Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Функциональное состояние вестибулярной системы в условиях нормального и нарушенного мозгового кровотока (обзор литературы) 13
1.1 Состояние мозговой гемодинамики и системы компенсации кровоснабжения головного мозга у практически здоровых лиц 13
1.1.1 Артериальное кровоснабжение вестибулярной системы 16
1.1.1.1 Кровоснабжение внутреннего уха 17
1.2. Характеристика стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий 19
1.3. Состояние церебральной гемодинамики и мозговых структур в условиях ишемии мозга, обусловленной стенозирующим поражением
экстрацеребральных сегментов артерий 22
1.4. Изменение функционирования системы равновесия и кохлеарной системы в условиях нарушения мозговой гемодинамики, обусловленной патологией экстракраниальных артерий 26
1.4.1. Влияние изменения мозговой гемодинамики на функционирование кохлеовестибулярной системы 26
1.4.2. Характер вестибулосенсорных реакций при ангиогенной вестибулярной дисфункции 26
1.4.3. Особенности диагностики вестибулярной дисфункции при нарушении кровообращения в экстрацеребральных артериях (на основании приемов традиционной отоневрологии) 30
1.4.4. Диагностические возможности вестибулометрических тестов 34
1.4.4.1. Диагностическая ценность калорических проб 34
1.4.4.2. Особенности диагностики вестибулярной дисфункции на основании данных калорических проб у пациентов с нарушением мозговой гемодинамики 38
1.4.5 Возможности инструментальной диагностики вестибулярной дисфункции сосудистого происхождения 40
1.4.6. Влияние на вестибулярную функцию изменения кровотока в экстрацеребральных артериях в эксперименте 42
1.5. Реконструктивные операции на сонной артерии, выполняемые при ишемии головного мозга 43
1.5.1. Показания к хирургическому лечению атеросклеротических стенозирующих поражений сонных артерий 44
1.5.2. Методы эндартерэктомии сонной артерий 45
ГЛАВА II Общая характеристика обследованных и методики исследования 50
2. 1 Общая характеристика исследований 50
2. 2 Общая характеристика больных 51
2.3. Ультразвуковые методы исследования 55
2.4. Отоневрологическое обследование пациентов 55
2.5 Калорические пробы в режиме битермального теста 60
2.6 Интерференционная электромиография 61
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 63
2.7.1 Корреляционный анализ категоризованных переменных 63
2.7.2 Дисперсионный анализ 64
ГЛАВА 3 Результаты исследований и их обсуждение...67
3.1 Результаты обследования контрольных групп испытуемых 67
3.1.1 Результаты вестибулометрических тестов лиц первой контрольной группы 67
3.1.2. Результаты электромиографического исследования второй контрольной группы испытуемых 68
3.2. Результаты обследования групп пациентов с гемодинамически значимыми стенозами в каротидном бассейне 70
3.2.1. Результаты отоневрологического обследования первой группы пациентов 70
3.2.2. Результаты отоневрологического обследования первой группы пациентов при повторном исследовании после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии 72
3.2.3 Результаты вестибулометрических тестов у пациентов первой группы 73
3.2.3.1. Анализ калорических нистагменных ответов при помощи коэффициентов относительной асимметрии 84
3.2.4. Результаты электромиографического исследования и их обсуждение (п = 30) 92
3.3. Результаты обследования группы пациентов с гемодинамически значимыми сочетанными стенозами экстрацеребральных артерий 112
3.3.1. Результаты отоневрологического обследования второй группы пациентов 112
3.3.2. Результаты отоневрологического обследования пациентов второй группы после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии 114
3.3.3. Результаты вестибулометрических тестов у пациентов второй группы 115
3.3.3.1. Анализ калорических нистагменных ответов при помощи коэффициентов относительной асимметрии 125
Заключение 135
Выводы: 141
Практические рекомендации 143
Список литературы
- Артериальное кровоснабжение вестибулярной системы
- Влияние изменения мозговой гемодинамики на функционирование кохлеовестибулярной системы
- Ультразвуковые методы исследования
- Результаты электромиографического исследования второй контрольной группы испытуемых
Введение к работе
Сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей причиной смертности в развитых странах, причем нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место в этом ряду [192, 282].
