Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.Распространенность, клинические проявления кист околоносовых пазух 9
1.2. Морфология и морфогенез истинных кист околоносовых пазух 12
1.3. Морфология и морфогенез лимфангиэктатических кист околоносовых пазух 21
1.4. Диагностика кист околоносовых пазух 24
1.5. Лечение кист околоносовых пазух 28
ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных с кистами околоносовых пазух 32
2.2. Методы клинического и лабораторного исследования 34
ГЛАВА III .Результаты собственных исследований 38
3.1.Кисты верхнечелюстных пазух 38
3.1.1. Результаты вирусологического исследования 44
3.1.2. Эндоскопическое исследование полости носа и верхнечелюстной пазухи 45
3.1.3.Особенности движения секрета в верхнечелюстной пазухе 76
3.2. Кисты лобных пазух 83
3.3. Кисты клиновидной пазухи 89
3.4.Патоморфология и морфогенез кист околоносовых пазух 96
Заключение 106
Выводы 116
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Морфология и морфогенез истинных кист околоносовых пазух
- Диагностика кист околоносовых пазух
- Методы клинического и лабораторного исследования
- Эндоскопическое исследование полости носа и верхнечелюстной пазухи
Введение к работе
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух в последнее десятилетия прочно заняли первое место в общей структуре заболеваемости ЛОР - органов как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях [3.92]. Отмечен существенный рост числа заболеваний носа и околоносовых пазух как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей ЛОР — заболеваемости, который ежегодно увеличивался на 1,5 — 2% и достиг 52,7% [99]. Актуальность изучения проблемы синуситов обусловлена еще и тем, что она выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхоле-гочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете [77]. Кисты околоносовых пазух — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в клинической практике. По классификации синусита, принятой в г. Уфе в 1997 г., кисты относятся к хронической форме синусита [92].
Кисты верхнечелюстных пазух являются весьма распространенным заболеванием, не редко представляющим собой случайные клинические находки при рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух [16,73]. В то же время о локализации кист в лобной и клиновидной пазухах имеются единичные сообщения [10, 14, 32, 131, 151]. Особенно трудна диагностика кист клиновидной пазухи, так как, известные рентгологические укладки не позволяют их диагностировать. Проблема диагностики кист околоносовых пазух была разрешена с внедрением в практику компьютерной томографии [32, 95,110, 217].
Характер головной боли и жалобы общего порядка не зависят от размеров кисты. Бессимптомными могут быть крупные кисты, расположенные в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, тогда как, небольшая киста, нахо-
дящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй ветви тройничного нерва, часто вызывает головную боль [16, 54].
Вопросам морфогенеза кист околоносовых пазух до настоящего времени посвящены лишь единичные исследования [17, 27, 40, 86]. В зарубежной литературе основное внимание уделяется одонтогенным и дисонтогенетиче-ским кистам [200].
Несмотря на важное место, которое занимают кисты околоносовых пазух в оториноларингологической практике вопросу о их современных методах хирургического лечения в последние годы посвящено лишь небольшое количество работ. Внедрение в практику микроскопической и эндоскопической техники дало возможность оперирующему врачу детально анализировать все эндоназальные анатомические структуры, оценивая их взаимоотношение и роль в развитие патологического состояния [64, 77, 94, 211, 221]. С анатомических позиций полость носа является наиболее сложно устроенным органом, функциональное значение многих эндоназальных анатомических образований до сегодняшнего дня не вполне ясно.
До развития эндоскопической ринохирургии большинство ринохирур-гов при операции по поводу кист верхнечелюстных пазух использовали традиционный наружный доступ - операцию Колдуэлла-Люка или его щадящие варианты. С появлением эндоскопических методов риносинусохирургии начали выполняться различные варианты эндоназальных и экстраназальных вмешательств с целью удаления кист верхнечелюстной пазухи: после пункции клыковои ямки, через нижний носовой ход, после расширения соустья в среднем носовом ходе, методом задней фонтанеллотомии [16, 38, 49, 64, 148, 165, 211]. Однако отсутствуют работы, обобщающие опыт лечения большого числа больных с кистами околоносовых пазух. Также недостаточно сообщений и о современных методах хирургического лечения кист клиновидной и лобной пазух [92].
