Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальные проблемы лечения и реабилитации больных с врождёнными расщелинами нёба (обзор литературы) 10
1.1. Причины, частота и структура врождённых аномалий челюстно-лицевой области 10
1.1.1. Причины формирования врождённых расщелин нёба 10
1.1.2. Частота встречаемости врождённых расщелин нёба 11
1.1.3. Структура врождённых расщелин нёба 13
1.2. Клинические проявления врождённого порока развития нёба и их этиопатогенетические основы 13
1.3. Современные хирургические методы лечения 18
1.4. Современные подходы к реабилитации больных с врождёнными дефектами верхней губы и нёба 22
1.5. Лечение и реабилитация больных с врождёнными расщелинами нёба — актуальная проблема современного общества (резюме) 26
Глава II. Методологические основы, материал и методы исследования 28
2.1. Основные теоретические и методологические подходы к лечению и реабилитации больных с врождёнными расщелинами нёба в современных условиях 29
2.1.1.. Основные концептуальные положения о функциональной системе речи и ее компонентах 29
2.1.2. Ринологические аспекты патологии среднего уха 31
2.2. Материал исследования (общая характеристика обследованных больных) 35
2.3. Методы исследования 38
2.3.1. Общеклинические и специальные методы исследования 39
2.3.2. Методы обследования верхних дыхательных путей 39
2.3.2.1. Методы исследования анатомических особенностей 40
2.3.2.2. Методы исследования функционального состояния 40
2.3.3. Методы обследования среднего уха 42
2.3.3.1 Эндоскопические методы 42
2.3.3.2 Методики исследования слуховой функции 43
2.4. Основные подходы и методы коррекционного лечения обследованных больных 44
2.5. Статистические методы обработки полученных результатов исследования 47
Глава III Особенности патологических состояний верхних дыхательных путей у больных после уранопластики 48
3.1. Клинические проявления патологических состояний верхних дыхательных путей 48
3.2. Анатомические особенности верхних дыхательных путей после уранопластики 50
3.3. Функциональные особенности верхних дыхательных путей 53
3.4. Общая структура патологических состояний верхних дыхательных путей у больных после уранопластики 56
3.5. Особенности консервативного и хирургического коррекционного лечения 58
3.6 Резюме по результатам анализа патологических состояний верхних дыхательных путей 59
Глава IV Особенности патологических состояний слуховой системы после уранопластики 60
4.1. Клинические проявления патологии слуховой системы 60
4.2. Анатомические особенности структур среднего уха 61
4.3. Особенности слуховой функции у больных после уранопластики 66
4.4. Общая структура патологических состояний слуховой системы у больных после уранопластики 67
4.5. Структура и особенности коррекционного лечения патологических состояний слуховой системы у больных после уранопластики 68
4.6 Резюме по результатам анализа патологических состояний слуховой системы у больных после уранопластики 69
Глава V Общие результаты оториноларингологического обследования больных с врождёнными дефектами нёба после уранопластики 71
5.1. Общие результаты уранопластики 71
5.2. Особенности и дефектов артикуляционно-резонаторного отдела речевой системы 71
5.3. Особенности и объём дефектов слуховой системы 75
5.4.. Структура и объем необходимого корригирующего лечения после уранопластики и перед проведением реабилитационных мероприятий 78
5.5. Основные принципы организации лечебной работы с больными врождёнными расщелинами нёба 81
Заключение 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Клинические проявления врождённого порока развития нёба и их этиопатогенетические основы
- Ринологические аспекты патологии среднего уха
- Резюме по результатам анализа патологических состояний слуховой системы у больных после уранопластики
- Особенности и дефектов артикуляционно-резонаторного отдела речевой системы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема врожденных пороков развития человека всегда являлась актуальной в медицинском, педагогическом и социальном аспектах.
По мнению многих исследователей, занимающихся решением данной проблемы, частота пороков в популяции является важным показателем состояния здоровья населения, а эффективность их лечения и реабилитации - главным показателем развития государства [Грасманис Н.В., 1983; Блохина СИ., 1992; Корнев А.Н., 1994; Белякова СВ., Фролова Л.Е., 1995; Белякова СВ. с соавт., 1996; Мамедов Ад.А., 1998; Spriesterbach et al., 1962; Stewart, 1991; Kummer Ann W.,2007].
