Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Исследование КСВП 10
1.2. Исследование КСВП у новорожденных 27
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы обследования больных 35
2.2.1. Общеклиническое и ЛОР обследование 35
2.2.2. Методы исследования слуховой функции 37
Глава 3. Характеристика слуховой функции у детей раннего возраста без признаков пре- перинаталь Ного пораженияцнс 49
Глава 4. Характеристика слуховой функции у детей раннего возраста с признаками преперинатальногопораженияцнс 58
Глава 5. Исследование слуховой функции у детей раннего возраста, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии 74
Заключение 92
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Исследование КСВП у новорожденных
- Методы обследования больных
- Методы исследования слуховой функции
- Характеристика слуховой функции у детей раннего возраста с признаками преперинатальногопораженияцнс
Введение к работе
Слух - одно из важнейших человеческих чувств, и его потерю нельзя недооценивать. Он требуется не только для понимания речи окружающих, но и для умения говорить самому. По образному выражению Э.Канта: «Слепота отделяет нас от вещей, глухота - от людей...». Глухие от рождения дети не могут говорить, так как лишены слуховых стимулов, поэтому глухота, возникающая до становления речи (прелингвальная), относится к особенно серьезным проблемам [86, 90].
Невозможность выявления слуховых расстройств у детей раннего возраста с помощью психофизических тестов обусловливает актуальность дальнейшего поиска методов и отработки методик объективной оценки состояния слуховой функции у детей младшей возрастной группы [89].
Первые два года жизни ребенка являются во многих отношениях самыми важными для развития речи, познавательных и эмоциональных навыков ("критический возраст") [234]. В то же время у 82 % детей с нарушением слуха они возникают на первом-втором году жизни, т.е. в доречевои период или в период становления речи [16, 52]. Длительное ограничение сенсорного восприятия и дефицит афферентации в звуковом анализаторе у детей приводит к вторичным морфофункциональным изменениям коры головного мозга, усугубляющим имеющийся у них первичный дефект [46, 57]. Лишение ребенка в это время слуховой информации может привести к развитию феномена слуховой депри-вации и оказать необратимое воздействие на последующую способность его использовать потенциальные возможности своего остаточного слуха [49, 51, 73].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) тугоухостью страдает около 6% населения земного шара, что составляет около 120 млн. человек [24, 33, 59, 60, 72, 77]. В частности, в России число таких больных приближается к 13 млн., в том числе детей и подростков - более 1 млн [35]. Однако на учете в детских сурдологопедических кабинетах в настоящее время состоит
около 150 тыс. детей с нарушениями слуха. Столь большая разница между предполагаемым и учтенным числом детей с данной патологией объясняется тем, что их учет проводится, как правило, по обращаемости больных в специализированные кабинеты. Из-за недостатка врачей оториноларингологов в ряде регионов, а также из-за отсутствия настороженности педиатров, а, следовательно, и родителей в этом вопросе дети либо вовсе не направляются к сурдологу, либо это происходит с большим опозданием [84].
Вместе с тем, численность населения с социально значимыми дефектами слуха к 2000 г. возросла на 21%, и прогнозируется ее дальнейшее увеличение к 2020 году более чем на 30% [33, 74]. В связи с чем, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации был издан приказ №301 от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течении первого года жизни», где в пункте 6 «Диагностика и оценка функционального состояния организма» оговаривается обязательное проведение скрининга нарушения слуха детей первого года жизни.
Судьба тугоухого или глухого ребенка может быть различной. Она определяется такими факторами, как возраст, в котором произошло нарушение слуховой функции, сроком обнаружения дефекта, степенью понижения слуха и правильностью оценки потенциальных возможностей остаточной слуховой функции, а при прочих равных условиях — своевременностью начала мероприятий, направленных на мобилизацию остаточных функциональных возможностей звукового анализатора [73]. Актуальность обозначенной проблемы в детской практике обусловлена также прогрессирующим ростом числа детей с тяжелой степенью тугоухости, являющейся серьезным препятствием для гармоничного развития речи и личности ребенка в целом, трудностью диагностики слуховых расстройств у детей младшей возрастной группы, малой эффективностью традиционно используемых методов лечения. При этом важно отметить, что у новорожденных и у детей раннего возраста нарушение слуха носит, глав-
6 ным образом, нейросенсорный характер (наследственная или врожденная глухота и тугоухость) [15, 16, 19].