Ишемические поражения головного мозга в экономически развитых странах, по материалам Всемирной организации здравоохранения, составляют 25—130 случаев на 10.000 населения. В России инсульт возникает ежегодно приблизительно у 450 000 тысяч человек, 60% из них составляют больные трудоспособного возраста [47].
За последние годы показатели заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями выросли с 26,4 до 28,5 на 10 000 населения. Количество острых форм ишемической церебральной патологии по северо-западным регионам России — 4,7 на 1000 населения значительно превышает средние показатели по стране (3,2 на 1000 населения) [167, 168].
Инвалидизация больных после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляет около 80%. Летальность в остром периоде составляет около 29%, а к концу первого года -— около 59%. Проблема профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения, являясь серьезной медицинской проблемой, имеет важное социально-экономическое значение. Это связано с тем, что темпы роста заболеваемости и смертности при ишемическом инсульте наиболее высоки у больных в возрасте 50—70 лет [138, 172, 193]. Проблема ишемических заболеваний мозга актуальна для регионов России, отличающихся суровыми климатическими условиями [29, 163].
Карелия занимает в этом списке особое место. В Республике Карелия самый низкий в северном регионе уровень ожидаемой продолжительности жизни [81].
Проведение статистического исследования (1994—1997 годы) выявило значительный рост числа цереброваскулярных заболеваний и летальности от них у жителей Республики Карелия.
Отмечено преобладание ишемических инсультов над геморраргически-ми в соотношении 2: 1.
Предрасполагающими климатопогодными факторами являются-перепады барометрического давления, высокая-относительная влажность, сильный ветер, большие колебания температур [80].
Многолетнее изучение механизмов формирования острой недостаточности мозгового кровообращения, позволило выделить четыре группы основных патогенетических факторов:
морфологические изменения сосудов, кровоснабжающих головной мозг (окклюзирующие поражения, аномалии крупных сосудов мозга, нарушение формы и конфигурации сосудов);
расстройства общей-и церебральной гемодинамики, которые способствуют снижению мозгового кровотока до критического уровня с формированием сосудисто-мозговой недостаточности;
изменение физико-химических свойств крови, в частности ее свертываемости, агрегации форменных элементов, вязкости, других реологических свойств, содержания белковых фракций, электролитов, недоокисленных продуктов обмена;
индивидуальные и возрастные особенности, метаболизма мозга, вариабельность которых обуславливает различия реакций на локальное ограничение мозгового кровотока [4, 45, 116, 122, 127, 145, 186, 258, 273].
Ведущее место по распространенности среди причин нарушений мозгового кровообращения отводится высокой степени стеноза внутренних сонных артерий [52, 171, 187, 223, 241, 261]. Значимости патологии второй пары магистральных артерий головы (МАГ) — позвоночных артерий — при атеро-склеротической стенозирующей ангиопатии посвящено меньшее число работ [35,58,65,78,210,284].
8 Для жителей Республики Карелия одной из основных причин ишемии-ческого поражения головного мозга являются стенозирующие сосудистые поражения экстракраниальных церебральных артерий атеросклеротического генеза и патологические сосудистые извитости проксимальных сегментов сонных и позвоночных артерий [74, 81, 167, 173]. Результаты проведенных исследований больных ишемическими цереброваскулярными заболеваниями в условиях Республики Карелия [168] подтверждают данные литературы о значимости стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий (72,8%) атеросклеротического характера (61,8%) среди этиопатогенетических факторов ишемии головного мозга. Обращает на себя внимание значительное влияние сосудистых девиаций (22,3%) на развитие ишемических церебральных осложнений при относительно меньшем удельном весе аномалий сосудов и экстравазальных воздействий (6,3%). Преобладающей локализацией атеросклеротического стенозирующего поражения являлись проксимальные сегменты брахиоцефальных артерий. Мультифокальное поражение экстрацеребральных артерий (ЭЦА) встречалось значительно чаще изолированного. Каротидно-вертебральные стенозы составили в общей структуре сосудистых поражений 27,7%, билатеральные 41,6%, с одинаковой частотой как правосторонние, так и левосторонние; множественные стенозирующие поражения ЭЦА — 6,1%. Изолированные, гемодинамически значимые поражения сонных артерий наблюдались в 18,7% случаев, позвоночных — в 5,9% случаев. В невысоком проценте случаев выявлены билатеральные стенозы вертебраль-ных артерий — 10,5 [138]. Недостаточность мозгового кровообращения, связанная со стенозами ветвей дуги аорты (ВДА), становится проблемой для представителей разных специальностей: невропатологов, окулистов, терапевтов, ангиохирургов, психиатров, врачей реабилитационных центров и оториноларингологов [7, 20, 22, 48, 68, 120, 124, 134, 213].
