Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиология, патогенез, морфология и эпидемиология респираторного папилломатоза 13
1.2. Клиника респираторного папилломатоза 26
1.3. Диагностика респираторного папилломатоза 30
1.4. Лечение респираторного папилломатоза 35
1.4.1. Хирургические методы лечения 35
1.4.2. Консервативное (противорецидивное) лечение 44
1.5. Оценка эффективности лечения респираторного папилломатоза ..52
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика больных 54
2.2. Методы исследования 59
2.2.1. Клинические методы исследования 59
2.2.2. Методы исследования функционального состояния голосового аппарата 60
2.2.3. Исследование функции внешнего дыхания 67
2.2.4. Методы исследования иммунекомпетентных клеток 71
2.2.4.1. Выделение мононуклеаров 71
2.2.4.2. Разделение мононуклеаров по степени адгезивности к пластику 71
2.2.4.3. Метод витальной компьютерной фазометрии биообъектов... 72
2.3. Лечение больных 75
2.3.1. Хирургическое лечение 75
2.4. Методы статистического анализа 85
Глава 3. Характеристика состояния клеточных факторов адаптивного иммунитета у больных респираторным папилломатозом ..86
3.1. Компьютерная морфометрия лимфоцитов периферической крови больных первичным папилломатозом 86
3.2. Компьютерная морфометрия лимфоцитов периферической крови больных рецидивирующим папилломатозом 95
Глава 4. Применение пирогенала в комплексном лечении респираторного папилломатоза 103
4.1. Методика лечения пирогеналом 105
4.2. Влияния пирогенала на некоторые показатели гомеостаза 109
4.2.1. Влияние пирогенала на морфологический состав крови 110
4.2.2. Влияния пирогенала на биохимические показатели сыворотки крови 111
Глава 5. Результаты комплексного лечения больных с респираторным папилломатозом (клинико-инструментальная оценка и динамика морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови) 113
5.1. Эндоларингеальная микрохирургия с приминением Ho:YAG и КТР лазеров в лечении респираторного папилломатоза 115
5.2. Эндоларингеальная и лазерохирургия, а таюке пирогеналтерапия в комплексном лечении респираторного папилломатоза (динамика морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови) 121
5.3. Оценка течения респираторного папилломатоза и его отдаленные результаты 130
Заключение 142
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы
- Этиология, патогенез, морфология и эпидемиология респираторного папилломатоза
- Оценка эффективности лечения респираторного папилломатоза
- Методы исследования функционального состояния голосового аппарата
- Компьютерная морфометрия лимфоцитов периферической крови больных первичным папилломатозом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Респираторный папилломатоз - одно из наиболее распространенных опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей, морфологическим субстратом которого являются папилломы. Папиллома - часто встречающаяся доброкачественная опухоль респираторного тракта, приводящая к хронической обструкции гортани (Антонив В.Ф. и соавт., 1990).
Проблема лечения респираторного папилломатоза одна из8 самых актуальных в современной оториноларингологии и до настоящего времени остается во многом неразрешенной.
До сих пор недостаточно изучены этиология и патогенез заболевания и, соответственно, в должной мере не разработаны действенные меры его профилактики и лечения. Считается, что этиологическим фактором респираторного папилломатоза является вирус папилломы человека' семейства паповавирусов, относящихся, к ДНК-содержащим вирусам (Ашуров 3:М., Зенгер В.Г., 2004).
Поскольку в настоящее время в арсенале медикаментозных средств практически- отсутствуют противовирусные препараты вируса папилломы человека — специфического действия, возникает необходимость поиска других подходов к лечению респираторного папилломатоза, основанных на его этиологической и патогенетической сущности (Савенко И.В., 1994; Вожагов В.В., 1999; Ашуров З.М., 1999).
Проблема хирургического удаления папиллом* дыхательных путей, благодаря достижениям современной микроэндоскопической техники, в настоящий момент во многом решена. В связи с этим, внимание ларингологов в последние годы приковано к разработке оптимальных объемов И' техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомически и функционально значимых структур гортани в
5-. сочетании с адекватной радикальностью (Карпищенко Є.А., 2004; Eckel Н;Е., Remade М., 2007).
В і настоящее время для? лечения» респираторного папилломатоза методом выбора является эндоларингеальное удаление: их под: наркозом (АшуровЗ:М(, Зенгер-В;Е., 2004; Eckel Н:Е., Remade Ж, 2007).