Дети, родившиеся с врождёнными пороками развития, составляют в целом от 1 до 12 % всех новорожденных. Однако результаты исследований последних лет показывают, что их количество непрерывно растет. Многофакторность причин, разнообразие проявления порока, сложность причинно-следственных механизмов не позволяют однозначно решить вопросы, касающиеся методов и сроков проведения хирургического лечения и реабилитационных мероприятий [А.А. Лимберг, 1927; М.Д. Дубов, I960;. B.C. Дмитриева, Р.Л. Ландо, 1968; Г.И. Семенченко, В.И. Вакуленко, 1968; Е.В. Гоцко, 1985; Самар Э.Н., 1987., 1995; Л.В. Харьков, В.И. Куцевляк, 1997; Мамедов Ад.А., 1998; Леонов А.Г., 2006]. Несмотря на определенные достигнутые в данной области успехи, количество вновь родившихся детей с врождёнными дефектами нёба и челюстно-лицевой области в значительной степени превышает количество реабилитированных.
Системный анализ всех аспектов существующей проблемы показал, что она еще далека от разрешения. И в данном случае речь уже идет не о лечении и реабилитации детей с врождёнными расщелинами, а о лечении (последовательном и неоднократном), педагогической, психологической и социальной реабилитации больных с врождёнными дефектами верхней губы и нёба и их последствиями.
Удачные решения в данном направлении возможны только в условиях проблемного, интегративного и системного подходов с учетом достижений современной биологии, медицины, педагогики, поиском новых методологических и методических подходов к решению актуальной медицинской, педагогической и социальной проблемы.
Цель исследования
Цель исследования - повышение эффективности реабилитационной работы у больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба на основе изучения необходимости и объёма дополнительной коррекции
анатомо-функциональных дефектов верхних дыхательных путей и среднего уха после операции уранопластики.
Основные задачи исследования
Изучить особенности патологии носа и околоносовых пазух у больных после уранопластики и установить объём и структуру коррекционного лечения.
Изучить особенности патологии состояний системы среднего уха у больных после уранопластики.
Изучить состояние проблемы лечения больных с врожденными расщелинами губы и нёба. Определить основные принципы организации реабилитации больных с врождёнными расщелинами нёба.
Научная новизна исследования
Впервые получены данные о структуре анатомо-функциональных дефектов артикуляционно-резонаторного отдела речевой системы, сохраняющихся после проведенной у больных с врождёнными расщелинами нёба операции уранопластики.
Впервые получены данные о структурных патологических изменениях в системе среднего уха, приводящих к нарушению слуховой функции и препятствующих нормализации голосовой и речевой функции. Выявлены особенности патологии со стороны ЛОР-органов у больных после уранопластики. На основе полученных данных определена наиболее оптимальная временная и организационная структура лечения и реабилитации больных с врождёнными расщелинами нёба.
Теоретическая и практическая значимость
Изучение анатомо-физиологических особенностей верхних
дыхательных путей (голосового и артикуляционно-резонаторного отделов
речевой системы), структур среднего уха после уранопластики у
больных с врождёнными расщелинами нёба позволяет определять
структуру и объём патологических дефектов с последующим и
последовательным корригирующим лечением для создания наиболее
оптимальных условий для проведения реабилитационных
(педагогических и психологических) мероприятий.
Установлено, что после уранопластики сохраняются патологические изменения в системе среднего уха, что в последующем неблагоприятно сказывается на развитии речи.
Разработанная временная и организационная структура лечения больных с врождёнными расщелинами нёба позволяет создать наиболее оптимальные условия для их педагогической реабилитации.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 4-5 февраля 2004 года), на научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2005), на 1 и 2 Всероссийских научно-практических конференциях "Комплексная реабилитация детей с врождёнными аномалиями головы и шеи". «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» - 5 - 6 декабря 2002, 19-21 апреля 2006, Москва, МГМСУ.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в научной и учебной работе в отделе патофизиологии верхних дыхательных путей и уха, отделе патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи, в клинической работе СПб НИИ ЛОР.
Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций, проведении практических занятий с клиническими ординаторами, слушателями циклов усовершенствования врачей, при проведении научно-практических и сертификационных семинаров для врачей и логопедов.
Объём и структура работы
Диссертация представлена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 190 источника отечественных (136) и иностранных (54) авторов. Материалы исследования представлены в 24 таблицах. Работа иллюстрирована 11 рисунками.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 3 из них в издании, рекомендуемом ВАКом.
Положения, выносимые на защиту
1. Уранопластика, выполненная у больных с врождёнными расщелинами нёба, в полной мере восстанавливает основные витальные функции организма (питания и дыхания), но не устраняет
дефекты в артикуляционно-резонаторном отделе и в системе среднего уха. 2. Для повышения эффективности реабилитационной работы с больными врождёнными расщелинами нёба после уранопластики необходимо проведение корригирующего лечения, направленного на восстановление нарушений со стороны верхних дыхательных путей и среднего уха.
Клинические проявления врождённого порока развития нёба и их этиопатогенетические основы
Врождённые расщелины неба характеризуются сложным комплексом местных и общих нарушений, при этом наблюдается взаимосвязь между тяжестью анатомо-топографической картиной расщелины и степенью патологических дисфункции [125, 96, 176 ].
Практически у всех детей отмечаются болезни ЛОР-органов в виде ринита, среднего отита, синусита, тонзиллита, аденоидов, тугоухости [58, 14, 15, 12, 125, 155 ], которые, в свою очередь, могут приводить к развитию хронического воспаления среднего уха [ 164, 139, 155, 151 ], хроническим воспалительным изменениям нижних дыхательных путей.
Так, по данным [ 112 ] почти у 70 % больных отмечено понижение слуха 2L3 степени. У большинства детей был поражен звукопроводящий аппарат и только у 4,5 % были отмечены признаки нарушения звуковосприятия. Аналогичные данные приводят и другие зарубежные исследователи [ 175, 187, 152 ].
При врожденных расщелинах нёба на фоне первичных анатомических нарушений с первых дней жизни ребенка развиваются сопутствующие нарушения1. Это вторичные деформации челюстей, зубов, мягких тканей лица [ 72, 80, 107, 78, 102 ]. Каждая расщелина, даже субмукозная, приводит к дополнительным деформациям (укорочению заднего края твёрдого нёба, вследствие чего все мягкое нёбо перемещается вперед, поперечное расстояние между мягким нёбом и задней стенкой глотки увеличивается [ 62; 96 ].
При врожденных расщелинах нёба нарушено равновесие мышц полости рта и жевательной группы, отмечается недостаточность велофарингеальной занавески. При этом, напряжение мышц небной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани [ 39, 40 ]. При врождённой расщелине нёба наблюдается полная рассогласованность мышц, обеспечивающих подъём и растяжение мягкого нёба, что способствует возникновению дистрофических процессов в структуре мышц [ 106, 64 ]. Напряжённое состояние нижней челюсти и патологическая позиция-языка делают голосовой тракт "более открытым" [183, 154, 162,153].
Расстройство глотания и речи остаются основными функциональными нарушениями при врождённых расщелинах нёба [ 16, 128, 87, 59, 60;. ПО, 179= 180].
По данным авторов [ 111, 112 ] общее недоразвитие речи (различной степени) до уранопластики отмечается у 90 % обследованных. Речевое развитие шестилетнего ребенка с расщелинами неба может соответствовать таковому у 3-х летнего здорового-ребенка. По данным1 авторов [ 58 ] дети с врождённой расщелиной нёба начинают говорить-на 1-2 годашозже детей; не имеющих расщелины, при этом недостаточность речевого аппарата сопровождается неполноценностью» формирования голосовой и- речевой функции в (Центральной нервной системе.
Развитие и становление речи особенно затруднены при сложных формах расщелин, что одной из важнейших проблем детей с, врождёнными расщелинами нёба является бедность- речи и недостаточность языкового развития. Ребенок с расщелиной, обозначающий в 2-4 года свои;желания.и просьбы при-помощи жестов и простых-вокализаций, пользоваться понятной-для окружающих речью начинает гораздо позже [ 146, 144; 173, 143, 158 ]. Лексико-грамматическая недостаточность обычно связанна с грубыми нарушениями в функционировании1 артикуляционного аппарата, что влечет за собой патологическое влияние наформированиенавыков письма и чтения [171, 172].