Развитие и формирование органа слуха человека начинается с первых недель внутриутробного развития и продолжается в течение всего периода беременности. Неблагоприятные факторы, воздействующие в этот момент на организм матери и ее будущего ребенка, могут привести к поражению слухового анализатора. Общеизвестно, что ни на одной стадии такая уязвимость не является более значительной, а ее многолетние последствия столь глубокими как во время беременности, родов и непосредственно в послеродовой период. Отдельные критические дни и даже минуты этого периода зачастую определяют индивидуальное качество жизни: Воздействие неблагоприятных факторов на организм ребенка приводит к нарушению кровоснабжения и кислородного обеспечения метаболизма в органах и тканях, в том числе и внутреннего уха, что приводит к развитию гипоксии и, в конечном итоге, гибели слуховых, а также к поражению центральной нервной системы. Гипоксическое состояние внутреннего уха развивается в результате изменения реологических свойств крови и гемостаза: у больных с острой нейросенсорной тугоухостью на фоне сосудистых изменений определяются разной степени выраженности нарушения внутрисосудистого фактора микроциркуляции вследствие эффекта «сладжирования» крови [33]. Таким образом, у детей с признаками пре-перинатального поражения ЦНС имеются все предпосылки к поражению слухового анализатора. В доступной литературе мы не нашли сведений о состоянии слуха у данной категории детей.
Перечисленные факторы и послужили основанием для проведения настоящих исследований.
Целью работы явилось обоснование критериев раннего выявления и динамического контроля состояния слуховой функции у детей раннего возраста с поражением центральной нервной системы и разработка на этой основе принципов тактики ведения детей с выявленной патологией.
Задачи исследования:
Оценить диагностические возможности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП) и отоакустической эмиссии для раннего выявления слуховых нарушений.
Охарактеризовать слуховую функцию новорожденных детей с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы по данным регистрации слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии.
Провести клинико-электрофизиологическое сопоставление полученных при использовании этих двух методов результатов.
Выявить критерии риска развития ранних слуховых нарушений по пре-перинатальным признакам.
Разработать тактические принципы ведения указанного контингента детей.
Оценить эффективность обоснованной лечебно-диагностической тактики ведения детей с признаками пре-перинатального поражения центральной нервной системы по результатам катамнеза.
Научная новизна. Впервые на основе сравнительного анализа различных объективных способов исследования слуховой функции разработан и обоснован алгоритм аудиологического обследования детей раннего возраста с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы. Впервые охарактеризована слуховая функция новорожденных детей с поражением центральной нервной системы и без такового по данным регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Определены критерии включения детей в группы риска поражения звукового анализатора и разработан диагностический; алгоритм обследования- детей с признаками пре-перинатального поражения центральной нервной системы для раннего выявления слуховых нарушений. Разработана тактика ведения такого рода детей.
Практическая значимость. Разработанный диагностический алгоритм позволяет выявить ранние слуховые нарушения у детей с патологией центральной нервной системы. Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения реально сказалось на повышении эффективности реабилитации детей со сниженным слухом: Обосновано включение детей с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы в группу диспансерного наблюдения. Сферой приложения данного исследования является практическое здравоохранение.
Внедрение результатов исследования; Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР отделения, отделения патологии новорожденных и отделении реанимации и интенсивной терапии детской городской клинической! больницы (Д1КБ) №9 имени F.H. Сперанского, отделе ЛОР-патологии детского возраста МНГЩО ДЗМ^ ЛОР отделении детского возраста Калужской областной больницы:
Апробация результатов исследования. Материалы работы были доложены:
на конгрессе молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006);
на конференциях научно-практического Центра оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы (2005 - 2008);
на научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2006, 2007, 2008 г.г.);
научно-практических конференциях «Наука и практика в оториноларингологии» (2007,2008Т.Г.);
научно-практической конференции «Патология внутреннего уха-Взгляд с позиций нового века» (Новосибирск, 2006);
научно-практической конференции «Новые направления в оториноларингологии» (Барнаул, 2008);
на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008);
на VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008).