Исследование особенностей вестибулярных расстройств при нарушении гемодинамики в сосудах головного мозга расширило и углубило знания об этом виде патологии и позволило обосновать методы рациональной патоге-
9 нетической терапии [2, 19, 38, 90, 140, 181]. Проведение отоневрологическо-го обследования у пациентов с нарушением мозгового кровообращения дает возможность объективизировать многие субъективные диагностические критерии, на которых основана постановка диагноза [154, 208, 209, 212, 242].
Хирургическая коррекция стенозирующих поражений дуги аорты является в настоящее время неотъемлемой частью лечения ишемической болезни головного мозга [133, 147, 155, 204, 225, 229]. Показаниями к реконструктивной операции при стенозирующем поражении ЭЦА является комплекс клинических, нейрофизиологических и ультразвуковых данных, а также наличие признаков прогрессирования ишемии мозга [148, 188, 249, 260, 262, 265, 274]. Реваскуляризация головного мозга сопровождается положительной динамикой при всех основных клинических формах цереброваскулярных заболеваний [37, 146, 150, 286].
Исследование влияния операций на артериях вертебрально-базилярного бассейна на функцию внутреннего уха ранее проводилось А. В. Гурьяновым [44]. Автор приводит данные о влиянии реваскуляризации мозга на функцию внутреннего уха. Однако сведений в специальной литературе об изменениях функционирования системы равновесия после выполнения реконструктивных операций на внутренней сонной артерии мы не обнаружили. В связи с этим настоящее исследование представляет научный и практический интерес.
Цель исследования
Комплексная оценка функционирования системы равновесия у пациентов с ишемией мозга до и после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии путем анализа нистагмометрических и электромиографических данных.
Задачи исследования:
1. Получить нормативные представления о нистагменных реакциях, вызванных калорической стимуляцией, у отологически и неврологически здоровых испытуемых.
Получить нормативные представления о статической и динамической устойчивости человека на основании данных интерференционной электромиографии мышц голени.
Выявить объективные признаки нарушений функционирования системы равновесия (по данным вестибулометрии и интерференционной электромиографии) у пациентов с изолированным нарушением кровообращения в каротидном бассейне; оценить функционирование вестибулярной системы у этих же пациентов после выполнения реконструктивной операции на сосудах каротидного бассейна.
Изучить особенности функции равновесия (по данным вестибулометрии) у пациентов с сочетанным нарушением тока крови в каротидном и вер-тебрально-базилярном бассейне; оценить функционирование вестибулярной системы у этих же пациентов после выполнения операции на сосудах каротидного бассейна.
Научная новизна
Дана комплексная оценка изменений функционирования системы равновесия у пациентов с ишемией мозга после восстановления мозговой гемодинамики. Доказано достоверное улучшение функционирования системы равновесия после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии у пациентов с изолированным нарушением кровотока в бассейне внутренней сонной артерии и у пациентов с множественным мульти-фокальным поражением ветвей дуги аорты. Впервые для оценки статической и динамической устойчивости человека применена методика интерференционной миографии мышц голени.
Практическая значимость
Стандартное выполнение калорических проб в режиме битермального теста позволяет в амбулаторной практике объективно оценивать функцию ушного лабиринта (рационализаторское предложение № 1127 от 30.06.2006 г.).
Процедура выполнения электромиографической записи с оценкой амплитуды и длительности реакции после выполнения «прыжка на месте» служит практическим применением оценки динамической устойчивости человека (рационализаторское предложение № 1138 от 07.02.2008 г.)
