Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы - 9
1.1. История и современное положение аденотомии в оториноларингологии -9
1.2. Клиническая анатомия и возрастные особенности развития глоточной миндалины - --12
1.3. Иммунологическая функция глоточной миндалины в составе MALT-системы - -- --14
1.4. Современные' взгляды на причины развития патологии глоточной миндалины - - 17
1.5. Проблема классификации патологии глоточной миндалины 22
1.6. Современные подходы к консервативному лечению патологии глоточной миндалины -- 27
1.7. Современные подходы к оперативному лечению патологии глоточной миндалины -- - 36
1.8 Проблема аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями -- - 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Методы предварительного обследования детей - 48
2.2. Выбор метода лечения детей 54
2.3. Методы исследования результатов лечения -- 60
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 66
3.1. Результаты предварительного обследования - 67
3.2. Результаты лечения детей -75
3.3. Результаты исследования эффективности лечения 82
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов - 97
Заключение 111
Выводы - 116
Практические рекомендации 117
Библиография
- Клиническая анатомия и возрастные особенности развития глоточной миндалины
- Проблема классификации патологии глоточной миндалины
- Методы предварительного обследования детей
- Результаты исследования эффективности лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы: Лечение детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний сегодня является актуальной проблемой и для педиатров, и для аллергологов, и для оториноларингологов. Во-первых, потому что гипертрофия и воспаление глоточной миндалины в детском возрасте являются самой распространенной патологией среди всех заболеваний верхних дыхательных путей и составляет 30 % [69]. Во-вторых, потому что среди всех детей, страдающих аллергическими заболеваниями также 30 - 40% имеют сопутствующее заболевание носоглотки [9]. Традиционным способом лечения аденоидов и хронического аденоидита уже более 100 лет является аденотомия. Сегодня это самая распространенная операция в детской оториноларингологии. Однако, в связи с выявлением иммунологической роли аденоидов, их роли в функционировании MALT-системы организма [153], в научных кругах широко обсуждаются органосохраняющие способы лечения хронического аденоидита [31]. Вместе с тем доказано, что у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями патология лимфоэпителиального глоточного кольца усугубляет течение основного заболевания [11]. Другие исследования показывают, что при сопутствующей аллергопатологии аденотомия часто оказывается малоэффективна [122], а по некоторым данным даже вредна [19].
Таким образом, в практической оториноларингологии сегодня нет единого мнения о том, какой тактики следует придерживаться в отношении аденоидов при сопутствующей аллергических заболеваниях. Отсутствие единых стандартов диагностики и лечения приводит к тому, что выбор метода лечения пока зависит от того, в руках какого специалиста находится пациент [62]. На сегодняшний день очевидна необходимость составления единого алгоритма обследования и лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний. Данное исследование
4 должно внести свою лепту в создание стандартного протокола ведения таких пациентов, что позволит всем специалистам, занимающимся этой проблемой, осуществлять свою профессиональную деятельность, основываясь не на частных мнениях, а с позиций доказательной медицины.
Цель исследования: Повысить эффективность и безопасность
аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями при помощи тщательно проведенного предоперационного обследования, предоперационной подготовки и адекватной техники операции.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить современные научные данные о роли глоточной миндалины как части единой MALT-системы организма и провести анализ уже имеющегося мирового научного опыта ведения больных с аденоидами при сопутствующей аллергопатологии.
Оценить эффективность аденотомии для лечения патологии глоточной миндалины у детей и изучить влияние этой операции на течение сопутствующих аллергических заболеваний.
Вычислить с помощью специальных математических и статистических методов показатели предоперационного обследования, на основании которых можно рекомендовать детям с аллергопатологией, нуждающимся в аденотомии, ее проведение с наибольшей вероятностью положительного результата.
Разработать алгоритм обследования и лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне аллергических заболеваний, доступный к применению в условиях ограниченного материального обеспечения региональных районных больниц и поликлиник.
Научная новизна:
Впервые представлено теоретическое обоснование взаимодействия патологии лимфоэпителиального глоточного кольца и аллергологических механизмов у детей.