Апробация работы прошла на научно-практической конференции ГУЗ МНПЦО ДЗ города Москвы 24 апреля 2009 г.
Основные положения диссертации опубликованы в 14 печатных работах, в том числе в центральной печати - 2.
Положения, выносимые на защиту:
1 Раннее выявление слуховых нарушений у детей с пре-перинатальным поражением центральной нервной системы обеспечивается регистрацией динамических характеристик компонентов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.
Частота нейросенсорной тугоухости у детей-с нарушениями центральной нервной системы зависит от количества пре-перинатальных факторов риска развития указанной патологии.
Целесообразно объективное исследование слуховой функции всех новорожденных, находящихся в отделениях патологии новорожденных и реанимации и интенсивной терапии, методом пошаговой стимуляции интенсивностью стимулирующего сигнала не менее 50 дБ.
4. Динамическое исследование слуховой функции у детей с пре-
перинатальным поражением центральной нервной системы определяет тактику
ведения такого рода больных.
Исследование КСВП у новорожденных
Исследованию параметров КСВП у детей раннего возраста в отечественной и зарубежной литературе посвящено недостаточное внимание, несмотря на заключение ряда авторов, о несомненной ценности этого метода в исследовании слуховой функции у этой категории пациентов [1, 56,63, 67,76]. У новорожденных и детей раннего возраста метод регистрации КСВП используется преимущественно в качестве объективной аудиометрии [30, 55, 67]. По мнению большинства специалистов, этот метод не имеет возрастных ограничений и не зависит от функционального состояния испытуемого [197, 202, 203]. В настоящий момент принято считать, что КСВП практически сформированы к моменту рождения ребенка и могут быть успешно зарегистрированы уже в первые часы его жизни [6, 17, 66, 68], а некоторые компоненты КСВП могут быть зарегистрированы уже с 28 недели гестационного возраста (при стимуляции в 65 дБ) [19]. Созревание периферического отдела слухового анализатора происходит в течение 6 недель и кохлеарные структуры к моменту рождения являются уже зрелыми [2, 58]. Интервал I-V является важным показателем созревания и приближается к взрослым показателям к 1 году жизни ребенка [111, 205]. Возрастными особенностями СВП у детей являются упрощенная конфигурация волн, увеличение латентности, сниженная зависимость амплитудно-временных характеристик от интенсивности звуковой стимуляции [9, 10, 45, 54]. Увеличение латентности позволяет судить о степени зрелости нейрональных структур мозга [23, 121]. Метод оценки слухо 28 вой функции у детей раннего возраста по данным регистрации КСВП позволяет оценить возрастные особенности разных уровней слухового анализатора, а также выявит степень и характер нарушения слуха [42, 58, 81, 83]. Стволовые потенциалы помогают определить вклад в тугоухость кондуктивного и соматосенсор-ного компонентов [32, 135, 136].
При исследовании слуховой функции у новорожденных детей методом регистрации КСВП необходимо учитывать, что у них, по-видимому, имеет место частичное перекрытие ответов на высоких скоростях повторений, что обусловливает необходимость применения у них другой частоты стимуляции [38, 39, 40]. В исследованиях Sturzebecher Е. и Cebulla М. (2003), проведенных с целью определения оптимальной скорости повторений для вызова ответов с высоким соотношением сигнал/шум, было установлено, что оптимальной является частота 90/сек [240].
При определении порогов слуха у детей раннего возраста ориентируются на появление V волны. При этом отмечается, что у недоношенных новорожденных порог регистрации КСВП может быть повышен до 70 дБ [75, 141, 142].
Установлено, что у 50% детей с патологией ЦНС выявляются отклонения в структуре пиков КСВП, что, по мнению авторов, свидетельствует о патологии подкорковых структур слуховой системы, которая может обусловливать нарушение речевого восприятия при нормальных тональных порогах слуха [31, 48]. Также рядом авторов отмечается наличие деформации волны слухового потенциала при перинатальной гипоксии, гипербилирубинемии, внутричерепном кровоизлиянии, аномалии черепа, лица и позвоночника [222, 235]. Однако не выявлена связь между формой КСВП и дальнейшим статусом у недоношенных и детей с тяжелыми повреждениями мозга.
