Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Общая характеристика проблемы часто болеющих детей. 13
1.2. Значение патологии ЛОР- органов в структуре заболеваемости группы часто болеющих детей. 18
1.3. Состояние системного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. 22
1.4. Состояние системного гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. 26
1.5. Значение лимфоидного глоточного кольца в функциональном состоянии местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. 30
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Общая характеристика обследованных больных и проведенного исследования. 35
2.2. Определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови . 37
2.3. Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов. 3 8
2.4. Определение антител классов IgM и IgG к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов. 39
2.5. Морфологические и иммуногистохимические исследования. 40
2.6. Морфометрия и статистическая обработка материала. 44
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика исследованных больных детей. 46
3.2. Изучение состояния системного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. 50
3.3. Изучение состояния местного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. 57
3.4. Изучение состояния системного и антиген-специфического гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов . 66
3.5. Изучение состояния местного гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. 76
3.6. Оценка взаимосвязей между показателями системного и местного клеточного и гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. 85
Глава 4. Заключение 96
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Литература
- Состояние системного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов.
- Определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
- Изучение состояния системного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов.
- Изучение состояния системного и антиген-специфического гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы часто болеющих детей (ЧБД) весьма неоднозначна и многогранна. Частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), патология ЛОР-органов у этих детей, безусловно, негативно влияет на рост и формирование организма ребенка, способствует формированию хронической патологии (хронических аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, отитов и др), является ведущим фактором нарушения физиологических этапов формирования морфофункциональной организации иммунной системы ребенка [1, 2, 23, 50]. Эти изменения одни авторы трактуют как состояние транзиторного вторичного иммунодефицита (ИДС) [37,38,79], другие как адаптивные изменения реактивности организма, поскольку они не сопровождаются тяжелыми гнойными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями [50,57,65,134]. Тем не менее, частые инфекционные заболевания, хроническая патология ЛОР-органов ставит вопрос о возможном иммунном дефекте или, по крайней мере, об особенностях иммунного ответа на инфекционные агенты у ЧБД.
С учетом того, что ЧБД — это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, актуальной является и проблема учета типичных изменений в иммунной системе в отношении как соблюдения графика вакцинаций, так и проведения иммунотропных лечебных и профилактических мероприятий у ЧБД.
В структуре заболеваемости ЧБД патология ЛОР-органов в виде клинически манифестирующих хронических аденоидитов, тонзиллитов, рецидивирующих ринитов, риносинуситов, отитов, ларингитов является доминирующей и занимает, по данным разных авторов, от 30 до 70% [9,23,24,37,48,49,53].
Состояние иммунной системы у ЧБД изучалось многими авторами. В основном, эти работы касались неспецифических показателей системного иммунитета — количества Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, функциональной активности клеток макрофагально-моноцитарного ряда, продукции цитокинов, уровня сывороточных IgG, IgM, IgA и других показателей [77,78,79,106,154,159]. Однако выявленные в этих исследованиях изменения показателей иммунной системы в ту или иную сторону являются отражением состояния иммунной системы как системы гомеостаза и адаптогенеза организма и не более. Эта информация не достаточна (за исключением случаев первичных ИДС) для практикующих ЛОР-врачей и педиатров, поскольку существенно не влияет на ход вакцинального процесса и обоснования проведения профилактических и лечебных иммунотропных мероприятий у ЧБД. Более информативным является состояние системного антиген(АГ)-специфического и местного иммунитета, поскольку именно эти отделы (компартменты) иммунной системы ответственны за эффективность профилактических прививок и противоинфекционного системного и местного иммунитета.