Впервые предложен алгоритм совместного ведения пациентов с патологией глоточной миндалины и сопутствующими аллергическими заболеваниями педиатрами, оториноларингологами и аллергологами в условиях региональных районных больниц и поликлиник.
Впервые был разработан и применен специальный метод комплексного обследования и ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующей аллергопатологии.
Впервые с использованием метода оценки латентных параметров Дж. Раша и компьютерной программы Winsteps был разработан и применен метод прогнозирования результатов аденотомии по данным предоперационного обследования.
Практическая ценность работы: В данной работе предложен алгоритм ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний. Проведенное исследование показывает, что среди детей, приходящих на консультацию к оториноларингологу для решения вопроса об аденотомии, многие имеют сопутствующую аллергопатологию или отягощенный аллергоанамнез. Такие дети прежде направления их на аденотомию нуждаются в дополнительном обследовании и лечении у аллерголога.
Использование разработанной анкеты помогает разграничить оториноларингологические и аллергологические жалобы у детей с патологией глоточной миндалины при сопутствующих аллергических заболеваниях.
Также анкетирование родителей позволяет документировать жалобы для последующей оценки эффективности проведенного лечения, что должно помочь решению возможных сложных вопросов в условиях страховой медицины.
Проведенное исследование показало, что для детей с патологией глоточной миндалины, даже при наличии у них сопутствующих аллергических заболеваний, аденотомия является эффективным и безопасным методом лечения. Для достижения максимально положительного результата оториноларингологу необходимо правильно определить показания к операции, провести предоперационную подготовку и технически адекватно выполнить оперативное вмешательство.
При изучении эффективности аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями был выявлен несколько меньший процент положительных результатов оперативного лечения по сравнению с контрольной группой. Компьютерная обработка данных, полученных при исследовании, помогла определить ряд параметров, по которым можно у будущих пациентов с большой долей вероятности прогнозировать эффективность аденотомии. Выявленные параметры легко могут быть определены в условиях обычной клинической больницы, и подсчет результатов по разработанной схеме не требует дополнительного технического оснащения. Детям с низкой вероятностью положительного эффекта, по возможности, следует предлагать консервативное симптоматическое лечение патологии глоточной миндалины. Если жалобы будут сохраняться, то ребенку необходимо повторное обследование и возвращение к вопросу об аденотомии. Данный метод прогнозирование может использоваться как дополнительный объективный критерий для принятия решения о проведении аденотомии.
7 Основные положения, выносимые на защиту:
Вследствие предполагаемой причинно-следственной взаимосвязи патологии глоточной миндалины и аллергических заболеваний, дети с аденоидами нуждаются в углубленном специализированном обследовании.
При условии тщательной предоперационной подготовки и объективной оценке показаний, операция аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями является эффективным методом лечения, не вызывающим ухудшения течения аллергопатологии.
Внедрение результатов работы: Разработанные положения по методу обследования и ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний внедрены в клиническую практику ЛОР-отделения Новгородской областной детской клинической больницы, материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб МАЛО.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII научной конференции Института медицинского образования НовГУ (Великий Новгород, 2005 г.), Северо-западной конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Санкт-Петербург, 2006 г.), 54-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), Областной научно-практической конференции оториноларингологов и врачей общей практики (Великий Новгород, 2007 г.).
8 Публикации: По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в изданиях, включенных в перечень рецензируемых журналов ВАК.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методик, главы, описывающей результаты собственных исследований, главы, в которой обсуждаются полученные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками.
Указатель литературы содержит 217 наименований источников, из них 137 отечественных и 80 работ иностранных авторов.