Go - второй; половины- XX столетия для лечения? доброкачественных; новообразований, гортани применяется; лазерная хирургия. Лазерная-эндоскопическая; микрохирургия гортани, обладает рядом несомненных преимуществ перед традиционными/методами - точность воздействия в труднодоступной зоне, бескровность хирургического вмешательства; без превентивного * наложения трахеостомы, минимальная- реакция тканей на лазерное воздействие в послеоперационном периоде, функциональность в* сочетании с радикализмом: вмешательств (Коноплев 0;И., 1992; Плужников М'.С, Рябова М.А., Карпищенко G.A., 2001;: Лапченко А.С., Кучеров A.F.,. 2004; Лапченко^АіС., 2005; Wolfgang S;, JocHen АІ W., 2002);
Bs 1992 году международной? ассоциацией лазерных хирургов? излучение Но:YAG - лазера (длина волны-2j.09 мкм) было признано лучшим среди применяемых в; хирургии. Главным отличием; этого, воздействия* от ранее известных является то, что лазерные раны от Ho:YAG - лазера практически; не имеют перифокального воспаления, отсутствует зона? некроза, а также ожоговая реакция ткани, окружающей раневой канал, что? способствует быстрому и качественному заживлению ран. Свободная-трансляция лазерного излучения по кварцполимерному волокну без: специальной защиты рабочего торца делают это излучение незаменимым? для; проведениям эндоларингеальных микрохирургических операций^ Физические: параметры, излучения Но: YAG' - лазера являются^оптимальным! сочетанием, поглощения в биоткани,, средней; выходной мощности1 и волоконного выхода для; целей? хирургии; Иными словами: Ho:YAG - лазер* вобрал в себя достоинства С02, Nd:YAG и EnYAG - лазеров и стал многопрофильным
хирургическим инструментом, излучение которого, к тому же, достаточно
безопасно для глаз ( Наседкин А.Н., Зенгер B;F., 2000).
Типичным представителем лазера с удвоением частоты является КТР — лазер (kaliunwtitanyl phosphate, лазер: наїтитанил фосфате: калия) или более полно — Nd:YAG - лазер с удвоением частоты на:кристалле КТР: 'Єуткзтогоі лазерам состоит.в? том, что,, используя? нелинейный! кристалл* КТР' (калий-титантфосфат), длина волныNd:YAG - лазераинфракрасного диапазонал1064 нм делится пополам и превращается в? 532 нмі зеленого: диапазона;, что* позволяет применять его для коагуляции (Tuner Ji, Hode Е., 1999).
Одним- из основных условий У успешного проведения* прямых эндоларингеальных вмешательств является адекватное анестезиологическое обеспечение. Вместе с тем все виды обезболивания - интубационный;. назофарингеальный;. комбинированный; наркозы с исскуственнош вентиляцией легких методом* инжекцит. кислорода, наряду с положительными^ качествами; имеют ряд существенных недостатков-Возникает целесообразность разработки наиболее рационального; способа? анестезиологического обеспеченияшикрооперацийша^гортани (ГоробецЕ.С,/ Тюков ВШ:, 1977; АшуровЗМ*,Л999г.; КоломенскшкЕ.Е., 1998г.; Muller НІ Et al.1984;; Irvin B.G. et alf,1986).
В отечественной и зарубежной'литературе нет данных о возможностях комбинированного применения; хирургических лазеров; в микрохирургии» гортани: Учитывая новые возможности лазерной микрохирургии и недостатки* имеющихся методов, необходимо разработать и внедрить в. практику современный; метод хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани с помощью новых видов лазеров:
Как следовало ожидать, и;?методыэндоларингеальнойшикрохирургии! не решили главную проблему этого тяжелого заболевания* дыхательного тракта у больных - проблему предотвращения; рецидивов,, а точнее -продолженного роста папиллом.