В этой связи, проблема заболеваний лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера у ЧБД является одной из наиболее актуальной, поскольку именно эта ткань является морфофункциональным субстратом местного иммунитета глотки. В условиях гиперплазии лимфоидной ткани и сопутствующего хронического экссудативно-пролиферативного воспаления вирусная инфекция начинает проявлять свойства «триггера», индуцируя инфекционно-зависимые иммунопатологические состояния, а также аутоиммунные реакции, нередко манифестирующие у ЧБД [6,14,16,17,20,105,110,131]. Те исследования, которые посвящены изучению состояния местного иммунитета, включая и иммуногистохимические (ИГХ), показали общую патоморфологию и иммуноморфологию лимфаденоидной ткани, состояние Т- и В-зависимых зон, распределение Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+, CDS+клеток), В-лимфоцитов (CD20+) и иммуноглобулин-продуцирующих клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца, а также неспецифических факторов резистентности, находящихся в полости рта [15,19,20,135,137,157]. Однако, систематизированных исследований иммунного статуса и иммуногистохимических исследований клеточного воспалительного инфильтрата лимфоидного глоточного кольца у ЧБД с патологией ЛОР-органов, оценки взаимосвязей между показателями местного и системного иммунитета, патофизиологических последствий этих событий и клинико-иммунологической интерпретации полученных данных не проводилось. Необходимо подчеркнуть, что изучение взаимосвязей между показателями системного и местного иммунитета у ЧБД являются очень информативным, поскольку отражают комплексное состояние иммунной системы и те звенья, которые в наибольшей степени подвержены изменениям в условиях гиперплазии лимфаденоидной ткани и сопутствующего хронического воспаления. Работы, посвященные этому аспекту клинической иммунологии ЛОР-болезней, в литературе не встречались.
Цель исследования:
Изучение особенностей состояния системного и местного иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов и клинико-иммунологическая оценка взаимосвязей между изученными показателями.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клиники отобранной группы ЧБД с патологией ЛОР-органов, подвергшихся операциям аденотомии и тонзиллэктомии.
2. Изучить состояние системного клеточного иммунитета в группе ЧБД с патологией ЛОР-органов, подвергшихся операциям аденотомии и тонзиллэктомии по уровню CD3+, CD4+. CD8+ и СБІб+клеток в периферической крови.
3. Изучить состояние гуморального звена системного иммунитета по уровню СО20+клеток и сывороточных IgG, IgM и IgA у ЧБД с патологией ЛОР-органов.
4. Оценить состояние антиген(АГ)-специфического иммунного ответа у ЧБД с патологией ЛОР-органов по отношению к наиболее распространенным вирусам герпес-группы ( специфические IgG и IgM к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов)
5. Изучить состояние местного клеточного иммунитета в отобранной группе ЧБД с патологией ЛОР-органов по иммуногистохимическим параметрам операционного материала: плотности CD3+, CD4+, CD8+ клеток in situ, местного гуморального иммунитета: по уровню CD20+icneTOK и IgG-, IgM- и IgA-продуцирующим клеткам в операционном материале.
6. Оценить информативность взаимосвязей между изученными показателями системного и местного клеточного и гуморального иммунитета, а также АГ(герпес)-специфического иммунитета и клиническими данными у ЧБД с патологией ЛОР-органов.
Научная новизна.
В работе впервые в группе ЧБД с патологией ЛОР-органов, подвергшихся операциям адено-тонзиллэктомии, изучен системный и местный как клеточный, так и гуморальный иммунитет, а также оценены взаимосвязи полученных показателей. Эти показатели были получены с применением современных высокоспецифичных методов иммуногистохимии, поверхностной иммунофлуоресценции, иммуноферментного анализа и радиальной иммунодиффузии.
Впервые представлена клинико-иммунологическая интерпретация полученных результатов, оценена информативность материала и практическая значимость работы. Показатели системного клеточного иммунитета — уровень CD3+,CD4+,CD8+,CD16+ioieTOK в периферической крови и местного клеточного иммунитета — плотность CD3+,CD4+,CD8+ioieTOK в лимфаденоидной ткани изучены в связи с продолжительностью заболевания, степенью гиперплазии аденоидных вегетации, степенью распространенности воспалительного процесса и наличием эозинофилии в периферической крови и лимфаденоидной ткани.