Клиническая анатомия и возрастные особенности развития глоточной миндалины
Различают три основных локализации глоточной миндалины: 1) в своде носоглотки, 2) преимущественно на задней стенке носоглотки, 3) диффузное расположение, которое захватывает и задне-верхнюю и боковые стенки носоглотки [34, 49]. В норме миндалина покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Эпителий инфильтрирован значительным количеством макрофагов и дендритных клеток, одной из главных функций которых является презентация антигенов. Формирующиеся в фолликулах миндалины лимфоциты и образующиеся в них биологически активные вещества постоянно поступают в просвет лакун и далее в глотку и в лимфатические коллекторы, где они принимают участие в формировании клеточных и гуморальных реакций иммунитета. Поступление лимфоцитов из глоточной миндалины в кровеносное русло обеспечивается наличием густой сети артериол и венул, а также клубочков капиллярных систем, которые непосредственно прилежат к глубокому слою эпителиальной выстилки лакун. Венозная сеть непосредственно связана с внутричерепными и позвоночными венами. Регионарными лимфатическими узлами для глоточной миндалины являются передне-верхние шейные, зачелюстные и затылочные [133].
У новорожденных основная часть лимфоидного кольца глотки состоит из 2-4 тонких складок слизистой оболочки передней части миндалин, идущих в сагиттальной плоскости, и 6 в задней части, более коротких и несколько загибающихся кпереди, располагающихся во фронтальной плоскости. У плодов и новорожденных покровный эпителий слизистой оболочки многорядный цилиндрический. В подэпителиальном слое лимфоидная ткань располагается в виде тонкой полоски, состоящей, в основном, из лимфобластов, малых и средних лимфоцитов. Достаточно хорошо выражена ретикулярная строма. Средние размеры глоточной миндалины у новорожденных в норме составляют 7x4x2 мм, а сама миндалина представлена в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. Реактивные центры в них возникают в первые 2-3 месяца жизни. Окончательное развитие фолликулов завершается в первые б месяцев жизни ребенка, а иногда к концу 1-го года. Покровный эпителий миндалин с этого возраста начинает постепенно замещаться на многослойный плоский.
У детей грудного возраста наблюдается активное развитие лимфоидного кольца, так как после рождения организм сразу же начинает подвергаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирование фолликулов. Глоточная миндалина формируется активнее других структур лимфоэпителиального глоточного кольца, благодаря своему расположению в самом начале дыхательного тракта, в месте первого контакта организма с антигенами из вдыхаемого воздуха. Складки слизистой оболочки утолщаются, удлиняются, приобретая вид валиков, между которыми хорошо видны борозды. У детей старше 6 месяцев в подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хорошо выраженными реактивными центрами. Они располагаются обычно вокруг борозд. Такое строение миндалины наиболее функционально в плане обеспечения контакта лимфоидной ткани с потоком вдыхаемого воздуха [35].
Средние размеры глоточной миндалины после 3 месяцев составляют 10x7x4 мм, а после 1 года — 11x8x5 мм, полного развития эта миндалина достигает к 2-3 годам. Именно в этом возрасте начинается наиболее активный контакт организма со всем спектром воздушных, пищевых и лекарственных аллергенов. Ребенок идет в детский сад, получает профилактические прививки, разнообразится его диета. В этот период часто наблюдается физиологическая гиперплазия глоточной миндалины, как проявление защитных реакций и формирования иммунитета [133]. Принято считать, что глоточная миндалина достигает своего наибольшего развития в возрасте 3-7 лет, затем в период полового созревания происходит ее инволюция, а после 16 лет - полная атрофия [102]. Однако есть наблюдения наличия глоточной миндалины более чем у 20% взрослых [22, 23].
Проблема классификации патологии глоточной миндалины
Традиционно в основе классификации и выбора метода лечения аденоидов лежит величина (размеры) глоточной миндалины, определяемая условно тремя степенями. Малыми аденоидами (I степень) считаются такие, нижний край которых достигает уровня верхней части сошника, средними (II степень) — достигающие уровня заднего конца средней носовой раковины, и большими (III степень) — достигающие уровня нижней носовой,раковины или спускающиеся еще ниже [78]. Для диагностики используют заднюю риноскопию, пальцевое исследование носоглотки, боковую рентгенографию носоглотки, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, оптическую эндоскопию, акустическую ринометрию [145]. Однако, известно, что патология глоточной миндалины может проявляться как ее гипертрофией (собственно, аденоиды), так и ее хроническим воспалением (хронический аденоидит), когда увеличения размеров миндалины может и не быть. В последнее время поднимается вопрос о недостаточности для практической оториноларингологии классификации патологии глоточной миндалины только по степени ее увеличения.