Как. известно, контроль-за опухолевыми и вирусинфицированнымт клеткамив организме несет система иммунобиологического надзора, которая является составляющей иммунной системы в целом. Кроме того,: несмотря на отрывочность, и' разрозненность, данных литературы; в* них имеются достаточно веские указания* на заинтересованность- системы^ иммунобиологической? реактивности; больных; при? респираторным; папилломатозе;. которые . давали основание предполагать наличие иммунологического дефекта; (Єавенко. ИіВї,- 1994г.; Ашурові ЗіМ:,. 1999г.; Perric D. et;al;,1990; Eamrani A. et ab, 1997)
В последние десятилетия* в1 связи г с использованием; цито статических^ противовирусных и< иммуномодулирующих средств; достигнуты определенные успехи* Несмотря на это, результаты: лечения- больных^ остаются неудовлетворительными:
Современный; интерес: к; гипертермии і как методу лечения ракаг возобновился, благодаря наблюдению * немецкого* врача' Буша,. обратившего? внимание на'исчезновение; у своего пациента; саркомы мягких;тканей:лицаГ после двух* приступов; лихорадки, обусловленной! рожистым г воспалением : (Сорокин mBi, 1965):
По зарубежным? данным; введением/ пирогенов;. удавалось добиться излечения больных с неоперабельными саркомами, т некоторыми другими опухолями. Применение пирогенов в комплексе с другими средствами терапии опухолей заслуживает дальнейшего изучения.
В? последние годы стали уделять много внимания разработке: и« изучению специфических: средств, стимулирующих или подавляющих (модулирующих) иммунные реакцииорганизма..
К числу средств;, способных стимулировать, иммунные процессы; и специфически* активировать иммунокомпетентные: клетки* (Т- ш Вт лимфоциты), так же как и дополнительные факторы иммунитета-макрофаги* и др., относится ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения -такие, как продигиозан, пирогенал и др. Из бактериальных полисахаридов в
^
8 медицине в настоящее время более широко применяются пирогенал и продигиозан (Сорокин А.В., 1965; Кузьмин А.И., 1996; Крайцеров Б.В., 2004).
Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на достигнутые определенные успехи в проблеме респираторного папилломатоза, остается значительное число важнейших нерешенных вопросов. Очевидно, назрела необходимость разработки современных комбинированных (хирургических и консервативных) методов лечения респираторного папилломатоза, включающих применение этиологической и патогенетической терапии. Последняя возможна только лишь на основе тщательного и детального изучения этиопатогенетических аспектов заболевания, а также применения достижений научно - технического прогресса.
Цель работы:
Оптимизировать диагностику и оценку эффективности комплексного лечения, включающего применение лазерохирургии YAG гольмиевогои КТР лазеров и иммунокоррегируїощеи терапии пирогеналом, у больных респираторным папилломатозом на основе результатов мониторинга витальных показателей морфофункционального статуса Т- и В-лимфоцитов.
Задачи исследования
Изучить особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных первичным и рецидивирующим респираторным папилломатозом методом витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии.
Разработать патогенетически обоснованный метод иммунокоррегирующего лечения больных респираторным папилломатозом с применением пирогенала.
Охарактеризовать изменения морфофункционального состояния клеток иммунной системы (Т- и В-лимфоцитов) после комплексного лечения респираторного папилломатоза.
Сравнить эффективность различных методов лечения больных респираторным папилломатозом: хирургического (с применением лазерохирургии - YAG гольмиевым и КТР лазерами) и комплексного, включающего лазерохирургию и иммунокоррекцию пирогеналом.
Оценить отдаленные результаты лечения на основе клинико-инструментальных показателей (индекс и скорость роста папиллом) у больных респираторным папилломатозом.
Научная новизна
Выявлены особенности морфофункционального состояния лимфоцитов
периферической крови больных респираторным папилломатозом с
использованием метода витальной компьютерной фазово-
интерференционной микроскопии.
Предложены прогностические, критерии, позволяющие оценить течение патологического процесса, на основе морфометрических показателей иммунокомпетентных клеток периферической крови больных респираторным папилломатозом.
Показано наличие иммунодефицитного состояния клеточного и гуморального звена иммунитета у больных респираторным папилломатозом (дисбаланс в системе регуляторних клеток преимущественно за счет Т-хелперной субпопуляции с изменением соотношения хелперов I и ІГ типа, угнетение В-звена иммунитета) с помощью изучения результатов морфометрических показателей Т- и В-лимфоцитов.
Разработан патогенетически обоснованный иммунокоррегирующий метод лечения с применением пирогенала, определены показания и противопоказания к его применению.
