Введение к работе
Актуальность темы.
Актуальность проблемы хронической патологии дыхательной системы в последние годы значительно возросла. По данным ряда авторов на протяжении последних десятилетий хронические болезни нижних дыхательных путей (согласно МКБ-10) выдвинулись на 3-4 место, как причины инвалидности и смертности населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Заболеваемость хроническим бронхитом и хронической пневмонией среди детей также не имеет тенденции к снижению, наоборот, в последнее десятилетие значительно возросла частота этих заболеваний. Увеличилось число нагноительных процессов в легких, что, по-видимому, связано с появлением смешанной флоры, устойчивой к традиционной антибактериальной терапии, общим возрастанием антибиотикорезистентности микроорганизмов, неблагоприятным экологическим фоном, особенностями иммунологического статуса.
В настоящее время общепризнанно, что верхние и нижние дыхательные пути представляют собой единую респираторную систему, имеющую общую морфо-функциональную структуру, и разделяемую лишь условно. Наиболее ярким примером наличия патогенетической связи между различными частями дыхательного тракта является синдром Картагенера.
На настоящий момент нет сомнений о взаимосвязи заболеваний носовой полости, придаточных пазух носа, носоглотки с заболеваниями легких. Но вопрос о значении инфекционно-
воспалительной ЛОР-патологии в развитии и поддержании воспалительного процесса в бронхолегочном тракте и, наоборот, о влиянии хронических очагов инфекции в бронхах и легких на возникновение и течение заболеваний носа, околоносовых пазух и лимфоглоточного кольца у детей остается малоосвещенным.
Детский организм существенно отличается от взрослого. Это в полной мере относится и к дыхательному тракту, включая ЛОР-органы. У детей, по сравнению со взрослыми, имеется относительная узость носовых ходов, хорошо развитая и васкуляризованная слизистая оболочка, недоразвитие придаточных пазух носа, множественные костные дегисценции. Эти особенности полости носа и его придаточных пазух при наличии инфекции приводят к быстрому выключению носовой полости из физиологического акта дыхания, распространению воспалительного процесса на придаточные пазухи носа, мягкие ткани глазницы, трахею, бронхи.
Способствует этому и хорошо, а часто избыточно, развитая у детей аденоидная ткань, которая становится чисто механическим препятствием, закрывая хоаны и делая невозможным дыхание через нос. В результате у детей, особенно в возрасте до 6-Ю лет (после которого аденоидная ткань подвергается физиологической инволюции), носовая полость довольно часто оказывается выключенной из акта дыхания, что в свою очередь ведет не только к возникновению в ней застойных очагов инфекции, но и приводит к дополнительной нагрузке на небные миндалины, как на защитный орган, в результате чего наступает их гипертрофия и, в какой-то мере, - обострения хронического тонзиллита.
С другой стороны, при попадании неочищенного, несогретого, неувлажненного воздуха в нижние дыхательные пути, особенно учитывая, что трахея и главные бронхи у детей относительно короткие, - в легких легче возникают очаги инфекции.
Таким образом, в педиатрической практике еще более важно
рассматривать дыхательный тракт как единую
морфофункциональную структуру, физиология и патология которой имеет единые механизмы как в ЛОР-органах, так и в легких.
На сегодняшний день научных работ, посвященных этой проблеме, довольно много, так как хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) по-прежнему весьма распространены. В большинстве своем, эти исследования посвящены взрослым пациентам. В педиатрической практике фундаментальным исследованием ЛОР-патологии и неспецифических заболеваний легких до сих пор остается диссертация на соискание степени доктора медицинских наук И.Л. Кручининой, выполненная в 1968 г.
За последнее время произошли значительные изменения, с одной стороны, в состоянии окружающей среды - появились экологические проблемы, связанные с вредными выбросами промышленных предприятий, увеличением автотранспорта, изменением ассортимента продуктов питания. Так или иначе изменилась иммунологическая реактивность населения, особенно детского, появились, так называемые, транзиторные иммунодефицитные состояния на, фоне которых легко развиваются острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания.
Отдельной проблемой представляется вопрос о микроорганизмах, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания в ЛОР-органах и легких. В последние годы
существенно возросла резистентность инфекционных агентов к имеющимся антибиотикам, появились микст-инфекции, трудно поддающиеся лечению.
Появились исследования, свидетельствующие о том, что в процессе развития ХНЗЛ с течением времени микроорганизм перестает быть главным звеном патогенеза, а немаловажную роль здесь играют нарушения структуры воспаленной ткани и изменение местного иммунитета. Это ставит вопрос о выборе и целесообразности назначения антибиотика.
