Введение к работе
Актуальность темы
Слуховая функция имеет ведущее значение в формировании второй сигнальной системы, т.е. речи. Для её развития решающее значение имеет полноценный слух. Ребёнок слышит речь взрослых, подражает ей и самостоятельно учиться говорить. Стойкие поражения слуха у детей, независимо от их причины и уровня поражения слухового анализатора, влекут за собой те или иные нарушения речи [Володин В.В., Дегтярев Д.Н. и др., 1999; Чистякова В.Р., Ковшенкова Ю.Д., 1999; Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001].
Тугоухость детского возраста имеет огромное социальное значение, так как проблемы, возникающие в связи с появлением глухого или плохо слышащего ребёнка, не могут быть разрешены только медиками. При создании условий для нормального развития такого ребёнка необходимо взаимодействие многих звеньев в системе лечебных и педагогических мероприятий. Лишь в результате кропотливой и целенаправленной работы многих специалистов ребёнок, потерявший слух, может стать социально адекватным членом общества. Только при создании необходимых условий такой ребёнок сможет нормально развиваться психически и физически, так как глухие и страдающие тугоухостью дети отличаются от нормально слышащих детей отставанием не только в развитии речевой, но и зрительной, двигательной и вестибулярной функций [Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.П., 1984; Сапожников ЯМ., Богомильский М.Р., 2001].
В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около 600 тыс. детей и подростков с нарушением слуха [Евдощенко Е.А., J983; Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 1993].
! РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА J
1. S?3fc№
2 Данные о частоте и характере нарушений слуха у новорожденных и грудных детей разноречивы. Считается, что на 1000 физиологических родов приходится один ребенок с выраженной степенью тугоухости [Davidson Р., Hyde М., Alberi Р., 1989; Davis A., Wood S.. 1992]. У 27,7% детей рашіего возраста нарушение слуха носит перцептивный характер, возникает во внутриутробном периоде и реализуется в первые месяцы и годы жизни [Бухман Л.А., Ильмер С.Н., 1976; Гукович В.А., 1983; Тарасов Д.И., Наседкин А Н., Лебедев В.П., 1984; Сагалович Б.М., 1987]. В то же время по данным литературы, у 82% новорожденных и детей раннего возраста имеются нарушения слуха [Лях Г.С, Марусева A.M., 1979]. По данным Н L. Van Straaten и соавт., тяжелая степень врожденной тугоухости отмечается у 0,1% здоровых новорожденных и у 1-2 % младенцев, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии [Van Straaten H.L., Bholasingh R., van Zanten G.A., 1998].
Одним из факторов риска по формированию сенсоневральной тугоухости у новорожденных и детей грудного возраста является перинатальная гипоксия. Так по данным ВОЗ, 20% детей страдают нервно-психическими расстройствами, включая нарушения со стороны слуха, которые в 65-80% случаев имеют гипоксически-ишемический генез [Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., 1986; Вельтищев Ю.Е., 1995].
Под гипоксией подразумевается комплекс изменений в организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватности утилизации ими кислорода. Под перинатальной гипоксией понимают гипоксию, развивающуюся в антенатальный период (с 28 недели внутриутробного развития), в интранатальный период (во время родов) и в ранний постнатальный период (7 дней после рождения ребенка). В этиологии перинатальной гипоксии играют роль многие факторы, важнейшими из которых являются экстрагенитальные заболевания, приводящие к гипоксии матери, нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного
кровообращения в результате осложненного течения беременности и родов, а также заболевания самого плода.
У детей с перинатальной гипоксией снижены защитно-компенсаторные возможности организма, что делает их более чувствительными к развитию воспалительных заболеваний, в том числе и острыми средними отитами (ОСО). Диагностика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста достаточно сложна и сопряжена с рядом трудностей вследствие анатомических особенностей, неспецифичности симптомов заболевания, стертости клинической картины, из-за назначения ребенку антибактериальной терапии до осмотра его отоларингологом. Часто воспаление среднего уха у детей с перинатальной гипоксией расценивается как респираторное заболевание, а их неврологическая симптоматика как последствия перинатальной патологии. Дети, как правило, поступают в психоневрологическое отделение с направляющими диагнозами судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром угнетения или коматозный синдром. Неврологические проявления у этих детей превалируют, а симптомы острого среднего отита остаются незамеченными. Дети лор-врачом не осматриваются и не получают должного лечения. Ошибки в диагнозе и лечении острого воспаления среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста могут привести к стойкой тугоухости, а также к внутричерепным отогенным осложнениям: менингиту, сепсису, абсцессу головного мозга. Поэтому диагностика, лечение и профилактика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста, в том числе и с перинатальной гипоксией, являегся актуальной проблемой современной оториноларингологии.