Аналогичный анализ проведен и по показателям системного гуморального иммунитета — уровню СБ20+клеток в крови, сывороточных IgM, IgA и IgG; по показателям местного гуморального иммунитета — процентом положительных ИГХ-препаратов по указанным параметрам. Впервые изучены взаимосвязи между показателями системного и местного иммунитета.
Также изучено состояние АГ(герпес)-специфического иммунного ответа у ЧБД и взаимосвязь титров герпес-специфичесного IgG с уровнями сывороточного IgG и IgM в контексте продолжительности заболевания, степени гиперплазии аденоидных вегетации, степени распространенности воспалительного процесса и наличием эозинофилии в периферической крови и in situ.
Впервые охарактеризовано участие иммунокомпетентных клеток в воспалительном и гиперпластическом процессах в лимфаденоидной ткани у ЧБД с патологией ЛОР-органов и оценена роль этих изменений в нарушении иммунного статуса детей. Полученные результаты имеют не только научно-практическое, но и фундаментальное значение.
Практическая значимость.
Полученные результаты по состоянию системного и местного клеточного и гуморального иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов, а также их взаимосвязей, могут использоваться при составлении практических рекомендаций по оценке состояния иммунной системы в этой группе детей. Речь идет не только о взаимосвязях между показателями системного и местного иммунитета, но и о взаимосвязях между этими показателями и данными клинического состояния больного ребенка.
Подобный подход тем более важен, поскольку широко применяемая в настоящее время системная и местная иммунотропная терапия зачастую не учитывает комплексное состояние иммунной системы ребенка и особенно местного иммунитета при применении топических иммуномодуляторов.
Кроме этого, полученные в работе результаты важно учитывать при проведении профилактических мероприятий, как индивидуально, так и в детских коллективах, и соблюдения календаря прививок.
Клинико-иммунологические взаимосвязи, полученные в данной работе, являются важным компонентом комплексной оценки здоровья ЧБД практикующими детскими ЛОР- врачами.
Полученные результаты позволяют рекомендовать обязательное включение иммуногистохимических исследований операционного материала у ЧБД, поскольку эти данные поставляют важную информацию о механизмах тех нарушений в иммунной системе, которые лежат в основе частой заболеваемости детей и хронической патологии ЛОР-органов.
Эти данные составят основу научно обоснованных рекомендаций по профилактическим и лечебным мероприятиям у ЧБД.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Автор, являясь практикующим детским ЛОР-врачом, пациентов, участвовавших в исследовании, вела в условиях стационара, лично проводила операции адено-тонзиллэктомии. Составила дизайн исследования, проводила сбор материала, заполняла карточки индивидуального наблюдения, вела разъяснительную работу с родителями больных детей. Освоила все иммунологические и иммуногистохимические методы исследования, принимала активное личное участие в экспериментальной части работы, обработке полученного материала, а также в приготовлении, морфологической и морфометрической оценке иммуногистохимических препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Группа ЧБД с патологией ЛОР-органов является группой риска в отношении вероятности развития вторичного системного и местного иммунодефицита по клеточному и гуморальному типу.
2. Оценка взаимосвязей между показателями системного и местного клеточного иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов в зависимости от длительности заболевания и степенью гиперплазии лимфаденоидной ткани показало сопряженную тенденцию к снижению уровня CD3+, CD4+, СБ8+клеток, наиболее выраженную у детей с длительностью заболевания свыше 5 лет со II и III степенью гиперплазии аденоидных вегетации.
3. Показатели системного и местного гуморального иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов обнаруживали прямо пропорциональную зависимость в отношении снижения наиболее информативного уровня IgM и IgG в системной циркуляции и в лимфаденоидной ткани при увеличении длительности заболевания от 2 до 5 и выше лет и увеличении гиперплазии аденоидных вегетации со II до III степени.
4. Наличие эозинофилии в периферической крови и в лимфаденоидной ткани глоточного кольца у ЧБД с патологией ЛОР-органов связано с тенденцией пропорционального снижения уровня CD4+, CD8+ и CD20+iaieTOK, IgM-, IgA- и IgG-показателей при наличии эозинофилии и тенденцией увеличения уровня этих показателей при отсутствии эозинофилии.