Способность КСВП объективизировать стволовую дисфункцию особенно важна для новорожденных, недоношенных детей и в случаях трудности топической диагностики слуховых нарушений. Диагностическая эффективность метода регистрации КСВП увеличивается при повторном обследовании пациента [146, 241].
Таким образом, подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что проблема ранней, дифференциальной и топической диагностики слуховых расстройств у детей раннего возраста, недоношенных детей и детей с патологией ЦНС остается весьма актуальной на сегодняшний день. Это обусловлено как отсутствием соответствующего диагностического оборудования в лечебных учреждениях, призванных осуществлять эту работу, так и отсутствием комплексного подхода к изучению психофизических аспектов исследования в различных научных и практических коллективах с использованием анатомо-физиологических, биохимических, КТ, МРТ и др. исследований.
Не менее важна и сложна проблема медицинской реабилитации детей с выявленными слуховыми нарушениями. Известно, что эффективность реабилитации больных, со слуховыми нарушениями зависит не только от возраста, но и от того, как рано эти нарушения были выявлены, т.е. успех реабилитации определяется ранней диагностикой тугоухости в первую очередь, а также адекватной лечебной тактикой такого рода пациентов.
Методы обследования больных
Все дети подвергались тщательному общеклиническому и специальному ЛОР-обследованию.
При сборе анамнеза особое внимание уделяли сведениям об антенатальном, интранатальном и раннем постнатальном периодах развития ребенка, его наследственности. В акушерский анамнез входили сведения о патологии данной беременности, а именно: заболевания во время беременности; токсикоз; наличие хро нической соматической патологии; вредных привычек и профессиональных вредностей у матери ребенка; применение лекарственных препаратов матерью во время беременности; продолжительность родов; характер родовспоможения; цвет околоплодных вод; оценка по шкале Апгар; длина и вес ребенка при рождении. Особое внимание обращали на особенности раннего неонатального периода ребенка: характер вскармливания, на какой день отпала пуповина, когда появилась и сколько дней держалась желтуха, на какой день ребенок был выписан из родильного дома.
При исследовании ЛОР-органов проводили наружный осмотр, переднюю риноскопию, фарингоскопию и отоскопию по общепринятым методикам. Перед исследованием проводили тщательный туалет наружного слухового прохода традиционным способом.
Всем детям проведено лабораторно-инструментальное исследование, включавшее в себя: исследование общего анализа крови, мочи, биохимическое исследование крови. Детям I и II группы проводили: определение группы крови и Rh-фактора (41 пациент); бактериологическое исследование отделяемого из носа, ротоглотки, глаз, пупка, мочи (102 ребенка); анализ крови на оппортунистические инфекции (74 детям); нейросонография (63 детям); анализ мочи по Нечипоренко (52 детям); иммунологическое исследование с определением содержания иммуноглобулинов (7); пневмослайд-ИФ диагностика (7 пациентов); коагулограмма (3); определение Hbs — антигена (11); ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек (35). Кроме того, по показаниям 96 детей были осмотрены окулистом и 63 - неврологом.
Дети III группы были обследованы по плану отделения реанимации и интенсивной терапии. В схему обследования входили: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови; определение группы крови и Rh-фактора; определение газов крови; бактериологическое обследование; анализ крови на инфекции; пневмослайд (ИФ-диагностика); коагулограмма; нейросонография; при необходимости - консультации различных специалистов.