Не существует единого мнения о послеоперационном ведении пациентов с кистами околоносовых пазух.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью исследования является выяснение этиологии и морфогенеза кист околоносовых пазух, совершенствование методов их клинической диагностики и хирургического лечения.
Для решения поставленной цели были намечены следующие задачи:
выяснить частоту кистозных поражений в структуре общей заболеваемости околоносовых пазух;
изучить состояние транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;
изучить анатомические особенности эндоназальных структур при кистах околоносовых пазух;
провести морфологическое исследование кист околоносовых пазух;
разработать щадящие хирургические вмешательства при кистах околоносовых пазух;
дать оценку эффективности хирургического лечения кист околоносовых пазух.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В работе впервые изучены особенности перемещения секрета по поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; доказан факт частого кистозного поражения клиновидной пазухи; установлена частота кист околоносовых пазух в структуре общей их заболеваемости; выявлено существование латентной вирусной инфекции в эпителиальном слое слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; описаны анатомические особенности эндоназальных структур и среднего носового хода при кистах околоносовых пазух; определены особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья; изучены особенности па-то- и морфогенеза кист околоносовых пазух; разработаны щадящие варианты эндоскопического оперативного лечения при кистах верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух для широкого практического применения; дана
ОЦеНКа эффеКТИВНОСТИ МеТОДОВ ХИрурГИЧеСКОГО ЛеЧеНИЯ КИСТ ОКОЛОНОСОВЫХ
пазух; проанализированы отдаленные результаты эффективности их использования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании анализа эндоскопической картины полости носа и латеральной стенки среднего носового хода обоснована нецелесообразность разрушения анатомических структур среднего носового хода и формирования большого соустья в верхнечелюстную пазуху. Усовершенствована и упрощена методика хирургического подхода в верхнечелюстную пазуху через клы-ковую ямку с целью удаления кисты. Предложен минимально травматичный экстраназальный подход с целью удаления кист лобной пазухи. Установлен факт частого кистозного поражения клиновидной пазухи и даны рекомендации по их выявлению.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Разработанные методики диагностики и лечения кист околоносовых пазух внедрены в практику работы ЛОР - отделений Курской обл.больницы, Курской гор. больницы №1, МСЧ № 124 г. Курчатов, МСЧ Стойленского ГОК г. Старый Оскол, Белгородской областной больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Орла.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества оториноларингологов 25/П-1999г.; 27/Ш-2000г.; 29/У-2002г.; на IX съезде оториноларингологов Украины в г. Киеве 18/10-2000г.; на 1 Российской конференции аудиологов и ринологов в г. Курске 8/У 1-2001г.; на 2 Всероссийском симпозиуме «Морфологические и экономические проблемы пульмонологии» в г. Саратове 12/09-200ІГ.; на ХУ1
съезде оториноларингологов России в г. Сочи; на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов в г. Курске 16/У-2002г.
По материалам исследований опубликовано в печати 10 научных работ.
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
методика исследования транспортной функции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и особенности движения секрета;
способ хирургического подхода через клыковую ямку с целью удаления кист верхнечелюстной пазухи;
способ вскрытия лобной пазухи через переднюю стенку при кистоз-ных поражениях;
особенности патоморфологии и морфогенеза кист околоносовых пазух.
Морфология и морфогенез истинных кист околоносовых пазух
Наиболее полно морфологические особенности кист околоносовых пазух до настоящего времени представлены в монографии М.И. Кадымовой [54]. Автором предложена классификация кист околоносовых пазух, которая является актуальной до сегодняшних дней: 1) истинные или ретенционные кисты; 2) ложные или кистоподобные, образования; 3) зубные кисты; 4) кисты, связанные с пороками развития.
Произведенные исследования показали, что в околоносовых пазухах в большинстве случаев образуются именно ложные кисты, которые в силу их гистологического строения названы лимфангиэктатическими. Из 100 оперированных кист, лишь в 9 случаях они были ретенционными, а в остальных лимфангиэктатическими [54].