В качестве этиологических факторов нарушения речи и голоса у детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба выделяют следующие причины: 1) нарушение анатомических характеристик речевого аппарата; 2) нарушения функционального характера; 3) нарушения нормального звуковосприятия; 4) отсутствие нормального контроля обратной связи; 5) взаимообусловленность и отягощение функциональных проявлений врожденного порока.
Особенности речи и голоса у таких детей квалифицируются как открытаяфинофония (увеличение носового резонанса голоса) и ринолалия (искаженное звукообразование)- [ 64 ]. Сложный комплекс анатомических нарушений (сама расщелина, укорочение нёба, расширенное глоточное кольцо, изменения в носоглотке препятствуют образованию нёбно-глоточного затвора, что ведет к нарушению резонанса и нарушениям артикуляции, к привычке говорить тихо, не привлекая внимания окружающих [ 2, 65, 66, 67, 68 ].
Некоторые авторы отмечают [ 2 ], что даже самые незначительные изменения со стороны мягкого нёба вызывают изменение положения голосовых складок. Наиболее часто проявляются нарушения тембра, силы и высоты голоса, назализация со специфическим оттенком гортанности, снижение звучности, монотонность, напряженность и форсированность [ 25, 26, 27, 28, 29, 30, 64 ].
Очень часто одной из причин назализованной (вследствие нёбно-глоточной недостаточности) речи является нескоординированность движений мягкого нёба и других артикуляторов [ 145, 186, 149, 3, 151, 150 ].
Признаками нёбно-глоточной недостаточности, по мнению [160, 166 ], можно считать патологические коартикуляции и назальную эмиссию - т.е. слышимые глоточные призвуки при произнесении согласных, требующих ; внутриротового давления. Предлагается выделять следующие особенности нёбно-глоточной недостаточности: гиперназальный резонанс, назальная эмиссия воздуха, компенсаторные артикуляции, слабые по произнесению1 согласные и расстройства голоса по качеству и громкости.
Многие дефекты голосо- и речеформирования связаны с недостаточной функциональной активностью языка. Корень языка стремится прикрыть расщелину, компенсировать функции нёба при глотании, речи, что приводит к его гипертрофии и повышению тонуса [ 40, 41].
К анатомическим субстратам искажения голоса и речи следует относить и наличие- зубо-челюстных деформаций. Смещение верхней челюсти кзади сочетается с уменьшением длины верхней челюсти в сагитальном направлении; передний отдел верхней челюсти недоразвит [53, 54, 122 ]. Многие авторы отмечают преобладание у больных прямого прикуса [ 129, 105, 78, 100, 151, 122 ], отставание развития верхней челюсти, западение щёк и уплощение верхней губы. У грудных детей при сосании вместе с движениями корневой части языка1 активизируются лицевые мышцы. Эта мышечная взаимосвязь приводит к формированию патологических нейро-моторных установок и в дальнейшем сказывается на качестве лепета и влияет на формирование произношения [ 71 ].
По результатам исследований [ 64 ], дети с расщелинами неба при речи дышат одновременно носом и ртомшри исключительно ключичном типе дыхания. Утечка воздуха в нос укорачивает продолжительность выдоха и снижает давление воздухав надскладочном пространстве [ 2, 64 ], отмечает короткий, поверхностный вдох, небольшой объём вдыхаемого воздуха и болынукупотерю выдыхаемого воздуха через нос.
По данным ряда авторов, дети имеют, выраженные нарушения как в области верхних дыхательных путей, так и во всей» дыхательной системе в целом; вследствие чего появляются» нарушения І мимики во1 время речи, возникают компенсаторные гримасы. Для уменьшения утечки воздуха в нос, %, удержания воздушного давления, дети во время речи вовлекают в процесс артикуляции мимические мышцы - обычно в районе ноздрей, переносицы, лба [64].
Как уже было отмечено выше, существенную роль в патологии речи играет и нарушение слуха вследствие развития хронических патологических изменений в слуховой трубе и барабанной полости [112, 96, 156, 188,164, 165].