Исследование слуховой функции проводили методом регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) при помощи системы OtoRead (Interacoustics, Дания), версия программного обеспечения V 7.65 (рис. 2.1). Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия - это акустический сигнал, воспроизводимый наружными волосковыми клетками улитки в ответ на стимуляцию слуховой системы тестовым сигналом, состоящим из серии частотно-зависимых щелчков. Система Oto Read генерирует серии щелчков, которые проходят через наружный слуховой проход в улитку, а затем анализирует сигнал, который воспроизводит в ответ на стимул сама улитка. Во время анализа микропроцессор выделяет сигнал улитки из шума. Посредством наложения частотных фильтров, Oto Read оценивает функциональное состояние наружных волосковых клеток улитки в широком частотном диапазоне. Стимулирующие щелчки предъявляются в ухо через пробник, в котором расположены два ресивера. Микрофон в пробнике измеряет уровень звука (ответ улитки) в наружном слуховом проходе. Посредством Фурье-преобразования микропроцессор разделяет полученный сигнал на узкие частотные полосы и выявляет эмиссию в каждой полосе. Уро с вень эмиссии можно сравнить с уровнем шума в каждой полосе (соотношение сигнал/шум - вычисляется как уровень ОАЭ минус уровень шума). На рис. 2.2 приведен пример результатов ЗВОАЭ у нормально слышащего ребенка Б., 27 дней с диагнозом: ОРВИ.
Методы исследования слуховой функции
Продолжительность исследования колебалась от 40 до 90 мин при исследовании обоих ушей. При значительном двигательном беспокойстве ребенка исследование переносили на более поздние сроки. При неопределенных результатах исследование повторяли на следующий или через день. Динамический контроль осуществляли через 6 месяцев и через 1 год. Всех детей обследовали поэтапно, начиная со скрининг-теста (FSS), затем переходили к регистрации КСВП при пошаговой временной стимуляции от 10 до 70 дБ и стандартного ABR потенциала - от 10 до 70 дБ. Эпоха анализа КСВП составляла 10-15 мс от начала стимула. Престимульный интервал при усреднении с упреждением не входил в эпоху анализа. Лимит неприятия артефактов был ± 20 мВ.
Сопоставление аудиологических показателей всех групп обследованных производили с учетом возрастных особенностей. Оценку результатов исследования проводили по следующим критериям: 1. Прохождение скрининг-теста по данным регистрации КСВП; 2. Регистрация отоакустической эмиссии; 3. Минимальный уровень интенсивности стимулирующего сигнала для регистрации V волны КСВП при пошаговой временной стимуляции; 4. Латентность пиков волн КСВП (I, III, V); 5. Межпиковые интервалы (МЛИ) КСВЩІ-ПІ, III-V, I-V); 6. Кривая функции интенсивность/латентность при регистрации КСВП; 7. Интрауральная разница вышеперечисленных показателей.
Медицинская реабилитация детей с выявленной патологией-слуха осуществлялась с учетом характера основного заболевания. Медикаментозное лечение больных осуществлялось в соответствии с современными стандартами и полученными прогностическими критериями, позволяющими оценить риск развития сенсоневральной тугоухости у детей с патологией ЦНС.
В частности при наличии инфекционного процесса назначалась этио-тропная терапия, кроме того, проводилась необходимая интенсивная терапия и применялись различные виды дезинтоксикации. Лечение детей основной группы дополнительно включало медикаментозное воздействие на микроциркуляторное русло и улучшение проводимости нервной ткани. Продолжительность применения препаратов (кавинтон, трентал, ноотропил, витамины группы В) зависела от динамики электрофизиологических показателей слуховой функции, но не более 10 инфузий. Новорожденных с выявленной патологией слуха консультировали с сурдопедагогом, который знакомил родителей с программой реабилитационных мероприятий. Такие дети находились под нашим наблюдением в течение 1 года.
Динамический контроль слуховой функции у них осуществляли методом регистрации КСВП при пошаговой временной стимуляции в 6-ти месячном возрасте. При отсутствии положительной динамики рекомендовали бинауральное протезирование.
Весь цифровой материал результатов исследования был обработан методом вариационной статистики (С. Гланц, 1999). Для каждой обследованной группы определялась:
Для отработки методик регистрации КСВП и интерпретации результатов регистрации различных компонентов КСВП нами было обследовано 36 детей в возрасте от 8 до 56 дней в отделении патологии новорожденных без клинических признаков поражения ЦНС, с нормальной отоскопической картиной. Эта группа была принята нами условно как контрольная. Характеристика заболеваний у обследованных детей представлена в табл. 2.4 (глава 2).