Ведущим и начальным симптомом аденоидов является нарушение носового дыхания. Затруднение носового дыхания особенно заметно при физических нагрузках — беге, играх. Довольно быстро появляется закрытая ринолалия. Сон беспокойный, с открытым ртом, с храпом и возможными перерывами дыхания (sleep apnea), после сна ребенок встает вялым и усталым. В дальнейшем, при развитии патогенной флоры в глоточной миндалине, присоединяются частые и затяжные насморки и кашель.
Известна роль хронического аденоидита в патогенезе острых и хронических синуситов и отитов [140]. В свою очередь, именно хронический синусит, по мнению некоторых исследователей, является основным фактором в течение непрерывно рецидивирующей бронхиальной астмы [46]. А даже негнойные формы отитов, повторяющиеся несколько раз, могут привести к кондуктивной тугоухости. Хроническое воспаление аденоидных вегетации играет большую роль в патогенезе экссудативного отита, отодвигая значение величины миндалины на второе место [29].
Ротовое дыхание ведет к формированию нарушений прикуса, наступает деформация лицевого скелета (habitus adenoidicus), возможно развитие деформации грудной клетки (куриная грудь), позвоночника. Известно, что стойкое затруднение носового дыхания способствует гиповентиляции легких, изменениям газового состава крови в виде хронической гипоксии и гиперкапнии. Хроническая гиповентиляция может приводить к формированию компенсаторной гипертрофии желудочков сердца, что особенно опасно для пациентов, имеющих хроническую патологию лёгких, которая нередко соседствует с патологией носоглотки [116]. Рефлекторными механизмами объясняются неврологические нарушения, которые часто наблюдаются при патологии глоточной миндалины: энурез, головные боли и др. [14].
У детей, имеющих патологию лимфоэпителиального глоточного кольца, выявлено снижение содержания гормона роста в сыворотке крови, что может быть причиной гипотрофии [12]. Хронический аденоидит у детей с сахарным диабетом индуцирует вторичную гиперкатехоламинемию, гипергликемию, явления кетоацидоза, а также снижает чувствительность к инсулину [65]. У детей с хроническим аденоидитом чаще диагностируется гастроэзофагальный рефлюкс, который, в свою очередь, по данным современной литературы, является одним из звеньев патогенеза бронхиальной астмы [60]. По мнению ряда специалистов, качество жизни (QOL) детей с хронической патологией кольца Вальдейера подобно таковому при бронхиальной астме или ювенильном ревматоидном артрите [197].
В.П. Вавилова и Т.И. Гаращенко с соавторами [2002], в зависимости от клинических проявлений и данных лабораторного и инструментального обследований, описали следующие варианты хронического аденоидита, требующие различной лечебной тактики: 1). Аденоидит с гнойным экссудатом (нейтрофильно-макрофагальный вариант); 2). Аденоидит на фоне аллергического ринита; 3). Аденоидит на фоне внутриклеточных инфекций (хламидии, микоплазмы) [118].
По мнению Х.М. Маккаева [2002], выявление общих изменений цитологических и иммунных показателей небных и глоточных миндалин у детей свидетельствует об одновременном вовлечении в патологический процесс этих лимфоидных органов и обосновывает целесообразность использования в детской практике термина «аденотонзиллит» [84]. Автор предлагает следующую классификацию аденотонзиллитов:
1. Типичный хронический аденотонзиллит —
а). Компенсированный хронический аденотонзиллит - преобладание местных воспалительных процессов в небных и глоточной миндалинах над общими реакциями организма. Ухудшение общего состояния детей только при рецидивах хронического аденотонзиллита или при повторных ОРЗ;
б). Субкомпенсированный хронический аденотонзиллит - на фоне выраженных местных воспалительных процессов в небных и глоточной миндалинах, умеренные проявления аденотонзиллогенной интоксикации в виде функциональных отклонений со стороны отдельных систем (общая слабость, нейроциркуляторная дистония, артралгии и др.). Частые обострения хронического аденотонзиллита и ОРЗ служат причиной более значительного ухудшения состояния здоровья детей;
Методы предварительного обследования детей
Сбор анамнеза и документирование жалоб.
