Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики острого гнойного риносинусита 13
1.2. Роль системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе острого гнойного риносинусита 20
1.3. Принципы патогенетической терапии острого гнойного риносинусита 29
1.4. Участие системы перекисного окисления липидов и антиокси
дантной защиты в канцерогенезе полости носа и околоносовых пазух 33.
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Характеристика клинического материала 41
2.1.1. Общая характеристика исследуемых групп 41
2.1.2. Характеристика первой исследуемой группы 43
2.1.3. Характеристика второй исследуемой группы 46
2.1.4. Характеристика третьей исследуемой группы 49
2.2. Методика местного применения 5% мексидола в комплексной терапии острого гнойного риносинусита 49
2.3. Методы клинического обследования 51
2.4. Методы эндоскопического обследования и оценки состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух 52
2.4.1. Эндоскопический осмотр полости носа 52
2.4.2. Цитологическое исследование полости носа 53
2.4.3. Исследование концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки полости носа 54
2.4.4. Оценка транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа 54
2.4.5. Рентгенография околоносовых пазух 55
2.5. Методы микробиологического обследования 55
2.6. Методы исследования липопероксидации 56
2.6.1. Забор крови и подготовка сыворотки 56
2.6.2. Определение общей оксидантной активности плазмы крови . 56
2.6.3. Определение малонового диальдегида в плазме крови 57
2.6.4. Определение гидроперекисей липидов в плазме крови 58
2.6.5. Определение общей антиоксидантнои активности плазмы крови 58
2.6.6. Определение активности каталазы эритроцитов 59
2.6.7.0пределение активности супероксиддисмутазы эритроцитов . 60
2.7. Методы исследования онкомаркеров крови 61
2.8. Методы статистической обработки полученных результатов 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Данные бактериологического обследования 63
3.2. Анатомические особенности полости носа обследуемых групп 65
3.3. Клиническая эффективность лечения острых гнойных риносину-ситов с местным применением 5% мексидола 67
3.4. Состояние и динамика показателей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при традиционном лечении острого гнойного
риносинусита и с применением местной терапии 5% мексидолом 68
3.5. Состояние и динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантнои системы при традиционном лечении острого гнойного риносинусита и с применением местной терапии 5% мексидолом 78
3.6. Состояние и динамика онкомаркеров крови при традиционном лечении острого гнойного риносинусита и с применением местной терапии 5% мексидолом 84
3.7. Медико-социальная и экономическая эффективность применения местной терапии 5% мексидолом в составе комплексного лечения больных острым гнойным риносинуситом 86
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 88
Заключение 99
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Библиографический список
- Роль системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе острого гнойного риносинусита
- Характеристика третьей исследуемой группы
- Анатомические особенности полости носа обследуемых групп
- Состояние и динамика онкомаркеров крови при традиционном лечении острого гнойного риносинусита и с применением местной терапии 5% мексидолом
Введение к работе
Актуальность проблемы
В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают различными формами синуситов. В* России острый риносинусит ежегодно диагностируется у 10 миллионов человек (Козлов B.C. и соавт., 2003; Козлов С.Н. и соавт., 2004). Тенденция увеличения числа больных острыми гнойными ри-носинуситами характерна не только для нашей страны. В частности, в Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 миллионов диагнозов острого и/или хронического синусита, а в США ежегодно риносинусит регистрируется у 16% взрослого населения (Рязанцев СВ. и соавт., 2007).
За последнее десятилетие заболеваемость синуситами выросла в 3 раза, а количество больных, госпитализированных по поводу болезней носа и около-носовых пазух постоянно увеличивается (Дайняк Л.Б., 1997; Морозов С.А. и соавт., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Рязанцев СВ., 2007).
Немаловажным является то, что риносинуситы вызывают многочисленные осложнения. Частота риногенных орбитальных осложнений колеблется от 6,6 до 12,4% (Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001). Диагностика и лечение риносинусогенных внутричерепных осложнений очень сложны, а летальность при них достигает 50% (Абдулкеримов Х.Т. и соавт., 2003).
Лечение риносинуситов, несомненно, является одной из актуальных медико-экономических проблем (Носуля Е.В., Ким А.И., 2005; Рязанцев СВ. и соавт., 2007).
Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в области лечения риносинуситов, вопросы их этиопатогенеза и лечения остаются актуальными и находятся в процессе постоянного изучения и пересмотра (Волков А.Г., 2000; Гаращенко Т.И и соавт., 2002; Линьков В.И. и соавт., 2005; Пискунов Г.З и соавт., 2006; Рязанцев СВ. и соавт., 2007).
Известно, что избыточное накопление в организме продуктов свободно-радикального окисления оказывает провоспалительное дисметаболизирующее действие, углубляет нарушение иммунного статуса, осложняет течение заболевания (Николаев М.П. и соавт., 1994; Варшавский Б.Я. и соавт., 1999; Велич-ковский Б.Т.,2001; Агаджанян В.В., 2003; Бакулина Л.С., 2005; Klebanoff S.J., 1989). В физиологических условиях свободно-радикальное окисление протекает на крайне низком уровне, что исключает накопление его токсических продуктов в концентрациях, опасных для жизнедеятельности организма (Пол У., 1989; Владимиров Ю.А. и соавт., 1991; Пасечник И.Н., 2001; Kassel N.F., Haley Jr. Е.С., 1996).
Большое значение в нарушении функциональной целостности тканей респираторного тракта и в повышении сосудисто-тканевой проницаемости при многих видах патологии дыхательных путей придается интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и синдрому антиоксидант-ной недостаточности (Соодаева С.К., Лисица А.В., 2004).
В последнее десятилетие появились работы, в которых исследователи подчеркивают важную роль нарушений регуляции процессов липидного обмена и свободнорадикального перекисного окисления липидов в развитии различных патологических состояний при патологии ЛОР органов (Полякова С.Д:, 1996; Бакулина Л.С., 2005; Линьков В.И. и соавт.., 2005; Боброва СВ., 2007; Трес-кова Н.В., 2007). При гнойно-воспалительных заболеваниях носа и околоно-совых пазух появляются изменения в системе ПОЛ и антиоксидантной защиты, что свидетельствует о нарушениях гомеостаза, связанных с перенапряжением адаптационно-приспособительных механизмов (Николаев М.П. и соавт., 1994; Бакулина Л.С. и соавт., 2005; Линьков В.И. и соавт., 2005). Именно эта сторона патогенеза воспалительных процессов носа и околоносовых пазух не учитывается при традиционном лечении (Гофман В.Р. и соавт., 2004).
Дальнейший прогресс в совершенствовании диагностики и лечения острого гнойного риносинусита может быть основан на изучении изменений перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (липопероксидаци-
онного статуса) во взаимосвязи с клиническими данными (Николаев М.П. и соавт., 1994; Лифанова Н.А., 2005; Боброва СВ. и соавт., 2007; Трескова Н.В., 2007; Капустина Н.Ю., 2007).
Изучается изменение онкоантигенов крови при различных патологических состояниях и воздействии медикаментов (Винницкий В.Б. и соавт., 1990; Глузман Д.Ф., Осинский СП., 2003; Wu А., 2006).
В связи с этим возникает необходимость разработки новых методов лечения, опирающихся на данные комплексного обследования больных. Эти методы должны быть направлены на увеличение резервных способностей организма противостоять окислительному стрессу путём мобилизации механизмов биорегуляции и повышения надёжности естественных систем обезвреживания свободных радикалов и перекисей при воспалении.
В своей работе мы попытались изучить один из аспектов, влияющий на течение и исход данной патологии, а именно - применение местной антиокси-дантной терапии мексидолом в комплексе лечебных мероприятий.
Совокупность этих обстоятельств определила цель и задачи данного исследования.
Цель исследования:
Повысить эффективность местной терапии в комплексном лечении больных острым гнойным риносинуситом путем применения антиоксиданта мек-сидола.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
Выявить изменения липопероксидационного статуса крови при остром гнойном риносинусите.
Определить значимость изменений перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в клиническом течении острых гнойных воспалительных заболеваний околоносовых пазух и их влияние на уровень онкомар-керов крови.
Обосновать и внедрить в комплексное лечение способ местной анти-оксидантной терапии острого гнойного риносинусита.
Оценить влияние местной антиоксидантной терапии 5% мексидолом на клиническое течение острого гнойного риносинусита, состояние липопе-' роксидационного статуса и уровень онкомаркеров крови.