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II российской с международным участием конференции по управлению движением: Северное измерение. Петрозаводск, Россия, 30.01 — 1.02. 2008. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах. По результатам исследования внесено два рационализаторских предложения (№ 1127 от 30.06.06 — битермальная калорическая проба; № 1138 от 07.02. 08 — методика оценки статической и динамической устойчивости у пациентов с нарушением мозгового кровообращения методом интерференционной электромиографии).
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов с наличием изолированных гемодинамически значимых поражений внутренней сонной артерии имеются объективные признаки нарушения функционирования системы равновесия в виде изменений по типу гипо-и гиперрефлексии калорической реактивности и нарушений статической и динамической устойчивости.
Применение коэффициентов относительной асимметрии, для оценки результатов вестибулометрических тестов, повышает диагностическую значимость битермального теста у пациентов с ишемией мозга, обусловленной поражением экстрацеребральных артерий.
У пациентов с ишемией мозга, обусловленной гемодинамически значимым поражением экстрацеребральных артерий, после восстановления мозговой гемодинамики улучшается функционирование системы равновесия в виде регресса вестибулосенсорных реакций и повышения калорической реактивности лабиринта, особенно на стороне операции.
12 Реализация работы
Результаты проведенных исследований доложены на заседаниях научных обществ оториноларингологов г. Петрозаводска и Республики Карелия (2006, 2007 гг.). Рекомендации по внедрению методики битермальной калорической пробы (рационализаторское предложение № 1127 от 30.06.2006 г.) используются при выполнении вестибулометрических тестов врачами оториноларингологами лечебно-профилактических учреждений г. Петрозаводска и в процессе обучения студентов на курсе ЛОР болезней медицинского факультета Петрозаводского государственного университета.
Рекомендации по внедрению методики интерференционной электромиографии для оценки статической и динамической устойчивости человека (рационализаторское предложение № 1138 от 07.02.2008 г.) используются в процессе обучения студентов медицинского факультета Петрозаводского госуниверситета.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 176 страниц машинописного текста, из которых 150 страниц основного текста.
Работа состоит из Оглавления, Введения, 3 глав, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Списка литературы.
Текст иллюстрирован 24 рисунками, 62 таблицами. В списке литературы приведены 297 работ цитируемых авторов, из них: на русском языке 198 и иностранных авторов — 99.
Артериальное кровоснабжение вестибулярной системы
Кровоснабжение лабиринтов, вестибулярных нервов и вестибулярных ядерных комплексов происходит через артериальную сеть вертебрально-базилярной системы. Позвоночная артерия (a. vertebralis) — самая крупная ветвь подключичной артерии. В 75% случаев она отходит от ее верхней, а в 25% — от верхнезадней поверхности. Позвоночную артерию принято делить на экстракраниальный отдел, включающий три отрезка (VI-3), и интракрани-альный отдел (V4), не имеющий разделения [18, 35, 40]. В экстракраниальном отделе позвоночной артерии выделяют следующие сегменты: VI — от подключичной артерии до поперечного отростка С6; V2 — в костном канале на протяжении 5-6 шейных позвонков; V3 — от позвонка С2 до твердой мозговой оболочки в области большого затылочного отверстия.
Экстракраниальный отдел позвоночной артерии отдает питающие ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника, корешковые, корешково-спинальные и оболочечные ветви.
Интракраниальный отдел V4 включает отрезок от области большого затылочного отверстия до слияния позвоночных артерий в основную артерию. От интракраниальной части позвоночной артерии отходят следующие ветви: - к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки; - задняя спинальная артерия к спинному мозгу и его оболочкам; - передняя спинальная артерия, снабжающая пирамидный путь и его перекрест, медиальную петлю, тектоспинальный и задний продольный пучки в области перекреста, ядра 9, 10, 11 пар черепно-мозговых нервов, клиновидный и нежный пучки и их ядра, каудальную часть нижней мозжечковой ножки; - задняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebri inferior posterior) —отдает ветви для полушарий и нижнего червя мозжечка. Кровоснабжает латеральную часть продолговатого мозга, спиноталамический, руброспиналь-ный пути, оливоцеребеллярный пучок, ядра 9 и 10 черепно-мозговых нервов, вентральную часть нижней мозжечковой ножки, задненижнюю часть мозжечка и сосудистое сплетение четвертого желудочка; - парамедианные ветви (аа. sulci bulbaris) — к вентральным и боковым отделам продолговатого мозга и корешкам 9 и 11 нервов. Перед слиянием в основную артерию позвоночные артерии отдают ветви, соединяющиеся в переднюю спинальную артерию.