При гистологическом исследовании стенка истинной кисты снаружи и изнутри выстлана мерцательным цилиндрическим эпителием, состоит из соединительной ткани с наличием грубых коллагеновых волокон, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками. Наличие двусторонней эпителиальной выстилки отличает ее от лимфангиэктатических (ложных кист). Присутствие эозинофилов в стенке кисты свидетельствует о наличии у больных аллергического компонента.
Внутренний эпителий, выстилающий полость кисты, под давлением секрета может метаплазироваться в кубический [22, 126], мальпигиев [187], плоский, а местами отторгаться [11].
Истинные кисты образуются в результате некроза, экссудации и гиперсекреции желез, обусловленных воспалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Происходит растяжение выводных протоков и концевых отделов желез некротизированными массами. В некоторых случаях образованию кист предшествует перетяжка протоков слизистых желез разросшейся соединительной тканью. Просвет железы заполняется густым содержимым, растягивается и превращается в кисту. Расширение протоков желез ведет к атрофии их перегородок и преобразованию малых желез в большие [142, 185].
Однако, для возникновения кист недостаточно лишь механической закупорки желез. Главным фактором является повреждение ресничек, продвигающих секрет из железистых протоков. При воспалении железы реснички не функционируют, секрет остается в железах или протоках и сгущается, приводя их к закупорке и дилатации. Киста, образовавшаяся таким образом, растет до тех пор, пока давление внутри ее не становится равным давлению окружающей поддерживающей ткани [171].
Образование кист предполагается при отечной форме воспаления верхнечелюстной пазухи. Жидкость, находящаяся в полости пазухи, вызывает раздражение слизистой оболочки и усиление выделения секрета в ее полость в еще большем количестве. При вертикальном положении больного выпот начинает рассасываться с верхнемедиального угла. В области дна пазухи дольше всего находится жидкость, которая вызывает давление на слизистую оболочку и в дальнейшем рубцовые изменения желез [132].
Истинные кисты образуются из желез слизистой оболочки пазух, локализуются они чаще всего на нижней стенке верхнечелюстных пазух. Наибольшее число желез содержит верхнечелюстная пазуха, меньше всего лобная [54].
В литературе долгое время оставался спорным вопрос о наличии желез в слизистой оболочке околоносовых пазух. Одна группа авторов считала, что слизистая оболочка околоносовых пазух человека совершенно лишена желез, другая, во всех случаях находила железы в собственном слое слизистой оболочки околоносовых пазух [31, 209].
Однако, более точные сведения о распределении, форме и количестве желез в слизистой оболочке околоносовых пазух были получены только в 50-60-е годы. С помощью гистологических методов и метода макромикроскопии установлено, что все околоносовые пазухи в собственном слое слизистой оболочки содержат значительное количество желез. Наиболее богата железами слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи [43, 61, 133, 145, 146].
Количество и морфология желез зависит от возраста организма. Закладка желез в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи происходит на четвертом месяце развития зародыша. В это время в слизистой оболочке определяются зачатки желез в виде железистых почек, железистых ямок.
Диагностика кист околоносовых пазух
Основными методами диагностики кист околоносовых пазух являются рентгенологические [147].
Показаниями к гайморографии являются хронические гаймориты, осложненные полипозом и в некоторых случаях — кистами, катарально-отечная форма хронического гайморита. При рентгенографии околоносовых пазух применяется ряд специальных проекций, которые делают исследуемые пазухи лучше обозримыми: подбородочно- носовая, лобно-носовая, подбородоч-но-теменная, боковые и др. [132].
Метод контрастной рентгенографии околоносовых пазух, дающий объективную оценку состояния слизистой оболочки пораженной пазухи, является наиболее широко распространенным и доступным [70, 96, 135]. Для контрастирования околоносовых пазух с 1988 г. используются водорастворимые препараты (верографин, йодамид, триомбрин, тразограф, триомбраст, омни-пак, урографин), в которые для повышения вязкости добавляется один из синтетических полимеров. Метод контрастирования позволяет судить о размерах и локализации соустья, анатомических особенностях структуры пазух [ПО].