5. Состояние АГ(герпес)-специфического иммунного ответа у ЧБД с патологией ЛОР-органов характеризовалось взаимосвязью между максимальными титрами анти-герпесного IgG и минимальным уровнем сывороточного IgG, особенно выраженными при II степени гиперплазии аденоидных вегетации и длительности заболевания от 2 до 5 лет.
6. Исследованную группу ЧБД с патологией ЛОР-органов отличал высокий уровень инфицированности вирусами группы простого герпеса 1 и 2 типов, что позволяет предположить их патогенетическую роль в хроническом воспалении и гиперплазии лимфаденоидной ткани.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в рецензируемых журналах, входящих в бюллетень ВАК.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (посвященной 130-летию со дня рождения В.И.ВОЯЧЕКА), 19 декабря 2006 г. г. Санкт-Петербург; на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», на I Пленуме Правления Российского общества оториноларингологов, совещании главных оториноларингологов регионов России, 24-25 апреля 2007 г. Санкт-Петербург; на VII конгрессе Российского общества ринологов, г.Ростов-на-Дону 30 мая - 1 июня 2007 г.; на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, ноябрь 2007 г., г. Махачкала.
Внедрение результатов исследования в практику.
Методы комплексной оценки состояния иммунной системы у ЧБД с патологией ЛОР-органов и результаты этих исследований внедрены и используются врачами детского ЛОР-отделения Детской республиканской клинической больницы Минздрава РД. Иммуногистохимические методы оценки операционного материала внедрены в практику работы ЦНИЛ Дагестанской государственной медицинской академии и патологоанатомического бюро Минздрава РД. Полученные результаты клинико-иммунологических исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий в Дагестанской государственной медицинской академии. Они составляют основу учебных методических пособий, подготовленных на кафедрах ЛОР-болезней и патофизиологии Дагестанской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследований", шести разделов главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 36 рисунками. Список литературы включает 203 работы, из них 95 отечественных и 108 иностранных авторов.
Состояние системного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов.
Изучение состояния тех или иных звеньев иммунной системы в группе ЧБД представляется непростой задачей, поскольку лабораторные параметры иммунного статуса ребенка подвергаются двойному "давлению". С одной стороны иммунная система, как и другие гомеостатические системы организма (нервная, эндокринная), находится в состоянии роста и функционального становления. И в этих условиях, с другой стороны, иммунная система подвергается неадекватному антигенному воздействию со стороны инфекционных агентов , обуславливая частую заболеваемость детей.
Если особенностью первого аспекта является преимущественное формирование Th-І-зависимого (противоинфекционного) АГ специфического иммунного ответа, поскольку Th-2-зависимый (гуморальный) иммунный ответ у детей более подкреплен факторами пассивного материнского иммунитета, то особенностью второго аспекта является формирование АГ-специфической сенсибилизации организма, существенное изменение гомеостатических параметров иммунной системы и высокая вероятность развития аллергических реакций. В этих условиях иммунная система ребенка является высокочувствительным индикатором патогенного воздействия любых агентов, несущих в себе антигенную специфичность.
Изучение состояния иммунной системы, в т. ч. и в клинической практике, напрямую связано с используемой методологией оценки иммунного статуса. В нашей стране стандарт этой оценки представлен в многочисленных работах [84,86,87]. В соответствии с этим стандартом, системный клеточный иммунитет у ЧБД представлен количественным уровнем и функциональной активностью популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов, клеток макрофагально-моноцитарного ряда, относящихся классу АГ-презентирующих, продуцируемых этими клетками цитокинов, в т.ч. и при антигенной стимуляции in vitro, а также экспрессией специфических цитокиновых рецепторов на клетках-мишенях. Очевидно, что подобный подход отражает состояние клеточного иммунитета, прежде всего, по гомеостатическим, но не АГ-специфическим параметрам. Обьектом исследования в этих случаях служит периферическая кровь.