Изучить медико-социальную и экономическую эффективность местного применения мексидола в лечении больных острым гнойным риносинуситом.
Научная новизна
Впервые выявлено, что избыточная активация липопероксидации и угнетение основных звеньев антиоксидантной системы сопровождают течение острого гнойного риносинусита на весь период его клинических проявлений.
Впервые определено, что с 1 по 5 сутки стандартной терапии происходит достоверное угнетение ферментативного и неферментативного звеньев анти-оксидантной системы организма на фоне сохраняющейся избыточной активности липопероксидации, что сопровождается выраженными проявлениями воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с нарушением её функции.
Впервые установлено, что включение местной терапии 5% мексидолом. в. комплекс лечения острого гнойного риносинусита приводит к снижению интенсивности перекисного окисления липидов и препятствует истощению антиокси-дантной системы, способствует ликвидации воспалительных проявлений и восстановлению функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых паїзух.
Впервые выявлено, что изменения липопероксидационного статуса крови при остром гнойном риносинусите сопровождаются повышением ракового эмбрионального антигена крови и не влияют науровень антигена плоскоклеточной карциномы.
Разработан новый способ лечения острого гнойного риносинусита путем включения в комплекс местной терапии 5% мексидола (Заявка на изобретение. № 2007119060 (020765) от 22.05.07. Способ лечения острого верхнечелюстного синусита / В.В. Вавин, Н.В. Мингалёв).
Научно-практическая значимость
Научная значимость определяется результатами клинических исследований. Метод комплексного лечения острого гнойного риносинусита с применением местной антиоксидантной терапии 5% мексидолом значительно сокращает сроки выздоровления и восстановления функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Разработан алгоритм комплексной терапии острого гнойного риносинусита под контролем липопероксидационного статуса организма и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа.
Внедрение в практику
Используется-в клинической практике оториноларингологических отделений МЛПУ «Городская клиническая больница №1», МЛПУ «Городская клиническая больница №5», МЛПУ «Городская клиническая больница №22» г. Новокузнецка.
Материалы-диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту:
При остром гнойном риносинусите возрастает прооксидантная активность и сопутствует течению острого гнойного риносинусита, что пролонгирует процессы воспаления и нарушения функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
На начальных этапах лечения острого гнойного риносинусита выявлено значимое угнетение ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы организма, сохраняющееся весь период клинических проявлений.
Клинические проявления и нарушения липопероксидационного статуса крови при остром гнойном риносинусите сопровождаются повышением уровня ракового эмбрионального антигена и не влияют на состояние антигена плоскоклеточной карциномы в крови.
Дополнительное включение местной терапии 5% мексидолом в комплекс лечения острого гнойного риносинусита снижает активность перекис-ного окисления липидов и нормализует систему антиоксидантной защиты организма, стабилизирует ферментативное звено антиоксидантной системы, восстанавливает функцию слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, уменьшает уровень ракового эмбрионального антигена и не влияет на состояние антигена плоскоклеточной карциномы крови.
Комплексное лечения острого гнойного риносинусита с применением местной терапии 5% мексидолом сокращает сроки выздоровления на 4-5 дней.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка (2004).
на Региональном обществе оториноларингологов г. Новокузнецка и Юга Кузбасса (2005,2006,2007).
в материалах XVTI съезда оториноларингологов РФ (Нижний Новгород, 2006).
в материалах V Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2007).
на ученом Совете ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Новокузнецк, 2007).
в материалах научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008)
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Из них 3 в рецензируемых изданиях.
Личный вклад
Материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирован 24 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает ссылки на 223 источника, из них 151 отечественных и 72 иностранных.
Роль системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе острого гнойного риносинусита
За последние годы в клинической медицине значительно возрос интерес к проблеме перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах. Свободнорадикальное окисление ненасыщенных жирных кислот имеет прямое отношение как к нормальной жизнедеятельности клеток, так и к возникновению, течению, исходу многих патологических состояний. Установлена важная биологическая роль кислорода и создана свободнорадикальная теория его токсического действия. Доказано, что молекула кислорода не бывает агрессивной по отношению к живой.клетке, однако, образующиеся ферментативным и неферментативным путями, активные производные (перекись водорода, гидроксильный радикал, супероксидный анион-радикал, синглетный кислород) и инициированные им продукты липопероксидации могут оказаться очень опасными (Галактионова, Л.П. и соавт., 1998).