Доказана эффективность комплексного лечения (лазерохирургия YAG гольмиевым и КТР лазерами и иммунокоррегирующей терапии пирогеналом) больных респираторным папилломатозом на основе анализа отдаленных результатов' путем определения индекса и скорости роста папиллом (клинико-инструментальный метод) и морфометрических показателей Т- и В-лимфоцитов (витальная компьютерная фазово-интерференционная микроскопия);
Практическая значимость
Критерии; разработанные с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных методов (фиброларингоскопии, эндоларингеальнои. микрохирургии, определение индекса папиллом и скорости роста папиллом^ состояния акустических параметров голоса^ исследование функции внешнего дыхания, оценка морфофункционального ; состояния, лимфоцитов; периферической крови методом витальной компьютерной морфометрии) позволяют патогенетически обосновать и выбрать методі лечения для снижения числа рецидивов г респираторного папилломатоза.
Основные положения, выносимые на защиту
Морфофункциональное состояние лимфоцитов периферической крови ь при прижизненнош компьютерно фазово-интерференционной микроскопии изменяется в динамике лечения* респираторного папилломатоза пирогеналом и отражает характер течения заболевания;
Исследование иммунного> статуса; при респираторном папилломатозе представляется целесообразным, может выявить дисфункции этойз системні и?иметь практическую,значимость.
Эндоларингеальная микрохирургия с помощью H6:YAG и КТР лазеров (длина> волны 2,09 мкм и КТР лазер - длина волны 0^53 мкм) под общей анестезией с применением чрескатетерной высокочастотной исскуственной вентиляции легких через двухпросветный катетер и
';.":'.' п'
иммунокоррегарующая терапия пирогеналом является эффективным
методом лечения больных респираторным папилломатозом и может быть
методом выбора при комплексном лечении.
Внедрение результатов исследования в практику. Метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением Ho:YAG и КТР! - лазеров с помощью струйной высокочастотной искусственной вентиляций лёгких через двухпросветный , катетер и иммунокоррегарующая терапия; пирогеналом при лечении респираторного : папилломатоза внедрен в оториноларингологическое отделение Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М:Ф. Владимирского,: отделение восстановительной хирургии гортани и /трахеи ДГКБ св. Владимира, в отделениях оториноларингологии. Муниципального учреждения і городского округа Балашихи «Центральная районная больница» и Муниципального учреждения городского округа Железнодорожный «Центральная городская больница». Результаты исследований г включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры, отоларингологии? факультета . усовершенствования, врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М:Ф: Владимирского. Издана. 1 медицинская технология «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном папилломатозе у детей».
Апробация диссертации Материалы диссертации; доложены на: XVII съезде оториноларингологов России,, 8-10 июня, 2006 года, в городе Нижний Новгород, IV съезде онкологов и радиологов. содружества независимых государств, 28 сентября - 1 октября^ 2006 года, в, городе Баку, Азербайджанской Республики, Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения! лазерной медицины и их применения в практическом здравоохранении», посвященная 20-летию Федерального государственного учреждения
12
«Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава», 5-6
октября, 2006 года, в городе Москва, Научно-практической конференции
оториноларингологов центрального федерального округа Российской
Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», 27-28 сентября,
2007 года, в городе Тула, VI общероссийской ежегодной научно-
практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в
оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, в городе Москва, Заседании
Московского областного научно-практического общества
оториноларингологов, 2 ноября 2006 года и 11 октября 2007 года, в городе Москва.
Апробация диссертации состоялась 12 марта 2008 года на совместной научной конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, отделения функциональной диагностики и сектора новых технологий научно-исследовательского центра Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. Вторая апробация состоялась 29 апреля 2008 года в Московском научно-практическом центре оториноларингологии Департамента здравоохранения Правительства Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 7 - в центральной печати, в том числе 1 - медицинская технология и 1 -патент на изобретение.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 261 наименований, в том числе 143 работы отечественных и 118 работ зарубежных авторов.
Формы внедрения. Медицинские технологии.