По факторам риска развития тугоухости и глухоты дети этой группы распределились следующим образом (табл. 3.1) При общеклиническом обследовании детей были получены следующие результаты: Изменения в общем анализе крови отмечались у 28 детей (лейкоцитоз — 26, увеличение СОЭ - 12, снижение содержания гемоглобина — 3);
В общем анализе мочи (лейкоцитурия у 2, протеинурия - у 2); Биохимический анализ крови (снижение белков крови — 8, повышение общего билирубина - 12, повышение АЛаТ - 6, повышение АСаТ - 8, повышение ЩФ -Ю); При анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитурия отмечалась у 2 детей; При осмотре окулистом у 12 был диагностирован гнойный коньюктивит; У одного ребенка при проведении ФЭГДС был обнаружен, эзофагит и дуоденит; Отклонений при исследовании иммунного статуса у детей данной группы выявлено не было; При проведении нейросонографии и осмотре невролога отклонений от нормы у детей данной группы обнаружено не было. Исследование слуховой функции проводили по тем же методикам, что и детям остальных групп.
В связи с тем, что в литературе содержатся противоречивые сведения относительно параметров ЗВОАЭ в возрастном аспекте, мы провели регистрацию ЗВОАЭ всем детям контрольной группы и полученные показатели были приняты нами за норму.
При регистрации ЗВОАЭ были получены следующие результаты.
При первичном обследовании положительный ответ прохождения теста был установлен в 32 случаях, что составило 88,9%. Для исключения неудовлетворительных условий проведения теста детям с отрицательным результатом теста мы проводили исследование повторно. При этом положительный резуль тат был получен еще у 2 детей. Принимая во внимание в качестве критерия достоверности наличия ЗВОАЭ значение суммарной амплитуды 3 дБ УЗД, общая выявляемость составила 94,4%, процент ложноотрицательных результатов (у детей, не прошедших тест при наличии нормального слуха) оказался равным 5,6. При этом нельзя исключить влияние на результат регистрации ЗВОАЭ эндогенных шумов организма ребенка. В анамнезе у 2 детей не прошедших тест ЗВОАЭ при двукратном обследовании отмечалось осложнение течения беременности у матери (гестоз — 2, анемия - 2, курение матери во время беременности - у 1, ОРВИ на ранних сроках - у 1). Роды у матери и ранний неонатальный период у этих детей протекал без особенностей. В ДГКБ №9 оба ребенка поступили с диагнозом ОРВИ, кандидоз кожи и слизистых оболочек.
Средняя суммарная амплитуда ЗВОАЭ оказалась равной 12,3±1,19 дБ, при этом статистически значимой разницы между правым и левым ухом, а также в значениях амплитуды у девочек и мальчиков обнаружено не было. Тем не менее, разброс межиндивидуальных значений суммарной амплитуды оказался весьма значительным на всех исследованных частотах: от 23,8 дБ до -10,0 дБ, УЗД.
Характеристика слуховой функции у детей раннего возраста с признаками преперинатальногопораженияцнс
Исследование слуховой функции у детей этой группы проводили по той же схеме, что и в других группах. Исследование начинали с регистрации ЗВОАЭ. При первом исследовании ЗВОАЭ была зарегистрирована лишь у 8 из 25 детей, при повторном еще у 2 детей, что в сумме составило 40%. При этом у 6 детей, не прошедших тест ЗВОАЭ, по данным регистрации КСВП были зафиксированы нормальные пороги слуха. Такие результаты низкой регистрации ЗВОАЭ были обусловлены особенностями обследования детей, находящихся в ОРИТ (высокий внешний уровень шума аппаратуры, необходимой для жизнеобеспечения детей в тяжелом состоянии, шумное дыхание ребенка). Кроме того, как известно тяжелое соматическое состояние детей сопровождается метаболическими и электролитными нарушениями, при которых снижается сократительная способность наружных волосковых клеток (особенно при дефиците магния).
Результаты скринингового исследования КСВП при использовании- FSS алгоритма представлены в табл. 5.3. Таким образом, из вышеуказанной таблицы видно, что около трети детей, находящихся в тяжелом состоянии скрининг-тест регистрации КСВП не прошли ни при первом, ни при последующих исследованиях.