Так, в ряде работ показано, что общее количество Т-лимфоцитов у ЧБД с патологией ЛОР-органов снижено, правда не всегда достоверно, по сравнению с контролем [77,79]. Это же касается и субпопуляций Т-лимфоцитов — Т-хелперов (CD4+) и Т-цитотоксических (С08)+клеток. В работах отечественных авторов [82], а также, в особенности, польских авторов [141, 148, 155, 156, 171] показано, что у ЧБД, помимо достоверного снижения относительного содержания CD4+ и CDS+клеток, так называемых «наивных» CD8+CD45+RA-ioieTOK (т.е. не встречавшихся с антигенным материалом) и клеток иммунной памяти - CD4+CD45+RO, также отмечается значительное снижение экспрессии AT HLA-Dr+ на этих клетках. Известно, что экспрессия этого антигена ассоциируется с Т-клеточной активацией и презентацией антигенов С04+клеткам. Кроме этого, в этих же работах констатировано, что у ЧБД достоверно снижена экспрессия другого маркера активации Т-лимфоцитов — рецептора для ИЛ-2 - KJI-2R(CD25+). Известно, что подобные изменения в иммунном статусе сопровождают большинство иммунодефицитных состояний и в большом проценте случаев выявляются при многих хронических инфекциях, поскольку ИЛ-2 и его специфический рецептор - HJI-2R является ключевым регуляторным цитокином, необходимым для активации, дифференцировки и пролиферации Т-лимфоцитов [34, 86,141,166].
Оценка количественного уровня популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов является довольно чувствительным индикаторов эффективности иммунотропной терапии, столь часто проводимой в группе ЧБД. Многие авторы используют подобный подход для оценки эффективности лечения. В частности показано, что применение таких топических иммуномодуляторов и иммуностимулирующих препаратов, как иммудон, ИРС-9, ликопид, биостим, полиоксидоний, тактивин, рибомунила и др. сопровождается увеличением уровня Т-лимфоцитов с реципрокными взаимоотношениями между субпопуляциями CD4+ и CDS+клеток [23,37,38,51,92]. Причем на фоне такого лечения потребность в антибиотиках у ЧБД а патологией лимфоидного глоточного кольца снижалась в 3,7 раза. Уровень В-лимфоцитов (CD19+, CD20+) и естественных киллеров -ЕК (CD56+) в периферической крови также снижается в группе ЧБД, а этот факт не сопровождается выраженным угнетением продукции иммуноглобулинов всех классов [92,191]. Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что в большинстве работ использование двойной или тройной метки при проведении цитофлюорометрических замеров уровня Т-лимфоцитов, популяций и субпопуляций этих клеток было констатировано, что они всегда несли такие мембранные маркеры активации как HLA-Dr, CD38, CD69, CD71, ИЛ-2ЩСБ25+) [164,198,191,165]. Это является показателем хронически активированного состояния клеточного иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов под воздействием самых разнообразных инфекций. Эти же процессы отражают данные по апоптозу и продукции клеточных цитокинов у детей.
Определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
В работу были взяты часто болеющие дети из ЛОР-отделения Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы. Дети находились в стационаре с клиническими диагнозами аденоидных вегетации той или иной степени и хронического декомпенсированного тонзиллита. Все дети, включенные в работу, были подвергнуты операциям адено-тонзиллэктомии по соответствующим медицинским показаниям.
Обследовано 40 детей в возрасте от 3 до 14 лет, контрольная группа практически здоровых детей включала 9 человек. Распределение больных детей по полу и возрасту представлено в таблице 1
Обследование включало в себя сбор анамнестических данных, оценку объективного статуса, изучение особенностей течения заболевания, эффективности проведенного лечения, анализ заболеваемости у ближайших родственников, оценку материально-бытовых условий жизни.