Диагностическую ценность имеет томографическое исследование околоносовых пазух. Томограммы выполняются в носо-лобной, носо— подбородочной и боковой проекциях, глубина исследования составляет 0-4 см. Томографическое исследование верхнечелюстных пазух целесообразно при предположительном диагнозе кисты пазухи. Томография в боковой проекции на глубине альвеолярной бухты пазухи позволяет подтвердить наличие кисты как объемного образования в двух проекциях и провести дифференциальную диагностику внутрипазушной от внепазушной кисты [110].
В выявлении одонтогенных хронических гайморитов подчеркивается роль томографического исследования околоносовых пазух [220]. Наряду с достоинствами томография имеет существенные недостатки. Отмечается трудоемкость и длительность томографического исследования при относительно большой лучевой нагрузке [58], а так же существует мнение о нецелесообразности использования томографии при диагностике синуситов [30].
Для получения данных, имеющих важное значение для уточнения причины воспаления верхнечелюстных пазух, уточнения диагноза при кистах и кистовидных образованиях верхнечелюстных пазух, осуществления диффе ренциальной диагностики злокачественных новообразований и доброкачественных процессов служит пантомография [136].
Компьютерная томография обладает значительно большими разрешающими способностями при исследовании патологии околоносовых пазух, чем рентгенодиагностика. Компьютерная томография дает возможность создать образ пространственного строения пазух. Предельно четко регистрируется разница плотности тканей - кости, слизистой оболочки, жидкости. При этом достаточно четко можно дифференцировать на КТ влитую в пазуху жидкость (физиологический раствор, воду) и гнойное отделяемое - определяются два слоя [99, ПО].
Компьютерная томография менее информативна в отношении состояния костных структур по сравнению с рентгенографией: на хорошо выполненной рентгенограмме прослеживается структура кости и ее изменения; на КТ кость определяется интенсивно «темной»; структура ее не определяется, только абсолютно точно диагностируется отсутствие костных структур в местах естественного соустья с пазухой или там, где кость разрушена патологическим процессом. Оценивать состояние слизистой оболочки пазухи следует по всем срезам, строя пространственное изображение пазухи.. Это относится ко всем пазухам, особенно пазухам решетчатой кости, поскольку отдельные клетки могут располагаться на разных уровнях [95, 99].
Ретенционная киста на КТ имеет вид однородного мягко тканного патологического образования с выпуклой поверхностью и широким основанием. Схожую с ретенционной кистой картину и денситометрические характеристики (от 20 до 40 Н) имеет полип. Дифференциальная диагностика этих двух патологических образований, однако, не имеет принципиального клинического значения [110].
Методы клинического и лабораторного исследования
При иммунофлюоресцентном исследовании мазков- отпечатков со слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у больных с кистами мы обнаружили антигены вирусов гриппа, парагриппа, аденовируса и респираторно-синцитиального (РС)-вируса.
Результаты вирусологического исследования представлены в табл. №5 На основании анализа полученных результатов установлено, что вирусные антигены в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух обнаружены у 64 из 86 больных, из них у 3 исследовались обе пазухи. Наиболее часто выявлялся PC-вирус, аденовирус и вирус гриппа, а также встречались сочетания двух вирусных антигенов.(табл. 5)
Уже в начале XX века было доказано, что вирусы обладают аллергизи-рующими свойствами и с момента внедрения в организм вызывают состояние нарастающей сенсибилизации. В настоящее время к числу экзоаллерге-нов инфекционного происхождения отнесены не только вирусы, но и продукты их взаимодействия с тканями. При воздействии их на организм возникает гиперчувствительность замедленного типа [1, 18, 56]. Имеющиеся данные подтверждают, что вирусы являются одним из представителей экзоал лергенов, но они обладают выраженными способностями вызывать и образование эндоаллергенов.
Таким образом, обнаружение вирусного антигена в клетках респираторного эпителия свидетельствует о вирусоносительстве или латентной вирусной инфекции, природа которой и механизмы возникновения до сегодняшнего дня не вполне ясны.