В работах многих приводятся данные о том [138, 168, 184 ], что среди детей с врождёнными расщелинами нёба процент тугоухих составляет около 58 %. Периферическое органическое нарушение речедвигательного анализатора (расщелина нёба) тормозит его влияние на слуховое восприятие речевых звуков [ 64 ].
В связи с наличием целого комплекса анатомических и функциональных дефектов у детей/ задерживается общее и физической развитие, наблюдается отставание в росте и массе тела, возникают нарушения в психо-физиологическом статусе, дети отстают в умственном развитии [ 97, 95, 103, 121, 171, 172 ].
Ринологические аспекты патологии среднего уха
Как уже было отмечено выше, снижение слуха в детском возрасте препятствует развитию речи или ведет к ее неправильному формированию. Снижение слуховой афферентации отрицательно влияет на общее психическое развитие ребенка (Юнусов А.С. с соавт., 2003).
В результате многочисленных проведенных исследований было установлено, что в формировании речи у больных после уранопластики существенное значение имеет не только состояние артикуляционно-резонаторного аппарата, но и состояние слуховой системы, связанной прежде всего воспалительными заболеваниями среднего уха, которые практически в большинстве случаев сопровождают дефект нёба или состояние после его устранения.
Многие исследователи считают, что к предрасполагающим факторам развития острых и, соответственно хронических средних отитов можно отнести, особенно в детском возрасте, несовершенство регуляторных механизмов, недостаточный общий и местный иммунитет, особенности строения среднего уха, высокую заболеваемость детскими инфекциями и острыми респираторно-вирусными заболеваниями. В развитии заболевания также играет большую роль перинатальная патология, расстройство питания, гастроэнтерологичекие и эндокринологические заболевания, гиповитаминоз, рахит, экссудативный диатез (Яблонский СВ., 2003). .
В целом сложилось мнение о том, что, несмотря на то, что непосредственной причиной хронического среднего отита считается проникающая в барабанную полость инфекция, одного микробного фактора для развития патологического процесса недостаточно, большое значение имеют предрасполагающие факторы (Пальчун В.Т. с соавт., 2000;Ивашин И.А., 2004).
Помимо патологического изменения общей реактивности организма большинство исследователей считают немаловажными, а иногда и основными так называемые «местные» факторы, к которым относят наличие заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки и носоглотки, которые приводят как к расстройству основных функций носа, так и к формированию очага острого или хронического воспаления. Последний, так же как и определенные анатомические аномалии носа, околоносовых пазух и носоглотки вызывает дисфункцию слуховой трубы, самым тесным образом связанной с полостью носоглотки и носа и, с другой стороны, являющейся одним из отделов среднего уха (Воловина Я.П. 2002; Дворянчиков В.В., 2004; Янов Ю.К., Дворянчиков В.В., 2005; Ponduri S., 2009).
Непосредственной причиной острого и хронического среднего отита считается проникающая в барабанную полость инфекция, однако одного микробного фактора для развития патологического процесса недостаточно. Важное значение имеют предрасполагающие факторы, ведущим из которых считают тубарную дисфункцию (Ситников В.П., 1985; Погосов B.C. с соавт., 1987; Бубнова Г.Г., 1988; Крук М. Б., 1988; Ветощук В.И., Томенко И.З., 1991; Антонян Р.Г., 1994; Пальчун В.Т. с соавт., 2000; Селезнев СБ., Шидловская Т.В., 2001; Боледжан Г.Г., Борисова К.З. 2001; Крюков А.И. с соавт., 2002; Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Ивашин И.А., 2004; Янов Ю.К. с соавт., 2004; Говорун М.И. с соавт., 2005; Koch, 1980; Grotel, Kuijperz,1980; Sheehi, 1981; Galleti etal., 1985; Hayashi etal., 1987).
Тубарная дисфункция приводит к нарушению вентиляции и аэрации полости среднего уха, вследствие чего развивается отрицательное давление в воздухоносных полостях среднего уха (Карпов В.П. с соавт., 2001). Острое, или хроническое, развитие отрицательного давления сопровождается транссудацией жидкости и клеток крови, вследствие чего наступает нарушение упругости, массы и других биологических и физических свойств звукопроводящей системы (Аникин И.А. с соавт., 2003; Ивашин И.А., 2004; Canthekin, Saez, 1979; Gibb, 1980; Groth, Ivarsson, 1982, 1985; Andreasson., 1984;Hiranoetal., 1987).
