Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Нарушения слуха у детей и взрослых 11
1.1.1 Структура тугоухости у детей, эпидемиология 15
1.1.2. Проблема ранней диагностики нарушений слуха у детей 16
1.1.3. Формирование слуховой системы и развитие слуховой функции и речи у детей 17
1.1.4. Современные подходы к абилитации детей с нарушениями звуковосприятия 23
1.2. Методы оценки слуха 24
1.3. Слуховая нейропатия 29
1.3.1. Предполагаемые факторы риска по слуховой нейропатии 33
1.3.2. Особенности анализа акустических сигналов у пациентов со слуховой нейропатией 36
1.3.3. Подходы к реабилитации пациентов со слуховой нейропатией.. 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы 44
2.1. Общая характеристика исследуемых пациентов 44
2.2. Методы исследования 44
2.2.1 Анамнез 44
2.2.2. Аудиологическое обследование 45
2.2.3. Оценка слухоречевого развития детей 49
2.3. Статистическая обработка 50
ГЛАВА 3. Исследование слуховой функции у пациентов со слуховой нейропатией 51
3.1. Исследование слуховой функции у пациентов со слуховой нейропатией объективными аудиологическими методами 52
3.1.1. Регистрация вызванной отоакустической эмиссии 52
3.1.2 Регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга 59
3.1.3. Импедансометрия 62
3.2. Исследование слуховой функции у пациентов со слуховой нейропатией субъективными аудиологическими методами 64
3.3. Исследование развития слухоречевого поведения у детей со слуховой нейропатией 66
ГЛАВА 4. Исследование роли некоторых факторов риска развития слуховой нейропатии 72
4.1. Исследование частоты встречаемости высокого уровня билирубина у детей со слуховой нейропатией 73
4.2. Исследование частоты встречаемости новорожденных с низкой массой тела при рождении среди детей со слуховой нейропатией 76
4.3. Изучение частоты встречаемости новорожденных с малым сроком гестации среди детей со слуховой нейропатией 76
4.4. Оценка частоты встречаемости новорожденных с бронхолегочной дисплазией и внутрижелудочковыми кровоизлияниями мозга среди пациентов со слуховой нейропатией 77
4.5. Анализ частоты встречаемости сочетания разных патологических факторов у пациентов со слуховой нейропатией 80
4.6. Исследование влияния генетического фактора на возникновение слуховой нейропатии 86
ГЛАВА 5. Дифференциальная диагностика слуховой нейропатии и сенсоневральной тугоухости 88
5.1. Значение объективных и субъективных методов оценки слуха 88
5.2. Значение анализа факторов риска по нарушениям слуха 97
5.3. Значение динамического наблюдения за слухоречевым развитием детей 105
Заключение 108
Выводы
- Проблема ранней диагностики нарушений слуха у детей
- Аудиологическое обследование
- Регистрация вызванной отоакустической эмиссии
- Исследование частоты встречаемости новорожденных с низкой массой тела при рождении среди детей со слуховой нейропатией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно в России выявляются тысячи детей с патологией слуховой системы [28]. Детская тугоухость имеет особое значение, так как патология слуха в детском возрасте является причиной нарушения психического и речевого развития ребенка. У 85% детей нарушение слуховой функции является врожденным или возникает на первом году жизни, т.е. до развития речи [17, 26]. Развитие таких детей, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий определяется своевременной и правильной диагностикой нарушений слуха.
В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику объективных методов оценки слуха имеется реальная возможность выявлять слуховые расстройства у детей, начиная с первых дней жизни, включая недоношенных. Использование методов регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ), определяющей состояние волосковых клеток улитки, и слуховых стволомозговых вызванных потенциалов (КСВП), характеризующих проводимость слуховых путей, позволяет проводить дифференциальную диагностику расстройств слуха [1, 19, 20, 26]. Благодаря этому среди нарушений слуха в последние годы выделяется новый тип нарушений - слуховая нейропатия (СН) [186]. В отличие от се неоне враль но и тугоухости, при которой повреждены наружные и внутренние волосковые клетки улитки, при СН наружные волосковые клетки сохранны.