Основная артерия (a. basilaris) образуется у нижнего края моста в результате слияния обеих позвоночных артерий. Она расположена в одноименной борозде по средней линии основания мозга и отдает следующие ветви: - передние нижние мозжечковые артерии (аа. cerebelli inferiores anteriores), питающие передний край моста, ножки мозга, красные ядра, черную субстанцию, заднее двухолмие, ядра глазодвигательных нервов, спиноталамический тракт, верхнюю поверхность червя и мозжечка; - лабиринтную артерию (a. labyrinthi), кровоснабжающую внутренний слуховой проход, нижнепереднюю часть мозжечка, внутреннее ухо; - задние мозговые артерии (аа. cerebri posterios); - короткие и длинные огибающие артерии, кровоснабжающие варолиев мост[35, 158].
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется лабиринтной артерией, которая в 65% отходит от передней нижне-мозжечковой артерии, в 29% — от базилярной артерии, в 0,5% — от задненижней мозжечковой артерии и в 5,5% — от различных источников с правой и левой стороны (мозжечковые и базилярные артерии) (рис. 1.2).
Arteria labyrinthi вступает во внутренний слуховой проход вместе с лицевым и статоакустическим нервом. Артерия лабиринта является конечной артерией, т. е. не имеющей значительных анастомозов с другими артериями, крайне редко она даёт ветви к нижне-передней мозжечковой артерии. Ход этой артерии чаще всего прямой (при отхождении от нижне-передней мозжечковой артерии) или дугообразный (при отхождении от основной артерии). Ширина просвета лабиринтной артерии мала и может быть отнесена к суб-милл и метрическим [113, 158]. При входе во внутреннее ухо лабиринтная артерия делится на передне-преддверную артерию и общую улитковую артерию, которая заканчивается делением на преддверно-улитковую и улитковую артерии. Передняя преддверная артерия кровоснабжает верхние отделы вестибулярного лабиринта, включая горизонтальный полукружный канал, маку-лу утрикулюса и вестибулярный нерв. Общая улитковая артерия питает нижние отделы вестибулярного лабиринта и улитку. Между этими ветвями лаби
Влияние изменения мозговой гемодинамики на функционирование кохлеовестибулярной системы
Описанию особенностей вестибулосенсорных реакций у пациентов с нарушением мозговой гемодинамики уделяли внимание многие отечественные и зарубежные авторы [5, 82, 87, 98, 162, 271, 288].
И. А. Склют и Л. С. Гиткина [162] описывали вестибулярную симптоматику у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов вертебрально базилярной системы, характеризуя ее как постоянную, отличающуюся многообразием.
Среди вестибулосенсорных реакций особую диагностическую ценность представляет головокружение как проявление вестибулярной дисфункции [207, 208, 212, 221, 285], и оно должно рассматриваться в разных аспектах.
Изучая проблему изменения функционирования кохлеовестибулярной системы в условиях ишемии мозга, Н. О. Barber и J. Dionne [209] пришли к выводу, что гипотетически, если у пациента среднего или старшего возраста имеют место повторяющиеся головокружения, то может иметь место вертеб-рально-базилярная ишемия. Такого же мнения придерживался С. М. Fisher, описывая клиническую картину у 65 пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью [246]. Он отметил, что у 33 пациентов головокружение было первым симптомом заболевания, а у 32 появилось позднее. При этом головокружение не обязательно имело ротаторный характер [246].