Наряду с этим, каждый шестой ребенок имеет хроническое заболевание носоглотки, которое может быть, а в ряде случаев и становится причиной дисфункции слуховой трубы, что ведет к развитию различных форм патологии среднего уха, в том числе и хронического среднего отита (Гаращенко Т.И. с соавт., 2003; Лазарев В.Н. с соавт., 2003).
Гаращенко Т.И. с соавт. (2003) провели исследование 197 детей с различными заболеваниями среднего уха (рецидивирующие, экссудативные, адгезивные, хронические отиты) и выделили три основных вида тубарной дисфункции.
I - патологический рефлюкс в тимпанальное отверстие слуховой трубы, связанный с:
1) возрастной невыраженностыо трубных валиков;
2) зиянием слуховых труб;
3) рефлюкс, связанный с переполнением тубарного отверстия секретом в момент открытия слуховой трубы.
II - обструктивная дисфункция:
1) врождённая гипо- и аплазия трубного устья при врождённых пороках развития наружного и среднего уха;
2) наружная обструкция за счет:
а) гиперплазии лимфоидной ткани носоглоточной миндалины;
б) гиперплазии трубных миндалин;
в) гипертрофии задних концов нижней и средней носовой раковины с отечной гиперплазией мягкого нёба;
3) внутренняя обструкция, связанная с:
а) грануляциями;
б) кистами;
в)посттравматическим (после аденотомии) воспалительным Рубцовым процессом;
4) смешанная обструкция — вазомоторные и отечно-катаральные сальпингоотиты;
5) паретическая обструкция и обструкция из-за физиологической незрелости иннервации мышечно-хрящевого аппарата и гиперэластичности хрящевого отдела слуховой трубы.
III - «зияющие» слуховые трубы
1) у недоношенных и незрелых детей,
2) при атрофических риносальпингитах,
3) рубцовых деформациях слуховых труб,
4) у детей с пороками твердого и мягкого нёба (Гаращенко Т.И. с соавт., 2003).
Различные нарушения вентиляционной функции слуховой трубы были установлены у 75,8 % обследованных больных (Карпов В.П., Енин И.П., 2003).
Таким образом, результаты многочисленных исследований, проводившихся довольно продолжительное время, по изучению влияния тубарной дисфункции в формировании острых и хронических средних отитов и сопоставление их с результатами бактериологических и иммунологических исследований, позволяют ставить вопрос о том, что анатомические и функциональные нарушения слуховой трубы могут быть не условием возникновения патологии среднего уха, а выступать в качестве одного из этиологических факторов, может быть даже решающего. Именно такая постановка вопроса позволяет несколько по-иному рассматривать и вопросы этиопатогенетического лечения хронических средних отитов (Янов с соавт., 2004; Говорун М.И. с соавт., 2005, Дворянчикоа В.В., 2005)..
Результаты исследований последних авторов позволили им сделать вывод о том, что в функциональном отношении среднее ухо можно рассматривать как один из вариантов околоносовой пазухи, сообщающейся с полостью носа с помощью протяженного естественного сообщения слуховой трубы. В клиническом отношении данное допущение объясняет параллельное развитие воспалительного процесса в околоносовых пазухах и полостях среднего уха вследствие нарушения основных функций носа и последующем развитием дисфункции слуховой трубы. Исходя из этиопатогенетических механизмов развития заболевания, эффективность хирургического лечения хронических гнойных средних отитов будет при этом определяться одновременным реконструктивным и санирующим хирургическим вмешательством в полости среднего уха, носа и околоносовых пазухах (Янов Ю.К. с соавт., 2004; Говорун М.И. с соавт., 2005; Дворянчикоа В.В., 2005; Леонов А.Г. с соавт., 2006)..
Таким образом, определение структуры речевой системы с главными рецепторами результаты, повреждение которых влияет на формирование артикуляционно-резонаторной системы, а состояние последней поддерживает патологические состояние среднего уха замыкает порочный патогенетический круг и делает процессы системогенеза неэффективными. Данные положения явились методологической основой проведения дальнейших клинических исследований.