Ввиду того, что СН выявлена недавно, исследования этого заболевания только начинаются и проводятся в основном за рубежом [19,20]. Сложность выявления СН и разнообразие клинической симптоматики этого расстройства затрудняют разработку адекватных реабилитационных мероприятий. Не ясны причины возникновения и механизмы этого нарушения. В ряде публикаций высказываются предположения о том, что вероятными причинами возникновения слуховой нейропатии могут быть высокий уровень билирубина, гипоксия, малый вес при рождении,
7 демиелинизирующие заболевания [48, 59, 60, ,61, 62, 111, 152, 153, 172, 174, 175, 176, 190]. Есть сведения о наличии генетических факторов, связанных с развитием СН [39,46,47,48,92,99,100].
Особую проблему представляет выбор тактики реабилитации пациентов с СН, т.к. наблюдения, свидетельствуют, что традиционные в отношении пациентов с сенсоневральнои тугоухостью методы не всегда эффективны для этой категории пациентов [155]. Как правило, все эти исследования выполнены на небольших группах пациентов, характерна определенная противоречивость результатов, полученных разными авторами.
В целом можно сказать, что в литературе отсутствуют данные о комплексном исследовании слуховой функции в процессе динамического наблюдения у детей со слуховой нейропатией. Между тем, такой подход с учетом анализа различных факторов риска развития заболевания дает возможность выяснить особенности слухового развития детей со слуховой нейропатией, позволяет уточнить патогенез нарушения и усовершенствовать его дифференциальную диагностику.
Цель исследования - совершенствование дифференциальной диагностики слуховой нейропатии посредством выявления особенностей развития слуховой функций и значимости различных факторов риска по тугоухости у детей, страдающих этим расстройством.
Задачи исследования:
Проведение комплексного исследования слуховой функции и изучение особенностей слухоречевого развития у детей с СН.
Сравнительный анализ слуховой функции у детей с СН и сенсоневральнои тугоухостью в процессе динамического наблюдения.
Анализ значимости различных факторов риска по тугоухости у детей с СН и сенсоневральнои тугоухостью.
Анализ возможных патогенетических механизмов возникновения слуховой нейропатии.
8 5. Разработку практических рекомендаций по дифференциальной
диагностике СН и реабилитации пациентов, страдающих этим
расстройством.
Изучаемое явление: особенности слуховой функции и факторы риска возникновения заболевания у пациентов со слуховой нейропатией.
Объект исследования. 42 пациента со слуховой нейропатией, 617 пациентов с сенсоневральной тугоухостью, в том числе 72 недоношенных новорожденных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Отличительными особенностями слуховой функции детей со слуховой нейропатией являются стабильное отсутствие слуховых стволомозговых вызванных потенциалов, наличие задержанной вызванной отоакустической эмиссии, которая у части детей исчезает в возрасте до 2-х лет, а также снижение порогов слуха с 4 до 2 степени и выраженное улучшение поведенческих реакций на звуки в возрасте до 10-18 мес. Слухоречевое развитие у детей со слуховой нейропатией происходит с задержкой.
У детей со слуховой нейропатией расстройства слухового восприятия обусловлено 2-мя процессами - нарушением передачи информации в слуховые центры мозга и нарушением процессов созревания периферического и центрального отделов слуховой системы.
Для детей со слуховой нейропатией характерна высокая частота встречаемости недоношенности, малой массы тела при рождении, гипербилирубинемии, бронхолегочной дисплазии и внутрижелудочкового кровоизлияния мозга. При этом у большинства детей со слуховой нейропатией наблюдается сочетание нескольких этих факторов. Структура факторов риска по тугоухости у детей со слуховой нейропатией и сенсоневральной тугоухостью различна.