Осмотр ребенка во всех случаях предварялся беседой с родителями или официальными опекунами ребенка. Уточнялись жалобы и длительность их присутствия, а также, какое лечение и с каким эффектом уже проводилось. Для более точной формулировки и документирования жалоб всем родителям предлагалось заполнить специально разработанную анкету. Вопросы анкеты были сформулированы в форме, доступной для понимания человеком без медицинского образования. Первые 8 вопросов касались жалоб, вызванных патологией глоточной миндалины, остальные вопросы были направлены на изучение аллергологического анамнеза. 1. Затруднение носового дыхания - ребенок часто или постоянно держит рот приоткрытым. 2. Частый (более 3-4 раз в год) или длительный (более 2-3 недель) гнойный насморк (отделяемое из носа желтого или зеленого цвета). 3. Гнусавость (ребенок говорит "в нос", даже когда не бывает простужен). 4. Ночной храп, сопение. 5. Задержка дыхания во сне (во время сна при храпе возникают периоды в несколько секунд, когда ребенок перестает дышать). 6. Снижение слуха (ребенок часто переспрашивает, громко слушает музыку и телевизор). 7. Частые отиты (у ребенка часто болят уши; укажите, пожалуйста, как часто или сколько раз были такие состояния). 8. Частые простудные заболевания (укажите, пожалуйста, сколько в среднем раз в год). 9. Насморк в виде прозрачного слизистого отделяемого ("водичка" из носа). 10. Зуд в носу, приступы чихания. 11. Зуд в глазах, слезотечение. 12. Приступы кашля или сипения на выдохе. 13. Бывают ли у Вашего ребенка кожные проявления аллергии (покраснение или сыпь на лице, руках, ягодицах). 14. Ставились ли Вашему ребенку пробы на аллергены? (Если да, то укажите, пожалуйста, их результат. Если нет, то укажите, пожалуйста, какие виды аллергии Вы сами замечали у Вашего ребенка): а). Пищевая (реакция на продукты питания; если есть, то укажите, пожалуйста, на какие именно продукты). б). Респираторная (реакция на пыль, растения, животных и т.п. укажите, пожалуйста, на что именно). в). Лекарственная (реакция на лекарственные вещества; если есть, то укажите, пожалуйста, какая реакция и на какие именно лекарства).
15. Наблюдаете ли Вы сезонность жалоб (жалобы усиливаются у Вашего ребенка всегда в определенное время года; если да, то укажите, пожалуйста, в какие именно месяцы).
16. Для детей больных бронхиальной астмой просим указать частоту использования спазмолитиков. (Сколько раз в месяц или в год или за всю жизнь у Вашего ребенка случались приступы астмы, требующие применения спазмолитиков?),
17. Наблюдались ли у кого-нибудь из родителей или близких родственников ребенка аллергические заболевания (если да, то укажите у кого и какие).
18. Какой период времени ребенок находился на грудном вскармливании? Оториноларингологический осмотр ребенка.
Перед началом эндоскопического обследования обращалось внимание на внешний вид ребенка и конституцию, наличие сопения при вдохе и выдохе, приоткрытый рот, сглаженность носогубной складки. Для вступления в доверительные отношения с ребенком проводился краткий разговор, задавалось несколько простых вопросов, при этом обращалось внимание на наличие у обследуемого ринолалии. Затем проводилась пальпация лимфатических узлов в подчелюстной области и на шее. Далее проводилось эндоскопическое исследование ЛОР-органов.
