Введение к работе
2 Актуальность темы
Респираторный папилломатоз - одно из наиболее распространенных опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей, морфологическим субстратом которого являются папилломы - часто встречающиеся доброкачественные опухоли респираторного тракта, приводящие к хронической обструкции гортани (Антонив В Ф. и соавт., 1990)
Проблема лечения респираторного папилломатоза одна из самых актуальных в современной оториноларингологии и до настоящего времени остается во многом нерешенной- недостаточно изучены этиология и патогенез заболевания, не разработаны действенные меры его профилактики и лечения
Методом выбора для лечения респираторного папилломатоза является эндоларингеальное удаление их под наркозом (Ашуров 3 М, Зенгер В.Г, 2004, Eckel Н Е, Remade М, 2007) Внимание ларингологов в последние годы приковано к разработке оптимальных объемов и техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомически и функционально значимых структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью (Карпищенко С.А, 2004, Eckel Н.Е, Remade М, 2007) Однако методы эндоларингеальной микрохирургии не решают главную проблему этого тяжелого заболевания дыхательного тракта — предотвращение рецидивов, а точнее - продолженного роста папиллом.
Считается, что этиологическим фактором респираторного папилломатоза является вирус папилломы человека семейства паповавирусов, относящихся к ДНК-содержащим вирусам (Costa LJ. et al, 1994, Elo J et al, 1995, Zur Hausen H et al, 1994; Козлов В К с соавт, 2002)
Известно, что активация вируса в пораженном эпителии вызывает дисфункцию иммунной системы. Поэтому всестороннее изучение структуры и основных функциональных показателей клеток крови, играющих существенную роль в гуморально-клеточной кооперации элементов системы
з иммунного гомеостаза, имеет не только теоретическое, но и практическое значение (Савенко ИВ., 1994г, Ашуров ЗМ, 1999г, Perric D. et al,1990, Lamrani A, 1997)
Следует признать, что в настоящее время в арсенале медикаментозных средств практически отсутствуют противовирусные препараты специфического действия Этот факт вызывает необходимость поиска других подходов к лечению респираторного папилломатоза, основанных на его этиологической и патогенетической сущности (Савенко И,В., 1994, Вожагов В В., 1999г.; Ашуров З М., 1999г.).
Так, благодаря наблюдению немецкого врача Буша, обратившего внимание на исчезновение у своего пациента саркомы мягких тканей лица после двух приступов лихорадки, обусловленной рожистым воспалением, возобновился интерес к гипертермии как методу лечения рака Имеются данные, что введением гшрогенов удавалось добиться излечения больных с неоперабельными саркомами и некоторыми другими опухолями (А Лаврентьев, 1859, ИЛетровский, 1881; А А Федотов, 1883, Н И Григорьев, 1886; П Я Калашников, 1889, и др)
Разработке и изучению препаратов, модулирующих иммунные реакции организма, в последние годы стали уделять много внимания Известно, что к числу средств, способных стимулировать иммунные процессы и активировать клетки иммунной системы относят ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения Из бактериальных полисахаридов в медицине в настоящее время наиболее широко применяются пирогенал и продигиозан (Сорокин А.В., 1965, Кузьмин А.И, 1996; Крайцеров Б В., 2004) Однако для эффективного использования этих препаратов необходимы дальнейшие детальные исследования
Таким образом, современный подход к диагностике, выбору варианта лечения, оценке его эффективности и прогнозированию отдаленных результатов в послеоперационном периоде должен заключаться в формировании оптимального комплекса комбинированных (хирургических и
4 консервативных) методов лечения и способов динамического обследования больных не только на системном, органном и тканевом уровнях, но и с учетом клеточно-молекулярньгх особенностей функционирования организма.
Цель работы - оптимизировать диагностику и оценку эффективности комплексного лечения, включающего применение лазерохирургии YAG гольмиевого и КТР лазеров и иммунокоррегирующей терапии пирогеналом, у больных респираторным папилломатозом на основе результатов мониторинга витальных показателей морфофункционального статуса Т- и В-лимфоцитов
Задачи исследования 1. Изучить особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных первичным и рецидивирующим респираторным папилломатозом методом витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии (КФМ)
2 Разработать патогенетически обоснованный метод иммунокорригирующего лечения больных респираторным папилломатозом с применением пирогенала
Охарактеризовать изменения морфофункционального состояния клеток иммунной системы (Т- и В-лимфоцитов) после комплексного лечения респираторного папилломатоза.