Различия в характеристиках слуховой функции и структуре факторов риска по тугоухости у детей с СН и сенсоневральной тугоухостью
свидетельствуют о различиях в механизмах, лежащих в основе
нарушений слуховой функции у этих групп пациентов, и указывают на
этиологическую неоднородность этих форм патологии слуха.
Новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование
слуховой функции в процессе динамического наблюдения у детей с СН.
Выявлены особенности слуховой функции и закономерности развития
слухоречевого восприятия у детей с СН. Обнаружено, что у детей с СН
частота встречаемости недоношенности, малой массы тела при рождении,
гипербилирубинемии, бронхолегочной дисплазии и внутрижелудочкового
кровоизлияния мозга достоверно выше по сравнению с детьми с
сенсоневральной тугоухостью и чем в среднем по популяции
новорожденных. Показано, что сочетание этих патологических факторов у
детей с СН встречается достоверно чаще, чем у детей с сенсоневральной
тугоухостью. Установлено, что значимость различных факторов риска по
тугоухости у пациентов с СН и сенсоневральной тугоухостью различна.
Теоретическое и практическое значение работы. В результате проведенных исследований выявлены особенности слуховой функции и закономерности ее развития у детей с СН. Полученные данные о частоте встречаемости различных патологических факторов у детей с СН, а также о различиях в структуре факторов риска по тугоухости у детей с СН и сенсоневральной тугоухостью позволили выдвинуть предположение об этиологической неоднородности этих форм патологии слуха. Полученные результаты имеют важное значение для понимания механизмов нарушения звуковосприятия. Разработаны практические рекомендации по совершенствованию дифференциальной диагностики СН с сенсоневральной тугоухостью.
Апробация работы. Материалы работы были представлены на конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2005, 2006); международной конференции физиологов (Санкт-Петербург, 2005); X съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005); конференции «Ранняя
10 диагностика, лечение и социальная адаптация в нейропедиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), междунар. интердисциплинарной конференции «Оптимальные модели организации специализированной службы» (Санкт-Петербург, 2005); конференции «Физиология слуха и речи», посвященной 100-летию со дня рождения чл.-корр. АН СССР Г.В. Гершуни (Санкт-Петербург, 2005); междунар. конференции аудиологов (Суздаль, 2006). XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 тезисов и 2 статьи в журнале из списка ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145-страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, 3-х приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 32 отечественных и 183 иностранных источников.
Проблема ранней диагностики нарушений слуха у детей
Несмотря на то, что общепризнанной является точка зрения о чрезвычайной важности раннего выявления нарушений слуха, прогресс в этом направлении за последние 40 лет был весьма незначительным. До последнего времени все еще остается открытым вопрос о распространенности нарушений слуха. В особенности это касается распространенности слабых, средних и односторонних потерь слуха. Следует отметить, что, хотя важность разработки и широкого внедрения программ скрининга нарушений слуха у детей прокламировалась на правительственном уровне в США и многих странах Западной Европы, лишь за последние 8-10 лет, благодаря разработке и созданию соответствующей диагностической аппаратуры, стало возможным широкое внедрение аудиологического скрининга новорожденных. При решении вопроса, какой из подходов в скрининге может обеспечить снижение среднего возраста первого выявления нарушения слуха до 12 месяцев, наибольшее значение имеют следующие факторы : методика должна обеспечивать высокий процент выявления выраженных нарушений слуха, эффективное выявление детей с незначительными потерями слуха, должна быть дешевой. Кроме того, она должна адаптироваться к различным условиям исследования, таким как состояние ребенка, окружающий шум и другие.[ 13,28].
В соответствии с изданными Минздравом России Указаниями №103 от 05.05.92 г. «О внедрении единой системы раннего выявления нарушений слуха у детей, начиная с периода новорожденности, и их реабилитации», а также Приказом Минздравмедпрома России №108 от 23.03.96 г. «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни», Научным центром аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения РФ разработаны методические рекомендации »Единая система аудиологического скрининга» [28], суть которых заключается в выявлении в роддоме у новорожденного факторов риска развития тугоухости у детей . Затем в поликлинике по месту жительства проводится анкетирование родителей и проверка поведенческих реакций ребенка на звуки в возрасте 1,4,6 месяцев с помощью звукореактотеста. При отсутствии реакции ребенок направляется на консультацию в сурдологический центр для диагностического обследования.