Нарушения слуховой функции у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией часто остаются невыявленными из-за невозможности слухоречевого общения этих детей с окружающими. В связи с этим первостепенное значение приобретает раннее выявление нарушений
4 слуховой функции, особенно у детей, имеющих факторы риска по данной патологии. Несмотря на то, что раннее выявление нарушений слуха у детей имеет чрезвычайную важность, прогресс в этом направлении за последние 40 лет был весьма незначительным. Лишь за последние годы, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику принципиально новых, так называемых объективных методов исследования слуха: акустическая импедансометрия, регистрация вызванной отоакустической эмиссии, компьютерная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам, стало возможным проводить исследование слуха в любом возрасте, даже у новорожденных. Раннее выявление нарушений слуха у детей с перинатальной гипоксией позволит своевременно принять меры по использованию остаточного слуха путем лечения, слухопротезирования и реабилитации и уменьшит влияние этого дефекта на общее состояние и развитие новорожденного и грудного ребенка. При этом следует отметить, что успех в раннем выявлении нарушений слуха у детей зависит от активного участия в этом процессе педиатров, оториноларингологов, аудиологов, сурдопедагогов и логопедов.
Недостаточное количество сведений в литературе об особенностях состояния слуха и о течении воспалительных заболеваний среднего уха у детей, имеющих в анамнезе перинатальную гипоксию, подтверждает актуальность данного исследования.
Цель исследования
Целью нашей работы явилось: изучение состояния слуховой функции и течения воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста, перенесших перинатальную гипоксию, а также разработка прої ностических критериев и тактики ведения детей с данной патологией.
5 Задачи исследования
-
Оценить информативность современных методов аудиологической диагностики у здоровых детей первого года жизни.
-
Изучить состояние слуховой функции у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию.
-
Изучить течение воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию.
-
Усовершенствовать комплексный метод терапии острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией.
-
Провести катамнестическое наблюдение за детьми грудного возраста, перенесшими перинатальную гипоксию.
-
Выявить факторы риска по глухоте и тугоухости у детей с перинатальной гипоксией.
Научная новизна
В ходе настоящей работы произведена сравнительная оценка информативности современных методов аудиологической диагностики у здоровых детей на первом году жизни, которая показала, что не один из методов не является исчерпывающим. Поэтому для получения достоверных результатов необходимо проводить комплексное аудиологическое обследование, включающее исследование слуха методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса, методом акустической импедансометрии и методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.
Проведено всестороннее и многоплановое обследование слуховой функции у детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию, которое выявило, что у 29 из 100 детей имеется нарушения слуха в периоде новорожденности. При этом у 14 детей грудного возраста (из 24)
наблюдалось транзиторное нарушение слуха, а у 10 (из 24) - стойкое (9 де гей с сенсоневральной тугоухостью, 1 ребенок с сенсоневральной тугоухостью центрального генеза).
При анализе анамнеза матерей выявлены факторы риска по тугоухости
и глухоте у детей с перинатальной гипоксией, которые мы разделили на три
группы - неблагоприятное течение беременности, патологические роды,
патология раннего неонаталъного периода. Неблагоприятное течение
беременности отмечено нами в 24 % случаев; патологические роды - в 7 %
случаях; сочетание неблагоприятного течения беременности и
патологических родов — в 65 % случаях; сочетание патологических родов и патология раннего неонатального периода - в 1 % случае.
Изучение течения воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста, перенёсших перинатальную гипоксию, показало, что 60 % таких детей переносят острый средний отит в периоде новсрожденности. При этом у 48,8 % детей отит протекал легко, у 44,2 % детей течение отита можно было охарактеризовать, как среднетяжелое, у 7,0 % детей отит протекал тяжело, и у 28,3 % детей отмечалось малосимптомное течение отита. На протяжении первого года жизни 36,7 % детей переносят отит повторно.
Практическая значимость
Выявленная в работе высокая частота острого среднего отита у новорожденных детей с перинатальной гипоксией обуславливает необходимость обязательного осмотра их лор-врачом для исключения воспалительных заболеваний среднего уха.
Показана необходимость комплексного аудиологического обследования новорожденных, перенёсших перинатальную гипоксию, для ранней диагностики нарушений слуха. Аудиологическое обследование при
7 выявлении изменений должно проводиться в динамике с интервалом в б месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Не один из методов исследования слуха у новорожденных и детей грудного возраста не является исчерпывающим, что обуславливает проведение комплексного аудиологического обследования.
-
Практически у каждого третьего ребёнка (29 из 100), перенёсшего перинатальную гипоксию отмечается нарушение слуха в периоде новорожденности, но в половине случаев оно имеет транзиторный характер (14 из 24 обследованных в катамнезе), а у 10 детей (9 % всех наблюдаемых детей с перинатальной гипоксией) выявлена стойкая глухота, сохраняющаяся в течение первого года жизни и способствующая задержке психомоторного развития.
3. Дети с перинатальным поражением ЦНС склонны к развитию
воспалительных заболеваний среднего уха. Причем частота их в периоде
новорожденности достигает 60 %, из них в 28,3 % случаев отит протекает
малосимптомно.
Апробация
Материалы диссертации изложены на объединенной научно-практической конференции кафедры болезней уха, горла и носа педиатрического факультета РГМУ, кафедры детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ, сотрудников ЛОР-отделения и отделения патологии новорожденных Морозовской Детской Городской Клинической больницы 25 июня 2004г. По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, 2 из них - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 277 источников (из них 132 отечественных и 145 зарубежных).
Работа изложена на 161 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 8 диаграммами, 7 рисунками, 12 фотографиями.
