 2002; Orlando К.С., 2002). По мнению S. Joniau et al. (2007) рН-мониторирование пищевода не оправдывает свое предназначение: оно приводит к гипердиагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Авторы провели анализ всех исследовательских работ, посвященных рН-мониторингу пищевода у больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, опубликованных в мировой научной печати за период с 1991 по 2006 года, проведенных в различных странах.
Характеристика группы больных с обострением хронического ларингита
Клиническое обследование больных с обострением хронического ларингита и здоровых лиц представляло собой сбор анамнеза, анализ жалоб и традиционное оториноларингологическое обследование, включающее переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию и непрямую ларингоскопию. Анамнестические данные и изменения эндоскопической картины заносились в специально разработанную первичную карту больного (П.1. табл. 14). Помимо стандартного клинического обследования больным с обострением хронического ларингита проводились: фиброларингоскопия с видеодокументацией изображения, бактериологическое исследование слизистой оболочки гортани, компьютерный анализ голоса, лабораторные исследования крови. Для микробиологического исследования использовался материал со слизистой оболочки голосовых складок. 2.2.1. Непрямая ларингоскопия
Непрямая ларингоскопия - метод, широко применяемый в ларингологии с конца XIX века. Преимущество метода в широкой доступности, редко требуется дополнительная анестезия. Непрямая ларингоскопия может быть дополнена осмотром зеркального изображения через микроскоп (непрямая микроларингоскопия). Но существует ряд обстоятельств, которые могут препятствовать полноценному осмотру гортани: высокий глоточный рефлекс, плохо открывающийся рот, короткая уздечка языка, массивное мягкое небо, большой корень языка, отклоненный кзади или желобовидно измененный надгортанник, гипертрофированная слизистая черпаловидных хрящей, а также целый ряд патологических состояний. Для выхода из затруднительных ситуаций предложено проведение ларингоскопии в различных положениях: с запрокинутой назад или наклоненной кпереди головой пациента, оттягивание надгортанника кпереди инструментом. Эти меры далеко не всегда эффективны, оттягивание надгортанника кпереди инструментом, к тому же, слишком травматично для больного. Кроме того, к недостаткам метода относятся отсутствие увеличения и нефизиологичное положение рото- и гортаноглотки (широко открытый рот, высунутый язык), что препятствует артикуляции и фонации.. Микробиологическое исследование слизистой оболочки гортани
Микробиологическое исследование слизистой оболочки гортани связано с технической трудностью взятия прицельных мазков. Традиционно мазок берется изогнутым гортанным смазывателем со стерильной ватой на дистальном конце под контролем непрямой ларингоскопии. При выполнении процедуры происходит контаминация стерильной ваты бактериальной флорой из глотки. Результаты, полученные таким способом, нельзя считать достоверными. Кроме того, у ряда пациентов развит глоточный рефлекс, что еще более затрудняет манипуляцию.
Для решения этой проблемы на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова разработано и применено следующее приспособление (рационализаторское удостоверение №1448 от 25.11.2004 г., подана заявка на патент). Поверх полой металлической трубки каркаса изогнутой гортанной петли надевается отрезок стерильной системы для инфузионной терапии, превышающий по длине на 1 см. В просвет полой металлической трубки вместо петли введен гибкий тросик со стерильной ватой на дистальном конце. Путем тракции тросика, вата погружается внутрь просвета выступающей системы, стенки которой защищают от контаминации при проведении инструмента через гортаноглотку под контролем непрямой ларингоскопии. При подведении рабочего конца инструмента в непосредственную близость к голосовым складкам ватка извлекается из просвета инструмента, контактируя с поверхностью их слизистой оболочки. Обратным движением ватка с забранным материалом погружается в просвет инструмента, затем взятый материал направляется на бактериологическое исследование. Преимущества предлагаемого нами устройства заключаются в возможности прецизионного выполнения забора материала практически из любого отдела внутренней поверхности гортани без присоединения микрофлоры полости рта и глотки.
Исследование проводилось унифицированными методами согласно приказу МЗ РФ №535 от 22.04.1985. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» на базе микробиологической лаборатории СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Микробиологическое исследование слизистой оболочки гортани проводилось у всех больных до и после лечения с целью оценки эффективности антибиотикотерапии.
Анализ жалоб больных с обострением хронического ларингита
В среднем длительность заболевания до обращения на кафедру оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова составляла от 3 месяцев до 30 лет. Диагноз хронический ларингит в 75% случаев был поставлен больным в возрасте от 25 до 30 лет.
Все больные предъявляли жалобы на осиплость, различной степени выраженности. В 48% случаев у больных наблюдался стойкий характер дисфонии, в 19% - преходящий характер дисфонии, в 12% - были жалобы на нестабильность голоса: при длительной нагрузке голос постепенно «садился», ослабевал, у 11% больных наблюдалась полная афония. Среди больных с преходящей дисфонией в 9% случаев были отмечены жалобы на ухудшение голоса в течение дня, постепенную утомляемость, в 10% -быстрое переутомление голоса.