Формирование слуховой системы и развитие слуховой функции и речи у детей
Исследования показали, что у человека орган слуха практически полностью сформирован к гестационному возрасту зародыша 26 недель, обеспечивая возможность реагирования зародыша на звуковые сигналы [41, 202]. В гестационном возрасте 16-20 недель заканчивается образование нейронов посредством клеточного деления [41, 139, 140]. Поскольку вызванные стволомозговые потенциалы у недоношенных младенцев можно зарегистрировать в возрасте 30 недель, то предполагается, что стволомозговые структуры мозга к этому возрасту в основном сформированы [41]. Однако повышение эффективности нервной передачи в стволомозговых структурах продолжается до 3-х летнего возраста [56]. Также вплоть до взрослого возраста продолжается развитие синаптических связей между нейронами и проводящих свойств нервных элементов во всей нервной системе (миелинизация волокон, увеличение числа дендритных шипиков, повышение эффективности синаптической передачи и др. [139, 140, 160]. Процессы созревания головного мозга особенно интенсивны в период от рождения до 2-х лет, когда вес мозга увеличивается в 3 раза. Прогрессивные изменения, выявляемые в слуховых путях и центрах в течение первых 10 лет жизни, наиболее значительны в возрасте до 5 лет [207]. По данным электрофизиологических исследований (регистрация средне- и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов) созревание тапамокортикальных проекций, структур среднего мозга заканчивается к возрасту 10-12 лет, а созревание слуховых и ассоциативных корковых отделов мозга продолжается и после 20-ти лет. До этого времени параметры слуховых вызванных потенциалов отличаются от взрослых показателей [36, 41, 146]. Принципиально необходимой для структурных изменений нервных центров является афферентная импульсация. Показателем зрелости центральных слуховых процессов - способность к анализу временной структуры сигнала, в частности, к обнаружению пауз, прогрессивно улучшается до возраста 8-10 лет и достигает уровня взрослых показателей к 12 годам [140,160]. При исследовании развития бинаурального взаимодействия у детей было выявлено, что уже при рождении новорожденный может приблизительно локализовать источник звука, смещенный в горизонтальной плоскости [36, 132]. Однако эта способность зависит от частоты, а главное от длительности сигнала: новорожденные не реагируют на стимулы, длительность которых меньше 500мс [207].
Способность локализовать источник звука в пространстве постепенно улучшается до возраста 5 лет [41]. Важно, что во всех психоакустических исследованиях отмечается высокая интериндивидуальная вариативность анализируемых показателей у детей в возрасте до 7 -ми лет.
Аудиологическое обследование
Регистрацию КСВП и ASSR у пациентов проводили в тихом помещении, экранированном от электрических помех. У детей исследование выполняли во время сна (естественного или медикаментозного - феназепам, реланиум в возрастной дозировке), у подростков и взрослых - в состоянии спокойного бодрствования. У части детей обследование проводили под наркозом (в/в введение рикофола). Длительность обследования при регистрации КСВП составляла 30-60 мин, при регистрации ASSR - 1,5-2 часа.
При регистрации КСВП и ASSR активный электрод располагался на лбу (Fz), референтный — на мастоиде на стороне подачи стимулов, земляной - на контрлатеральном мастоиде. Межэлектродное сопротивление при регистрации составляло 5 кОм.