Сравнить эффективность различных методов лечения больных респираторным папилломатозом* хирургического (с применением лазерохирургии - YAG гольмиевым и КТР лазерами) и комплексного, включающего лазерохирургию и иммунокоррекцию пирогеналом
Оценить отдаленные результаты лечения на основе клинико-инструментальных показателей (индекс и скорость роста папиллом) у больных респираторным папилломатозом.
5 Научная новизна
Выявлены особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных респираторным папилломатозом с использованием метода витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии.
Предложены прогностические критерии, позволяющие оценить течение патологического процесса, на основе морфометрических показателей иммунокомпетентных клеток периферической крови больных респираторным папилломатозом
Показано наличие иммунодефицитного состояния клеточного и гуморального звена иммунитета у больных респираторным папилломатозом (дисбаланс в системе регуляторних клеток преимущественно за счет Т-хелперной субпопуляции с изменением соотношения хелперов I и П типа, угнетение В-звена иммунитета) с помощью изучения результатов морфометрических показателей Т- и В-лимфоцитов.
Разработан патогенетически обоснованный иммунокорригирующий метод лечения с применением пирогенала, определены показания и противопоказания к его применению.
Доказана эффективность комплексного лечения (лазерохирургия YAG гольмиевым и КТР лазерами и иммунокорригирующей терапии пирогеналом) больных респираторным пашшломатозом на основе анализа отдаленных результатов путем определения индекса и скорости роста папиллом (клинико-инструментальный метод) и морфометрических показателей Т- и В-лимфоцитов (витальная компьютерная фазово-интерференционная микроскопия).
Практическая значимость. Критерии, разработанные с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных методов (фиброларингоскопии, эндоларингиальной микрохирургии, определение индекса папиллом и скорости роста папиллом, состояния акустических параметров голоса, исследование функции внешного
дыхания, оценка морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови методом витальной компьютерной морфометрии) позволяют патогенетически обосновать и выбрать метод лечения для снижения числа рецидивов респираторного папилломатоза
Связь работы с планом соответствующих отраслей науки
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени МФ. Владимирского, регистрационный номер - 01 2 007 04280.
Реализация результатов исследования
Метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением
Ho*YAG и КТР - лазеров с помощью струйной высокочастотной
искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер при
лечении респираторного папилломатоза внедрен в
оториноларингологическое отделение Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф Владимирского, отделение восстановительной хирургии гортани и трахеи ДГКБ ев Владимира, в отделениях оториноларингологии Муниципального учреждения городского округа Балашихи «Центральная районная больница» и Муниципального учреждения городского округа Железнодорожный «Центральная городская больница» Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени МФ Владимирского Издана 1 медицинская технология «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном папилломатозе у детей».
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России, 8-Ю июня, 2006 года, г Нижний Новгород, IV съезде онкологов и радиологов содружества независимых государств, 28 сентября - 1 октября, 2006 года, г.Баку, Азербайджанской Республики; Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применения в практическом здравоохранении», посвященной 20-летию Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава», 5-6 октября, 2006 года, г Москва, Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», 27-28 сентября, 2007 года, г Тула; VI общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, г Москва; Заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов, 2 ноября 2006 года и 11 октября 2007 года, г Москва
Апробация диссертации состоялась 12 марта 2007 года на совместной научной конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, отделения функциональной диагностики и сектора новых технологий научно-исследовательского центра Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. Вторая апробация состоялась 29 апреля 2008 года в Московском научно-практическом центре оториноларингологии Комитета здравоохранения Правительства Москвы
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 7 - в центральной печати, в том числе 1 - медицинская технология и 1 -патент на изобретение
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами Список литературы включает 261 наименований, в том числе 143 работы отечественных и 118 работ зарубежных авторов Положения, выносимые на защиту