Исследованиям функционирования вестибулярной системы в условиях измененной гемодинамики посвящено большое количество работ ряда авторов [9, 34, 66, 136, 291, 297]. R. W.Baloh [206] считает, что, головокружение — неспецифический симптом, который может быть обусловлен разными патофизиологическими механизмами. В то же время головокружению должна быть дана тщательная оценка, так как этот признак является индикатором повреждения в пределах вестибулярной системы. Продолжительность вестибулярных атак и ассоциированные симптомы, по данным автора, помогают определить стороны повреждения [206, 207, 208]. В. Т. Troost [287], говоря о диагностической ценности симптома головокружения, указывал, что его необходимо рассматривать только в комплексе с другими симптомами.. И. А. Склют и Л. С.Гиткина [162], обследуя пациентов с нарушением мозговой гемодинамики, указывали, что у большинства обследованных отмечались головокружения в анамнезе, чувство неустойчивости при ходьбе. Такого же мнения придерживались и другие авторы [67, 114, 174, 198, 218]. Доказано, что если головокружение — вращательное или невращательное — появляется
совместно с атаксией или другими симптомами неврологического дефицита, то у пациента можно заподозрить недостаточность экстракраниальных артерий [291].
В специальной литературе представлены работы, в которых дано описание проведения топической диагностики уровня повреждения головного мозга с использованием характеристик головокружений. Т. А. Лужецкая и А. С. Левашова [114] при вертебрально-базилярной недостаточности выделили три основных синдрома: 1. периферический кохлеовестибулярный синдром, обусловленный нарушением кровоснабжения рецепторного аппарата во внутреннем ухе; 2. поражение стволовых вестибулярных образований преимущественно вестибулярных ядер; 3. поражение супраядерных вестибулярных образований центрального звена вестибулярной системы.
По данным этих авторов [114], периферический кохлеовестибулярный синдром характеризуется тем, что головокружение носит приступообразный характер. Согласно результатам исследований, синдром поражения стволовых вестибулярных образований характеризовался головокружениями, которые описывались больными как «вращение внутри головы», «качание на волнах», «ощущение зыбкой почвы». Подобное ощущение усиливались при закрывании глаз, характеризовались некоторым постоянством и сочеталось с динамической атаксией. Синдром преимущественного поражения супраядерных стволовых образований характеризовался головокружениями с резкой эмоциональной окраской и сопровождался зрительными нарушениями в виде мелькания мушек или плывущих кадров.
Ряд авторов [36, 66, 92] считают, что «периферическое» головокружение обусловлено ишемическим поражением внутреннего уха, корешка восьмой пары черепно-мозговых нервов. «Центральное» головокружение может быть вызвано ишемией вестибулярных ядер и проводящих путей, что обусловлено нарушением кровоснабжения в вертебрально-базилярном бассейне. Данные о частоте возникновения эпизодов головокружений при нарушении гемодинамики в каротидном бассейне имеют расхождения в специальной литературе. Согласно исследованиям одних авторов [41], из 25 больных с патологией сонных артерий только у трех в анамнезе отмечались головокружения. Согласно результатам других исследований [9], головокружения при каротидных стенозах встречаются гораздо чаще. Кроме того, по данным Н. С. Алексеевой и И. М.Кириченко [9], кохлеовестибулярный синдром у некоторых пациентов был единственным признаком критического стеноза в каротидном бассейне.
Опубликованы работы А. И. Крюкова [86, 87], в которых дан анализ связи головокружений и структурных изменений внутренней сонной и позвоночных артерий. Согласно результатам исследований, ангиогенные кохлео-вестибулопатии являются органными проявлениями липидного дистресс-синдрома, при этом органом-мишенью являются сосуды головного мозга. Автор делает вывод, что снижение эластичности артерий при ангиогенных кохлеовестибулопатиях во многом объясняет происхождение клинической симптоматики кохлеовестибулярных нарушений без окклюзионно-стеноти-ческих поражений артерий вертебро-базилярной системы. И при наличии даже единственного стеноза в артериях этой зоны кровообращения можно предположить распространенную липидную инфильтрацию стенок артерий, снижение их эластичности и «грубое вмешательство» в процессы регуляции мозгового кровообращения.
Таким образом, анализ специальной литературы свидетельствует о том, что головокружение является ведущей вестибулосенсорной реакцией у пациентов с нарушением мозговой гемодинамики.
Ультразвуковые методы исследования
В качестве методик оценки функционирования вестибулярного анализатора проведено стандартное отоневрологическое обследование и калорические пробы в режиме битермального теста.