В отдельных клинических разделах медицины активно изучаются реакции ПОЛ. Эти процессы достаточно четко отражают функциональное состояние субклеточных и клеточных мембранных структур, имеющих существенное значение для жизнеобеспечения целостного организма. Развитию того или иного патологического процесса предшествует повреждение именно клеточных мембран, что выражается чаще всего в нарушении функционального ли-пидного слоя. Это в свою очередь вызывает дисфункции клеток крови, эпителия, приводит к развитию тяжелых заболеваний нервной и сердечнососудистой систем (Владимиров Ю.А., 1985). Активация ПОЛ наблюдается при ряде заболеваний либо возникает при воздействии внешних факторов (Школьник М.А., Буторов И.В., 2002; Волчегорский И.А., Харченкова Н.В., 2003; Кузнецова О.В., 2005; Вавин Г.В., 2006; MakNee, W., Rahman L, 2001). Чрезмерная активизация процессов перекисного окисления липидов ведет к повреждению клеточных мембран, угнетению деления клеток, накоплению биологически инертных полимеров (Полякова С.Д., 1996).
Процессы липопероксидации играют важную роль в обеспечении жизнедеятельности клеток в норме и при их повреждении в случае нарушения соотношения про- и антиоксидантной активности (Биленко М.В., 1989):
В физиологических условиях активные формы кислорода образуются в. небольших количествах в митохондриальной дыхательной цепи (Лукьянова Л.Д., 1982; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983; Пол У., 1989; Babior В., 1978). Процессы ПОЛ поддерживаются благодаря системе анти- и прооксидантов (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991; Климова Л.В. и соавт., 1999). Уровень АФК в этом случае контролируется специальной антиоксидантной системой, включающей группу ферментов (супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза, глу-татионредуктаза) и низкомолекулярные соединения (токоферолы, аскорбиновая кислота, витамин А и др.) (Dahlgren С, 1988; Borelli Е., 1990).
Позитивное влияние процессов ПОЛ на живой организм проявляется-обновлением состава и поддержанием свойств биологических мембран, участием в энергетических процессах, клеточном делении. Вместе с тем, чрезмерная активация ПОЛ ведет к глубоким нарушениям мембранной архитектоники. Увеличение пассивной проницаемости липидного бислоя для К+, Н , Са2+ выявлено в биологических мембранах как при индукции в них процессов липопероксидации, так и при введении в них экзогенных продуктов ПОЛ (Владимиров Ю.А., 1985, 1987), что связывают с образованием в липидном бислое мембран полярных каналов проницаемости (перекисных кластеров) (Варшавский Б.Я. и соавт., 1999).
Доказано, что при воспалении активируется свободнорадикальное окисление (Маянский, А.Н., Маянский Д.Н., 1983). Мембрано-деструктивные изменения являются ведущими в воспалительном повреждении тканей и органов (Чернух A.M., 1979). Клиническая тяжесть и течение заболевания определяется выраженностью и пролонгированностью мембрано-повреждающих процессов в организме (Владимиров Ю.А., 1972, 1987). Деструкция мембран как патологическое явление обусловлена в первую очередь поражением липидной фазы клеточных мембран, что приводит к цепным реакциям. Образуются токсичные продукты перекисного окисления липидов (Биленко М.В., 1989; Ве-личковский Б.Т., 2001; Агаджанян В.В. и соавт., 2001).
В цепные реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), инициируемые активными формами кислорода (АФК), вовлекаются полиеновые жирные кислоты, фосфолипиды мембран, подвергающиеся процессу пероксидации с образованием перекисей, гидроперекисей, альдегидов, кетонов и других соединений, обладающих цитотоксическим действием (Klebanoff S J., 1989).
Под АФК понимают продукты его неполного восстановления: супероксид-анион-радикал и его протонированная форма пергидроксильный радикал, пероксид-ион и его протонированная форма пероксид водорода, гидроксиль-ный радикал, образующийся в результате одноэлектронного восстановления (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991; Bertrand Y., 1985). В присутствии ионовле-реходных металлов перекись водорода может давать высокоактивный гидро-ксильный радикал, реагирующий с высокой скоростью практически со всеми макромолекулами клетки, включая ДНК, белки, липиды и углеводы (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Владимиров Ю.А. и соавт., 1991).