Помимо клинического обследования, собирались данные лабораторно-инструментальных методов обследования, включавших в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на я/г и простейшие, данные ЭКГ, рентгенологическое исследование ( снимки придаточных пазух носа), а также результаты ЛОР-обследования. Все анализы проводились по стандартным методикам, принятыми у нас в стране. Дизайн исследования. Критерии отбора пациентов для исследования. Критерии включения в исследование. 1. Добровольное информированное согласие родителей пациентов. 2. Возраст от 2 до 14 лет. 3. Достоверный диагноз. Критерии исключения из исследования. 1. Невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие родителей пациентов на участие в исследовании или на выполнение требований исследования. 2. Участие пациентов в любом другом исследовании. 3. Пациенты с послеоперационными осложнениями.
Критерии выхода из исследования. 1. Пациент может быть выведен из исследования по усмотрению исследователя, если родители ребенка считают, что продолжение исследования наносит ему вред. Причины выхода из исследования отмечались в соответствующем разделе индивидуальной регистрационной карты пациента. 2. Решение родителей больных детей прекратить свое участие в исследовании. 3. Появление в процессе исследования критериев исключения.
На каждого обследованного ребенка заполнены карты информированного согласия на исследование, которые подписаны родителями. Образец карты прилагается в конце диссертации.
Таким образом, наше исследование проведено со случайно отобранными контрольной и обследованной группами (рандомизированное), наличием воздействия со стороны исследователя на больного ребенка и данные получены после начала исследования. Исходя из этих характеристик нашу работу можно квалифицировать как рандомизируемое контролируемое проспективное клиническое исследование.
Протокол ведения больных. Ф.И.О. больного, возраст, пол, данные анамнеза. Клинический диагноз, N истории болезни, отделение. Дата и описание операции, которая проведена пациенту. Карта информированного согласия родителей ребенка на проведение операции и исследования. Результаты следующих анализов: 1. Общие анализы крови и мочи. 2. Данные определения популяций и субпопуляций 1. иммунокомпетентных клеток. 2. 3.Данные уровня сывороточных иммуноглобулинов в сыворотке крови. 3. Данные уровня специфических анти-герпетических антител. 4. Результаты иммуногистохимических исследований операционного 5. материала.
Перед проведением всех лабораторных манипуляций со стороны родителей каждого ребенка было получено, в соответствии с требованиями этического комитета Даггосмедакадемии, добровольное информированное согласие участника исследования на проведение медицинского эксперимента с соответствующей подписью на документе.
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови обследованных детей определяли в иммунофлуоресцентном тесте с использованием моноклональных антител (МАТ) производства ООО «Сорбент», Москва, ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России.
Изучение состояния системного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов.
Таким образом, у обследованных нами детей из группы ЧБД с патологией ЛОР-органов по клинико-анамнестическим данным определялась транзиторная, вторичная дисфункция системного и местного иммунитета. Разделение больных детей на группы по вышеобозначенным критериям: а именно - по длительности заболевания, по степени гипертрофии аденоидных вегетации, по степени распространения воспалительного процесса и по наличию эозинофилии в периферической крови и назальном секрете, является наиболее адекватным с целью анализа полученного нами клинико-иммунологического материала.
Системный клеточный иммунитет был изучен нами по уровню CD3+, CD4+, CD8+, CD16+KneTOK в периферической крови у обследованных детей. Эти же показатели были исследованы и в контрольной группе практически здоровых детей. Результаты изучения системного клеточного иммунитета в общей группе обследованных детей представлены в табл.7.
Из таблицы видно, что достоверные различия в сторону снижения определяются только в одном случае - по уровню СБ4+клеток (р 0,05). Обращает на себя внимание противоположная тенденция в отношении уровня CD16+ioieTOK: если в контрольной группе он составлял 8(8-13)%, то в обследуемой группе детей — 13(9-20)%, р 0,05. Вероятно, СОІб+клетки как компонент врожденного (неспецифического) иммунитета в условиях хронического экссудативно-пролиферативного воспаления подвергается стимуляции и это количественное увеличение клеток можно интерпретировать как компенсаторный механизм дисфункции системы иммунитета.
Результаты изучения показателей системного клеточного иммунитета у ЧБД в зависимости от длительности заболевания представлены в табл.8.