Всем больным с кистами верхнечелюстной пазухи производилось эндоскопическое исследование полости носа в эндоскопической перевязочной или в операционной перед началом операции. Перед эндоскопическим исследованием производилась аппликационная анестезия поверхности слизи стой оболочки носа 3% раствора дикаина или 10% раствором лидокаина, в который добавлялся с целью достижения сосудосуживающего эффекта 0,1% раствор адреналина. После этого производился тщательный осмотр полости носа, при этом особое внимание обращали на носовые раковины, перегородку носа, остиомеатальный комплекс, латеральную стенку среднего носового хода, носоглотку. Осмотр производили с помощью эндоскопов Хопкинса с оптикой 0, 30, 70 с одновременной записью эндоскопической картины на видеомагнитофон.
При наличии большого зияющего соустья верхнечелюстной пазухи и достаточной визуализации ее стенок и кисты производилось ее эндоназальное удаление, которое было выполнено 5 больным. Мы никогда не расширяли соустья пазухи, так как считаем, что расширение соустья за счет удаления значительного участка медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, покрытой здоровой слизистой оболочкой, ведет не только к потере функционально ценной части органа, но и создает чрезмерно большое соустье пазухи с полостью носа, что, по нашему мнению , не физиологично для синуса.
Поэтому удаление кист верхнечелюстной пазухи у 323 больных производилось нами после пункции ее через лицевую стенку троакаром с канюлей фирмы Шторц или фирмы Азимут с насаженной на нее ушной воронкой №4, у которой конец срезан под углом. 10, и края имеют мелкие зазубринки (рис.4,5).
Методика эндоскопии верхнечелюстной пазухи после введения троакара через клыковую ямку описана в 1978 году N. Draff [161]. В зарубежных руководствах по эндоскопической хирургии для удаления кист и объемных образований из верхнечелюстной пазухи рекомендуется пользоваться двумя канюлями, через одну из которых вводятся щипцы, через вторую — эндоскоп, контролирующий расположение кисты и щипцов. Однако, канюля стандартного троакара, введенная в пазуху, слишком узка для того, чтобы выполнять какие-либо манипуляции инструментами в полости синуса.
Эндоскопическое исследование полости носа и верхнечелюстной пазухи
От общего числа пролеченных больных с кистами верхнечелюстных пазух формирование АХП отмечено примерно у 9,9% пациентов.
Следует отметить, что у всех больных с АХП выявлялись больших размеров соустье или несколько различных размеров соустий в задней фонтанелле, что приводит к избыточному воздухообмену пазухи с полостью носа. Аномалии полости носа, большие соустья в задней фонтанелле, нарушения аэродинамики в полости носа и неадекватный функциональным возможностям воздухообмен являются морфолого-функциональными предпосылками, способствующими формированию АХП [35].
У одного оперированного нами больного 26 лет, у которого рентгенологически определялось объемное образование в левой верхнечелюстной пазухе, напоминающее кисту (рис. 28), во время операции обнаружен комок густой слизи округлой формы (рис.29 а,б).При исследовании микрофлоры выявлен сапрофитирующий стафилококк. Гнойного содержимого в пазухе не было. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи визуально была не изменена. Хотя в баклаборатории не было выявлено грибковой флоры, тем не менее, можно предполагать, что у больного начало формироваться грибковое тело.
У одного больного наблюдалась оссифицированная киста верхнечелюстной пазухи. Оссификация представляет собой активный ферментативно клеточный процесс, связанный с деятельностью щелочной фосфатазы, способной расщеплять эстеразы фосфорной кислоты. Образующиеся при этом фосфорнокислые соединения кальция и магния определяют физическую и химическую сторону этого процесса. Ферментативная активность остеобластов, т. е. клеток, участвующих в новообразовании костного вещества, сводится к продукции щелочной фосфатазы, которая гидролизует сложные фосфорные соединения, доставляемые кровью в зону оссификации [28].
Известковый и фосфорный обмен тесно связан с общим обменом веществ, с питанием человека, с состоянием желудочно-кишечного тракта, костной системы, почек и т.д. Обызвествлению может подвергаться любой субстрат: клетки, межклеточное основное вещество, волокна, бактерии, белок.