Характеристика третьей исследуемой группы
Известно, что воспалительный процесс сопровождается нарушением ли-попероксидационного статуса в виде активации процессов перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной системы (Маянский А.Н., 1983; Николаев М.П. и соавт., 1994; ТресковаН.В. и соавт., 2007; Borelli Е., 1990).
Доказано возникновение дисбаланса липопероксидационного статуса при остром синусите с преобладанием активности перекисного окисления липидов и угнетением антиоксидантной системы (Николаев М.П. и соавт., 1994; Пичу-кова Т.А., Линьков В.И, Парамонов Б.А., 2005). В процессе прогрессирования воспалительного процесса нарастает уровень накопления продуктов перекисного окисления липидов, который достигает максимальных значений при гнойной форме синусита (Николаев М.П. и соавт., 1994).
Актуальным является проведение местной- антиоксидантной терапии синусита в составе комплексного лечения (Николаев М.П. и соавт., 1994; Пичу-кова Т.А. и соавт., 2005; Лиманский С.С., Кондрашова О.В., 2006)
В связи с этим разработан способ местной антиоксидантной терапии при остром верхнечелюстном синусите в виде смеси дибунола, новокаина и аскорбиновой кислоты. Доказано что сочетание этого метода с традиционным лечением ускоряет выздоровление и сокращает пребывание больного в стационаре (Николаев М.П. и соавт., 1994). Также доказана эффективность местной антиоксидантной терапии препаратами супероксиддисмутазы в составе комплексного лечения острых риносинуситов (Линькова, В.И. и соавт., 2005; Пичукова Т.А. и соавт., 2005; Лиманский С.С., Кондрашова О.В., 2006).
Перспективным на наш взгляд является использование 5% мексидола в качестве антиоксиданта для местной терапии острого гнойного риносинусита в составе комплексного лечения, учитывая ряд его положительных свойств. Данный препарат успешно применяется для антиоксидантной терапии при различных воспалительных заболеваниях (Бейлин B.C., 2002; Маев И.В. и соавт., 2003). Имеются данные об его эффективности при системном введении при хронических синуситах (Капустина Н.Ю., 2007). Доказано его антимикробное и ранозаживляющее действие (Жинко Ю.Н., 1999; Муршудли Р.Ч., 2002), а так же стимулирующее действие на мерцательный эпителий респираторного тракта (Морозова К.И., 1990). В настоящее время нет данных о местном применении мексидола при остром гнойном синусите и эффективности данного метода.
Предложенный нами способ заключается в дренировании пораженной пазухи, промывании её раствором хлорида натрия 0,9%, в объеме необходимом для полной эвакуации отделяемого (300-500 мл). При этом оценивали характер отделяемого, проходимость соустья с полостью носа, объём пазухи. Затем в пазуху вводили 40 мл воздуха, чем достигали аэрацию пазухи и эвакуацию промывных вод. Через микрорригатор в пазуху вводили мексидол 5% 5" мл. Назначали системную антибактериальную терапию сначала эмпирически,, а затем с учетом данных микробиологического исследования отделяемого. Назначали сосудосуживающие капли в нос 3 раза в день. Далее с интервалом 12 часов пазуху промывали физиологическим раствором, затем вводили 40 мл воздуха и мексидол 5% 5 мл. При отсутствии патологического отделяемого, нормальном функционировании соустья с полостью носа, отсутствии признаков воспалении по данным риноскопии, нормализации показателей мукоцили-арного транспорта полости носа, исчезновении клинических и лабораторных показателей воспаления промывания прекращали и удаляли микроирригатор из пазухи.
Получено одобрение локальным этическим комитетом г. Новокузнецка использования данного способа.
Всем пациентам проводили осмотр ЛОР органов (отоскопия, передняя-и задняя риноскопия, мезофарингоскопия, непрямая ларингоскопия). Оценивали носовое дыхание. Дополнительно забирали мазок из полости носа для микробиологического исследования.