С другой стороны существенно расширились возможности современной медицины как диагностические, так и лечебные. Эндоскопические методы исследования начали развиваться еще в конце прошлого века. Но лишь в последние десятилетия появились эндоскопические методы исследования ЛОР-органов, в частности эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, дающее существенно более полное представление об изменениях, имеющихся в этих структурах. Существенно расширились диагностические возможности с появлением и внедрением в ЛОР-практику фиброэндоскопии. Помимо этого стало возможным ультразвуковое исследование придаточных пазух носа, позволяющее провести скрининг-обследование детей с ХНЗЛ без манифестных форм ЛОР-патологии. И, наконец, для уточнения диагноза в ЛОР-практике, в том числе и педиатрической, стала доступной компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Значительно расширились показания к проведению бронхоскопического исследования у детей. С появлением фибробронхоскопов появилась возможность проведения повторных
лечебных бронхоскопий под местной анестезией, что позволяет избежать осложнений от наркоза.
Появление новых лекарственных средств (антибиотиков,
муколитиков, иммуномодуляторов), комбинированных
лекарственных форм и поиск новых путей введения препаратов также заставляет возвращаться к проблемам ХНЗЛ и ЛОР-патологии инфекционно-воспалителыюго генеза у детей.
Цель работы.
Целью работы является повышение эффективности лечения детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (носа, придаточных пазух, носоглотки) и нижних дыхательных путей с помощью улучшенной диагностики и выявления причинно-следственной их взаимосвязи.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Дать клиническую характеристику состояния ЛОР-органов у детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей.
-
Провести бактериологическое исследование отделяемого из носа, гайморовых пазух, носоглотки, миндалин, задней стенки глотки, трахеи и бронхов с целью установления идентичности микрофлоры в различных патологических очагах респираторного тракта и выявления взаимосвязи между воспалительным процессом в ЛОР-органах , бронхах и легих.
-
Разработать программы и изучить эффективность лечения патологии дыхательного тракта как единого морфо-функционалыюго образования у детей с хронической ЛОР-
патологией и хроническими болезнями нижних дыхательных
путей.
4. Оценить отдаленные результаты проведенного лечения и
обосновать принципы диспансерного наблюдения
оториноларингологом больных с хроническими
неспецифическими заболеваниями легких.
Научная новизна работы.
Проблема патологии ЛОР-оргаков у детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей была рассмотрена не сама по себе, а как часть хронического инфекционно-воспалительного заболевания респираторного тракта в целом, в связи с чем выявляется тесная взаимосвязь между хроническим патологическим процессом в верхних и нижних дыхательных путях.
Впервые показана возможность наличия латентных бессимптомных или клинически слабо выраженных очагов хронической инфекции в верхних дыхательных путях у детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей, в значительной мере маскируемых течением основного заболевания.
Впервые проведено раздельное бактериологическое
обследование отделяемого из очагов хронической инфекции в
верхних (носовая полость, придаточные пазухи, носоглотка) и
нижних (бронхи) дыхательных путях. Выявлена
микробиологическая идентичность возбудителей в очагах хронической инфекции в легких и полости носа с его придаточными пазухами.
Выявлено одновременное начало хронического инфекционно-воспалительного заболевания легких и ЛОР-патологии. Показано, что, как правило, манифестация хронической воспалительной
патологии в верхних дыхательных путях происходит значительно позже, чем в нижних. В этой связи рассматривается вопрос об обязательном наблюдении ЛОР-врачом всех детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей.
Разработаны схемы одновременной комплексной терапии дыхательных путей в зависимости от формы и локализации очагов хронической инфекции в ЛОР-органах.
Впервые проведено катамнестическое наблюдение за детьми с ХГОЛ и ЛОР-патологией после комплексного стационарного лечения.
Практическая ценность работы.
Показано, что ЛОР-патология непосредственно связана с воспалительными хроническими заболеваниями легких у детей.
Разработана программа обследования и наблюдения детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей у ЛОР-зрача, независимо от выраженных клинических проявлений заболевания со стороны верхних дыхательных путей. Разработана методика раздельного бактериологического исследования отделяемого из очагов инфекции в верхних и нижних дыхательных путях.
Внедрены в клиническую практику схемы комплексного обследования (бронхологического в условиях специализированного отделения и ЛОР-обследования) и лечения этих детей. Показана возможность начала антибактериальной терапии обострения ХНЗЛ до бронхологического обследования по результатам посевов отделяемого из верхних дыхательных путей ввиду их идентичности в 87% случаев. Доказана необходимость совместного наблюдения детей с ЛОР-патологией и хроническими болезнями нижних дыхательных путей оториноларингологом и пульмонологом.
Полученные результаты и рекомендации внедрены в практику хирургического и педиатрического отделений ДКБ № 38 г. Москвы и работу детской консультативной поликлиники № 2 Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздравмедпроме РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Выявлена непосредственная взаимосвязь между хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (ЛОР-органов) и хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (хронической пневмонии и бронхита) у детей.
-
Доказана необходимость комплексной одновременной санации очагов хронической инфекции в верхних и нижних дыхательных путях.
-
Установлена необходимость наблюдения и при необходимости лечения у оториноларинголога детей с ХНЗЛ, так как санация хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях положительно влияет на течение заболевания легких.
Публикации.