Отоскопия. Обращалось внимание на наличие признаков тубоотита (втянутость барабанной перепонки, укорочение светового рефлекса) и секреторного отита (тусклая барабанная перепонка, сглаженность опознавательных пунктов, укорочение светового рефлекса или его отсутствие, наличие уровня жидкости, просвечивающего сквозь барабанную перепонку).
Результаты исследования эффективности лечения
Изучение эффективности проведенного лечения. Эффективность проведенного лечения оценивалась через 1-2 года после проведения аденотомии или начала консервативной терапии. В результате, в основной группе исследования был выявлен «отрицательный эффект лечения» в 10 случаях (32,3%). Из них у 6 детей наблюдалось усиление аллергологических жалоб, а у 5 детей не было значительного снижения оториноларингологических жалоб (в том числе 1 ребенок имел отрицательный эффект по обоим параметрам).
В контрольной группе исследования «отрицательный эффект лечения» наблюдался в 5 случаях (16,1%). У 4 детей по аллергологическим жалобам и у 2 детей - по оториноларингологическим жалобам (в том числе 1 ребенок имел отрицательный эффект по обоим параметрам).
В дополнительной группе исследования «отрицательный эффект лечения» был отмечен в 19 случаях (55,9%). Усиление аллергологических жалоб наблюдалось у 5 детей, а у 17 - не было значительного снижения оториноларингологических жалоб (3 ребенка имели отрицательный эффект по обоим параметрам). Из этой группы 8 детей в последующем были направлены на аденотомию.
Также было изучено мнение родителей об эффективности проведенного лечения. Родители оперированных детей ни в одном случае не дали отрицательной оценки эффективности аденотомии. Однако у 6 детей основной группы исследования родителями было отмечено учащение воспалительных заболеваний глотки после удаления аденоидов. Родители детей контрольной группы не получили ожидаемого положительного эффекта от аденотомии в 7 случаях (у 3 детей стали чаще отмечаться ангины, а еще 4 ребенка были те, у которых мы отметили усиление аллергологических жалоб).
Родители детей дополнительной группы исследования остались недовольны эффективностью проведенного консервативного лечения в 14 случаях (у 13 из этих детей было выявлено усиление оториноларингологических жалоб), а жалоб на учащение ангин не было. Все перечисленные параметры, по которым определялся эффект лечения, к сожалению, имеют субъективный характер, так как вычислялись нами по результатам сравнения жалоб детей, отмеченных их родителями при анкетировании до и после лечения. Для внесения объективного параметра в оценку эффективности оперативного лечения были изучены результаты морфологического анализа удаленной лимфоидной ткани.
Результаты морфологического анализа удаленной лимфоидной ткани.
В результате морфологического исследования удаленной лимфоидной ткани были описаны следующие варианты наблюдений: воспалительная инфильтрация межфолликулярной ткани, абсцедирование, очаги фиброза, отсутствие лимфоидных фолликулов, атрофия лимфоидной ткани, гипертрофия лимфоидных фолликулов, широкие реактивные центры фолликулов, полнокровие сосудов и некоторые другие. Все наблюдения затем были распределены на три группы, соответствующие различным морфологическим заключениям: 1. Хроническое воспаление лимфоидной ткани с явлениями гиперплазии. При микроскопии препаратов на фоне гиперплазии лимфоидных фолликулов выявлялась воспалительная инфильтрация межфолликулярной ткани, иногда абсцедирование (смотри рисунок 11 на странице 87). 2. Хроническое воспаление лимфоидной ткани с явлениями атрофии. При микроскопии срезов удаленных глоточных миндалин определялись очаги фиброза, отсутствие лимфоидных фолликулов, атрофия лимфоидной ткани (смотри рисунки 12 и 14 на страницах 87 и 88). 3. Гиперплазия лимфоидной ткани.
На препаратах отмечалась гипертрофия лимфоидных фолликулов, широкие реактивные центры фолликулов, отсутствие воспалительной инфильтрации в межфолликулярной ткани (смотри рисунок 13, страница 88).