До начала хирургического и медикаментозного исследования производили осмотр больного, оценивали общее состояние, измеряли температуру тела. Общеклинический анализ крови. Исследование показателей проводили- по стандартной методике.
Тяжесть состояния пациентов оценивали по выраженности воспалительной реакции «белого» ростка крови и степени лихорадки (табл. 6). Основным признаком считалась высокая гипертермия, а также наличие одного — двух признаков воспаления в периферической крови (Малышев В.Д., 2002).
Второе исследование (общеклинический анализ) крови проводили на 5-е сутки лечения. Полученные данные также сопоставляли с данными температуры тела и оценивали тяжесть состояния пациентов.
Анатомические особенности полости носа обследуемых групп
При эндоскопическом исследовании полости носа пациентов обследуемых групп были выявлены анатомические особенности, которые отражены в таблицах 10 и 11.
Анализируя полученные эндоскопические данные можно предположить, что искривление перегородки носа, выявленное у 33 (82,5%) больных, является предрасполагающим и отягощающим фактором при развитии острого гнойного риносинусита. При этом у 16 больных (40%) искривление перегородки носа соответствует стороне поражения пазух.
Во П группе анатомические особенности полости носа, выявленные при эндоскопическом исследовании, были сходными с таковыми в группе I (табл. 11).
В данной группе также преобладали пациенты с искривлением перегородки носа - 32 случая (80%). При этом в 10 наблюдениях (25%) выявлено, что искривление перегородки носа соответствует стороне поражения пазух.
В Ш группе (контроль) у 12 (30%) человек выявлено невыраженное искривление перегородки носа от средней линии без нарушения носового дыхания и не достигающее структур латеральной стенки носа. У 1 (2,5%) обследуемого обнаружена гиперпневматизация средней носовой раковины. При оценке состояние слизистой оболочки полости носа все показатели (носовое дыхание, отёк, гиперемия, патологическое отделяемое) были равны нулю баллам. Всем представителям контрольной группы (40 человек) проведено исследование му-коцилиарного транспорта, при этом получены данные 1,61+0,08 мм/мин, которые приняты за норму.
По данным клинико-лабораторного исследования интоксикационный синдром у пациентов I группы до лечения оценивался как тяжелый у 18 (45%), средней степени тяжести у 17 (42,5%), не выражен (удовлетворительное состояние) у 5 (12,5%). Схожие проявления интоксикационного синдрома наблюдались до начала лечения и во П группе - тяжелое 19 (47,5%), средней тяжести 17 (42,5%), удовлетворительное состояние 4 (10%).
Оценку проявления синдрома интоксикации провели на 5 сутки течения, при этом выявлено, что пациенты, получавшие стандартное лечение (I группы) в 4 случаях (10%) сохраняли тяжелые проявления интоксикации, в 11 случаях (27,5%) сохраняли состояние средней тяжести, 25 (62,5%) имели удовлетворительное состояние. Больные, дополнительно получавшие местное лечение 5% мексидолом (II группа) имели менее выраженные проявления интоксикационного синдрома на 5 сутки, так тяжелое состояние было выявлено у 2 (5%) больных, средней тяжести у 4 (10%), удовлетворительное у 34(85%).
В группе контроля отклонений от нормы в общем состоянии обследуемых и в клиническом анализе крови выявлено не было.
У всех пациентов с острым гнойным риносинуситом при поступлении имелось резко выраженное затруднение носового дыхания - 3 балла (рис. 1). В процессе стандартной терапии этот показатель улучшился, и на 7 сутки лечения выраженное затруднении дыхания испытывало 4 пациента (10%), незначительное 25 (62,5%) больных. Нормальное носовое дыхание было отмечено только в 11 наблюдениях (27,5%).
Состояние и динамика онкомаркеров крови при традиционном лечении острого гнойного риносинусита и с применением местной терапии 5% мексидолом
За 2006 г. в муниципальном лечебно-профилактическом учреждении Городская клиническая больница №1 г. Новокузнецка пролечено по стандартной схеме лечения 279 больных острым гнойным риносинуситом, что составило 2576 койко-дней за год. Стоимость лечения этих больных составила 1 458 885,04 рублей.
Оценка качества результатов лечения острого гнойного риносинусита проводилась на основании клинических, рентгенологических, томографических и эндоскопических данных.