Этиология, патогенез, морфология и эпидемиология респираторного папилломатоза
Длительное время этиология и патогенез респираторного папилломатоза оставались неясными. Основной теорией, пытавшейся объяснить возникновение заболевания, была теория длительного (хронического) раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей различными факторами (28, 33, 66). На сегодняшний день считается, что респираторный? папилломатоз; — заболевание вирусной этиологии; вызываемое вирусом.папилломы человека (10, 49, 74, 84, 15Г, 152, 1621, 165; 178- 185; 204, 206; 240,244): На-настоящий момент идентифицировано свыше 80 типов вируса папилломы человека, которые отличаются друг от друга: по структуре; ДНК (166, 178; 185, 254)., Папилломатоз: гортани обычно ассоциирован с би 1Г типами вируса; папилломы человека, другие типы, вируса, такие как 16 m 18; идентифицируются! крайне; редкоі (10;. 84, 166; 178; 185; 221, 225; 227, 228; 231 249; 25Н 252, 254).
Вирионы- не имеют оболочки; диаметр их- равен 45-55нм: Вирусный? капсид имеет, форму икосаэдрами, состоит из 72 капсомеров. Двуспиральная кольцевидно скрученная, ДНК включает около? 8000« пар« нуклеотидов; организованных ВЇЗ функционально различные единицы (15 Г, 152, 161, 165; Ш;181,198; 243).
Первые 1000 пар» нуклеотидов содержат несколько последовательностей, таких как, участки связывания? с активаторами; транскрипции: стальные две единицы названы согласно фазе инфекции,, в которую они экспрессируются: Вторая функциональная; единица ("Е" от английского "early" - ранний) состоит из; 8 генов; Е1 и#Е2 гены; кодируют белки, участвующие в репликации- генома вируса папилломы человека; функция продуктов генов ЕЗ и Е8 неизвестна: Взаимодействие белка; кодируемого геном; Е4;. с промежуточными филаментами клеток организма-хозяина вызывает их.коллапс,,что облегчает выход вириона из ядра: РешЕ5 -онкоген кодирует небольшой белок, обладающий; трансформирующей» активностью; выражающейся?в стимуляции пролиферации;клеток,(161, 198; 221; 225; 242, 243; 254). Однако наибольшей онкогенной активностью обладают белки Е6 т Е7, вызывающие трансформацию клеток im vitro, что ведет к их иммортализации (бессмертию)-(177 184, 198; 200; 20Г; 206; 254):. Третья?единица ("Е" от английского "late" - поздний) содержит L1 шЕ2 гены, кодирующие структурные белки вируса (161, 198; 221, 225, 242, 243; 254).
На возможность злокачественного течения заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, указывают многие исследователи. Сообщения касаются развития карцином половых органов, гортани и пищевода (49, 74, 137, 152, 157, 149, 161, 180, 189, 198, 201, 227, 245, 247, 254, 261).
Учитывая, что вирус папилломы человека является онкогенным, Международный Комитет по Исследованию Рака при ВОЗ классифицировал степень канцерогенности этих вирусов (165, 254): - высоко канцерогенные вирусы 16 и 18 типов; - вирусы с вероятной канцерогенностью 31 и 33 типов; - вирусы с возможной канцерогенностью 6 и 11 типов.
Вирус папилломы человека может существовать только внутри эпителиальных клеток, где происходит синтез вирусной ДНК и продукция вирусных белков (166, 242, 243, 254, 261). Через травмированный эпителий вирус папилломы человека инфицирует клетки базального слоя. Вирусные фрагменты связываются с рецепторами поверхности эпителиальной клетки, проникают внутрь и транспортируются в ядро, где высвобождается вирусный геном. Репликация вирусной ДНК происходит наряду с процессом3 дифференцировки и созревания этих клеток. Продукты онкогена Е6 и Е7 вируса папилломы человека стимулируют пролиферацию инфицированных вирусом папилломы человека клеток за счет сбоя в функционировании генов р53 и pRb (генов, подавляющих опухолевый рост). Мутация, потеря или нарушение функции гена р53 является ключевым моментом в неопластическом каскаде. Нарушение функции pRb (ген ретинобластомы) приводит к высвобождению фактора транскрипции E2F и последующей активации его генов, что необходимо для начала S-фазы митотического цикла. Пролиферация и иммортализация трансформированных эпителиальных клеток выражается в появлении папилломатозных разрастаний (161, 177,184, 198, 201, 206).
Оценка эффективности лечения респираторного папилломатоза
На сегодняшний день существуют различные критерии, позволяющие судить об эффективности лечения респираторного папилломатоза.
Д.Г.Чирешкин (1971 г), анализируя результаты лечения папилломатоза; прибегает к такому термину как "клиническое излечение", относя к этой категории детей, у которых отсутствуют-рецидивы заболевания не менее, чем в течение 2,5 лет после окончания лечения (133).