Резюме по результатам анализа патологических состояний слуховой системы у больных после уранопластики
По данным нашего исследования, у 88% больных с врождёнными расщелинами нёба после уранопластики диагностировано снижение слуха, при этом средняя величина повышения порогов восприятия составила 19,9+ 0,8 (р 0,05).
Заболевания уха оказались достаточно широко представлены в группе обследованных больных в виде таких нозологических форм, как адгезивный средний отит, экссудативный средний отит, хронический тубоотит, хронический мезотимпанит, сенсоневральная тугоухость. Таким образом, еще раз экспериментально подтверждено, что проведение операции уранопластики, целью которой является закрытие расщелины нёба, не предупреждает развитие заболеваний уха. А лишь создает более благоприятные условия для функционирования слуховой системы и коррекции имеющихся патологических состояний.
Лечебно-восстановительный процесс потребовал в отношении этих больных проведения не только консервативного лечении, но и оперативных вмешательств, которые были выполнены в структуре комплексного лечения: аттикоантротомия, тимпанопластика, миринготомия с тимпаностомией, сами по себе являющиеся достаточно сложными, а в условиях синдрома врожденной расщелины неба оказываются особенно важными.
Причем основная часть оперативных вмешательств было направлено непосредственно на восстановление слуха, и только 4 % преследовала цель ликвидации хронического очага инфекции в среднем ухе.
Особенности и дефектов артикуляционно-резонаторного отдела речевой системы
Результаты оториноларингологического обследования верхних дыхательных путей у больных с врождёнными расщелинами нёба после уранопластики показали, что операция не может обеспечить полное восстановление нормальной анатомической структуры и физиологической функции такого отдела речевой системы, как артикуляционно-резонаторного,.
Структура и объем основных сохраняющихся дефектов полости носа представлен на рис. 5.1.
Данные, представленные на диаграмме показывают, что в артикуляционно-резонаторном отделе, представленном полостью носа в значительной мере превалируют гипертрофические процессы, физиологическая сущность которых при наличии расщелины заключается в стремлении компенсаторных механизмов обеспечить полное или частичное закрытие имеющегося врождённого дефекта. При искусственной ликвидации сообщения между носовой и ротовой полостью данные последствия физиологических компенсаторных процессов превращаются в патологические явления, приводящие к нарушению воздушной проходимости носовых ходов.
При имеющихся патологических изменениях наблюдаются значительные нарушения таких функций носа, как дыхательная функция и двигательная функция мерцательного эпителия, обеспечивающая мукоцилиарный клиренс, который лежит в основе защитной функции слизистой оболочки полости носа и верхних дыхательных путей.
Структура и объем основных сохраняющихся дефектов глотки представлен на рис. 5.2.
При анализе графического материала, представленного на рис. 5.2. становится очевидным, что основными структурными компонентами дефекта глотки являются гипертрофия лимфо-эпителиального глоточного кольца и деформации мягкого неба. Последние являются последствиями уранопластики, а первые, по-видимому, компенсаторными реакциями на неполноценность нёбно-глоточного затвора, которые, однако, не могут в полной мере обеспечить ликвидацию нёбно-глоточной недостаточности, основные причины которой представлены на рис. 5.3.
Данные, представленные на рисунке 5.3 показывают, что основной причиной нёбно-глоточной недостаточности является сниженная подвижность нёбной занавески. В меньшей степени на нёбно-глоточную недостаточность влияют плохая подвижность боковых стенок глотки и плохая подвижность всех структур нёбно-глоточного кольца.
В целом, данные, представленные на рисунках, показывают, что абсолютное большинство так называемых сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей прямо связано с анатомической и функциональной патологией носа.
Следует еще раз отметить, что сопоставительный диагноз сроков проведения операций с сопутствующими диагнозами показал, что чем в более старшем возрасте проводится уранопластика, тем чаще встречаются такие патологические состояния, как гипертрофический ринит и аденоиды носоглотки. В данном случае такую тенденцию следует связывать с процессами вакантной гипертрофии, цель которой - закрыть естественным путем имеющийся дефект нёба.