Обследование пациента начиналось по традиционно принятой методике со сбора жалоб и анамнеза [111, 254, 255]. При беседе особое внимание уделялось жалобам пациента на головокружение и нарушение равновесия. Главным критерием для выделения этих понятий из многообразия жалоб пациента, испытывающих какое-либо субъективное ощущение «пространственного дисбаланса», является иллюзия движения [113]. При сборе анамнеза выяснялось, с чем пациент связывает возникновение головокружений, определялись их продолжительность, частота, чем облегчалось головокружение. Другим вариантом нарушений равновесия является чувство «неустойчивости», то есть затруднения, которые испытывает пациент при попытке сохранить равновесие в положении сидя и стоя, а также при ходьбе [113]. При сборе анам неза обращалось внимание на наличие таких жалоб, как ушной шум и снижение слуха. Кроме того, оценивались жалобы, которые непосредственно не связаны с патологией статоакустического нерва. Это жалобы на зрительные расстройства («мелькание мушек» перед глазами, затуманенное зрение), на «онемение» лица, рук, ног, слабость мышц конечностей. Отмечалось наличие в анамнезе приступов кратковременной потери сознания, приступов падения, дизартрии, дисфагии, головной боли.
При выполнении отоневрологического обследования проводилось исследование 12 пар черепно-мозговых нервов по следующей схеме.
Исследование обонятельной функции проводилось качественным способом с помощью набора пахучих веществ. Набор включал следующие вещества: A) 0,5% раствор уксусной кислоты — слабый запах (№ 1), Б) 96% винный спирт — средний запах (№ 2), B) настойка валерианы — сильный запах (№ 3), Г) нашатырный спирт — ультрасильный запах (№ 4).
Поочередно закрывали одну и другую половину носа, а ко второй, на расстоянии два сантиметра от входа в нос, подносили пахучее вещество и просили понюхать его. Исследуемый должен был ответить на вопрос: чем пахнет? Если пациент определял запах № 1, то это свидетельствовало о нормальной обонятельной функции. При узнавании запахов начиная с запаха № 2 регистрировалась первая степень гипосмии. При узнавании запахов № 3, № 4 диагностировалась вторая степень гипосмии. Если пациент узнавал только запах № 4 — это свидетельствовало о третьей степени гипосмии. Когда обследуемый не воспринимал ни одного запаха — это являлось свидетельством аносмии.
Для оценки состояния 2-й пары черепных нервов требовалась консультация окулиста. Далее оценка состояния пар черепных нервов проводилась по следующей схеме. 3; 4; 6-я пары черепных нервов: - движение глазных яблок: - ширина зрачков: - реакция зрачков на свет: -5-я пара черепных нервов: - чувствительность в области кожных покровов лица, головы, слизистых оболочек: - тонус жевательной мускулатуры, - подвижность нижней челюсти, - болезненность в точках выхода ветвей. 7-я пара черепных нервов: - симметричность лица, - слезоотделительная функция, - вкусовая чувствительность на передних двух третях языка. - гиперакузия. 9, 10-я пары черепных нервов: - тонус мягкого неба, его подвижность, - отклонение язычка, - глоточный рефлекс, - вкусовая чувствительность на задней трети языка, - дисфагия, - поперхивание, - фонация, - подвижность гортани. 11-я пара черепных нервов: - тонус мышц предплечья, - движения в плечевом поясе. 12-я пара черепных нервов: - дизартрия, - девиация языка, - подвижность языка.
Исследование функции слуха включало исследование разговорной, шепотной речи, камертональное исследование, тональную пороговую аудио-метрию и надпороговые тесты. Аудиометрия выполнялась с помощью клинического аудиометра МА-31 в режиме частот от 125 до 10000 Гц по воздушной и костной проводимости. О наличии феномена ускоренного нарастания громкости судили по результатам определения дифференциального порога восприятия силы звука (тест Люшера) и SISI- теста.
Результаты электромиографического исследования второй контрольной группы испытуемых
Для выработки стандарта примененных в исследовании вестибулометрических тестов произведено исследование показателей калорической реактивности у испытуемых первой контрольной группы.