У 89% больных с обострением хронического ларингита были жалобы на выраженный кашель. В 34% случаев кашель, преимущественно, беспокоил в ночное время. В 21% случаев больные с обострением хронического ларингита предъявляли жалобы на сухой кашель при принятии горизонтального положения. У 40% больных приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью. В 39% случаев больные отмечали кислый вкус во рту после приступа кашля. У 56% больных кашель был в утренние часы. Большинство больных беспокоил сухой кашель (в 54% случаев), у 28% кашель носил продуктивный характер. Из этого числа больных у 19% больных мокрота имела слизистый характер, у 5% - слизисто-гнойный, у 4% -гнойный. 27% больных отмечали улучшение голоса после откашливания мокроты. В 23% случаях больные указывали характерную жалобу на «кашель до слез», в 18% - «кашель до рвоты». 7,8% больных с обострением хронического ларингита предъявляли жалобы на дисфагию. У 2,1% больных отмечали, что каждый глоток слюны, жидкой пищи сопровождается кашлем. У 26 (9,7%) человек с обострением хронического ларингита были жалобы на отдышку, приступы удушья на фоне кашля. Большинство больных беспокоило ощущение «комка» в горле. В 85% случаев у больных имелась умеренно выраженная боль в горле, в 36% - боль в горле беспокоила при разговоре, в 24% случаев боль в горле носила постоянный характер. Одной из характерных жалоб являлось появление боли при разговоре, быстрое утомление голоса.
Больные с обострением хронического ларингита помимо жалоб со стороны голоса в 68% случаев предъявляли жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. К ним относились: изжога (35%), отрыжка (28%), тяжесть в эпигастрии после приема пищи (5%).
Все жалобы больные оценивали в баллах по степени выраженности от О до 5. В исследование включались больные по совокупности баллов 15 и выше по следующим признакам: кашель, нарушение голосовой функции, болевой синдром. На рисунке 3 представлены данные по распространенности жалоб у больных с обострением хронического ларингита.
Среди больных с обострением хронического ларингита число курящих составило 96 (38,7%) человек. Курение является фактором химической и термической ирритации слизистой оболочки гортани, нарушающим ее целостность и защитные свойства, способствует инвазии микроорганизмов, утяжеляет воспалительный процесс. На рисунке 4 показано распределение курящих и некурящих в группах больных с обострением хронического ларингита.
Однако, большинство больных с обострением хронического ларингита - некурящие (152 (61,3%) человека), что свидетельствует о том, что курение не является единственной причиной развития хронического ларингита. На рисунке 5 показано распределение по полу среди курящих и некурящих больных с обострением хронического ларингита.
Соотношение по полу в группе курящих больных 79,4% больных имели голосовые перегрузки на работе, из них 33,6% -лица рече-голосовых профессий, работали в шумном помещении (что заставляет перенапрягать голос) - 5,1%. 25,1% больных работали на вредном производстве, из них в горячих цехах 4,2%, работа связана с химикатами у 15,8% больных, 17,4% больных с обострением хронического ларингита работали на открытом воздухе.
При анализе анамнестических данных больных с обострением хронического ларингита выявлено, что обострение развивается на фоне простудного заболевания только в 36,3% случаев. 40,6% больных связывали обострение заболевания с нарушением диеты, перееданием на ночь. 27% больных обострение хронического ларингита связывали с ухудшением течения хронического тонзиллита.
В 34% случаев больным до обращения в нашу клинику был проведен курс амбулаторного лечения хронического ларингита без положительной динамики. Этим больным на амбулаторном этапе лечения проводились внутригортанные вливания, назначались ингаляции и масляные капли в нос. В 16,5% случаев больным назначались системные антибактериальные препараты, в основном антибиотики пенициллинового ряда, незащищенные клавулановой кислотой. На фоне проводимой терапии больные отмечали незначительное улучшение в 36,1% случаев, в 48,7 % - динамики не было отмечено, и в 16,3% - отмечено ухудшение.
У 46 больных (18,5%) были данные за патологию нижних дыхательных путей, у 20 (8,0%) больных бронхиальная астма была диагностирована до обращения в клинику, они получали ингаляционную терапию кортикостероидами и симпатомиметиками: 8 (3,1%) человек получали глюкокортикоидные ингаляторы, 6 (2,2%) человек ингаляторы, содержащие симпатомиметики, 6 (2,2%) человек применяли глюкокортикоидные и симпатомиметические ингаляторы. В трех случаях был выявлен кандидоз гортани, подтвержденный микроскопическим исследованием мокроты. У 10 (4,0%) нами была диагностирована бронхиальная астма, у 12 (4,8%) -хронический бронхит, 4 (1,6%) - обструктивная болезнь легких. В двух случаях больные самостоятельно стали применять ингаляторы с симпатомиметиками для улучшения дыхания и лечения кашля, в 5 (2,0%) случаях ингаляторы были назначены участковым терапевтом без сопутствующей патологии бронхолегочной системы без эффекта: при ларингите ингаляторы с симпатомиметиками не купируют кашель, но приводят к высушиванию слизистой оболочки голосовых складок, ухудшают течение ларингита. Больным с обострением хронического ларингита с подозрением на патологию нижних дыхательных путей были выполнены дополнительные методы обследования: исследования функции внешнего дыхания и консультация пульмонолога.