Результаты регистрации КСВП с использованием методики пошаговой временной стимуляции у обследованных детей этой группы представлены в табл. 5.4. Всего 25 100 25 100
При этом необходимо отметить, что V волна не регистрировалась при двукратном обследовании у тех же детей, у которых дважды был отрицательным скрининг-тест при использовании обеих методик.
При исследовании состояния слуха методом регистрации стандартных КСВП наблюдался значительный межиндивидуальный разброс значений ЛП и МПИ, в связи с чем нам представлялось нецелесообразным вычислять усреднен 78 ные значения показателей КСВП у детей этой группы. Поэтому оценку результатов исследования мы проводили индивидуально для каждого ребенка и сравнивали их с усредненными показателями детей контрольной группы, принятыми нами за норму. При этом, учитывая, что параметры КСВП зависят от возраста ребенка и эта зависимость тем более выражена, чем младше ребенок, мы отдельно оценивали результаты регистрации у 4 недоношенных детей этой группы с учетом их гестационного возраста. Все эти дети были с легкой степенью недоношенности, вес при рождении был не менее 2 000 г, а гестационный срок не менее 34 недель.
При сравнении данных полученных при обследовании детей I и III группы, мы получили следующие результаты.
Число факторов риска развития сенсоневральной тугоухости в анамнезе у детей Ш-ей группы значительно превышало соответствующий показатель у детей контрольной- группы. Ни одного- фактора риска в анамнезе не имели 5 (13,9%) детей контрольной группы, тогда как в Ш-ей группе таких детей не было. При этом более 5 факторов риска в анамнезе не было ни у одного ребенка контрольной группы, а в Ш-ей группе они выявлены у 12 (48%) детей. Эти данные свидетельствуют о том, что дети с большим количеством факторов риска-в анамнезе требуют к себе более внимательного отношения и индивидуального подхода.
При анализе данных исследования состояния слуховой функции у пациентов этой группы нами было установлено, что использование скрининговых методов у детей данной категории нецелесообразно, поскольку они не дают ответа о характере и топике имеющихся у них слуховых нарушений, но при этом приводят к перегруженности обследованиями детей, находящихся в тяжелом состоянии. Наиболее целесообразно, по нашему мнению, начинать .обследование таких детей с регистрации КСВП с помощью пошагового временного стимула для-определения минимально необходимого уровня,интенсивности акустического стимула при проведении в дальнейшем регистрации стандартных КСВП. Это позволит в значительной степени сократить время исследования и уменьшить нагрузку на ребенка.
При сравнении результатов обследования детей III группы с таковыми у пациентов контрольной группы нами было отмечено, что V пик при пошаговой временной стимуляции регистрируется у них реже. Так, у 11 (44%) детей этой группы V пик вообще не регистрировался при первом обследовании, и для его реализации в целом требовалась большая интенсивность стимулирующего сигнала (до 50 дБ V пик регистрировался лишь у 4 (16%) детей). При проведении регистрации стандартных КСВП у всех детей III группы отмечалось значительное увеличение ЛП и МПИ. Оно было выражено в разной степени, вплоть до полного отсутствия регистрации волн (в 7 случаях).
Показатели интерауральной разницы значений ЛП и МПИ колебались от 0,2 до 0,43 мс, т.е., в целом, превышали нормальные показатели.
Все дети этой группы были взяты на диспансерный учет. Они наблюдались у педиатра и невропатолога по месту жительства, где им проводилась терапия с учетом имеющейся у них неврологической и другой патологии, а также с учетом выявленных изменений звукового анализатора. Детям с выявленными грубыми нарушениями слуховой функции (отсутствие регистрации ЗВОАЭ и КСВП) было рекомендовано наблюдение окружного сурдолога. В курс терапии им включали препараты, направленные на нормализацию функции нервной системы. Кроме того родителей этих детей обучали приемам кинезиотерапии, а также зрительной и слуховой стимуляции. Повторное обследование через 6 месяцев удалось провести лишь 20 из 25 детей, поскольку 3 ребенка умерли в отделении реанимации, а 2 не являлись гражданами РФ. Вызвать последних для повторного обследования не представлялось возможным.