Из таблицы видно, что достоверные различия между всеми обследованными группами ЧБД по сравнению с контрольной группой затрагивают только уровень CD3+ и СБ4+клеток. Если по уровню CD3+iaieTOK определяются различия между контрольной группой и группой ЧБД с длительностью заболевания свыше 5 лет (р 0,05), то по уровню СБ4+клеток различия определяются уже между контрольной группой и группами ЧБД с длительностью заболевания до 2 лет и от 2 до 5 лет (р 0,05). Значения CD16+iaieTOK имели недостоверное увеличение в группах исследованных детей по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Очевидно, что длительность заболевания сказывается на показателях системного клеточного иммунитета и это положение должно учитываться практикующими врачами при определении начала иммунотропной терапии в этой группе детей.
Видно, что достоверные различия исследованных групп ЧБД наиболее явственно представлены в группе детей с III степенью гиперплазии аденоидных вегетации: констатируются различия практически по всем параметрам клеточного иммунитета по сравнению с контрольной группой (р 0,05). В отличие от данных по длительности заболевания изучение групп ЧБД по степени гиперплазии лимфаденоидной ткани показало различия непосредственно в группах ЧБД, в частности, между группами детей с I и III степенью гиперплазии по уровню СБЗ+клеток (р 0,05). Общей закономерностью полученных результатов является тенденция к снижению показателей системного клеточного иммунитета при увеличении степени гиперплазии аденоидов, за исключением СБІб+клеток, уровень которых, также как и в общей группе, имел тенденцию к повышению (р 0,05).
Степень распространенности воспалительного процесса имеет большое значение для больного ребенка при оценке тяжести клинического состояния. Чем больше захвачено воспалительным процессом и сопутствующей гиперплазией массы лимфоидной ткани глоточного кольца, тем тяжелее протекает заболевание и тем выше вероятность осложнений. Исходя из этих соображений, мы изучили состояние системного клеточного иммунитета в зависимости от степени распространенности воспалительного процесса. Результаты отражены в табл.10.
Видно, что достоверное снижение уровня всех основных популяций Т-лимфоцитов регистрируется в двух исследованных группах детей, причем общая популяция Т-лимфоцитов (СОЗ+клетки) реагировала более выраженным снижением своего количества, достигая достоверного уровня при сравнении с контрольной группой при сочетании хронического аденоидита и хронического тонзиллита (р 0,05). Уровень СБІб+клеток (естественных киллеров), также как и в двух предшествовавших группах, имел тенденцию к недостоверному увеличению.
Анализ полученных нами результатов также проведен с позиций наличия эозинофилии в периферической крови, поскольку известно, что присутствие этих клеток обеспечивает аллергический компонент воспаления.
В табл. 11 представлена зависимость показателей системного клеточного иммунитета у ЧБД от наличия эозинофилии в крови (повышение уровня этих клеток выше 5% в общем анализе).
Изучение состояния системного и антиген-специфического гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов
Изменения сывороточных иммуноглобулинов и CD20+KneTOK в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетации отражены в табл.19. Видно, что достоверные различия между контрольной группой и группами ЧБД с I, II и III степенью гиперплазии отмечаются по IgM (р 0,05), а по IgG эти различия отмечаются между группой со I и II степенью гиперплазии (р 0,05). Обращает на себя внимание, что отмеченные изменения полностью идентичны изменениям по длительности заболевания у ЧБД. Очевидно, что сочетание фактора продолжительности заболевания и процесса гиперплазии лимфоидной ткани глоточного кольца однонаправлено влияют на уровень IgM в системной циркуляции в сторону снижения. Достоверные различия также определены по IgA между ЧБД с I и II степенью гиперплазии аденоидных вегетации и контрольной группой (р 0,05). Уровень CD20+ioieTOK, как и в других случаях, не претерпевал существенных изменений.