Калорический нистагм при поочередном раздражении водой наружных слуховых проходов с температурой 30С и 44С отмечен у всех испытуемых. Нистагм был четкий, регулярный, двухкомпонентный, ожидаемого направления. Так, при тепловой стимуляции правого уха были получены калорические нистагмы в сторону раздражаемого уха, при раздражении холодной водой — нистагменные реакции, направленные контралатерально. То же относится и к поочередной калорической стимуляции левого уха. Асимметрии калорических нистагменных реакций по направлению и по лабиринту не выявлено.
При анализе основных параметров калорического нистагма у лиц первой контрольной группы отмечена фактически одинаковая величина латентного периода во всех калорических пробах. В среднем латентный период калорических нистагменных реакций составил 23,7 ± 3,6 секунд. Такая же закономерность отмечена и при анализе длительности калорических нистагменных реакций. Во всех четырех калорических пробах она составила 67,4 ± 9,3 секунды.
Таким образом, на основании данных битермального теста можно сделать вывод о симметричной работе обеих половин вестибулярного анализатора у испытуемых первой контрольной группы. Результаты электромиографического исследования второй контрольной группы испытуемых
Во второй контрольной группе в позе стоя с открытыми глазами отмечено превалирование суммарной амплитуды ЭМГ в икроножных мышцах, хотя у части испытуемых наблюдалось преобладание активности на левой или правой стороне или в болыпеберцовых мышцах. Наклон головы влево и вправо не вызывал изменений в амплитуде ЭМГ. Закрывание глаз привело к увеличению ЭМГ в правой передней большеберцовой мышце с 7,89 ± 8,41 до 10,89 ±9,8 мкВ (р 0,001) и в левой икроножной мышце с 12,05 ± 7,39 до 13,30 ± 7,89 мкВ (р 0,05) (рис. 3.1).
В положении «на носочках» активность в икроножных мышцах повышалась до 40-50 мкВ. Закрывание глаз в положении «на носочках» привело к еще более выраженному увеличению ЭМГ как в икроножных, так и в больше-берцовых мышцах. Оценка динамической устойчивости испытуемых по амплитуде ЭМГ после прыжка показала увеличение ЭМГ в правой передней большеберцовой мышце с 6,77 ± 4,8 до 7,50 ± 5,66 мкВ (р 0,05), в левой икроножной мышце- с 14,89 ± 10,41 до 17,51 ± 11,84 мкВ (р 0,05), что отражает скоординированную работу мышц-антагонистов противоположных сторон, направленную на выравнивание положения тела после приземления (рис. 3.2).
Следует отметить, что статические пробы (поза стоя с наклонами головы и закрыванием глаз, поза «на носочках») оказались малоинформативными, поскольку с этими пробами" испытуемые легко справляются; В то же время такие пробы, как закрывание глаз при стоянии «на носочках» и «прыжок на месте»} показали большую информативность, что, видимо, связано с вовлечением более сложных механизмов регуляции;
Обследовано 110 пациентов первой,группы. До операции более чем половина пациентов (64 человека) предъявляли жалобы на головные боли. У большинства из них боли, локализовались в затылочной и теменнощ реже в лобной области. Часть пациентов указывала на нелокализованные головные боли. На зрительные расстройства (двоение в глазах, «мелькание мушек» перед глазами, затуманенное зрение) жаловались 27 человек. Наличие в анамнезе приступов кратковременной потери сознания отметили 5 пациентов из числа обследованных.
При сборе анамнеза и анкетировании пациентов выяснялась частота возникновения головокружений и их длительность. Жалобы на наличие в, анамнезе приступов головокружения предъявляли 37 человек из ПО. Пациенты описывали головокружения как чувство «вращения внутри головы или снаружи», чувство пространственного дисбаланса, чувство проваливания. Ряд лиц возникновение головокружений ни с чем; не связывали (19 человек), другие связывали с поворотом, запрокидыванием головы (14 человек); переменой положения тела (3 человека). Частота головокружений: 1—2 раза в год — 11 человек, 1—2 в неделю — 14 человек, ежедневно — 2 человека. Головокружения купировались чаще всего самостоятельно