Сравнительная оценка длительности и стоимости стационарного лечения больных острым гнойным риносинуситом с включением местной терапии мексидолом в комплексное лечение с традиционным отражена в таблице 24.
При анализе результатов применения местной терапии мексидолом в составе комплексного лечения отмечается статистически достоверное сокращение сроков лечения больных в стационаре до 5,8±0,7 за счёт ускорения выздоровления и восстановления функций слизистой оболочки полости носа (CI: 4,178-5,256; р=0,0001).
По данным нашего исследования, применение местной терапии мексидолом в комплексном лечении данных больных приводит к снижению стоимости лечения до 784 930,23 рублей. При этом экономия денежных средств составила 673 954,77 рублей.
Таким образом, местное применение мексидола в составе комплексной терапии острого гнойного риносинусита достоверно улучшает результаты лечения, при этом снижая стоимость лечения одного больного в стационаре на 2415,61 рублей (по ценам 2006 года).
Анализируя полученные нами данные интоксикационного синдрома, мы выявили, что на 5 сутки течения заболевания во П группе (пациенты, получавшие в комплексном лечении местную терапию мексидолом) тяжелая степень появления интоксикации была в 2 раза меньше (р 0,05), чем в I группе. Пациентов со средней степенью тяжести интоксикации было меньше на 52,5%.
По данным бактериологического метода исследования пациентов с острым гнойным риносинуситом преобладали случаи с пневмококковым возбудителем (25% в I группе и 42,5% во П). В I группе частыми возбудителями были - золотистый стафилококк (15%), гемофильная палочка (10%). Во II группе — в 12,5 % выделен эпидермальный стафилококк, а в 10% гемофильная палочка.
Полученные данные несколько отличаются от литературных, где встречаемость пневмококка при остром риносинусите в России составляет 25-36%, гемофильной палочки — 15-23%, моракселлы - 15-20% (Гаращенко Т.И. и со-авт., 2002). Как и другие исследователи, мы определили довольно высокий процент выявления при риносинуситах - золотистого стафилококка и эпи-дермального стафилококка (Леонова О.А. и соавт., 2002; Морозов С.А., 2002).
В ходе исследования устойчивости выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам в большинстве случаев обнаружена резистентность к гентамицину в 12,5% в I группе и в 10% во П.
Анатомические особенности структур полости носа в исследуемых группах имели почти одинаковый характер. Искривление перегородки носа выявлено в 82,5% случаев в I группе и в 80% случаев во П. При этом у 40% пациентов первой группы и у 25% - второй, искривление носовой перегородки со
ответствовало стороне поражения пазух. Эти данные подчеркивают важную роль анатомических особенностей внутриносовых структур в развитии острого гнойного риносинусита (Волков А.Г., 2000; Пискунов Г.З., 2006).
Оценка состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов обеих групп проводилась эндоскопически. При первичном осмотре (до начала лечения) в обеих группах выявлены выраженные воспалительные изменения: отек, гиперемия, патологическое отделяемое в полости носа и околоносовых пазух.
В процессе стандартной терапии (I группа) на 7 сутки наблюдения выраженный отек слизистой оболочки сохранялся у 7,5% пациентов, сократилсядо незначительного у 45% и отсутствие отека отмечено только у 47,5% больных. В процессе комплексной терапии с местным применением мексидола на 7 сутки лечения отека не было ни у одного больного (р 0,05).
Гиперемия слизистой оболочки полости носа в I группе на 7 сутки сохранялась выраженной у 7,5% пациентов, у 70% была незначительной, у 22% отсутствовала. Во II группе на 7 сутки этот показатель отсутствовал у 90% больных, у 10% был слабо выражен (р 0,05).
Количество патологического отделяемого в полости носа и околоносовых пазух на 7 сутки стандартной терапии-было скудным у 47% больных и отсутствовало у 52,5%, характер отделяемого был слизистым. Длительность дренирования пораженных пазух в этой группе составила 5 суток у 17,5%, 6 суток у 35% и 7 суток у 47,5% больных. На 7 сутки лечения с местным применением, мексидола патологическое отделяемое в полости носа и околоносовых пазух отсутствовало у всех пациентов. Длительность дренирования пораженных пазух во второй группе составила 4 суток у 82,5%, 5 суток у 17,5% больных (р 0,05).