Для регистрации КСВП использовали установку Bravo-EP (фирма Nicolet, США). В качестве стимулов предъявляли звуковые щелчки, генерируемые путем подачи прямоугольных импульсов длительностью 100 мкс альтернирующей полярности, с частотой следования - 31,1/с на аудиометрические телефоны TDH-39. На ухо, противоположное тестируемому, подавался маскирующий широкополосный шум, уровень которого был на 30 дБ ниже уровня сигнала. Диапазон интенсивности тестовых сигналов составлял от 5 до 103 дБ над нормальным порогом слышимости (или до 133 дБ УЗД). Шаг изменения интенсивности стимулов при обследовании составлял 10 или 5 дБ. Последовательно тестировали левое и правое ухо.
Использовали следующие параметры регистрации: нижняя граница полосы пропускания усилителя 100 Гц, верхняя граница полосы пропускания 1500 Гц; чувствительность усилителя 20 мкВ, эпоха анализа 15мс; количество суммируемых реализаций ЭЭГ-1500.
Критерием регистрации порога КСВП являлась визуализация V волны на минимальный уровень стимула. На стимул одного уровня в области порога визуализации КСВП проводили не менее 3-х регистрации.
Регистрацию ASSR проводили с помощью установки «AUDERA» (фирма GSI, США). Этот вид слуховых потенциалов вызывается частотно специфическими стимулами, и в отличие от КСВП, регистрируемых на широкополосные щелчки, с их помощью можно провести оценку слуха на разных частотах[155]. Пороги слуха оценивались на аудиометрических частотах в диапазоне 250-4000 (или 8000) Гц. Стимулы - тональные сигналы, модулируемые по амплитуде (глубина модуляции 100%) и фазе (10%). Частота амплитудной модуляции тестового (несущего) сигнала менялась от 67 до 102 Гц и была связана с частотой тестового сигнала. Диапазон интенсивности звуковых сигналов составлял от 5 до 130 дБ над нормальным порогом слышимости. Шаг изменения уровня стимулов при определении порогов слуха составлял 10 и 5 дБ. Детектирование наличия реакции осуществлялось автоматически с помощью спектрального анализа и статистической обработки регистрируемой ЭЭГ. Последовательно тестировалось левое и правое ухо.
Регистрация отоакустической эмиссии
Регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и эмиссии на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выполняли с помощью прибора Echo Port IL092 USB (Otodynamics Ltd., Великобритания). При обследовании методами ЗВОАЭ и ОАЭПИ принимали во внимание данные, полученные только при тимпанограмме типа «А» или «As».
При регистрации ЗВОАЭ использовался стандартный для этого метода критерий: отношение мощности сигнала к мощности шума в трех или более частотных полосах должно составлять не менее 3 дБ, воспроизводимость - не менее 70% (как правило, она составляла 90-100%). Результат исследования считался положительным, если ЗВОАЭ регистрировалась и в правом, и в левом ухе. В тех случаях, когда отношение сигнала к шуму в 3-х и более частотных полосах не превышало 3 дБ, результат исследования на этом ухе считался отрицательным. При регистрации ОАЭПИ критерием наличия ОАЭПИ на данной частоте также рассматривался уровень эмиссии, превышающий уровень фонового шума на 3 дБ.
У новорожденных и детей младшего возраста обследование с помощью ЗВОАЭ и ОАЭПИ проводили во время сна, у детей старшего возраста и взрослых - в состоянии спокойного бодрствования. Процедура обычно занимала 5-20 минут.
Регистрация вызванной отоакустической эмиссии
Характерной особенностью пациентов с СН было то, что у всех пациентов при первичном обследовании была зарегистрирована ЗВОАЭ на правом и левом ухе (табл.3.2). Исключением был 1 пациент, у которого ЗВОАЭ была зарегистрирована только на одном ухе. Это отличало пациентов с СН от пациентов с сенсоневральной тугоухостью, у которых ЗВОАЭ не регистрировалась при стимуляции обоих ушей.
На рисунке 3.1 представлен типичный пример регистрации ЗВОАЭ и ОАЭПИ у пациентов с СН. Как правило, ЗВОАЭ и ОАЭПИ регистрировались во всех частотных полосах и характеризовались высоким уровнем амплитуды (10-15 дБ), особенно у новорожденных. Следует отметить, что высокий уровень амплитуды ЗВОАЭ характерен и для новорожденных с нормальным слухом по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми (рис. 3.2).