Динамика жалоб и эндоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита
Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета, сухие. АД 140/80 мм. рт. ст. ЧД 17 в мин. При пальпации подчелюстные лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Пальпация передних околоносовых пазух безболезненная.
Передняя риноскопия: слизистая оболочка, не отечная. Патологического отделяемого нет. Искривление перегородки носа вправо. Носовое дыхание удовлетворительное.
Фарингоскопия: Передние небные дужки застойно гиперемированы, утолщены. Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек. Передние небные дужки спаяны небными миндалинами. В лакунах небных миндалин казеозных масс нет. Патологического отделяемого на задней стенке глотки нет.
При фиброларингоскопии выявлены выраженные воспалительные изменения: слизистая оболочка вестибулярных, черпалонадгортанных сладок гиперемирована, голосовые складки гиперемированы, утолщены, утолщение складчатость слизистой оболочки межчерпаловидного пространства. Правая голосовая складка в парамедианном положении, неподвижна, левая голосовая складка ограниченно подвижна. Голосовые складки смыкаются не полностью в задних отделах. Голосовая щель для дыхания достаточна. Голос сиплый. (Рис.28)
Данные клинического анализа крови от 16.09.07: эритроциты 4.5+10 ммоль/л, Нв 147/л, лейкоциты 8.0+109 ммоль/л, Н-41, Б-0, Э-0.2 Л-12 М-8 СОЭ-7м/с.
Данные бактериологического анализа слизистой оболочки гортани: Streptococcus viridans, Neisseriae spp.
При компьютерном анализе голоса выявлено увеличение параметров Jitter-9,11%, Shimmer-10,45%, и снижение HNR до 9 дБ. Данные компьютерного анализа голоса свидетельствуют о грубых нарушениях гармонической составляющей звуковой волны, снижение времени максимальной фонации до 1 минуты.
В клинике больной был консультирован невропатологом, был поставлен диагноз дисциркуляторная диэнцефалопатия.
Больному было рекомендовано после еды не принимать горизонтального положения в течение четырех часов, больному были объяснены правила приема пищи и необходимые стереотипы питания. Курс лечения включал в себя системные антибиотики (зитролид форте 50000 мг 1 раз в день в течение 6 дней.), муколитики, ингаляционную антибактериальную терапию (ингаляции гентамицина с гидрокортизоном, биопарокс). Внутримышечные инъекции нейромидина 15 мг в сутки в течение двух недель, затем прием таблетированной формы препарата в дозировке 20 мг в течение 1 месяца, нейромультивит 1 таблетка 3 раза в день в течение 1 месяца. На фоне лечения (на 3-4 сутки от начала терапии) наблюдалось купирование кашля, значительное уменьшение воспаления в гортани: уменьшение гиперемии, утолщения голосовых складок. Правая голосовая складка неподвижна, сохраняется в парамедианном положении. Отмечено улучшение движения левой голосовой складки. Голосовые складки смыкаются не полностью.
При повторном бактериологическом исследовании гортани были выделены единичные колонии Neisseriae spp.. При компьютерном анализе голоса акустические параметры улучшились (Jitter- 7,76 ,Smmmer-9,10, HNR-15Д6), однако не достигли нормы, отмечалось снижение вибрации слизистой оболочки голосовых складок. Увеличилось время фонации до 5 минут.
При повторном осмотре обострения хронического ларингита, кашля не было в течение 6 месяцев. Больной за лечением не обращался.
Обучение правильным стереотипам питания; Обучение правильным стереотипам питания. Дисфагия, сопровождающая парезы гортани, способствует инфицированию и ирритации слизистой оболочки гортани, развитию хронического воспаления. Обучение правилам питания позволяет уменьшить дисфагию: пищевой комок сглатывать по здоровой стороне, при этом рукой надавливать на парализованную сторону гортани, что способствует сближению голосовых складок при глотании. Такой же прием рекомендован во время разговора, качество голоса при этом улучшается за счет более полного смыкания голосовых складок.
Фонопедическое лечение;
Фонопедическое лечение позволяет активизировать содружественные мышцы гортани, в том числе непарализованной стороны, для обеспечения закрытия просвета гортани при глотке и фонации, что существенно уменьшает явления аспирационного синдрома в указанной группе больных. У всех больных этой группы отмечалось значительное уменьшение кашля, дисфагии, отдышки при разговоре.
Оценка эффективности лечения больных с обострением хронического ларингита
Оценка эффективности лечения проводилась при анкетировании больных (подсчет интенсивности жалоб в баллах), оценке данных видеофиброларингоскопии в динамике, компьютерном анализе голоса. В качестве критериев эффективности лечения использовались следующие параметры: Оценка жалоб в баллах; Оценка эндоскопической картины; Динамика голоса;