Причина задержки тканями солей остается неясной, как и самой локализации процесса, ее очаговости и избирательности. В патологии различают три формы обызвествления: дистрофическое, метастатическое, метаболиче-ское. При метаболическом обызвествлении не отмечается признаков нарушения кальциевого обмена, нет связи с какой-либо локализацией извести или разрушением известкового депо, т.е. костной системы, поэтому никаких признаков нарушения кальциевого обмена не отмечается. Кровь, моча и кал в отношении содержания кальциевого обмена остаются нормальными [28].
Случаи оссификации кисты верхнечелюстной пазухи представляют большую редкость. В работах обобщающих опыт лечения значительного числа больных с кистами верхнечелюстной пазухи , не содержится описания случаев их оссификации. Описан случай кисты верхнечелюстной пазухи, на одной из стенок которой прослеживалась костная ткань в виде тонких пластинок, наблюдение случая полной оссификации кисты, исходящей из нижней стенки верхнечелюстной пазухи [106, 134]. В обоих случаях для удаления кист была произведена радикальная операция на пазухах.
Приводим еще одно описание наблюдаемого нами случая оссификации кисты верхнечелюстной пазухи. Больной Н., 65 лет, житель г. Старый Оскол 25.10.98 г. проходил медосмотр в МСЧ Стойленского ГОКа. Жалоб не предъявлял, однако оториноларинголог при проведении передней риноскопии обратил внимание на скопление значительного количества слизи в общем и нижнем носовых ходах справа, в связи с чем назначил рентгенографию околоносовых пазух. На рентгенограмме обнаружено интенсивное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. 27.10.98 больному была выполнена КТ в аксиальной проекции (рис.ЗО).В правой верхнечелюстной пазухи определялось округлое образование, заполнявшее большую часть пазухи с гиперденсивным (300 ед. Н) ободком по периферии, наружная костная стенка пазухи в нижнем отделе разрушена. На основании данных рентгенологического исследования высказано предположение о кисте верхнечелюстной пазухи, покрытой костной оболочкой.
Рис. 30 . КТ околоносовых пазух больного Н. В правой ВЧП определяетя округлое образование с гиперденсивным ободком по периферии. 29.10.98 больной госпитализирован.Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Анализы крови и мочи в норме. Рентгеноскопия органов грудной клетки — без патологических изменений. При передней риноскопии отмечаетсяi небольшое искривление перегородки носа в хрящевом отделе вправо, носовые раковины не увеличены, носовое дыхание свободное, на дне полости носа - скудное количество слизистого секрета.
В тот же день произведена операция удаления кисты. В мягкие ткани лицевой стенки ВЧП введено 3 мл 1% раствора новокаина, после чего произведена пункция пазухи в области собачьей ямки троакаром фирмы «Karl Storz» с надетой на него ушной воронкой №4. После удаления троакара все последующие манипуляции производились через ушную воронку. В связи с тем, что передняя стенка кисты и лицевая стенка ВЧП тесно соприкасались, троакар сразу проник в просвет кисты, которая была заполнена жидкостью янтарного цвета. После аспирации секрета под контролем эндоскопов с углом зрения 0 и 30 щипцами Блексли удалена оболочка кисты, которая имела значительную плотность и толщину с усилием отделялась от ее основной оболочки. Затем произведена перфорация костной оболочки кисты в верхнемедиальном отделе. В просвете пазухи отделяемого не было, слизистая оболочка не изменена, рассматривалось соустье в задней фонтанелле диаметром 4-5 мм. Костная оболочка постепенно фрагментирована щипцами Блексли и удалена. При удалении основания кисты использовалась костная ложка.
При гистологическом исследовании установлено, что стенка кисты представлена фиброзной тканью, в которой определяются железы, клеточные инфильтраты представлены лимфоцитами, плазматическими клетками, что свидетельствует о хроническом воспалительном процессе в ее стенке. Внутренняя выстилка кисты представлена метаплазированным многослойным плоским эпителием. Фиброзная часть кисты покрыта костной тканью.