КСВП в этих случаях мог регистрироваться только при стимуляции одного уха и отсутствовать при стимуляции второго уха.
У нескольких пациентов с СН была проведена регистрация стационарных потенциалов (ASSR). При регистрации ASSR предъявляются амплитудно-модулированные тоны, что позволяет оценивать реакции слуховой системы на разных частотах [119]. В процессе автоматизированного статистического спектрального анализа ЭЭГ, регистрируемой во время акустической стимуляции, оценивается наличие активности синхронизованной с предъявляемыми сигналами и определяются пороговые значения реакции, а также диапазон соответствующих им поведенческих порогов слуха. Предполагается, что генераторами ASSR являются преимущественно слуховые центры ствола мозга. Однако показано, что определенный вклад вносит также слуховая кора, особенно при низкой частоте модуляции. Установлено, что пороги слуха, определяемые с помощью ASSR хорошо согласуются с поведенческими порогами слуха при больших потерях слуха. При нормальных порогах слуха, небольших слуховых потерях и в низкочастотном диапазоне точность определения порогов слуха составляет 20 дБ.
Как видно на рис.3.10, у ребенка со слуховой нейропатией ASSR зарегистрированы не были (исключение - реакция на правом ухе на частоте 500 Гц на стимул уровнем 110 дБ). Следует отметить, что поведенческая аудиограмма у этого пациента соответствовала 1 степени тугоухости для тестирования слухового поведения детей раннего возраста с нормальным и нарушенным слухом, в том числе использующих слуховые аппараты и кохлеарные импланты (см. главу 2, Приложение 3). Русскоязычная версия метода подготовлена Королевой И.В. [19, 20]. Метод основан на анкетировании родителей и предполагает наблюдение за реакциями ребенка в течение дня в процессе выполнения обычных дел. Такой подход к оценке развития слухового поведения широко применяется в отношении детей раннего возраста, поскольку в этом возрасте невозможно использовать стандартные формализованные тесты, и дети в этот период проводят большую часть времени с родителями. Существенно, что специальные исследования показали высокую корреляцию данных, полученных с помощью этого и других методов анкетирования родителей с результатами экспертной оценки слухоречевого развития детей с нарушенным слухом [19, 20]. Метод предполагает сравнение полученных в результате анкетирования показателей с нормативными данными и определения таким образом «слухового возраста» ребенка, который у детей с нарушенным слухом ниже, чем их хронологический возраст.
В табл.3.3 представлены результаты анкетирования для детей с СН в сравнении с данными для детей с нормальным слухом в разном возрасте в период с 6-ти мес. до 3-х лет. Первая цифра в каждой ячейке соответствует среднему показателю для данной группы пациентов, вторая цифра -минимальному значению, которое было получено у пациентов этой группы. Данные демонстрируют, что дети с СН значительно отстают в слухоречевом развитии от нормально слышащих детей. Однако в среднем показатели слухоречевого развития детей с СН достигают показателей нормальнослышащих детей в возрасте 2-х лет к 3-м годам по данным этой анкеты.
Исследование частоты встречаемости новорожденных с низкой массой тела при рождении среди детей со слуховой нейропатией
Билирубин - один из конечных продуктов катаболизма протопорфиринового кольца гема. При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина. Накапливаясь в организме в большом количестве, билирубин вызывает желтую окраску кожи, слизистых оболочек. Желтуха — это визуальное проявление гипербилирубинемии. У доношенных детей желтуха появляется при уровне билирубина — 85 мкмоль/л, а у недоношенных - более 120 мкмоль/л.
Наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, которая развивается вследствие 2-х причин:
1. накопления билирубина в сыворотке крови новорожденного в результате блока в процессе экскреции билирубина
2. незрелости ферментной системы трансферазы глюкуроновой кислоты, что замедляет перевод непрямого билирубина в прямой и накопление непрямой формы в крови [31,170,171].