Большинство ученых на сегодняшний день руководствуются показателями частоты рецидивов и- продолжительности ремиссий заболевания, поскольку выбор метода лечения респираторного папилломатоза влияет на эти показатели.
Для оценки отдаленных результатов лечения Abramson A.L. и соавт., (1992г) предлагают использовать методику, в которой при, лечении папилломатоза гортани методом фотодинамической терапии критерием ответа предлагается считать изменение скорости, роста папиллом. Скорость, роста папиллом до фотодинамической терапии получали при делению индекса папиллом. (H.Kashima. и соавт., 1985) на количество дней, прошедших с момента проведения последней операции до фотоактивации.
Скоростью роста папиллом после фотодинамической терапии считалась средняя скорость их роста; рассчитанная по данным, каждой проведенной после фотодинамической терапии прямой ларингоскопии или по данным последнего осмотра (в случае, если операция после фотодинамическаой терапию еще не производилась, а по данным осмотра выявлялся рецидив заболевания). Если больной получил более, чем одну процедуру фотодинамической терапии, их эффект усреднялся (144,173, 239). Ашуров З .Ы. в« своих работах предлагает считать критериями эффективности лечения респираторного папилломатоза динамику течения заболевания и нормализацию, иммунологических показателей (увеличение удельного веса фагоцитирующих нейтрофилов и индекса захвата антигена каждым.нейтрофилом, снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, увеличение концентраций» цитокинов, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора) (10).
В. последнее время разработано новое направление в области клинической лабораторной диагностики, оснавонное на исследовании труктур твердой фазы биологических жидкостей. Данный метод позволяет выполнять оперативный мониторинг за состоянием организма с учетом всех v. постоянно меняющихся параметров внутренней среды (125).
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в проблеме респираторного папилломатоза, значительное число важнейших вопросов в плане диагностики, хирургического и. консервативного лечения-(противорецидивного), а также прогнозирования течения и исхода заболевания остаются нерешенными. Поэтому проблема лечения респираторного папилломатоза является» одной из наиболее важных и актуальных в оториноларингологии (48).
Всего было обследовано и пролечено 108 человека, страдающих респираторным папилломатозом, из них 47 детей (в возрасте от Г1 месяцев до 18 лет) и 61 взрослый в1 возрасте от 18 до 69 лет.
У 14 больных респираторный папилломатоз диагностирован в возрасте до 3 лет, у 31- в период от 3 до 10 лет, у 12 - в возрасте от 10-18 лет, у 23 - в период от 18 до 30 лет, у 28 человек - в более старшем возрасте. Средняя продолжительность заболевания составила 3 года - у детей и 15 лет - у взрослых.
В отношении степени распространенности процесса, частоты рецидивов, оценки фонаторной и дыхательной функций в настоящей работе использовалась классификация Чирешкина Д.Г, которая, по нашему мнению, , является наиболее полной (см. Главу 1).
Для. количественной оценки папилломатозных разрастаний нами» использовалась стандартная система расчета индекса папиллом по баллам (H.Kashima и соавт., 1985), которая предусматривает оценку тяжести заболевания, точность, возможность анализа, возможность выявления тонких изменений. Характеристика каждому случаю респираторного папилломатоза давалась на основании»3 критериев (баллов): Hn=AS+SA+LE, где 1) AS - число пораженных анатомических зон: надгортанник и черпалонадгортанные складки, вестибулярные складки, гортанные желудочки, голосовые складки, подскладковый отдел, трахеостома, трахея, карина, главные бронхи (всего 9); 2) SA - количество анатомических зон с поражением более 1/3 поверхности; 3) LE - количество анатомических зон с обтурацией более 1/3 просвета.
Сравнительный анализ проводился по сумме баллов (или индексу папиллом), рассчитанному для каждого больного. При этом автор определял три степени тяжести течения рецидивирующего респираторного папилломатоза: при индексе папиллом от 1 до 5 - слабая степень тяжести, от 6 до 11 - умеренная, более 12 - тяжелая.
Были выделены группы больных с первичным (26 человек) и рецидивирующим папилломатозом (82 человек).