На вопрос о том, как влияет степень распространенности воспалительного процесса на состояние системного гуморального иммунитета отвечают результаты, представленные в табл.20. И в этом случае наиболее информативным является уровень IgM, который достоверно (р 0,05) снижается в группе ЧБД с аденоидитами и в группе с сочетанием аденоидита и хронического тонзиллита по сравнению с контрольной группой. IgA также достигал достоверного уровня между группой ЧБД с аденоидитами по сравнению с контролем (р 0,05), но в отличие от других иммуноглобулинов, видна достоверная разница между группой ЧБД с аденоидитами и группой с сочетанием двух патологических процессов (р 0,05). Обращает на себя внимание, что по всем показателям, включая и уровень СБ20+клеток, видна отчетливая тенденция к увеличению всех показателей системного гуморального иммунитета в группе ЧБД с сочетанием аденоидита с хроническим тонзиллитом в сравнении с группой с диагнозом хронического аденоидита.
И в этой ситуации достоверные различия касаются уровня IgM, речь идет о группе ЧБД с отсутствием эозинофилии в крови, в которой содержание IgM достоверно снижено по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Изменения отмечаются и в отношении IgG, но в группе с отсутствием эозинофилии уровень этого иммуноглобулина был недостоверно выше по сравнению с группой ЧБД с наличием эозинофилии в крови (р 0,05). Уровень IgA и CD20+KueTOK не претерпевал существенных изменений. Что касается взаимоотношений между показателями системного гуморального иммунитета и наличием эозинофилов в назальном секрете, то эти результаты отражены в табл.22.
И в этом случае выявляется достаточно интересная картина. Определяются достоверные различия между контрольной группой и группами ЧБД с наличием и отсутствием эозинофилов в назальном секрете по уровню IgM (р 0,05). Кроме этого, снижение уровня IgA также достигало достоверного уровня между группой с наличием эозинофилов в крови и контрольной группой здоровых детей (р 0,05). Значения IgG и СБ20+клеток не претерпевали существенных изменений.
Как видно из представленных данных, наиболее информативным показателем системного гуморального иммунитета является уровень IgM, который подвергался достоверным изменениям во всех исследованных группах ЧБД в различных сочетаниях. Интерпретация этих результатов в каждом конкретном случае является отдельной научно-практической задачей, но, в целом, вполне обосновано рекомендовать этот показатель как весьма информативный при оценке изменений в иммунной системе ЧБД, прогнозе заболевания и рекомендаций к иммунотропной терапии.
Как известно, в этиологической структуре респираторных инфекций в группе ЧБД с патологией ЛОР-органов доминирующую роль играют вирусы. Доказана патогенетическая значимость таких вирусов как вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов, герпес-вирусов и др. [66,121,128,144,172,185]. Последняя группа вирусов является одной из актуальных, учитывая широкую распространенность этой инфекции и нередкие осложнения, в т.ч. и со стороны ЛОР-органов. В частности, показана причинная роль вирусов простого герпеса (HSV) при острых тонзиллитах [144,185]. Эти вирусы тестировались также в составе воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего из CD4+, CD56+ Т-лимфоцитов, а связанная с этим процессом аденотонзиллярная гиперплазия ткани лимфоидного глоточного кольца является следствием, в т.ч. и антиген(АГ)-специфического противовирусного иммунного ответа in situ.
Принимая во внимание приведенные аргументы, а также то, что имеется очевидная взаимосвязь между уровнем сывороточных иммуноглобулинов и герпес-специфическими IgM и IgG, мы изучили состояние АГ(герпес)-специфического иммунного ответа в исследованной нами группе ЧБД.
В табл.23 представлены результаты исследования процента позитивных на герпес-специфические IgM и IgG сывороток крови в группе ЧБД в зависимости от длительности заболевания. Видно, что первый иммуноглобулин не определялся ни в одном случае, а максимальная частота встречаемости IgG определяется в группе ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет (60,5%), т.е. более чем в половине случаев. Если сравнить данные табл. 18 и табл.23, то видно, что максимальный уровень специфического анти-герпесного IgG ассоциирован с минимальным уровнем сывороточного IgG - 135(123-170) МЕ/мл в этой же группе ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет.