Клинические признаки в виде желтушного окрашивания кожи обычно держатся с 3 по 8 день жизни. Содержание билирубина в крови при этом колеблется от 78,6 до 114,6 мкмоль/л. Максимальная граница нормы 219,8 мкмоль/л [28,31,19,170 ].
Превышение нормального уровня билирубина, особенно у недоношенных детей, может привести к билирубиновой энцефалопатии и поражению слухового нерва. Установлено, что слуховая система высоко чувствительна к токсическому действию билирубина [31]. Причем, как обнаружено, билирубин выборочно повреждает слуховые ядра мозга, а также может повреждать слуховой нерв и спиральный ганглий. Внутреннее ухо, таламус и корковые слуховые пути не повреждаются. По мнению Shapiro [170, 171], развитие СН возможно вследствие повышения концентрации непрямого билирубина более 200-350 мкмоль/л.
Неконьюгированный билирубин, образующийся из гема, может откладываться и в мозге, обусловливая либо транзиторную неврологическую дисфункцию, либо перманентное поражение нейронов мозга. Изолированные неврологические осложнения, например СН, могут быть следствием не только высокого уровня непрямого билирубина. Важна также длительность его воздействия: продолжительное действие билирубина меньшей концентрации также вызывает патологические изменения в нервной системе. В то же время, показано, что даже короткие эпизоды гипербилирубинемии, могут вызвать временные и постоянные нарушения КСВП [78] и привести к увеличению межпиковых интервалов и латентных периодов I-V пиков КСВП
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - приобретенное хроническое обструктивное заболевание легких, развивающееся вследствие респираторного дистресс-синдрома новорожденных и/или искусственной вентиляции легких, сопровождающееся гипоксемией, измененной реактивностью бронхов с гиперчувствительностью дыхательных путей. Максимальная частота БЛД отмечена у детей с очень низкой массой тела при рождении. По данным исследований [9, 21, 31]. БЛД выявляется у 75% детей с массой тела до 500 г, у 15-44% детей - с массой тела менее 1000 г, у 3-16% детей с массой 1001-1500 г. Встречаемость БЛД у новорожденных с массой тела более 2000 г составляет 0-1%.
В настоящее время БЛД рассматривается как полиэтиологическое заболевание, возможно являющееся врожденным пороком развития [9, 21]. Факторами, способствующими развитию БЛД, являются: 1. незрелость анатомических структур легкого, системы сурфактанта и антиоксидантной системы недоношенного ребенка; 2. респираторные расстройства, по поводу которых проводится искусственная вентиляция легких; 3. наследственная предрасположенность (мужской пол, бронхиальная астма в семейном анамнезе); 4. легочная гипертензия вследствие фиброзных изменений артерий легкого;
Согласно данным [31], при изучении катамнеза у детей с БЛД часто выявляют признаки наследственных дисплазий соединительной ткани. Предполагают, что наследственные и врожденные коллагенопатии - важный фактор предрасположения к хроническим обструктивным заболеваниям легких, в том числе БЛД [31].
На рис.4.4 представлены данные анализа частоты встречаемости БЛД у пациентов с СН. Как видно, у этих пациентов очень высокая частота встречаемости БЛД - заболевание было выявлено у 41% детей. тела при рождении и характерными для недоношенности симптомами гипербилирубинемии, бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковых кровоизлияний головного мозга. Только у 1 ребенка с СН гипербилирубинемия развивалась на фоне нормальной массы тела при рождении и сроком гестации более 37 недель.
Особое внимание привлекает тот факт, что среди пациентов с СН очень высокая частота встречаемости детей с низкой массой тела при рождении ( 1500 г) при малых сроках гестации. Такие дети составили около половины всех недоношенных с СН. Это свидетельствует о том, что для больных СН характерна не просто недоношенность, а очень малые сроки гестации ( 32 недель).