Группу больных с первичным респираторным папилломатозом составили 26 человек, из них 17 детей (11 мальчиков и 6 девочек) и 9 взрослых (6 мужчин и 3 женщины). Самый ранний возраст, в котором был выявлен респираторный папилломатоз, составил 11 месяцев.
Группу больных с рецидивирующим респираторным папилломатозом составили 82 человека, из них 34 детей (19 мальчиков, 15 девочек) в возрасте от 2 до 18 лет и 48 взрослых (26 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 18 до 69 лет. В эту группу больных вошли: 2 человека - с рецидивирующим папилломатозом носа и гортани, у 4 человек (3 мужчин и 1 ребенок) - отмечался рост папиллом в ротоглотке и гортани, у 14 человек (9 мужчин и 5 женщин) - процессом были поражены гортань и трахея, у 24 больных - на момент осмотра выявлены различной степени выраженности комиссуральные рубцы (из-за ранее перенесенных многочисленных оперативных вмешательств). Из общего количества больных 9 человек ранее были трахеотомированы из-за бурного роста папиллом, и у них же отмечался рост папиллом в гортани и вокруг трахеотомической канюли. У 5 больных деканюляция проводилась ранее по месту жительства, на момент осмотра выявлена рубцовая деформация подскладкового отдела гортани и начального отдела трахеи. 3 больным с папилломатозом гортани (17 и 20 лет) из-за полной рубцовой облитерации в клинике произведена ларинготрахеопластика со стентированием.
Методы исследования функционального состояния голосового аппарата
Для оценки функционального состояния голосового аппарата у находившихся- под нашим наблюдением больных использовали ларингоскопию, микроларингоскопию, фиброларингоскопию, видеофиброларингоскопию с фотодокументированием, микроларингостробоскопию, видеоларингостробоскопию, анализ покадрового воспроизведения записи- фиброларингоскопической картины, оценку плотности смыкания голосовых складош и определение акустических параметров голоса.
Непрямую-ларингоскопию проводили на вдохе и во время фонации с произнесением гласных звуков. Такой прием позволяет более детально проводить осмотр гортани и выявить изменения, которые могли, явиться причиной охриплости. При ларингоскопии осуществляли общий обзор гортани и оценивали состояние ее отдельных элементов
Непрямая ларингоскопия часто не позволяет выявить мелкие образования голосовых складок в передней их трети и- в комиссуре со слабо выраженной дисфонией. Данное обстоятельство нередко отмечалось в процессе исследования. Тем не менее, метод в настоящее время является первичным и незаменимым в амбулаторной практике, облегчает наблюдение в послеоперационном периоде (142).
Для проведения микроларингоскопии был использован операционный микроскоп фирмьъ «Zeiss». Техника проведения осмотра общепринята. Обзорную микроларингоскопию осуществляли при увеличении хб, х8. Прицельную микроларингоскопию проводили при увеличении х 12 и более.
Большое значение при обследовании отводилось изучению состояния слизистой оболочки, при монохроматическом освещении с использованием светофильтров: Благодаря хорошему освещению1 микроларингоскопическое исследование обеспечивает хорошую видимость субэпителиальных сосудов голосовых складок. Четко различаются» сосудистые сплетения первого и второго порядка, а при увеличении в 10 раз и более видны капилляры.
Ни один из методов не заменит непосредственного осмотра гортани и трахеи (Сидоренко А.С., 1983). Фиброларингоскопия, являясь достижением медицинской техники последних лет, прочно внедряется в оториноларингологическую практику. К преимуществам», метода относятся, гибкость и эластичность фиброскопа что позволяет избежать травмы нежной слизистой оболочки гортани и трахеи, причиняя при этом наименьший дискомфорт пациенту. Трансоральная или трансназальная фиброларинготрахеоскопия позволяют детально осмотреть гортань в физиологическом ее состоянии, в процессе дыхания, фонации, акте глотания, оценить состояние подголосового её отдела, трахеи, а также выполнить прицельную биопсию.
В отличие от непрямой ларингоскопии фиброларингоскопия выполнима практически у всех больных. Доступны осмотру все отделы гортани часто необозримые при непрямой ларингоскопии. Манипуляционный канал позволяет провести при необходимости прицельную анестезию или введение лекарственных, препаратов.
Современная оптическая видеотехника позволяет выводить изображение гортани, на монитор в увеличенном виде. Увеличенное изображение гораздо более информативно и дает более четкую информацию для постановки диагноза. Запись изображения может быть проанализирована без непосредственного участия больного и служит архивом для ретроспективного анализа результатов лечения. Использование различных режимов освещенности и цветопередачи позволяет зачастую выявить локальные участки гиперкератоза, лейкоплакии, дисплазии, не видимые при обычном осмотре и освещении.
Осмотр гортани проводили под местной анестезией 2,0 мл - 10% раствора лидокаина при помощи гибкого фиброларингоскопа фирмы «Karl Storz» (Германия), рабочая длина 34 см, наружный диаметр дистального конца 3,7 мм, внутренний диаметр инструментального канала 2,3 мм. Большой опыт применения фиброларингоскопии в клинике оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского показал, что фиброларингоскопия с использованием всех ее возможностей является наиболее информативным методом дооперационной диагностики больных с новообразованиями гортани (рисунок 2).
Компьютерная морфометрия лимфоцитов периферической крови больных первичным папилломатозом
На современном этапе научных и клинических исследований активно используются разнообразные автоматизированные методы для оценки, морфофункционального статуса клеток иммунной системы,, позволяющие анализировать изменения поверхностной архитектоники, рецепторно-мембранного аппарата, размерных параметров, функциональной активности и ряда других показателей. Однако в подавляющем большинстве случаев исследуются фиксированные и окрашенные цитообъекты. Применение компьютерной фазово-интерференционной" морфометрии позволило нам осуществить экспресс-диагностику витального морфофункционального. состояния клеточного звена адаптивного иммунитета. При этом в рамках одного метода мы оценивали не только» особенности морфологии; но и функциональное состояние иммунокомпетентных клеток.
Лимфоциты при компьютерной фазово-интерференционной морфометрии идентифицируются .как клетки округлой или овальной формы. На рисунке 6 приведены топограммы (плоскостные изображения) и трехмерные реконструкции Т- и В-лимфоцитов периферической крови. На топограмме можно выделить, плотное ядро, где концентрация белка максимальна, и узкий ободок цитоплазмы с низким содержанием высокомолекулярных соединений, характерных для неактивированного лимфоцита. Эти данные полностью согласуются с представлениями других исследователей; полученных с помощью микроскопии окрашенных препаратов. В-клетки по сравнению с Т-лимфоцитами обладают несколько большими размерами, имеют более пологие края и менее выраженную рельефность поверхности.
При анализе фазово-интерференционных изображений следует учитывать, что размерные параметры фазового портрета содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках клетки, но и ее оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки. Поэтому морфометрические параметры фазового портрета лимфоцита позволяют количественно оценить изменения его морфофункционального состояния. В-лимфоцит
Фазово-интерференционные портреты живых лимфоцитов (топограмма и трехмерная реконструкция в псевдоцвете) В таблицах 6 и 7 суммированы средние в циркулирующей популяции морфометрические показатели Т- и В-лимфоцитов соматически здоровых лиц и больных с первичным респираторным папилломатозом различных возрастных групп.
Является очевидным, что у больных взрослой группы с первичным респираторным папилломатозом по отношению к контролю (соматически здоровые лица) достоверно снижены величины средних в популяции высоты и объема Т-лимфоцитов на 15,0 и 16,5%, соответственно. В группе детей высота и объем снижена на 10,0 и 18,0%. Кроме того, обращает внимание уменьшение среднепопуляционного диаметра клеток на 6% (р 0,05).
В В-звене иммунитета отмечаются более выраженные изменения морфометрических показателей клеток по отношению к их нормативным значениям: в обеих возрастных группах достоверно снижены значения диаметра, периметра, площади и объема на 12,5, 6,5, 23,0 18,0% и 19,0, 21,5, 33,0, 26,5%, соответственно. При этом фазовая высота В-лимфоцитов остается в пределах диапазона нормы.
Для интерпретации такого типа распределения часто используют дополнительные критерии оценки: асимметричность (ее количественным показателем является индекс асимметричности - НА) и эксцесс. Они позволяют более детально оценить степень гетерогенности клеток по их размерам.
Асимметричность отражает тенденцию к появлению групп клеток со сниженными (левая асимметрия) или увеличенными (правая асимметрия) показателями.
Эксцесс- степень выраженности «хвостов» распределения, т.е. малого количества клеток с размерами, значительно отличающимися от средних показателей, характеризует неоднородность популяции.
